Протоковый эпителий поджелудочной железы

Препарат 41.

Поджелудочная
железа. Окраска гематоксилин-эозином.

(Нижеследующее описание основывается
на материале раздела 25.3.) 

А. Компоненты железы

1. Поджелудочная железа снаружи покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, а с передней поверхности — ещё и висцеральным листком брюшины.
2. В паренхиме железы имеются соединительнотканные перегородки (1), которые подразделяют её на дольки. 3. Кроме того, поджелудочная железа содержит 2 части — экзокринную (основная часть массы) и эндокринную (3% массы). б) Причём, обе они присутствуют в каждой дольке.	а) (Малое увеличение) Полный размер
4. а) Экзокринная часть включает панкреатические ацинусы (2) и выводные протоки (3). б) Эндокринная же часть представлена островками Лангерганса (или панкреатическими островками) (4).
5. Кроме того, в поджелудочной железе встречаются следующие структуры: промежуточные секреторные клетки (похожие и на экзо-, и на эндокриноциты),
тельца Фатер-Пачини, или пластинчатые тельца (6) — разновидность инкапсулированных рецепторных окончаний, реагирующая на сильное давление; кровеносные сосуды (5).

Теперь
охарактеризуем подробней экзокринную и
эндокринную части железы.

Б.
Экзокринная часть: панкреатические ацинусы

1. а) В состав панкреатических ацинусов (1) включают не только секреторные отделы (как, например, в слюнных железах), но и вставочные протоки. б) Дело в том, что в ряде ацинусов эти протоки как бы вставлены в секреторный отдел, образуя второй (внутренний) слой клеток.    В этом случае клетки протока называются центроацинозными (2.А на снимке в).	б) (Среднее увеличение) Полный размер
2. а) Сам же секреторный отдел состоит из 8-12 крупных ацинарных клеток (4),лежащих на базальной мембране. б) Вот их краткая характеристика: I. форма — коническая, узкая верхушка обращена к центру ацинуса;	в) (Большое увеличение) Полный размер
II. базальная часть (4.Б) клетки (где на шероховатой ЭПС идёт интенсивный белковый синтез) — гомогенна, отчего называется гомогенной зоной, и резко базофильна, почему на препарате — более тёмная;
III. апикальная же часть (4.В) (где скапливаются крупные гранулы, содержащие зимогены — неактивные пищеварительные ферменты) — называется зимогенной зоной, oксифильна и выглядит на препарате светлой.
3. Именно этими клетками образуются компоненты панкреатического сока: ферменты переваривания белков — трипсиноген, химотрипсиноген, прокарбоксипептидазы (все — в неактивной форме); углеводов — a-амилаза; липидов — липазы и фосфолипазы.
4. Вначале эти вещества попадают в просвет вставочного протока. а) Мы уже говорили об одном варианте его расположения — центроацинозном. б) Второй вариант — обычный: проток является продолжением секреторного отдела.

В. Экзокринная часть железы: выводные протоки

1. Последующие выводные протоки таковы: межацинозные, внутридольковые, междольковые, общий проток (открывается в duodenum). 2. Межацинозные протоки отличаются тем, что их стенка образована только однослойным кубическим эпителием, а клетки последнего секретируют жидкую часть панкреатического сока.
3. а) В стенке последующих протоков (в т.ч. междолькового (1), как на снимках г-д) — два компонента: однослойный кубический или призматический эпителий (2), а также слой рыхлой соединительной ткани (3).	г) (Малое увеличение) Полный размер
б) Кроме обычных эпителиальных клеток, в эпителии протоков содержатся: бокаловидные экзокриноциты, эндокриноциты — продуценты холецистокинина, или панкреозимина (который стимулирует      — экзокринную секрецию самой поджелудочной железы и      — моторику желчевыводящих путей).	д) (Большое увеличение) Полный размер
в) Таким образом, и экзокринная часть pancreas выполняет эндокринную функцию.

Г. Эндокринная часть железы: островки
Лангерганса

1. Теперь дадим общую характеристику островков Лангерганса (3): по форме они обычно округлые или овальные, в них много капилляров, клетки островков по размеру меньше и слабее окрашены, чем ацинарные.

е) (Большое увеличение) Полный размер

2. По своей секреторной функции эти клетки подразделяются на 5 типов. а) Из них основными являются следующие 2 типа В-клетки (базофильные, 70% от всех клеток) — вырабатывают инсулин и лежат преимущественно в центре островка; А-клетки (ацидофильные, 20% клеток) — вырабатывают глюкагон (антагонист инсулина), а сосредоточены на периферии островка. б) Остальные три типа клеток являются «минорными»: это D-клетки — образуют соматостатин, D1-клетки — образуют ВИП (вазоактивный интестинальный полипептид — антагонист соматостатина), РР-клетки — секретируют панкреатический полипептид.

Д. Отличия от двух сходных препаратов

1. Нередко препарат поджелудочной железы  путают с препаратами двух других желёз — паращитовидной (№27) и околоушной (№30). Поэтому сравним эти препараты.
Паращитовидная железа	Околоушная железа	Поджелудочная железа
(Малое увеличение)	(Малое увеличение)	(Малое увеличение)
(Большое увеличение)	(Среднее увеличение)	(Среднее увеличение)
2. Отличительные особенности паращитовидной железы: поскольку это «чисто» эндокринная железа, в ней нет концевых отделов (ацинусов) и выводных протоков, — тогда как в поджелудочной железе имеются и те, и другие. 3. а) Сложнее отличить поджелудочную железу от околоушной, поскольку в последней тоже присутствуют и похожие концевые отделы, и выводные протоки. б) Ориентироваться надо на следующие признаки: в околоушной железе внутридольковые протоки имеют характерный вид:     вставочные (2) — узкие, образованы клетками с базофильной цитоплазмой,     исчерченные (3) — относительно широкие, образованы клетками с оксифильной цитоплазмой; в поджелудочной же железе       протоков такого вида нет,       но зато можно найти островки Лангерганса.

Среди предраковых изменений ПЖ наиболее значима дисплазия. Чаще её обнаруживают в экзокринной части ПЖ (в эпителии протоков), реже — в ацинарных клетках. Термин «диеплазия» характеризует нарушение нормального клеточного роста с потерей единообразия клеток и возникновением так называемой «архитектурной анархии». При морфологическом исследовании ПЖ с диспластическими изменениями её экзокринной части обнаруживают участки хаотичного расположения протоковых эпителиальных или ацинарных клеток с признаками клеточного полиморфизма: вариабельностью в размерах и форме, наличием в некоторых клетках крупных гиперхромных ядер.

Помимо дисплазии могут присутствовать гиперплазия и плоскокчеточная метаплазия протокового эпителия, участки междолькового и межацинарного склероза, поли фиброза с «замурованными» в них протоками и ацинусами, кчеточными инфильтратами и липоматозом. Это подтверждает, что диеплазия предракового эпителия и ацинарных клеток часто возникает на фоне ХП, особенно сопровождающегося вторичным сахарным диабетом.

Рак ПЖ может развиваться в любом её отделе, но чаще в головке, где имеет вид плотного сероватого узла (см. рис. 5-14 a). Опухоли тела и хвоста нередко достигают значительных размеров, так как длительное время могут протекать скрыто, не сдавливая проток ПЖ и общий жёлчный проток (см. рис. 5-14 б).

Рис. 5-14. Рак поджелудочной железы (макропрепарат): а — рак головки поджелудочной железы; б — рак хвоста поджелудочной железы

Самая частая злокачественная опухоль ПЖ — протоковая аденокарцинома (см. рис. 5-15). Такой морфологический вариант обнаруживают у 75—90% больных раком ПЖ, несмотря на то, что протоковый эпителий составляют только 10—30% от общего удельного веса нормальной паренхимы ПЖ. У одной четверти больных присутствуют, кроме основного очага, участки с карциномой in situ. Таким образом, возможно полифокальное возникновение очагов озлокачествления. Средний размер опухоли на момент обнаружения — 5 см. Средняя выживаемость— 16 нед от момента установления диагноза; 1 год живут 17% больных, 5 лет — 1%. В 61% случаев опухоль растёт в головке, в 18% — в теле и в 21 % — в хвосте.

Рис. 5-15. Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы при разном увеличении (окраска гематоксилином и эозином)

В 6% случаев обнаруживают гигантоклеточные аденокарциномы, представляющие собой скопление кистозных полостей геморрагического характера. Встречаются чаще у мужчин (соотношение мужчин и женщин 1,5:1). При первичной диагностике такие опухоли имеют крупные размеры — примерно 11 см в диаметре. Средняя выживаемость составляет 8 нед, практически ни один из больных этим вариантом рака не живет более 1 года после установления диагноза. Половина гигантоклеточных аденокарцином располагается в головке.

Железисто-плоскоклеточный рак представляет собой смешанную опухоль, состоящую из двух неопластических компонента — железистого и сквамозного. Частота встречаемости составляет 3—4% от всех опухолей, у мужчин встречается в 3 раза чаще. В структуре опухоли чаще преобладает железистый компонент, что объясняет высокий уровень метастазирования данного гистологического варианта опухоли. Более чем в 60% случаев железисто-плоскоклеточный рак распологается в головке ПЖ, значительно реже — в хвосте; зачастую очаги множественные. Средняя выживаемость достигает 24 нед, более 1 года живут 5% больных, до 3—5 лет, как правило, никто не доживает.

Некоторые авторы ставят под сомнение существование изолированного плоскоктеточного рака ПЖ, поскольку для объективного суждения об отсутствии железистого компонента необходимо радикально удалить опухоль ПЖ, что, к сожалению, не всегда осуществимо. В то же время есть публикации о таком варианте рака (см. рис. 5-16). Частота их встречаемости составляет менее 0,005% от всех злокачественных опухолей ПЖ.

Рис. 5-16. Плоскоклеточный рак поджелудочной железы

Муцинозная аденокарцинома составляет 1—3% всех случаев злокачественных опухолей ПЖ. Размер опухоли при первичной диагностике составляет, в среднем, 6 см; у 78% больных она локализуется в головке. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза достигает 44 нед, около 33% больных живут- более I года. В целом прогноз несколько более благоприятный, чем при протоковой карциноме.

Муцинозная цистаденокарцинома составляет 1% всех случаев рака ПЖ. Чаще болеют женщины. В 60% случаев опухоль локализуется в теле, в 20% — в головке и в 20% — хвосте, железы. Во время первичной диагностики опухоль достигает 16 см в диаметре. Примерно 50% больных можно излечить хирургическим путем (больные живут до 5 лет). От доброкачественных кист опухоль отличается присутствием стенок и перегородок.

Ацинарный рак (гроздевидный, ацинарноклеточная карцинома) составляет 1,0—1,5% всех больных раком ПЖ различных возрастных групп; у мужчин встречается в 2,5 раза чаще. Характеризуется ацинарноподобным строением опухоли (см. рис. 5-17). Клиническая картина: длительное бессимптомное течение, прогрессирующая потеря веса и болевой абдоминальный синдром наблюдают у половины больных, симптомы диспепсии встречаются реже — в 20% случаев, повышение липазы в сыворотке крови — у 16% больных.

Рис. 5-17. Ацинарноклеточная карцинома: а — ацинарная архитектоника опухоли (окраска гематоксилином и эозином, ×400), чередующиеся ацинарные и трабекулярные клетки с цитоплазматическими гранулами; б — ацинарноклеточная карцинома поджелудочной железы при малом увеличении, хорошо видно ацинарноподобное строение опухоли

У больных ацинарноклеточной карциномой с высокими сывороточными уровнями панкреатической липазы нередко развиваются системные осложнения в виде очаговых некрозов подкожной жировой клетчатки и полиартрита, Опухоль наиболее часто обнаруживают в головке и теле ПЖ — в 56 и 36% случаев, соответственно. Средний размер опухоли во время первичной диагностики составляет 5,0—10,8 см. Средняя выживаемость — 28 нед; 1 год живут 14% больных, до 5-ти лет не доживает никто.

В целом рак ПЖ метастазирует рано и даёт обширные распространённые метастазы, сначала лимфогенные (в парапанкреатические и другие лимфатические узлы), а затем и гематогенные (в печень, лёгкие, костную систему и другие органы).

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

ХП вызывают множество самых разнообразных этиологических факторов, в то время как морфогенез хронического панкреатита в значительной мере однотипен. Исключение составляет только аутоиммунный панкреатит.

ХП характеризуется воспалением органа с постепенной гибелью, атрофией паренхимы и склерозом (фиброзом) стромы (см. рис. 4-6). Заболевание может протекать с обострениями, каждое из которых усугубляет эти процессы, или без них.

В начальном периоде ХП патологический процесс может носить ограниченный характер и не распространяться на всю железу. В зависимости от локализации ХП подразделяют на:
• левосторонний (локализуется в хвосте);
• правосторонний (локализуется в головке);
• парамедиальный (занимает среднюю часть железы);
• диффузный (поражает весь орган).

Следует отметить, что последний вариант считают исходом заболевания.

При ХП в патологический процесс вовлечены все структуры ПЖ: ацинусы, островковый, сосудистый и нервный аппарат, протоковая система, интерстициатьная ткань.

Макроскопически ПЖ увеличена, плотная; фиброзная капсула склерозирована, под ней — старые фокусы жировых некрозов ярко-жёлтого цвета. На разрезе паренхима с обильными разрастаниями фиброзной ткани, светло-серого цвета, подчёркнутым дольчатым рисунком. При вскрытии ГПП, а также протоков первого порядка, обращает на себя внимание неравномерное сужение и расширение их просветов.

Различают следующие разновидности расширения протоков:
• глобальная дилатапия;
• эктазия в области головки;
• биполярная эктазия;
• корпокаудальная эктазия;
• псевдокистозные изменения.

Поверхность железы может быть неровной в связи с наличием в толще органа или подкапсульных отделах псевдокист (см. рис. 4-7) с различным содержимым (в зависимости от давности их образования). Содержимое относительно «свежих» кист представлено некротизированной тканью железы с примесью крови, богатой протеолитичсскими ферментами; эпителиальная выстилка отсутствует. При нагноении их содержимое мутное, серовато-зелёного цвета, иногда зловонное, Обнаруживают мелкие ретенционные кисты протоков, образующиеся дистальнее места их сужения и выполненные прозрачным содержимым. В ряде случаев возможно развитие пристеночного или обтурирующего тромбоза селезёночной артерии и вены.

По истечении нескольких лет с момента клинической манифестации заболевания обнаруживают увеличение или уменьшение ПЖ е выраженным склерозом капсулы и спаечным процессом на поверхности. Паренхима железы режется с трудом. Иногда присутствуют отложения извести в виде камней с зернистой поверхностью белесовато-жёлтого цвета в просвете протоков (см. рис. 4-8) или свободно лежащие среди разрастаний фиброзной ткани в местах предшествующего некроза паренхимы. Обызвествление ткани ПЖ обычно сочетается с её рубцовой деформацией. Масса экзокринной паренхимы уменьшена, иногда она полностью отсутствует.

Основные гистологические признаки: прогрессирующая атрофия железистой ткани, распространение фиброза и замещение соединительной тканью клеточных элементов паренхимы ПЖ. Склеротические изменения приводят к нарушению проходимости протоков, внутрипротоковой гипертензии, прогрессирующему некрозу ацинарной ткани и образованию кист. Необходимо отметить, что кистозные изменения ткани ПЖ рассматривают как конечный результат перенесённого ОП, а не как обязательный атрибут хронического.

При гистологическом исследовании отмечают, что экзокринная паренхима представлена дольками неодинаковой величины, присутствует много ложных долек, сформированных за счёт диффузного разрастания соединительной ткани между прелсуществующими дольками и в их толще. В ней неравномерно разбросаны свежие некрозы ацинусов (одиночные и группы) с сегментоядерной лейкоцитарной инфильтрацией, иногда — фокусы нагноения, а также организующиеся фокусы некроза паренхимы, представленные разрастаниями нежно-волокнистой соединительной ткани.

Просветы некоторых ацинусов и мелких протоков содержат клеточный детрит (иногда — с примесью сегментоядерных нейтрофилов). На фоне нормальных долек с неизменёнными ацинусами, клетки которых богаты зимогенами, отчётливо видны дольки и их фрагменты, где клетки ацинусовдискомплексированы, лишены зимогенов. Их цитоплазма вакуолизирована, богата липидами. В некоторых клетках гранулы зимогена расположены в базальных отделах (в норме — в апикальных).

Строма органа представлена разрастаниями широких пластов соединительной ткани разной степени зрелости: молодой, отёчной, расположенной в зонах некроза паренхимы, или грубоволокнистой, инфильтрированной лимфоцитами, гистиоцитами, плазмоцитами и сегментоядерными нейтрофилами. Воспалительная инфильтрация распространяется и внутрь долек. Можно встретить свежие и старые очаги жировых некрозов. Протоки всех калибров эктазированы в разной степени, содержат жидкий эозинофильный или гноевидный секрет. Стенки протоков — с признаками острого и хронического воспаления, очаговыми разрастаниями грануляционной ткани; эпителий уплощён, на отдельных участках изъязвлён.

В паренхиме присутствуют отложения гемосидерина, свидетельствующие о прошлых кровоизлияниях. Венозные сосуды расширены, полнокровны. Микроциркуляторные изменения типа микроангиопатий, дезорганизация базальных мембран капилляров и снижение транскапиллярного обмена позволяет считать сосудистый компонент одним из основных патогенетических факторов.

При электронной микроскопии обнаруживают исчезновение микроворсинок в апикальных отделах протокового эпителия, его десквамацию в просвет протоков и гиперплазию с образованием многослойных структур. Наряду с этим можно отметить перестройку протокового эпителия, что связано с присутствием очень высоких клеток цилиндрического эпителия с выраженной продукцией нейтральных мукополисахаридов.

Описана непроходимость панкреатических протоков, обусловленная метаплазией эпителия. При этом возникает постепенная дегенерация ацинусов и замещение их соединительной тканью. В поздних стадиях заболевания процесс становится настолько выраженным, что нормальную ткань представляют лишь островки, заключённые в каркас из грубой соединительной ткани. Пролиферативные процессы в малых протоках и нормальные структуры ПЖ, малодифференцируемые микроскопически, позволяют предположить наличие опухолевого процесса, что в большей степени характерно для псевдотуморозной формы ХП.

Возникает гипертрофия нервных стволов, проходящих в прослойках соединительной ткани; около них иногда обнаруживают воспалительные инфильтраты, нервные ганглии дистрофически изменены. Вероятно, подобными изменениями интрамуральной нервной системы можно объяснить постоянный характер болей.

При кальцифицирующих панкреатитах строма представлена мощными разрастаниями соединительной ткани с умеренным хроническим воспалением; иногда воспалительная инфильтрация полностью отсутствует. Отмечают выраженную перестройку сосудов (артериальных и венозных) в виде изменения диаметра их просвета, связанного с разрастанием и склерозом внутренней оболочки. Гипертрофия нервных стволов увеличивается, дистрофические изменения нервных ганглиев нарастают, количество нервных клеток в них уменьшается.

Ещё большей перестройке подвержена протоковая система железы. Пальцевидные и клапанные выбухания фиброзной ткани стенок протоков почти полностью перекрывают их просвет, что приводит к нарушению оттока секрета. Повышенная десквамация протокового эпителия приводит к увеличению содержания и коагуляции незимогенного белка и способствует образованию микролитов.

Существует мнение, что морфологические изменения при ХП алкогольной и билиарной этиологии имеют дифференциально значимые особенности.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.