Причины аутолиза поджелудочной железы

Патологическое изменение воспалительного характера ткани поджелудочной железы, возникающие под воздействием вырабатываемых ею протеолитических ферментов – называется панкреатитом (в переводе с латинского языка: «pancreas» – поджелудочная железа; «itis» – воспаление). Нередко заболевание сопровождается некрозом (омертвлением) всего органа или его отдельной части.

По распространенности среди хирургических заболеваний, которые требуют неотложного вмешательства, острый панкреатит занимает третье место после аппендицита и холецистита. Часто возникает одновременное воспаление поджелудочной железы и желчных протоков, что связано с их функциональным и анатомическим единством.

Панкреатическая железа – незаменимый в организме орган, весом приблизительно 80 г и длиной 15 см. Одна из экзокринных функций поджелудочной железы – это секреция и выделение в просвет 12-ти перстной кишки панкреатического сока (за сутки его выделяется до 1,5 л). Он содержит в своем составе различные ферменты: амилазу, липазу, протеазу и др., под влиянием которых в 12-ти перстной кишке происходит расщепление компонентов пищи – белков, жиров и углеводов.

Эндокринная функция железы связана с секрецией гормонов, принимающих участие в углеводном обмене: глюкагона (оказывает противоположное действие инсулину), особыми бета – клетками инсулина, который способствует усвоению тканями организма углеводов.

У органа хорошо развиты компенсаторные возможности: клинические проявления недостаточности функционирования органа появляются при удалении более чем на 80% его паренхимы.

Причины заболевания и механизм развития

По своему течению панкреатит может быть острым и хроническим. Специалисты различают три основных способствующих фактора, которые предрасполагают к заболеванию:

1. Механические факторы связаны с нарушением оттока панкреатического сока по протоку поджелудочной железы, который сливается с общим желчным протоком, образуя ампулу. В свою очередь ампула впадает в 12-ти перстную кишку. Привести к подобной причине могут: спазм мышц (сфинктера Одди), контролирующих открытие и закрытие ампулы, а также их травма, отек, опухоль и воспаление.
2. Нейро-гуморальные факторы, приводящие к нарушению жирового обмена и патологии сосудов.
3. Токсико–аллергические факторы обусловлены воздействием алкоголя, острой жареной и жирной пищей.

К основным причинам возникновения воспаления железы приводят погрешности в питании, употребление алкоголя, отравления, травмы и сопутствующая желчнокаменная болезнь.

Последствием воздействия одного (или нескольких в совокупности) вышеперечисленных факторов является повреждение протоков железы (их отек, сужение или полное закрытие), в результате чего ее секрет поступает не в просвет 12-ти перстной кишки, а обратно в собственную ткань.

Под влиянием ферментов, содержащихся в секрете, наступает омертвление панкреоцитов (клеток железы) и жировой клетчатки. Процесс некроза сопровождается воспалительной реакцией, отеком органа. В кровяное русло попадают токсические продукты, панкреатические ферменты и др., которые способствуют возникновению сильной интоксикации (отравлении организма). В результате нарушается работа сердца, почек, печени, нервной системы и др. Панкреонекроз (омертвление поджелудочной железы) сопровождается отеком органов брюшной полости: брыжейки, тонкого кишечника, на фоне чего может возникнуть кишечная непроходимость, обезвоживание организма и др.

Каким образом заболевание желчного пузыря и протоков отражается на возникновении панкреатита? Патологический процесс, который происходит в желчевыводящих путях легко «перебрасывается» в связи с их функциональным единством на проток, отходящий от поджелудочной железы – возникает его сильный отек, сужение. В результате в органе происходят неадекватные химические процессы, приводящие к затруднению оттока, а также активации собственных ферментов «настроенных» на ее разрушение.

Заболевания 12-ти перстной кишки (воспаление, язва) приводят к морфологическому изменению сфинктера Одди и его функциональной недостаточности, что сопровождается нарушением оттока и застоем ферментов поджелудочной железы.

Погрешности в питании при уже имеющемся панкреатите могут запустить обострение патологических процессов.

При панкреатите важно употреблять пищу небольшими порциями, избегая переедания и больших временных промежутков между приемами. Если нарушать данную рекомендацию, то во время обильного застолья возникает нагрузка на орган. Чем больше пищи (особенно жирной, жареной) – тем больше требуется ферментов для ее расщепления. Железа, даже в условиях ремиссии, не способна справиться с таким напряжением, поэтому и возникает очередное обострение.

Кроме того, способствуют панкреатиту следующие соматические заболевания: атеросклероз, артериальная гипертензия, гепатиты различной природы, нарушение эндокринной функции поджелудочной железы и др.

Клиническая картина (симптомы)

Острый панкреатит имеет следующие клинико-анатомические формы:

1. Отечный панкреонекроз – сопровождается обширным отеком, а также частичным или полным омертвлением (некрозом) органа. Если больной выживает, то омертвевшие участки отторгаются, а при их инфицировании образуются забрюшинные абсцессы (ограниченные участки, заполненные гноем). В последующем на их месте могут образовываться ложные кисты.
2. Жировой панкреонекроз – возникает на фоне прогрессирующего панкреатита с преимущественным воздействием на железу липолитических ферментов.
3. Геморрагический панкреонекроз – развивается под влиянием протеолитических ферментов с последующим скоплением в брюшной полости геморрагического выпота (кровоизлияния).
4. Смешанная форма характеризуется сочетанием симптомов разных форм панкреонекроза.

В зависимости от площади поражения железы различают: очаговый, субтотальный (вовлечен почти весь орган) и тотальный (поражается весь орган) панкреатит.

Начальный период болезни сопровождается ощущениями резкой боли в верхней части живота, преимущественно в области левого подреберья. Боль может отдавать в желудок, печень, лопатки, ребра, то есть носит опоясывающий характер. Выраженность болевых ощущений зависит от тяжести изменений в органе. Кроме того, возникают неоднократные позывы на тошноту и рвоту. Во время пальпации (прощупывания) ощущается боль в области живота. При осмотре заметно его вздутие. Кожа, особенно в области пупка и левой части, приобретает мраморный оттенок с появлением пятен синеватого цвета. Они свидетельствуют о рассасывании крови в области железы.

Для геморрагического панкреонекроза свойственно возникновение перитонита и шока. Последнее состояние сопровождается бледностью кожных покровов, обильным потоотделением, нитевидным пульсом и др. На его фоне может возникнуть острая почечная недостаточность. Острый панкреатит способствует функциональному нарушению печени, которое проявляется в ее увеличении, желтушности кожных покровов, изменении в анализах крови (повышается билирубин, увеличивается число лейкоцитов, СОЭ и др.).

Хронический панкреатит сопровождается следующими ощущениями:

• тупые боли преимущественно в левом подреберье (усиливаются при нарушении диеты);
• чередование запоров с поносами;
• расстройство пищеварения (тошнота, рвота);
• сдавление желчного протока увеличенной поджелудочной железой может привести к желтухе кожи;
• снижение массы тела.

Проявление симптомов зависит от фазы заболевания. При обострении проявляются признаки, характерные для острого панкреатита. Во время ремиссии симптомы стихают, но при прощупывании ощущается болезненность. Поражение головки поджелудочной железы сопровождается увеличением желчного пузыря и, как следствие, желтухой.

Диагностика

Установить диагноз, кроме опроса с предъявлением жалоб, специалисту помогают:

1. Инструментальные методы исследования, в частности УЗИ. С его помощью можно определить факторы возникновения, течение болезни, тяжесть изменений в структуре органа. Во время исследования хорошо заметны следующие патологические изменения: абсцесс, некроз, отек, ложные кисты и др. Компьютерная томография дополняет УЗИ. С помощью этого метода можно уточнить некоторые патологические процессы в деталях (размер, локализацию срок давности, осложнения и др.). Рентгенологическое исследование проводится редко и применяется лишь для определения косвенных доказательств заболевания.
2. Лабораторные методы исследования дополняют клиническую картину. Чаще всего исследуется кровь, моча, иногда может потребоваться сдать кал, слюну, жидкости из брюшной полости и др. Характерным признаком острого панкреатита является повышение амилазы (а также липазы, трипсина) в крови в 5 раз больше нормы. Данный фермент будет повышен и в других биологических жидкостях.

Заболевания, от которых следует отличать панкреатит:

• прободная язва желудка и/или 12-ти перстной кишки;
• холецистит;
• аневризма аорты;
• кишечная непроходимость;
• почечная колика и др.

Осложнения заболевания

Острый панкреатит может сопровождаться следующими осложнениями:

• печеночная недостаточность;
• гиповолемический шок, который сопровождается резким уменьшением объема циркулирующей крови;
• осложнения со стороны органов дыхания (дыхательная недостаточность, плеврит и др.);
• появление свищей на месте прежних ран от дренажей. Они могут быть наружными и внутренними;
• кровотечения и др.

К поздним осложнениям относится образование псевдокист, которые формируются из омертвевшей ткани железы. В некоторых случаях происходит их полное рассасывание.

Лечение

Лечением заболевания в острый период занимаются одновременно несколько специалистов: терапевт, хирург и реаниматолог. Его смысл заключается в угнетении выработки ферментов, которые разрушают ткань железы, а также в предупреждении осложнений. Не медикаментозное лечение заключено в трех важных для пациента словах – рекомендациях: холод, голод и покой. С целью уменьшения боли назначаются обезболивающие препараты. Восполнить объем циркулирующей жидкости возможно вводимыми растворами. Питание пациента обычным образом через рот запрещено. С этой целью парентерально (то есть в вену) осуществляется введение жировой эмульсии, глюкозы с инсулином и др.

Нередко причиной панкреатита является желчнокаменная болезнь. После холецистэктомии (удаления желчного пузыря с содержимым) стихают симптомы заболевания.

Хирургическое лечение, целью которого является удаление некротизированных участков железы, показано в следующих случаях:

• наличие абсцессов в брюшной полости;
• отсутствие положительной динамики в терапевтическом лечении;
• инфицирование очагов некроза;
• перитонит, возникший на фоне панкреатита др.

Острый панкреатит нередко закачивается трагически для пациента, поэтому любые подозрения на него являются поводом незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Хронический панкреатит лечится консервативно. Терапия заболевания включает следующие составляющие:

• диета, исключающая острое, жирное, жареное и другие продукты, которые провоцируют приступы заболевания;
• восполнение экзокринной функции поджелудочной железы возможно с помощью таких препаратов, как: «панкреатин», «фестал» и др.;
• устранить спазм и боль помогают ненаркотические анальгетики, спазмолитики.

Заболевание в период обострения лечится с учетом тех же принципов, что и при остром панкреатите.

Диета при панкреатите. Что можно есть, а что нельзя?

Из 15 диет (столов), разработанных Певзнером специально для сопутствующего или основного лечения различных патологий, при панкреатите показана диета под №5. Ее назначают, в том числе, и при заболеваниях желчного пузыря и протоков. Диета должна соблюдаться в период стихания и полного отсутствия симптомов. Рассмотрим детально, какие продукты при ней разрешены, а какие следует исключить.

Разрешенные продукты должны содержать основные компоненты пищи: белки, жиры (тугоплавкие ограничиваются), углеводы, минеральные вещества и воду. Энергетическая ценность за сутки не должна превышать 2500 – 3000 ккал.

К продуктам, которые можно употреблять в пищу, относятся:

• изделия из пшеничной и ржаной муки – хлеб, печенье, бисквит, любая выпечка с начинкой;
• первые блюда, приготовленные на овощном отваре – щи, свекольник, фруктовые супы и др.;
• нежирные сорта рыбы и мяса без кожи в отварном, а затем измельченном виде – суфле, паровые котлеты и др.;
• любые нежирные молочные продукты и блюда из них;
• яйца рекомендуется есть в запеченном виде (в день разрешено употреблять в пищу не более 1 желтка);
• крупы – каши из них, а также биточки, крупеники, плов;
• овощи и фрукты в тушеном и отварном виде;
• сладости – леденцы, мармелад, сахар, варенье, кисели и др.;
• напитки – некрепкие чаи, отвар шиповника, молоко и др.

Запрещенные к употреблению продукты, провоцирующие чрезмерную секрецию поджелудочного сока и желчи:

• грибы, а также крепкие мясные, рыбные бульоны и блюда, приготовленные с их использованием;
• свежая выпечка;
• субпродукты, копчености, консервы;
• молочные продукты с большим процентом жирности;
• бобовые культуры;
• жареные яйца;
• кислые овощи и фрукты;
• холодные продукты;
• острые приправы.

Примерное меню из разрешенных продуктов на один день

Завтрак: рисовая каша, ломтик батона со сливочным маслом, чай.
Обед: суп на овощном бульоне, протертое мясо курицы, приготовленное на пару, компот из свежих фруктов.
Полдник: порция яблочного пирога с компотом.
Ужин: макароны с сыром и морс.

Перед сном можно выпить стакан ряженки, «снежка» или кефира. Между приемами пищи допускается съесть один из любых фруктов.

В соблюдении особого режима питания имеет значение не только набор продуктов, но и способ приготовления из них блюд, а также количество приемов пищи и др. При панкреатите приёмы пищи должны осуществляться не меньше 6 раз в сутки через одинаковые интервалы времени. Оптимальная термическая обработка продуктов: тушение, отваривание, запекание. Тщательного измельчения требуют овощи и фрукты, содержащие клетчатку. Овощи, которые добавляются в первые блюда, не требуют пассировки (обжарки). Не рекомендуется употреблять в пищу очень холодные блюда.

Источник