Постнекротическая киста головки поджелудочной железы
Киста поджелудочной железы (код по МКБ10 – K86.2) представляет собой полость, которая окружена капсулой и заполнена жидкостью. Самой распространенной морфологической формой кистозных поражений поджелудочной железы являются постнекротические кисты. В Юсуповской больнице врачи выявляют кисты в поджелудочной железе благодаря применению современных инструментальных методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), ретроградной холангиопанкреатографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ). Обследование пациентов проводят с помощью новейшей диагностической аппаратуры ведущих мировых производителей.
Количество выявляемых пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы значительно возросло за последние годы. Этому способствует неукротимый рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, возрастание числа деструктивных и осложнённых форм заболеваний. Росту частоты постнекротических кист поджелудочной железы способствуют значительные успехи внедрения эффективных методик консервативного лечения острого и хронического панкреатита.
На фоне проведения интенсивной терапии терапевтам Юсуповской больницы всё чаще удаётся остановить процесс деструкции, снизить частоту гнойно-септических осложнений. Хирурги применяют инновационные методики лечения кист поджелудочной железы. Тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Ведущие хирурги коллегиально принимают решение о тактике пациентов. Размеры кист поджелудочной железы влияют на выбор метода лечения заболевания.
Виды кист поджелудочной железы
Врождённые (дизонтогенетические) кисты поджелудочной железы образуются в результате пороков развития ткани органа и его протоковой системы. Приобретенные кисты поджелудочной железы бывают следующими:
- Ретенционными – развиваются в результате сужения выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета новообразованиями, камнями;
- Дегенерационные – образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, опухолевом процессе, кровоизлияниях;
- Пролиферационные – полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы и цистаденокарциномы;
- Паразитарные – эхинококковые, цистицеркозные.
В зависимости от причины заболевания выделяют кисты поджелудочной железы алкогольной природы и развивающиеся вследствие желчекаменной болезни. С увеличением количества участившихся террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, природных и техногенных катастроф значение приобретает образование ложных кист поджелудочной железы при тяжёлых абдоминальных травмах.
В зависимости от локализации кистозного образования может быть киста головки, тела или хвоста поджелудочной железы. Истинные кисты составляют 20% кистозных образований поджелудочной железы. К истинным кистам относят:
- Врождённые дизонтогенетические кисты железы;
- Приобретенные ретенционные кисты;
- Цистаденомы и цистаденокарциномы.
Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки на внутренней её поверхности. Истинные кисты в отличие от ложных образований обычно не достигают больших размеров и нередко являются случайными находками во время операции.
Ложная киста наблюдается в 80% всех кист поджелудочной железы. Она образуется после травмы поджелудочной железы или острого деструктивного панкреатита, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, кровоизлияниями и выходом панкреатического сока за пределы железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплотнённую брюшину и фиброзную ткань, изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена некротическими тканями и жидкостью. Её содержимое – серозный или гнойный экссудат, который содержит большую примесь сгустков и изменённой крови, излившегося панкреатического сока. Ложная киста может располагаться в головке, теле и хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. В ней выявляют 1-2литра содержимого.
Среди кистозных образований поджелудочной железы хирурги выделяют следующие основные разновидности, которые отличаются механизмами и причинами образования, особенностями клинической картины и морфологии, необходимой в применении хирургической тактикой:
- Экстрапанкреатические ложные кисты возникают на почве панкреонекроза или травмы поджелудочной железы. Они могут занимать всю сальниковую сумку, левое и правое подреберья, иногда располагаются в других отделах грудной и брюшной полостей, забрюшинном пространстве;
- Интрапанкреатические ложные кисты обычно являются осложнением рецидивирующего очагового панкреонекроза. Они имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке поджелудочной железы и нередко сообщаются с её протоковой системой;
- Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки наиболее часто встречается при алкогольном калькулёзном панкреатите;
- Ретенционные кисты чаще исходят из дистальных отделов поджелудочной железы, имеют тонкие стенки и не сращены с окружающими тканями;
- Множественные тонкостенные кисты неизмененной в остальных отделах поджелудочной железы.
Стадии формирования кисты поджелудочной железы
Процесс формирования постекротической кисты поджелудочной железы проходит 4 стадии. На первой стадии возникновения кисты в сальниковой сумке образуется полость, заполненная экссудатом вследствие перенесенного острого панкреатита. Эта стадия продолжается 1,5-2 месяца. Вторая стадия – начало формирования капсулы. В окружности несформировавшейся псевдокисты появляется рыхлая капсула. На внутренней поверхности сохраняются некротические ткани с полинуклеарной инфильтрацией. Продолжительность второй стадии 2-3 месяца с момента возникновения.
На третьей стадии завершается формирование фиброзной капсулы псевдокисты, которая прочно сращенной с окружающими тканями. Интенсивно протекает воспалительный процесс. Он носит продуктивный характер. За счёт фагоцитоза завершается освобождение кисты от некротических тканей и продуктов распада. Продолжительность этой стадии – от 6 до 12 месяцев.
Четвёртая стадия — обособление кисты. Только спустя год начинаются процессы разрушения сращений между стенкой псевдокисты и окружающими тканями. Этому способствует постоянное перистальтическое движение органов, которые сращены с неподвижной кистой, и длительное воздействие протеолитических ферментов на рубцовые сращения. Киста становится подвижной, легко выделяется из окружающей ткани.
Симптомы и диагностика кист поджелудочной железы
Клинические признаки кисты поджелудочной железы обусловлены основным заболеванием, на фоне которого она возникла, наличием самой кисты и возникшими осложнениями. Киста небольших размеров может протекать бессимптомно. При остром и хроническом панкреатите во время очередного рецидива болезни врачи Юсуповской больницы определяют в зоне проекции поджелудочной железы малоболезненное округлое образование, которое может навести на мысль о кисте железы. Наиболее часто бессимптомно протекают кисты врожденного характера, ретенционные кисты и цистаденомы небольших размеров.
Боли в зависимости от величины кисты и степени давления ее на соседние органы и нервные образования, на солнечное сплетение и нервные узлы по ходу крупных сосудов могут быть приступообразными, в виде колики, опоясывающими или тупыми. При выраженном болевом синдроме пациент иногда принимает вынужденное коленно-локтевое положение, ложится на правый или левый бок, стоит, наклонившись вперёд. боли, вызываемые кистой, оцениваются больными как чувство тяжести или давления в подложечной области, которые усиливаются после еды.
Более резкие боли, сопровождают острую форму кисты в начальной фазе её формирования. Они являются следствием панкреатита травматического или воспалительного происхождения и прогрессирующего протеолитического распада тканей железы. Опухолевидное образование, которое прощупывается в подложечной области, является наиболее достоверным признаком кисты поджелудочной железы. Иногда оно возникает и вновь исчезает. Это связано с периодическим опорожнением полости кисты в панкреатический проток.
Более редкими признаками кисты поджелудочной железы являются следующие симптомы:
- Тошнота;
- Отрыжка;
- Понос;
- Повышение температуры;
- Похудание;
- Слабость;
- Желтуха;
- Зуд кожи;
- Асцит (скопление жидкости в животе).
Определить наличие тени, положение которой соответствует границам кисты, иногда можно по обзорной рентгенограмме брюшной полости. Контуры кисты с наибольшей достоверностью выявляют при дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии. Кисты тела и хвоста железы на рентгенограмме нередко деформируют контур желудка. Округлый дефект наполнения, который образуется при этом, позволяет заподозрить кисту. Большие, спускающиеся книзу кисты иногда выявляют во время ирригоскопии.
Хорошо контурируются кисты поджелудочной железы при ангиографии ветвей чревной артерии. Ценные данные для установления диагноза врачи Юсуповской больницы получают при ретропневмоперитонеуме и пневмоперитонеуме в сочетании с урографией. Некоторое значение для установления точного диагноза имеет определение уровня панкреатических ферментов (амилазы и липазы) в крови и моче. Нарушения секреторной функции поджелудочной железы встречаются при кистах очень редко.
Чем опасна киста, расположенная в поджелудочной железе? Кисты поджелудочной железы часто приводят к осложнениям, которые проявляются в основном сдавливанием различных органов: желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника, почек и мочеточника, воротной вены, желчных протоков. Разрыв кисты поджелудочной железы является причиной воспаления брюшины (перитонита). При проведении дифференциальной диагностики врачи Юсуповской больницы исключают опухоли и кисты печени, различные виды спленомегалии, гидронефроз и новообразования почек, опухоли и кисты забрюшинного пространства, брыжейки и яичника, осумкованные гнойники брюшной полости и аневризму аорты.
Лечение кист поджелудочной железы
Выявление кисты поджелудочной железы в большинстве случав определяет показания к оперативному лечению. Вид операции зависит от следующих факторов:
- Причины кистозного образования;
- Срока существования кисты;
- Локализации, размеров, характера её содержимого;
- Степени взаимосвязи с системой протоков поджелудочной железы;
- Возникновения осложнений;
- Наличия сопутствующих поражений органов, смежных с поджелудочной железой.
Какой прогноз при кисте хвоста поджелудочной железы? В 8-15% случаев может наступить спонтанный регресс кист до полного их исчезновения под влиянием противовоспалительной терапии. Таким образом, мнение о возможности применения консервативно-выжидательной тактики в стадии наличия сформированной панкреатической кисты в расчете на «самоизлечение» в подавляющем большинстве случаев является ошибочным. Диагностирование у пациента, страдающего хроническим панкреатитом, сформированной кисты поджелудочной железы хирурги Юсуповской больницы считают абсолютным показанием к оперативному лечению. Выбор оптимального срока, объёма и вида оперативного вмешательства проводят коллегиально.
Оперативные пособия при кистах поджелудочной железы условно разделяют на 5 групп:
- Наружное дренирование кисты;
- Внутреннее дренирование кисты (наложение внутренних анастомозов между стенкой кисты и различными отделами желудочно-кишечного тракта);
- Наружновнутреннее дренирование кист;
- Радикальные оперативные вмешательства (энуклеации кисты и различные по объему резекции поджелудочной железы с кистой);
- Лапароскопические, эндоскопические и другие малоинвазивные пункционно-катетеризационные дренирующие вмешательства, которые направлены на наружное или внутреннее дренирование кист под контролем средств медицинской визуализации.
Чем более сформированной оказывается стенка кистозного образования, тем больше возможностей выполнить радикальное вмешательство. Наиболее благоприятные условия для оперативного лечения возникают через 5-6 месяцев после начала развития кисты, когда полностью формируется её стенка и проходит воспаление. В связи с этим в острой стадии заболевания хирурги стараются проводить полноценное консервативное лечение, которое направленно на предупреждение осложнений. Малоинвазивные вмешательства выполняют независимо от стадии развития кисты.
Аргументами в пользу срочного хирургического вмешательства являются следующие данные:
- Наличие обоснованных подозрений на развитие тяжелых осложнений кистозного образования;
- Прогрессивное увеличение размеров образования, несмотря на проводимое консервативное лечение;
- Наличие убедительных признаков опухолевого характера кистозного процесса.
Чтобы пройти обследование и лечение кисты поджелудочной железы, запишитесь на приём к хирургу Юсуповской больницы, позвонив по телефону в любой день недели независимо от времени суток.
Автор
Врач-онколог, химиотерапевт
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Черенков В. Г. Клиническая онкология. — 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2010. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
- Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. — 2013. — № 4. — С. 10—13.
- Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
- John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff’s Clinical Oncology — 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013
Наши специалисты
Врач-онколог, химиотерапевт
Хирург-онколог
Врач-онколог
Врач-онколог
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
1,2Щеголев А.А., 2Вербовский А.Н., 1,2Матушкова О.С., 2Балалыкин А.С.
1ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
2ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ»
Москва
Актуальность. Неуклонный рост заболеваемости деструктивными формами острого панкреатита и травматические повреждения поджелудочной железы сопровождается образованием постнекровтических кист в 50% и 15-30% случаев соответственно. Одним из осложнений течения хронического панкреатита, с локализацией постнекротических кист в головке поджелудочной железы является развитие механической желтухи. Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы является методом выбора. В последние годы малоинвазивные эндоскопических вмешательства становятся альтернативой традиционной хирургии.
Введение. Около 70% псевдокист поджелудочной железы возникают как следствие течения хронического панкреатита алкогольного генеза, перенесенных травмы поджелудочной железы, острого панкреатита и хирургических вмешательств (Ammann RW и соавт., 1984; Cannon JW и соавт., 2009). Небольших размеров постнекротические кисты поджелудочной железы трудно дифференцировать с кистозными опухолями. Клиника и осложнения зависят от размеров и локализации кист, но наиболее частым проявлением является болевой синдром. Классифицируются (Banks PA и соавт., 2012) следующие жидкостные скопления:
- Жидкостное скопление, сопутствующее интерстициальному панкреатиту: острое перипанкреатическое скопление жидкости в первые 4 недели болезни (неинкапсулированное скопление жидкости) и псевдокиста, формирующаяся через 4 недели (инкапсулированное перипанкреатическое или отдаленное скопление жидкости).
- Жидкостное скопление, сопутствующее некротическому панкреатиту: острое некротическое скопление в первые 4 недели (некапсулированное гетерогенное неликвифицированное, разжиженное содержимое) и отграниченный некроз, формирующийся через 4 недели (инкапсулированное гетерогенное неликвифицированое содержимое).
Псевдокисты поджелудочной железы осложняются в 41% случаев (Bradley EL и соавт., 1979). Частоту развития осложнений в процентном соотношении представил Гришин И.Н. и соавт. на основании лечения 282 пациентов: нагноение кист-15.6%, перфорация в брюшную полость-6.7%, кровотечение-11.3%, ложные аневризмы-3.1%, цистоплевральные свищи-1.4%, механическая желтуха-3.5%, портальная гипертензия-0.7%, малигнизация-5.6%, острая кишечная непроходимость-0.4%, дуоденальный стеноз-1.6% (Гришин И.Н. и соавт., 2009).
В 1761 году Morgagni были предприняты первые попытки лечения постнекротических кист поджелудочной железы. Несмотря на довольно длительную историю, лечебная тактика и в настоящее время остается открытым вопросом для большинства клиник. Острые жидкостные скопления обычно не требуют дренирования и лечатся консервативными методами, в отличие от отграниченного некроза и псевдокист, где существует необходимость создания дренажа. Эндоскопические и эндосонографические техники дренирования в настоящее время позволяют избегать традиционных хирургических вмешательств, что отражается на качестве жизни пациентов. Примером эндоскопической диагностики и лечения ложной кисты головки поджелудочной железы, явившейся причиной механической желтухи и показанием к эндоскопическому исследованию.
Клиническое наблюдение. Больной И. 60 лет 19.01.2018 г. поступил в ГБУЗ ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ с клинической картиной механической желтухи. Из анамнеза: три дня назад отметил пожелтение кожи, появилась тошнота, рвота, боль в животе. Биохимический анализ крови: Билирубин общий — 440 мкмоль/л, прямой — 341 мкмоль/л, амилаза — 121 Ед/л. УЗИ органов брюшной полости от 19.01.2018 г.: общий желчный проток расширен до 14.5 мм, просвет однородный. В проекции головки поджелудочной железы определяется жидкостное образование 105х106 мм. КТ органов брюшной полости от 19.01.2018 г.: в области головки поджелудочной железы определяется крупная киста округлой формы размером 101.7 х 92.7 мм с утолщенными стенками, умеренно накапливающими контрастное вещество (рис.1). Холедох расширен до 18 мм. Вирсунгов проток расширен до 4 мм. Парапанкреатическое пространство не уплотнено. 21.01.2018 г. -видеодуоденоскопия. При эндоскопии в пищеводе и желудке без грубых органических изменений. В постбульбарном отделе желчь. Выше БДС, на границе нисходящей ветви и верхней горизонтальной ветви определяется дефект слизистой оболочки, неправильной формы, покрытый грязно-серым налетом (рис. 2). При канюляции инструмент проваливается в дефект и при введении контраста обнаруживается полость (рис.3) до 10 см в диаметре, неправильной формы, контрастирование негомогенное (взвесь). Обнаруженное образование диагностировано, как киста головки поджелудочной железы со свищем в дуоденум. Папилла плоской формы, располагается на 5 часах у.ц по краю дивертикула, устье округлое. Канюляция, контрастировано желчное дерево: холедох диаметром до 15 мм, в дистальном отделе не контрастируется на протяжении 4 см, внутрипеченочные протоки не расширены (рис.4). План действий: решено произвести стентирование желчных протоков, а затем дренировать кисту. Выполнена эндоскопическая папиллотомия на проводнике. В просвет холедоха установлен пластиковый стент, по которому отмечено активное поступление мутной желчи (рис.5). Выполнена баллонная дилятация устья фистулы, баллоном диаметром 12 мм (рис.6). При ревизии полости кисты корзиной Дормиа и санации раствором NaCl 0.9% — 150.0 получено большое количество мутной жидкости с фрагментами секвестров (рис.7). В полость кисты установлен цистоназальный дренаж. Контрольная рентгеноскопия: стояние цистоназального дренажа хорошее. Фистулография от 24.01.2018 г.: контраст заполнил полость диаметром 3 см с четкими неровными контурами, контрастирования неоднородное, затеков за пределы не выявлено. Пассаж окрашенного контраста в двенадцатиперстную кишку хороший (рис.8)
На протяжении 6 дней полость кисты промывалась антисептиками через цистоназальный дренаж. На 7-е сутки пациент самостоятельно извлек дренаж. КТ органов брюшной полости от 29.01.2018 г.: холедох расширен до 9 мм, стентирован. Головка поджелудочной железы увеличена до 54 мм, неоднородная за счёт кисты до 35х43мм, содержащей воздух (рис.9). По требованию больного выписан из стационара 30.01.2018 г. При выписке состояние больного удовлетворительное, отмечается положительная динамика на фоне проведенного лечения, клинически и лабораторно желтухи нет.
Резюме. 1. По личному опыту, включающему 338 ЭРПХГ в 2015-2018 гг. вскрытие нагноившейся псевдокисты головки поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку – редкое явление: одно наблюдение (0.3%). 2. Эндоскопическое цистоназальное дренирование – эффективный метод лечения.
Список литературы.
- Гришин И.Н., Гриц В.Н., Лагодич С.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. – Минск, 2009. – 272 с.
- Ammann RW, Akovbiantz A, Largiader F, Schueler G. Course and outcome of chronic pancreatitis. Longitudinal study of a mixed medical-surgical series of 245 patients. Gastroenterology. 1984;86(5 Pt 1):820–8. [PubMed]
- Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, Tsiotos GG, Vege SS. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62:102–111. [PubMed]
- Bradley EL, Clements JL, Jr, Gonzalez AC. The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept of management. Am J Surg. 1979;137:135–41. [PubMed]
- Cannon JW, Callery MP, Vollmer CM Jr. Diagnosis and management of pancreatic pseudocysts: what is the evidence? J Am Coll Surg. 2009;209(3):385–93. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2009.04.017 . [PubMed]
- Morgagni J.B. De sedibuset causis morborum per anaromen indagates. Vol. 4. Paris, 1891, 86-123
- Zaheer Nabi, Jahangeer Basha, and D Nageshwar Reddy. Endoscopic management of pancreatic fluid collections-revisited. Journal List World J Gastroenterolv.23(15); 2017 [PubMed]
Источник
