Поджелудочная железа расположена забрюшинного пространства
Хирургическая анатомия органов забрюшинного пространства — поджелудочной железы, почекПоджелудочная железа непосредственно не прилежит к диафрагме, но расстояние от стенок диафрагмы до хвоста поджелудочной железы не превышает 4 см, что делает весьма возможным повреждения этой части органа при ранениях диафрагмы. Ее сосудистая архитектоника представлена в хирургических атласах. В хирургии повреждений нельзя не учитывать наличие крупной артериальной ветви (дорзалыюй артерии поджелудочной железы), идущей от селезеночной (реже — от общей печеночной) артерии вниз по задней поверхности железы, обильно ее кровоснабжая.
Двенадцатиперстная кишка редко повреждается изолированно. В силу ее анатомического положения, как правило, одновременно происходит ранение головки поджелудочной железы, нижней полой и воротной вен, правой почки. На рисунке представлена проекция двенадцатиперстной кишки на поясничную область справа (правая почка на схеме не показана). Видно, что ранения этой области могут приводить к внебрюшинному повреждению двенадцатиперстной кишки.
Почки расположены в забрюшинном пространстве достаточно близко друг от друга, по обе стороны от позвоночного столба. Они расположены подуглом друг к другу так, что расстояние между верхними полюсами равно 8 см, а между нижними — 11 см, из рисунке видно, что их задние поверхности (показана только левая почка) занимают достаточно большую площадь. Это делает их уязвимыми при ранениях сзади, как через поясничную область, так и через нижние мсжреберья. Следует заметить, что при нефроптозе, который встречается у женщин в 1,5% и у мужчин в 0,1 %, почки располагаются значительно ниже обычного. Задняя поверхность почек более плоская, чем передняя. Ножка каждой почки состоит из артерии, вены, мочеточника, лимфатических сосудов и нервных веток. В ворогах почки эти элементы располагаются спереди назад в следующей последовательности: вена, артерия, мочеточник.
Почка окружена несколькими фасциальными слоями, которые приходится рассекать в ходе хирургического вмешательства по поводу ранений. При чрезбрюшинном доступе сразу за задним листком брюшины расположена клетчатка параколон. Кзади от нее расположена почечная фасция, имеющая два листка: предпочечный и позадипочечный. Предпочечный листок покрывает почку и ее ножку спереди и вверху образует влагалище для надпочечника. Позадипочечная фасция покрывает заднюю поверхность почки и прикрепляется к телам позвонков, обеспечивая фиксацию почки в забрюшинном пространстве. Далее следует слой рыхлой забрюшинной клетчатки, которая вверху продолжается в клетчатку поддиафрагмального пространства, а внизу — в клетчатку малого таза. Именно в этом слое при ранениях образуется забрюшинное кровоизлияние. Сзади клетчатка отграничена поперечной фасцией, являющейся частью внутрибрюшинной фасции (f. endoabdominalis, имеющая общее строение с f. endothoracicd), за которой лежат уже мышцы поясничной области.
Почка, расположенная внутри листков почечной фасции, окружена жировым слоем (paranephron), который примыкает к собственной фиброзной капсуле почки. Эта капсула, в отличие от фиброзных оболочек, покрывающих печень и селезенку, очень легко и бескровно отделяется от почечной паренхимы. К почке спереди прилежат различные органы брюшной полости и забрюшинного пространства: справа — надпочечник, двенадцатиперстная кишка, правый изгиб ободочной кишки; слева — надпочечник, желудок, селезенка, левый изгиб ободочной кишки. В заключение следует упомянуть о связочном фиксирующем аппарате: справа — это печеночно-почечная и двенадцатиперстно-почечная связки, слева — поджелудочно-почечная и селезеночно-почечная связка. Как известно, артериальное кровоснабжение почки в основном обеспечивается почечной артерией, отходящей от брюшной аорты, при этом правая почечная артерия длиннее левой и проходит сзади нижней полой вены. Верхний полюс почки кровоснабжается, кроме того, достаточно крупной надпочечниковой артерией. К нижнему полюсу иногда подходит нижняя полярная артерия. Основная почечная артерия бывает представлена не одним, а двумя стволами. Сосудистое русло почки имеет сегментарный характер, что важно помнить при выполнении резекции почки по поводу ее ранения. Что касается хирургической анатомии других органов, которые повреждаются при изолированных и сочетанных ранениях живота, то, так же как и в отношении органов груди, эти сведения подробно представлены в атласах и руководствах, поэтому дублирование их мы полагаем излишним. — Также рекомендуем «Виды оружия и их характеристика» Оглавление темы «Хирургическая анатомия груди и живота»:
|
Источник
Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I-II поясничных позвонков,
простираясь в поперечном направлении от двенадцатиперстной кишки до ворот
селезенки. Длина ее от 15 до 23 см, ширина от 3 до 9 см а толщина от 2 до 3 см.
Масса железы в среднем 70—90 г.
В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головка расположена в
подкове двенадцатиперстной кишки и имеет молоткообразную форму. Тело
поджелудочной железы передней поверхностью прилежит к задней стенке желудка. Эти
органы отделены друг от друга узкой щелью — bursae omentalis задняя поверхность
притежит к полой вене, аорте и солнечному сплетению а ниж няя соприкасается с
нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Хвост поджелудочной
железы нередко глубоко вдается в ворота селезенки. Позади железы на уровне
перехода головки в тело проходят верхние мезентериальные сосуды. Верхняя
мезентериальная вена сливается с селезеночной, образуя основной ствол v.portae.
Hа уровне верхнего края железы по направлению к хвосту идет се печеночная
артерия и ниже ее селезеночная вена. Эти сосуды имеют множество ветвей. Их
расположение необходимо учитывать при операциях на поджелудочной железе.
Главный проток железы (d.Wirsungi) образуется из слияния мелких дольковых
протоков. Длина его 9-23 см. Диаметр колеблется от 0-5 до 2 мм хвостовой части
до 2—8 мм в области устья. В головке поджелудочной же тезы главный проток
соединяется с добавочным протоком (d. accessorius Santorini) и затем впадает в
общий желчный проток, который проходит через головку железы ближе к ее задней
поверхности и открывается на вершине большого дуоденального соска (papilla
yateri). В ряде случаев добавочный проток впадает в двенадцати перстную кишку
самостоятельно открываясь на небольшом сосочке papilla duodenalis minoris,
расположенном на 2—3 см выше большого дуоденального со сочка (фатьрова соска). В
10% случаев добавочный проток берет на себя основною дренажную функцию
поджелудочной железы. Взаимоотношения конечных отделов общего желчного и
главного панкреатического протоков различны. Наиболее часто оба протока впадают
в кишку совместно, образуя общую ампулу которая своей конечной частью
открывается на большом дуоденальном сосочке (67%). Иногда оба протока сливаются
в стенке двенадцатиперстной кишки, общая ампула отсутствует (30%). Общий желчный
и проток поджелудочной железы (вирсунгов проток) могут впадать в
двенадцатиперстную кишку раздельно или сливаются друг с другом в ткани
поджелудочной железы на значительном расстоянии от дуоденаль ного сосочка (3%).
Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями артерий печеноч ная
(a. hepatica) снабжает кровью большую часть головки железы, верхняя брыжеечная
(a inesenterica superior) кровоснабжает головку и тело поджелудочной железы и
селезеночная (a. lienalis) снабжает кровью тело и хвост поджелудочной железы.
Вены поджелудочной железы идут совместно с артериями и впадают в верхнюю
брыжеечную (v mesentenca superior) и селезеночную (а lienalis) вены, по которым
кровь из поджелудочной железы оттекает в воротную вену (v. portae).
Отток лимфы из поджелудочной железы осуществляется в лимфатические узлы,
расположенные по верхнему краю железы между головкой поджелудочной железы и
двенадцатиперстной кишки в воротах селезенки.
Лимфатическая система
поджелудочной железы имеет тесную связь с лимфатической системой желудка
кишечника двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, что имеет значение
при развитии патологических процессов в этих органах.
Иннервация поджелудочной железы происходит за счет ветвей чревного, пече ночного
селезеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Из этих сплтений к железе отходят
как симпатические так и парасимпатические нервные волокна которые вступают в
поджелудочную железу вместе с кровеносными сосудами сопровождают их и проникают
к долькам железы. Иннервация панкреатических островков (островков Лангерганса)
осуществляется отдельно от иннервации железис тых клеток. Имеется тесная связь с
иннервацией поджелудочной железы, двенад цатиперстной кишки печени,
желчевыводящих путей и желчного пузыря, что во многом определяет их
функциональную взаимозависимость.
Паренхима железы состоит из множества долек отделенных друг от друга про
слойками соединительной ткани. Каждая долька состоит из эпитетиальных клеток,
образующих ацинусы. Общая площадь секреторных клеток составляет 10—12 м2. За
сутки железа выделяет 1000-1500 мл панкреатического сока. Среди паренхима тозных
клеток поджелудочной железы имеются особые клетки которые образуют скопления
величиной от 0-1 до 1 мм называющиеся панкреатическими островками. Наиболее
часто они имеют округлую или овальную форму. Панкреатические островки не имеют
выводных протоков и распопагаются непосредственно в паренхиме долек. В них
выделяют четыре типа теток альфа, бета, гамма, дельта клетки обпадающие
различными функциональными свойствами.
Поджелудочная железа — орган внешней и внутренней секреции. Она выделяет в
двенадцатиперстную кишку панкреатический сок (рН 7,8—84) основными ферментами
которого являются трипсин, каликреин, липаза, лактаза, мальтаза, инвертаза,
эрепсин и др. Протеолитические ферменты представлены трипсином, химотрип сином,
карбоксипептидазой и способствуют расщеплению белков до аминокислот.
Протеолитическте ферменты выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки в
неактивном состоянии, активация их наступает под влиянием энтерокиназы кишеч
ного сока. Липаза также выделяется в просвет кишечника в неактивном состоянии
активатором ее являются желчные кислоты. В присутствии последних липаза рас
щепляет нейтральные жиры на глицерин и жирные кислоты. Амалаза в отличие от
других ферментов выделяется клетками поджелудочной железы в активном состоянии,
расщепляет крахмал до мальтозы. Последняя под влиянием фермента мальтазы
расщепляется до глюкозы.
Механизм регуляции панкреатической секреции двойной — гуморальный и нервный.
Гуморальный осуществляется под влиянием секретина (панкреозимина), нервный — под
влиянием блуждающего нерва. Принято считать, что содержание белка и ферументов в
панкреатическом соке регулируется блуждающим нервом а количественный состав
жидкой части и бикарбонатов секретином.
Внутренняя секреция поджелудочной железы заключается в выработке гормо нов
инсулина глюкагона липокаина которые имеют большое значение в yглеводном и
липидном обменах. Инсулин вырабатывается бета (в)-клетками панкреатических
островков, а глюкагон—альфа (а)-клетками. По своему действию оба эти гормона
являются антагонистами и благодаря этому сохраняют сбалансированный уровень
сахара в крови. Характерным свойством инсулина является его способность снижать
количество сахара в крови, увеличивать фиксацию гликогена в печени, увеличивать
поглощение сахара крови тканями и уменьшать липемию. Глюкагон в
противоположность инсулину способствует выделению глюкозы из запасов гликогена в
печени и тем самым предупреждает возникновение гипогликемии. Липокаин
образуется в альфа-клетках поджелудочной железы. Он оказывает липотропное
действие. В частности, установлено, что липокаин предохраняет организм от
гиперлипемии и жирового перерождения печени.
Источник
Поджелудочная
железа, pancreas
Поджелудочная
железа расположена в забрюшинном
пространстве ретроперитонеально,
позади желудка и сальниковой сумки, в
верхней половине живота. Основная
масса железы выделяет секрет через
выводные протоки в двенадцатиперстную
кишку; меньшая часть железы в виде
так называемых островков Лангерганса
(insulae
pancreatiсае)
относится к эндокринным образованиям
и выделяет в кровь инсулин, регулирующий
содержание сахара в крови.
Поджелудочную
железу относят к верхнему этажу брюшинной
полости, поскольку функционально и
анатомически она связана с двенадцатиперстной
кишкой, печенью и желудком.
Поджелудочную
железу разделяют на три отдела: головку,
тело и хвост. Выделяют также участок
между головкой и телом — шейку железы.
Проекции.
На
переднюю брюшную стенку поджелудочная
железа проецируется в эпигастральной,
частично в пупочной и в левой
подреберной областях. Верхний край
поджелудочной железы проецируется на
переднюю брюшную стенку по линии,
проходящей справа налево через
середину расстояния между мечевидным
отростком и пупком (уровень тела I
поясничного позвонка). При этом правая
часть линии лежит несколько ниже
горизонтали, а левая — выше. В целом
можно сказать, что по отношению к
горизонтальной плоскости поджелудочная
железа чаще расположена косо: головка
железы лежит ниже, а тело и хвост — выше.
Форма
поджелудочной
железы чаще вытянутая. Всреднем
длина железы равна 16—17 см. Головка
ее наиболее широкая (до 5 см) и толстая
(1,5—3,5 см). Тоньше и уже она в хвостовой
части (примерно 2×2
см). Капсулы pancreas
не имеет, благодаря чему резко бросается
в глаза ее дольчатое строение. Однако
тело pancreas
имеет фасциальный покров на задней
поверхности; головка железы имеет
фасциальный покров и спереди, и сзади.
Выводная
система поджелудочной
железы начинается с мелких дольковых
протоков, которые впадают в основной и
добавочный протоки (рис. 8.37).
Проток
поджелудочной железы,
ductus
pancreaticus,
или вирсунгов проток, идет от хвоста к
головке железы, располагаясь в хвосте
и теле на середине высоты и на равном
расстоянии от передней и задней
поверхности железы, в головке — ближе
к ее задней поверхности. Диаметр протока
равен 2 мм в хвосте, 2—3 мм — в теле и 3—4
мм — в головке железы. В области большого
дуоденального (фатерова) сосочка он
соединяется с ductus
choledochus
или открывается самостоятельно.
Ductus
pancreaticus
у места соединения с ductus
choledochus
имеет собственный гладкомышечный
сфинктер, m.
sphincter
ductus
pancreatici,
сфинктер Одци, функционирующий совместно
со сфинктером печеночно-поджелудочной
ампулы, Все сфинктеры общего желчного
протока и протока поджелудочной железы
называют также четырехкомпонентным
сфинктером Бойдена, В результате
деятельности этого сфинктера в
двенадцатиперстную кишку поступает
только поджелудочный сок или поджелудочный
сок и желчь вместе.
Добавочный
проток
поджелудочной железы, ductus
pancreaticus
accessorius,
располагается выше основного и
соединяется с главным протоком в
головке на расстоянии 2,5—3,5 см от устья
последнего. Однако почти в трети случаев
добавочный проток открывается в
двенадцатиперстную кишку самостоятельно,
на papilla
duodeni
minor,
который располагается выше большого
сосочка.
Синтопия.
Головку
охватывает сверху, снаружи и снизу
двенадцатиперстная кишка, прочно
фиксируя ее вместе с общим желчным
и поджелудочными протоками.
Позади
головки поджелудочной железы наиболее
кнаружи располагается нижняя
полая вена. Кнутри от нее, прилегая к
головке или в ее толще, проходит
ductus
choledochus.
Рядом с ним располагается v.
mesenterica
superior,
затем одноименная артерия. Эти сосуды
лежат в incisura
pancreatis.
Выйдя из-под нижнего края железы, верхние
брыжеечные сосуды ложатся на переднюю
поверхность горизонтальной или
восходящей части двенадцатиперстной
кишки. Верхние брыжеечные сосуды и
нижнюю полую вену разделяет
расположенный на нижнем крае головки
крючковидныи отросток, processus
uncinatus.
Позади
головки происходит слияние верхней
брыжеечной и селезеночной вен, в
результате чего образуется воротная
вена, v.
portae.
Опухоли
головки поджелудочной железы могут
сдавить ворот
ную
вену.
в
результате чего возникает портальная
гипертензия,
сопровождающаяся
определенным симптомокомплексом:резким
увеличением селезенки (спленомегалией),
скоплением
жидкости в брюшинной полости (асцитом)
и кровотечением из расширенных вен в
области портокавальных анастомозов.
Куже известным анастомозам на передней
брюшной стенке и в области
пищеводно-кардиального соединения
следует добавить и портокавальные
анастомозы в области прямой кишки (о
них речь пойдет ниже). Опухоль может
сдавить и расположенный рядом ductuscholedochus,
что проявляется развитием механической
желтухи.
Иногда
головка железы располагается ниже
брыжейки, тогда она может прилегать к
брюшине в области sinus
mesentericus
dexter.
В этом случае спереди от нее лежат петли
тонкой кишки и правая часть поперечной
ободочной кишки.
Тело
поджелудочной железы представляет
среднюю, наибольшую часть органа. На
передней поверхности тела расположен
выступающий вперед сальниковый
бугор, tuber
omentale.
Передняя поверхность тела поджелудочной
железы прилегает к заднему листку
париетальной брюшины, являющейся задней
стенкой сальниковой сумки, а через
нее — к задней стенке желудка. Сальниковый
бугор часто располагается вблизи нижней
поверхности правой доли печени.
У
верхнего
края
тела поджелудочной железы располагается
truncus
coeliacus.
По верхнему краю тела в правой его части
идет a.
hepatica
communis,
а влево позади верхнего края железы или
вдоль него, иногда заходя на переднюю
поверхность, располагается селезеночная
артерия, a.
splenica
(lienalis),
направляющаяся к селезенке.
Позади
тела поджелудочной железы, ниже артерии,
располагается v.
splenica
(lienalis),
образующая углубление в ткани железы.
Несколько глубже позади тела и хвоста
железы располагаются почечные и
нижние надпочечные сосуды, левая почка
и надпочечник.
Нижний
край
железы прилегает к брыжейке поперечной
ободочной кишки. Снизу к телу прилегает
flexura
duodenojejunalis.
Слева,
к хвосту, прилегает flexura
coli
sinistra.
Брюшина
покрывает
переднюю и нижнюю поверхности pancreas,
задняя поверхность железы совершенно
лишена брюшины. Брюшинные связки
представляют собой складки брюшины при
ее переходе на переднюю поверхность
органа с соседних областей. У верхнего
края железы располагаются две упомянутые
выше складки: желудочно-поджелудочная
и печеночно-поджелудочная.
Поджелудочно-селезеночная, lig.
pancreaticosplenicum,
и поджелудоч- но-ободочная, lig.
pancreaticocolicum,
связки являются участками
желудочно-селезеночной и
диафрагмально-селезеночной связок.
Хвост железы иногда покрыт брюшиной со
всех сторон, что бывает связано с наличием
хорошо выраженной lig.
pancreaticosplenicum.
В этом случае хвост обладает определенной
подвижностью.
Кровоснабжают
поджелудочную
железу ветви общей печеночной,
селезеночной и верхней брыжеечной
артерий. Сверху к головке железы
подходит a.
gastroduodenalis,
от которой отходит а. pancreaticoduodenalis
superior,
дающая переднюю и заднюю ветви. A.
pancreaticoduodenalis
inferior
начинается обычно от верхней брыжеечной
артерии или от ее ветви. Она также делится
на переднюю и заднюю ветви. Верхние и
нижние панкреатодуоденальные артерии
анастомозируюг друг с другом, образуя
артери&чьные дуги, от которых отходят
ветви к головке поджелудочной железы
и к двенадцатиперстной кишке.
От
селезеночной артерии и реже от общей
печеночной отходит относительно крупная
большая поджелудочная артерия, а. рапсге-
atica
magna,
которая позади тела железы идет к ее
нижнему краю, где делится на правую и
левую ветви. Кроме этой артерии, к хвосту
и телу железы от a.
splenica
(lienalis)
отходят rr.
pancreatici.
Оггок
венозной крови происходит
непосредственно в воротную вену и
ее главные притоки: vv. splenica
(lienalis)
et
mesenterica
superior.
Вены сопровождают верхние и нижние
панкреатодуоденальные артерии и
тоже образуют дуги на передней и задней
поверхности головки поджелудочной
железы.
Лимфоотгок
происходит
сначала в пилорические, верхние и нижние
панкреатодуоденальные, верхние и нижние
поджелудочные, а также селезеночные
узлы. Затем лимфа направляется в чревные
узлы.
Иннервируют
железу
ветви нескольких сплетений: чревного,
печеночного, верхнебрыжеечного,
селезеночного и левого почечного.
Нервы
к поджелудочной железе подходят большей
частью вместе с сосудами, образуя на
поверхности и внутри железы единое
нервное сплетение (plexus
pancreaticus).
Оно представляет собой мощную
рефлексогенную зону, раздражение которой
может вызвать шоковое состояние.
Источник
