Псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы лечение
Солидная псевдопапиллярная опухоль ПЖ — чрезвычайно редкая пограничная эпителиальная кистозная опухоль с низким потенциалом озлокачествления, встречающаяся преимущественно у молодых женщин. Заболеваемость составляет 1—2% от всех экзокринных опухолей ПЖ и 3,3% от всех кистозных опухолей ПЖ.
Опухоль впервые описал Франц в 1959 г., поэтому её назвали опухолью Франца. В дальнейшем применяли различные термины: солидно-кистозная опухоль, папиллярно-кистозная опухоль, солидная псевдопапиллярная опухоль. Основная причина неопределённости, несмотря на растущее число публикаций, кроется в неизученном гистогенезе, этой опухоли.
Солидная псевдопапиллярная опухоль характеризуется уникальными клиническими и морфологическими признаками, убедительного научного обоснования которых в настоящее время не существует. В первую очередь интересен факт преобладающей встречаемости у женщин, как правило, в возрасте до 35 лет (90%), значительно реже в возрасте старше 40 лет (менее 10%).
При этом пик выявляемости солидной псевдопапиллярной опухоли приходится на 2—3-е десятилетие жизни, хотя известны случаи возникновения этой опухоли и у детей. Вторая отличительная особенность — этнические отличия: у женщин европеоидной расы опухоль практически не встречается, наибольшая заболеваемость опухоли отмечена в Японии, описаны случаи возникновения опухоли у африканцев, кавказцев, арабов.
Патоморфология
Солидная псевдопапиллярная опухоль характеризуется медленным ростом, сравнительно благоприятным прогнозом, редким озлокачествлением и крайне редким метастазированием.
Макроскопически солидная псевдопапиллярная опухоль на момент установления диагноза, как правило, характеризуется крупными размерами (в среднем 10,3 см в диаметре), признаками кровоизлияний, множественными кистозными полостями (см. рис. 5-37). В большинстве случаев опухоль имеет чёткие границы и капсулу, которая может быть неполной. Крайне редко опухоль распространяется на окружающие ПЖ органы и ткани. Как правило, опухоль одиночная, располагается в различных отделах ПЖ, но может занимать и все отделы ПЖ. Описаны единичные случаи мультицентрического роста этой опухоли, прорастания в поперечную ободочную кишку, забрюшинное пространство, сальник, печень.
Рис. 5-37. Солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы (макропрепарат). На рисунке представлен послеоперационный материал, полученный в ходе привратниксохраняющей панкреатодуоденальной резекции. Хорошо видна крупных размеров опухоль (12,5×9,5×6,5 см) с чёткими границами, множественными кровоизлияниями и зоной некроза в центре с образованием полости
При гистологическом исследовании в большинстве случаев выявляют солидномономорфный рост по периферии опухоли, поскольку в центре опухолевые клетки становятся дискогезивными и формируют псевдопапиллы, окружённые пустотами (см. рис. 5-38). Дегенеративные изменения могут прогрессировать не только с образованием псевдопапилл; в ряде случаев отмечается обширный фиброз внутри опухоли с очагами кальцификации и оссификации, большим количеством пенистых макрофагов, кровоизлияниями, отложениями кристаллов холестерина. Менее половины опухолей склонны к озлокачествлению (см. рис. 5-39, 5-40 a), менее 15% — к метастазированию.
Рис. 5-38. Солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы. Характерная гистологическая картина опухоли с псевдопапиллярными разрастаниями, перемежающимися с «пустыми» зонами, небольшими фиброваскулярными прослойками, разделяющими колонки опухолевых клеток (окраска гематоксилином и эозином, ×200)
Рис. 5-39. Солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы: а — атипический компонент в солидной псевдопапиллярной опухоли с агрессивным клиническим течением; солидные зоны опухоли с небольшими стромальными включениями чередуются с участками некрозов (верхний угол рисунка справа); многочисленные фигуры митозов (отмечены стрелками) и тяжёлая ядерная атипия (окраска гематоксилином и эозином, ×200); б — атипичные опухолевые клетки характеризуются аберрантной экспрессией меланинклеточного маркёра HBM45, (пероксидазное иммунное окрашивание, ×400)
Микроскопически опухоль трудноотличима от некоторых нейроэндокринных опухолей, ацинарноклеточной карциномы, панкреатобластомы и других опухолей, в то время как прогноз при этих заболеваниях существенно отличается. Именно поэтому в диагностике ведущее значение имеет иммуногистохимическое исследование, при котором определяют экспрессию эпителиальных (MNF116; САМ5,2; ВегЕР4; ЕМА и др.), эндокринных (сииаптофизин) и меланинклеточных (НМВ45) маркёров.
Прошло более 40 лет от начального описания опухоли, однако гистогенез её до сих пор не изучен. В опухоли определяют апинарные, эндокринные, протоковые и другие опухолевые клетки. Определение в солидной псевдопапиллярной опухоли экспрессии меланинклеточного маркёра (НМВ45) привело к гипотезе о нейроэктодермальном происхождении опухоли, однако это предположение до сих пор не доказано. В любом случае, источник любой клеточной линии и его преобладание в опухоли не объясняет столь явную её половую принадлежность.
В последних молекулярно-генетических исследованиях было обнаружено, что солидная псевдопапиллярная опухоль отличается от протоковой аденокарциномы ПЖ наличием практически во всех случаях мутации в-катенина, Эта находка предполагает, что отмеченные случаи сочетания этой опухоли с семейным аденоматозным полипозом, колоректальным раком и папиллярным раком щитовидной железы не могут быть просто случайными.
Диагностика
Характерно бессимптомное течение, поэтому солидную псевдопапиллярную опухоль нередко диагностируют случайно. Известны случаи, когда пациенты предъявляли жалобы на боли в животе, диспептические расстройства, метеоризм, желтуху, похудание. Иногда опухоль пальпируется в верхнем отделе живота, характеризуясь болезненностью, неподвижностью, плотной консистенцией. В большинстве случаев выявляли нормальные показатели клинического и биохимического анализов крови, включая активность панкреатических ферментов и концентрацию онкомаркёров в плазме крови (СА 19-9, СА 125, КЭА, а-фетопротеина).
Рис. 5-40. Солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы: а — солидная опухоль с минимальными признаками атипии (окраска гематоксилином и эозином, ×200); б — иммуногистохимическое исследование, не исключавшее на предоперационном этапе диагноз нейроэндокринной опухоли; в нижней части фотографии видна часть паренхимы поджелудочной железы (иммуногистохимическое исследование с синаптофизином, ×200)
Рис. 5-41. Солидная псевдопапиллярная опухоль. Методы визуализации: а — магнитно-резонансная томография; после внутривенного введения гадодиамида выявлено неравномерное накопление контрастного вещества по периферии опухоли; опухоль в голове поджелудочной железы отмечена стрелкой (А), над опухолью расположена интактная по отношению к опухоли воротная вена (B); б — компьютерная томография органов брюшной полости, видно больших размеров новообразование в области тела и хвоста поджелудочной железы, не исключено внутреннее кровоизлияние
По данным методов визуализации выявляют, как правило, крупных размеров опухоль с чёткими границами, множественными разных размеров кистозными полостями с жидкостным содержимым, чередующихся с участками плотной опухолевой ткани. Метастазы в печени, регионарных лимфатических узлах, асцит обнаруживают не так часто, даже при гигантских размерах первичной опухоли ПЖ. По данным МРТ иногда выявляют признаки кровоизлияния в опухоль (см. рис. 5-41). Следует отметить, что ни один из этих признаков не специфичен. Основное значение в установлении диагноза принадлежит гистологическому и иммуногистохимическому исследованию.
Лечение и прогноз
Лечение хирургическое. Убедительных данных о преимуществе химио- или лучевой терапии до настоящего времени нет. Существуют единичные сообщения о чувствительности опухоли к лучевой терапии и случаи эффективности предоперационной химиотерапии, способствующей уменьшению размеров опухоли и повышению шансов на резектабельность опухоли с использованием комбинированной терапии цисплатином и фторурацилом и монотерапии гемцитабином. Существуют единичные сообщения об эффективности послеоперационной химиотерапии у больных с наличием метастазов.
Пятилетняя выживаемость превышает 97% после радикальной резекции опухоли (панкреатодуоденальной резекции, дистальной резекции), прогноз, как правило, хороший. Частота метастазирования достигает 15% в среднем через 8,5 лет от момента установления диагноза в случае радикальной программы лечения. В большинстве случаев опухоль метастазирует в печень. Ещё одна уникальная особенность солидной псевдопапиллярной опухоли — редко развивающиеся одиночные метастазы в печень, что также улучшает прогноз, поскольку такие метастазы вполне удалимы.
Реже происходит канцероматоз брюшины, крайне редко — метастазирование в региональные лимфатические узлы. В целом, даже у больных с диагностированной диссеминацией опухолевого процесса на этапе первичной диагностики, прогноз значительно лучше, чем при раке ПЖ; большинство больных проживает более года. К сожалению, в настоящее время нет чётких гистологических или иммуногистохимических маркёров, позволяющих предсказать биологическое поведение опухоли. Таким образом, всех пациентов с установленным диагнозом солидной псевдопапиллярной опухоли, как радикально пролеченных, так и отказавшихся от операции, следует наблюдать длительно.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Источник
Кабинет
Меню
Гистогенез солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы
Гены & Клетки: Том VIII, №2, 2013 год, стр.: 64-68
 
Авторы
Паклина О.В., Гордиенко Е.Н., Чекмарева И.А.
Солидно-псевдопапиллярная опухоль (СППО) – редкая опухоль поджелудочной железы (ПЖ) с неизвестным ги стогенезом, в связи с чем дискутируются несколько теорий её развития, включая генез из так называемых раковых стволовых клеток, которые могут являться дериватами эм бриональных зачатков яичников.
Исследовали 11 СППО ПЖ и 5 гранулезоклеточных опу холей яичников (ГКО) взрослого типа методом электрон ной микроскопии. При сравнительном ультраструктурном исследовании определялись сходные признаки как в ГКО, так и в СППО: наличие двух типов клеток, один из которых с характерными ядрами с глубокими инвагинациями нукле олеммы в виде продольных борозд, межклеточные контак ты в виде десмосом, в тканях определялось достаточно большое количество капилляров, находящихся в активном состоянии. Из всех опухолей яичника, развивающихся из клеток стромы полового тяжа, СППО наиболее близка к ГКО. Их роднит не только морфологическое сходство, но и биологический потенциал, клиническое течение и про гноз заболевания.
Проведенные исследования свидетельствуют в пользу теории эмбриональной миграции клеток зачатков яичников с их последующим вкладом в гистогенез солидно-псевдо папиллярной опухоли поджелудочной железы.
Солидно-псевдопапиллярная опухоль (СППО) – редкая опухоль поджелудочной железы (ПЖ). В ка честве отдельной гистологической формы впервые описана только в 1959 г. V.K. Frantz у трех больных[1]. A.B. Hamoudi c соавт. в 1970 г. дал подробное электронно-микроскопическое описание опухоли, а затем G. Klöppel c соавт. четко документировал пять клинических наблюдений в хирургической литературе в 1981 году[2]. В дальнейшем, по мере выявления и описания подобных новообразований, было пред ложено множество терминов для обозначения этих опухолей: опухоль Франтца (Frantz), опухоль Хамоди (Hamoudi), солидно-папиллярная опухоль, папилляр но-солидная опухоль, папиллярно-кистозная опухоль, солидно-кистозная опухоль, солидно-кистозно-папил лярная эпителиальная опухоль, солидно-кистозная ацинарно-клеточная опухоль, доброкачественная или злокачественная папиллярная опухоль поджелудоч ной железы, папиллярная эпителиальная опухоль поджелудочной железы у детей, аденокарцинома поджелудочной железы у детей[3–5].
СППО – это опухоль с низким потенциалом зло качественности, развивающаяся в 90-95% случаев у молодых женщин, гистологически представленная мономорфными полигональными плохо сцепленны ми между собой клетками, окружающими тонкостен ные кровеносные сосуды с образованием псевдопа пиллярных структур и участков солидного строения с частым развитием кистозно-геморрагических изме нений[6]. Гистогенез СППО поджелудочной железы до сих пор неизвестен. Ряд авторов предполагает ее развитие из стволовых клеток или клеток-пред шественниц протоковых или ацинарных структур поджелудочной железы[2, 7–10]. Так как эти опу холи обычно развиваются у молодых женщин, что связывают с действием женских половых гормонов и их рецепторами, исследователи предполагают раз витие СППО из эмбриональных зачатков яичников. Иммуногистохимическим методом (ИГХ) показана экспрессия опухолевыми клетками белка β-катенина, являющегося рецептором, участвующим в Wnt пути, а также мутация гена β-катенина, расположенного в 3 экзоне (CTNNB1), характерна не только для СППО, но и для гранулезоклеточной опухоли яичников (ГКО)[11–13].
Целью исследования явилась сравнительная уль траструктурная характеристика СППО и ГКО яичника взрослого типа.
Материал и методы
Исследовали 11 СППО ПЖ и 5 ГКО яичника взрослого типа. Гистологические препараты окра шивали гематоксилином и эозином. Для проведе ния электронно-микроскопического исследования из нефиксированного свежего операционного ма териала вырезали кусочки тканей размером при близительно 1 мм3 из разных мест опухоли, фик сировали в 2,5% растворе глутарового альдегида и 1% растворе четырехокиси осмия. Затем материал обезвоживали в спиртах возрастающей концентра ции (50, 70, 96 и 100%), после чего пропитыва ли в смеси окись пропилена-аралдитовая смола. Затем материал помещали в капсулы и заливали аралдитовой смолой, затем помещали в термостат при температуре 60°С на двое суток. Из получен ных блоков готовили полутонкие срезы толщиной 1,5–2 мкм. Срезы окрашивали толуидиновым си ним. Ультратонкие срезы толщиной 100-200 нм по лучали на ультрамикротоме фирмы LKB (Швеция). Ультраструктурное изучение препаратов проводили при помощи электронного микроскопа JEOL JEM 100-CX (Япония) в трансмиссионном режиме при ускоряющем напряжении 80 КВ.
Результаты
При сравнительном ультраструктурном исследо вании образцов тканей опухолей обращало на себя внимание наличие двух типов клеток как в ГКО, так и в СППО. Первый тип клеток с округлыми ядрами, в которых мелкодисперстный гетерохроматин был распределен равномерно по всей нуклеоплазме с конденсацией ближе к нуклеолемме и формирова нием в отдельных клетках выраженных ядрышек. В цитоплазме определялось умеренное количество митохондрий с частично разрушенными кристами, что можно отнести к дефектам фиксации, а также короткие профили гранулярной эндоплазматической сети (ЭПС) (рис. 1, 2). Второй тип клеток содержал ядра с глубокими инвагинациями нуклеолеммы в виде продольных борозд (на светооптическом уров не эти ядра имели специфический вид кофейных зе рен). В цитоплазме также присутствовали частично разрушенные митохондрии в большем количестве, чем в первом типе клеток, и короткие профили ЭПС. Глубокие инвагинаты, значительно увеличивающие поверхность ядерной мембраны, а также значитель ное количество митохондрий, свидетельствуют об интенсивных синтетических внутриклеточных про цессах в данной группе клеток (рис. 3, 4).
В ГКО и СППО межклеточных контакты были представлены мостиковидными и более плотными десмосомами (рис. 5, 6). В ткани встречались клет ки с темными ядрами с компактным крупноглыбча тым хроматином и темной цитоплазмой с разрушен ными органеллами, что можно отнести к начальным признакам внутриклеточной деструкции, как и при сутствие гранул липофусцина и наличие вторичных лизосом (рис. 7, 8).
Клетки с активными обменными процессами требуют достаточного поступления питательных ве ществ из кровеносной системы. В данном случае в тканях определялось достаточно большое коли чество капилляров, находящихся в активном состо янии. Об этом свидетельствовали множественные микроворсинки на люминальной поверхности эндо телиальных клеток и присутствие микропиноцитоз ных пузырьков в цитоплазме (рис. 9, 10).
На ультраструктурном уровне в СППО и грану лезоклеточной опухоли яичника обнаруживались и различия. В СППО определялись розеткоподобные комплексы клеток, окружающие расширенные ка пилляроподобные сосуды (рис. 11). В отдельных клетках гранулезы в цитоплазме определялся фи ламентоподобный материал и липидные вакуоли. Это можно объяснить присутствием в этих опухолях клеток теки, которым присущи липидные вакуоли. Также вокруг ряда клеток выявлялись фрагменты базальной мембраны (рис. 12). Хотя в литературе описаны элементы базальной мембраны в СППО, в своих исследованиях мы не обнаружили их.
Обсуждение
Вопросы гистогенеза СППО поджелудочной же лезы остаются спорными до настоящего времени. В свое время G. Zamboni с соавт. нашел превос ходное объяснение развитию опухолей ПЖ, чаще поражающих женщин[14]. Зачатки поджелудочной железы очень близки к половым зачаткам во время эмбриогенеза (на 5–6 нед. эмбрионального развития)[16].
Примитивные ткани яичников могут быть вклю чены в ткань поджелудочной железы в процессе слияния ее дорсального и вентрального зачатков, после чего эктопированные клетки-предшественни цы из тканей яичников могут получить импульс к прогрессивному развитию в ответ на женские гор моны в подростковом возрасте, что косвенно под тверждается экспрессией прогестерон-рецепторов опухолевыми клетками. Применительно к СППО эту теорию осветил D. Watanabe (2010)[16]. В ее под тверждение V. Deshpande с соавт. (2010) описал три случая подобных новообразований в яичниках со сходной с СППО морфологией и иммунопрофилем[18]. Редкие экстрапанкреатические случаи СППО (в сальнике, брыжейке толстой кишки, забрюшин но – позади головки ПЖ) также не противоречат те ории эмбриональной миграции[18, 19]. По данным литературы только в 10% случаев СППО встреча ются у мужчин[20, 21] и во всех этих случаях отмечалась экспрессия прогестерон-рецепторов. D. Watanabe (2010) объяснил этот факт синтезом прогестерона у мужчин надпочечниками и яичка ми, тем не менее, происхождение СППО у мужчин пока не ясно. Из всех опухолей яичника, разви вающихся из клеток стромы полового тяжа СППО наиболее близка к ГКО. Их роднит не только мор фологическое сходство, но и биологический потен циал, клиническое течение и прогноз заболевания. Основным методом лечения в обоих случаях является хирургическая резекция новообразования.
Таким образом, проведенные сравнительные ультраструктурные исследования солидно-псевдо папиллярной опухоли поджелудочной железы и гра нулезоклеточной опухоли яичников свидетельствуют в пользу теории эмбриональной миграции зароды шевых клеток яичников в поджелудочную железу на ранних этапах органогенеза.
Подняться вверх сайта
Источник
