Рак головки поджелудочной железы литература
Êíèãà: Èçáðàííûå ëåêöèè ïî ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè: ó÷åáíîå ïîñîáèå
Ðàê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
Ðàê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû è ðàñïðîñòðàíåííîñòü çàáîëåâàíèÿ
Ðàê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ÐÏÆ) ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ è òðóäíîèçëå÷èìûõ îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Ðåçåêòàáåëüíîñòü (ïîä íåþ ïîíèìàþò âîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ ðåçåêöèè ó ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ áîëüíûõ) ðåäêî ïðåâûøàåò 20 %, ãîñïèòàëüíàÿ ëåòàëüíîñòü ñðåäè ðàäèêàëüíî îïåðèðîâàííûõ â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ êëèíèêàõ ðåäêî ïðåâûøàåò 5 %. Âìåñòå ñ òåì, ïÿòèëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ðåçåêöèè ÏÆ ïî ïîâîäó ðàêà, êàê ïðàâèëî, ñîñòàâëÿåò 58%.
ÐÏÆ çàíèìàåò â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ 45 ìåñòî ñðåäè ïðè÷èí ñìåðòè îò îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ïðè÷åì íà íåãî ïðèõîäèòñÿ îêîëî 10 % âñåõ îïóõîëåé ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû. Ìóæ÷èíû çàáîëåâàþò â 1,5 ðàçà ÷àùå, ÷åì æåíùèíû, ïèê çàáîëåâàåìîñòè ïðèõîäèòñÿ íà âîçðàñò 6070 ëåò.  ÑØÀ êàæäûé ãîä âûÿâëÿþòñÿ 11 íîâûõ çàáîëåâàíèé íà 100 òûñ íàñåëåíèÿ, â Àíãëèè è ßïîíèè 16, â Èòàëèè è Øâåöèè
18. Â Ðîññèè çàáîëåâàåìîñòü ÐÏÆ ñîñòàâëÿåò 8,6, â Ìîñêâå 11,4, à â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå â 2001 ã. 14,8 íà 100 òûñ. æèòåëåé.
Ïðèñòàëüíîå âíèìàíèå ê äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ ÐÏÆ æåëåçû âûçâàíî ðîñòîì çàáîëåâàåìîñòè, çà ïîñëåäíèå 30 ëåò íà 30 %, è íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè ëå÷åíèÿ äî 90 % áîëüíûõ óìèðàþò â òå÷åíèå ãîäà ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà.
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
ÐÏÆ ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ñðåäè ãîðîäñêèõ æèòåëåé , óïîòðåáëÿþùèõ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìÿñà è æèðîâ. Êóðåíèå ñïîñîáñòâóåò êàíöåðîãåíåçó âîîáùå è ÐÏÆ â ÷àñòíîñòè (ó êóðèëüùèêîâ îí ðåãèñòðèðóåòñÿ â 22,5 ðàçà ÷àùå, ÷åì ó íåêóðÿùèõ). Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî êàíöåðîãåíû, ñîäåðæàùèåñÿ â òàáàêå, ìîãóò ïðè îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ ñ æåë÷üþ ïîïàäàòü â ïàíêðåàòè÷åñêèé ïðîòîê, ïðîâîöèðóÿ ñíà÷àëà âîñïàëåíèå è çàòåì âîçíèêíîâåíèå îïóõîëè. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ïîòðåáëåíèå áîëüøèõ êîëè÷åñòâ (áîëåå 3 ÷àøåê â äåíü) êîôå ïîâûøàåò ðèñê çàáîëåâàíèÿ, íî èñòèííûå ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííûå ñâÿçè îñòàþòñÿ â äàííîì ñëó÷àå íåÿñíûìè.
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ
Îïóõîëü ÏÆ ÷àùå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé àäåíîêàðöèíîìó, ðàñòóùóþ èç ýïèòåëèÿ ïðîòîêîâ. Ðàê ãîëîâêè ÏÆ âñòðå÷àåòñÿ ïðèìåðíî â 75 % ñëó÷àåâ (ïî÷òè ó ÷åòâåðòè ýòèõ áîëüíûõ îïóõîëü ëîêàëèçóåòñÿ â êðþ÷êîâèäíîì îòðîñòêå), òåëà è õâîñòà â 25 %.
Íà ìîìåíò óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà îïóõîëü ïî÷òè ó ïîëîâèíû áîëüíûõ óæå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ çà ïðåäåëû ÏÆ, à ó òðåòè âûÿâëÿþòñÿ îòäàëåííûå ìåòàñòàçû.
 çàâèñèìîñòè îò ïåðâè÷íîé ëîêàëèçàöèè îïóõîëè ìîæåò ïðîèñõîäèòü åå èíâàçèÿ â ðàçëè÷íûå ñîñåäíèå îðãàíû è òêàíè:
1) ïðè ëîêàëèçàöèè îïóõîëè â ãîëîâêå â õîëåäîõ, ÄÏÊ, âîðîòíóþ âåíó, ÷ðåâíûé ñòâîë è åãî âåòâè, áðûæåéêó ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè;
2) ïðè ëîêàëèçàöèè â òåëå è õâîñòå â âîðîòíóþ è ñåëåçåíî÷íóþ âåíû, îáùóþ ïå÷åíî÷íóþ è ñåëåçåíî÷íóþ àðòåðèè, ÷ðåâíûé ñòâîë, àîðòó, æåëóäîê, áðûæåéêó è/èëè ñòåíêó ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè.
Êàê óæå óïîìèíàëîñü, ÐÏÆ ðàíî ìåòàñòàçèðóåò ïî ëèìôàòè÷åñêèì ïóòÿì è ãåìàòîãåííî. Ïîðàæàþòñÿ ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíûå, ðåòðîïèëîðè÷åñêèå, ïåðèïîðòàëüíûå (ãåïàòîäóîäåíàëüíûå), ïåðèöåëèàêàëüíûå, ìåçåíòåðèàëüíûå, ïàðààîðòàëüíûå. Ãåìàòîãåííûå ìåòàñòàçû ÷àùå âñåãî ëîêàëèçóþòñÿ â ïå÷åíè, çíà÷èòåëüíî ðåæå â ëåãêèõ, ïëåâðå, ïî÷êàõ è ò. ä.
Êëàññèôèêàöèÿ ðàêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
Ïðè àíàëèçå áîëüøîãî êëèíè÷åñêîãî (áîëåå 700 áîëüíûõ ÐÏÆ) íàìè áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ðàê êðþ÷êîâéäíîãî îòðîñòêà (ÊÎ) ÏÆ, êàê ïðàâèëî, îòíîñèìûé ê îïóõîëÿì ãîëîâêè ÏÆ, èìååò íåêîòîðûå êëèíè÷åñêèå îòëè÷èÿ è îñîáåííîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, î êîòîðûõ ïîäðîáíåå ãîâîðèòñÿ â ñîîòâåòñòâóþùåì ðàçäåëå ïîñîáèÿ. Ýòî ïîñëóæèëî îñíîâàíèåì äëÿ âûäåëåíèÿ åùå îäíîé ëîêàëèçàöèè ÐÏÆ ðàêà ÊÎ, â äîïîëíåíèå ê ðàêó ãîëîâêè, òåëà è õâîñòà.
Ãèñòîëîãè÷åñêè âûäåëÿþò àäåíîêàðöèíîìó, ïëîñêîêëåòî÷íûé ðàê, öèñòàäåíîêàðöèíîìó, àöèíàðíûé ðàê, íåäèôôåðåíöèðîâàííûé (àíàïëàñòè÷åñêèé) ðàê. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ó êàæäîãî äåñÿòîãî áîëüíîãî ÐÏÆ ðàçâèâàåòñÿ ìóëüòèòèöåíòðè÷íî. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü îïóõîëåâîãî ïðîöåññà îöåíèâàåòñÿ ïî ñèñòåìå TNM.
Êëàññèôèêàöèÿ TNM Ìåæäóíàðîäíîãî ïðîòèâîðàêîâîãî ñîþçà (2010 ã., ñåäüìîå èçäàíèå)
Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü.
ÒÕ íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ïåðâè÷íîé îïóõîëè.
Ò0 ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Tis ïðåèíâàçèâíàÿ êàðöèíîìà (Carcinoma in situ).
Ò1 îïóõîëü îãðàíè÷åíà ÏÆ, äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè.
Ò2 îïóõîëü îãðàíè÷åíà ÏÆ áîëåå 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè.
ÒÇ îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ çà ïðåäåëû ÏÆ, íî íå âîâëåêàåò ÷ðåâíóþ èëè âåðõíþþ áðûæåå÷íóþ àðòåðèþ.
Ò4 îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ÷ðåâíóþ èëè âåðõíþþ áðûæåå÷íóþ àðòåðèþ.
N ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.
NX íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.
N0 íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.
N1 ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïîðàæåíû ìåòàñòàçàìè.
Ì Îòäàëåííûå ìåòàñòàçû.
MX íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îïðåäåëåíèÿ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ.
Ì0 íåò ïðèçíàêîâ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ.
M1 èìåþòñÿ îòäàëåííûå ìåòàñòàçû.
Ãðóïïèðîâêà ïî ñòàäèÿì
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Ïëîõèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ÐÏÆ ñâÿçàíû, ïðåæäå âñåãî, ñ ïîçäíåé åãî äèàãíîñòèêîé. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèÿ ÷àùå âñåãî ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî. Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé äî óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà ñîñòàâëÿåò 24 ìåñ. Ê îñíîâíûì íà÷àëüíûì (â äîæåëòóøíîé ôàçå çàáîëåâàíèÿ ïðè ðàêå ãîëîâêè ÏÆ), õîòÿ è äàëåêî íå ðàííèì ïðîÿâëåíèÿì ðàêà ÏÆ îòíîñÿò äèñêîìôîðò â âåðõíåé ÷àñòè æèâîòà â âèäå ÷óâñòâà òÿæåñòè è ïåðåïîëíåíèÿ æåëóäêà, îñîáåííî ïîñëå åäû, à òàêæå áîëè, ïîòåðþ ìàññû òåëà, ñíèæåíèå àïïåòèòà è òîøíîòó. Íåñïåöèôè÷íîñòü ýòèõ ñèìïòîìîâ ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ïîçäíåé äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèÿ. Ê êëàññè÷åñêèì, õîòÿ îáû÷íî è áîëåå ïîçäíèì ñèìïòîìàì ÐÏÆ, îòíîñÿòñÿ æåëòóõà, ïîòåðÿ ìàññû òåëà è áîëü â æèâîòå.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè îïóõîëè. Âåäóùèìè êëèíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè ðàêà ãîëîâêè ÏÆ ÿâëÿþòñÿ æåëòóõà, îáû÷íî ïîÿâëÿþùàÿñÿ áåç áîëåâîãî ïðèñòóïà (9298 %), ïîòåðÿ ìàññû òåëà (6580 %) è áîëè (4565 %). Ïðè ðàêå òåëà è õâîñòà ÷àùå âñåãî îòìå÷àþòñÿ ïîòåðÿ ìàññû òåëà (áîëåå 90 %) è áîëè (áîëåå 70 %). Âìåñòå ñ òåì íàìè îòìå÷åíî, ÷òî ïðè ðàêå ÊÎ, â îòëè÷èå îò ðàêà ãîëîâêè æåëåçû, ê êîòîðîìó, êàê óæå óïîìèíàëîñü, åãî îòíîñÿò, íàèáîëåå ÷àñòûìè æàëîáàìè áîëüíûõ ÿâëÿþòñÿ áîëè (70 %) è ïîòåðÿ ìàññû òåëà (50 %), à æåëòóõà âñòðå÷àåòñÿ êðàéíå ðåäêî (îêîëî 15 %) è ÿâëÿåòñÿ áîëåå ïîçäíèì ñèìïòîìîì.
Ïðè îïèñàíèè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ÐÏÆ íåðåäêî íà÷èíàþò ñ ñèíäðîìà ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè, òàê êàê ýòî íàèáîëåå ÿðêèé è ÷àñòûé ñèíäðîì ïðè ðàêå ãîëîâêè ÏÆ, êîòîðûé, êàê óæå óêàçûâàëîñü, âñòðå÷àåòñÿ áîëåå ÷åì â 70 % ñëó÷àåâ ÐÏÆ. Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà íåðåäêî ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì, íî, ê ñîæàëåíèþ, íå ðàííèì ïðèçíàêîì, ñ ïîÿâëåíèåì êîòîðîãî çàáîëåâàíèå ïåðåõîäèò âî âòîðóþ (æåëòóøíóþ) ôàçó. Ìåõàíè÷åñêóþ æåëòóõó íå âñåãäà ëåãêî îòëè÷èòü îò ïàðåíõèìàòîçíîé, òàê êàê â îáîèõ ñëó÷àÿõ îáû÷íî íå ðàçâèâàåòñÿ áîëåâîé ñèíäðîì. Äî 80 % áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì æåëòóõè ïåðâîíà÷àëüíî ãîñïèòàëèçèðóþò â èíôåêöèîííûå ñòàöèîíàðû. Ïðè ýòîì èíîãäà íà óñòàíîâëåíèå õàðàêòåðà æåëòóõè çàòðà÷èâàåòñÿ áîëåå 4 íåäåëü, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ðåçêî óõóäøàåò íåïîñðåäñòâåííûå ðåçóëüòàòû îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ è îíêîëîãè÷åñêèé ïðîãíîç. Æåëòóõà îòìå÷àåòñÿ â 90 % ñëó÷àåâ ðàêà ãîëîâêè ÏÆ. Äëÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè ïðè ðàêå ãîëîâêè ÏÆ õàðàêòåðíî íåóêëîííîå ïðîãðåññèðîâàíèå áèëèðóáèíåìèè. Âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ æåëòóõè ïðè ðàêå ãîëîâêè ÏÆ çàâèñèò îò áëèçîñòè îïóõîëè ê îáùåìó æåë÷íîìó ïðîòîêó: ÷åì áëèæå ê íåìó ëîêàëèçóåòñÿ îïóõîëü, òåì ðàíüøå ïîÿâëÿåòñÿ æåëòóõà è íàîáîðîò. Çàñòîé æåë÷è â æåë÷åâûâîäÿùåé ñèñòåìå ñïîñîáñòâóåò ïðèñîåäèíåíèþ ýíòåðîãåííîé èíôåêöèè, ðàçâèòèþ õîëàíãèòà. Õîëåñòàç è èíôåêöèîííûé ïðîöåññ âûçûâàþò òÿæåëûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ åå ôóíêöèè è ìîæåò ÿâèòüñÿ ïðè÷èíîé ñìåðòè áîëüíûõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ñäàâëåíèå îïóõîëüþ v. portae ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Íàðóøåíèå ïîñòóïëåíèÿ æåë÷è â êèøå÷íèê âûçûâàåò ðàññòðîéñòâî ïèùåâàðåíèÿ. Ðàçâèâàåòñÿ êèøå÷íèêà, ñíèæàåòñÿ èììóíîëîãè÷åñêàÿ çàùèòà îðãàíèçìà, ïîÿâëÿåòñÿ òîêñåìèÿ.
 4560 % ñëó÷àåâ æåëòóõå ñîïóòñòâóåò êîæíûé çóä. Åãî èíòåíñèâíîñòü íå çàâèñèò îò âûðàæåííîñòè æåëòóõè. Ïîÿâëåíèþ ýòîãî çóäà ñïîñîáñòâóåò óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ â êðîâè ãèñòàìèíîïîäîáíûõ âåùåñòâ è æåë÷íûõ êèñëîò.  ðÿäå ñëó÷àåâ êîæíûé çóä ìîæåò ïîÿâèòüñÿ â äîæåëòóøíîì ïåðèîäå è áûòü ïåðâûì ïðèçíàêîì õîëåñòàçà.
Âîçíèêíîâåíèå ïîòåðè ìàññû òåëà ñâÿçàíî, ñ îäíîé ñòîðîíû, ñ ñàìèì îïóõîëåâûì ïðîöåññîì, âûçûâàþùèì ñíèæåíèå àïïåòèòà è ïîâûøåíèå îñíîâíîãî îáìåíà íà 5070 %, à ñ äðóãîé ñî ñäàâëåíèåì îïóõîëüþ ãëàâíîãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ïèùåâàðåíèÿ, îáóñëîâëåííîìó íåäîñòàòî÷íûì ïîñòóïëåíèåì â ÄÏÊ ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ è æåë÷è.
Ïðè îïóõîëÿõ ãîëîâêè ÏÆ áîëü ÷àùå ëîêàëèçóåòñÿ â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ è â ïðàâîì âåðõíåì êâàäðàíòå æèâîòà, ïðè îïóõîëÿõ òåëà ïî ñðåäíåé ëèíèè, à õâîñòà â ëåâîì âåðõíåì êâàäðàíòå. Áîëü ìîæåò áûòü ñëàáîé, óïîðíîé, òóïîé, ðåçêîé èëè æå ñâåðëÿùåé, èððàäèèðóþùåé â ñïèíó. Íà îòíîñèòåëüíî ðàííèõ ñòàäèÿõ ðàêà áîëü âñòðå÷àåòñÿ ó 30^0 % áîëüíûõ è ñâÿçàíà ñî ñäàâëåíèåì ãëàâíîãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà, ðàçâèòèåì ïàíêðåàòè÷åñêîé ãèïåðòåíçèè è ïàíêðåàòèòà. Ñèëüíàÿ íåêóïèðóåìàÿ áîëü ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàñïðîñòðàíåíèè îïóõîëè íà çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî è èíâàçèè â íåðâíûå ñïëåòåíèÿ.
Äèñïåïòè÷åñêèå ñèìïòîìû àíîðåêñèÿ, òîøíîòà, ðâîòà, ïîíîñû, çàïîðû, ìåòåîðèçì íàáëþäàþòñÿ ïðèìåðíî ó 40 % áîëüíûõ. Îíè ñâÿçàíû ñ õîëåñòàçîì è ñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ÏÆ.
Ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì ðàññòðîéñòâ ïèòàíèÿ, àíåìèçàöèè, íàðóøåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ.
Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà íàáëþäàåòñÿ â 30 % ñëó÷àåâ. ×àùå âñåãî ýòîò ñèìïòîì ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ðàçâèòèÿ âòîðè÷íîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà õîëàíãèòà è ïàíêðåàòèòà. Ðåæå òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ èç-çà íàðóøåíèÿ òåðìîðåãóëÿöèè ïðè ðàêå.
Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè ÷àñòî âûÿâëÿþò ïîõóäàíèå, æåëòóõó, óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ è áîëåçíåííîñòü ïå÷åíè. Ïðè îáòóðàöèîííîé æåëòóõå ïîÿâëÿåòñÿ òåìíàÿ ìî÷à (íàëè÷èå æåë÷íûõ ïèãìåíòîâ) è îáåñöâå÷åííûé ãëèíîïîäîáíûé êàë. Íåñìîòðÿ íà óâåëè÷åíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè õîëåñòàçå, îí ïàëüïèðóåòñÿ òîëüêî â 4060 % ñëó÷àåâ ( ñèìïòîì Êóðâóàçúå). Óâåëè÷åííûé è áåçáîëåçíåííûé æåë÷íûé ïóçûðü æåëòóøíîãî áîëüíîãî, îòñóòñòâèå ïðåäøåñòâóþùåé æåëòóõå ïå÷åíî÷íîé êîëèêè çàñòàâëÿåò ïðåäïîëîæèòü çëîêà÷åñòâåííóþ îáòóðàöèþ äèñòàëüíûõ îòäåëîâ âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ.
Ñïëåíîìåãàëèÿ ìîæåò áûòü ðåçóëüòàòîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, ðàçâèâàþùåéñÿ âñëåäñòâèå ñäàâëåíèÿ, îïóõîëåâîé èíôèëüòðàöèè èëè òðîìáîçà âîðîòíîé è ñåëåçåíî÷íîé âåí (ïîäïå÷åíî÷íûé ïîðòàëüíûé áëîê). Ïðè ðàñïàäå ðàêà ÁÄÑ, ïðîðàñòàíèè â ÄÏÊ îïóõîëè ãîëîâêè ÏÆ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ êðîâîòå÷åíèÿ. Îïóõîëü, ðàñïîëàãàþùàÿñÿ â îáëàñòè òåëà è õâîñòà æåëåçû, ïàëüïèðóåòñÿ ïðèìåðíî ó 4050 % áîëüíûõ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ïëîõèì ïðîãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì, ñâèäåòåëüñòâóþùèì î áîëüøîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïðîöåññà. Ãåïàòîìåãàëèÿ, ñâÿçàííàÿ ñ õîëåñòàçîì, ÷àùå îïðåäåëÿåòñÿ ïðè îïóõîëÿõ ãîëîâêè, à áóãðèñòîñòü ïîâåðõíîñòè ïå÷åíè ñâèäåòåëüñòâóþò
î íàëè÷èè â íåé ìåòàñòàçîâ. Ê ôèçèêàëüíûì ïðèçíàêàì ÐÏÆ îòíîñèòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì , êîòîðûé ìîæíî ñëûøàòü ïîä ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì èëè ÷óòü ëåâåå. Îí îáúÿñíÿåòñÿ èíâàçèåé îïóõîëè è/èëè ñäàâëåíèåì åþ ÷ðåâíîãî ñòâîëà è/èëè ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè è ïîýòîìó, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì çíà÷èòåëüíîãî ìåñòíîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ îïóõîëè.
Ðàêîâàÿ îïóõîëü ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè, ïîýòîìó ïðè ÐÏÆ èíîãäà âîçíèêàþò ïåðèôåðè÷åñêèå òðîìáîôëåáèòû . Ýòîìó ñïîñîáñòâóåò è ïðîíèêíîâåíèå èç ÏÆ æåëåçû â êðîâü òðèïñèíà, ïîâûøàþùåãî àêòèâíîñòü ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû. Òðîìáîôëåáèòû âñòðå÷àþòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî ó 10 % áîëüíûõ, ïðè÷åì ÷àùå ïðè îïóõîëÿõ òåëà èëè õâîñòà ÏÆ.
Àñöèò ïðè ÐÏÆ âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ìåòàñòàçèðîâàíèÿ îïóõîëè ïî áðþøèíå, ñäàâëåíèÿ âîðîòíîé âåíû, ìàññèâíîãî ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè, ïðîãðåññèðóþùåé ãèïîïðîòåèíåìèè. Ïðè àöèíàðíî-êëåòî÷íîé êàðöèíîìå, êîòîðàÿ âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî (â 13 % ñëó÷àåâ), ïîä êîæåé ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ áîëåçíåííûå óçåëêè, îáóñëîâëåííûå î÷àãîâûì íåêðîçîì ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, à òàêæå áîëè â ñóñòàâàõ.
Îïèñàííûå ñèìïòîìû, êàê óæå óêàçûâàëîñü, ÿâëÿþòñÿ äîâîëüíî ïîçäíèìè è âûïîëíèòü ðàäèêàëüíóþ îïåðàöèþ ìîæíî ëèøü 1020 % áîëüíûõ. Îäíàêî â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ âíåçàïíî ðàçâèâøèéñÿ ñàõàðíûé äèàáåò èëè îñòðûé ïàíêðåàòèò ó áîëüíûõ ñòàðøå 50 ëåò ìîãóò áûòü ïåðâûìè ïðîÿâëåíèÿìè ðàêà ýòîé ëîêàëèçàöèè. Èíîãäà îíè îòìå÷àþòñÿ çà 12 ãîäà äî ïîÿâëåíèÿ äðóãèõ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ. Ðàçâèòèå ñàõàðíîãî äèàáåòà íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ñâÿçûâàþò ñ âûðàáîòêîé îïóõîëüþ ñóïðåññîðà ïåðèôåðè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ èíñóëèíà. Ïàíêðåàòèò áûâàåò ïåðâûì ïðîÿâëåíèåì çàáîëåâàíèÿ, åñëè îïóõîëü ëîêàëèçóåòñÿ â ãëàâíîì ïàíêðåàòè÷åñêîì ïðîòîêå èëè áëèçêî îò íåãî, ðàíî âûçûâàÿ íàðóøåíèÿ îòòîêà ñîêà ÏÆ.
Òàêèì îáðàçîì, èñõîäÿ èç èçëîæåííîãî âûøå, ðàê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñëåäóåò ïîäîçðåâàòü ó áîëüíîãî â âîçðàñòå ñòàðøå 50 ëåò, ó êîòîðîãî îïðåäåëÿåòñÿ ëþáîé èç ñëåäóþùèõ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ (â ïîðÿäêå óáûâàíèÿ çíà÷èìîñòè): 1) æåëòóõà, âîçíèêøàÿ áåç áîëåâîãî ïðèñòóïà; 2) íåîáúÿñíèìîå óìåíüøåíèå ìàññû òåëà áîëåå ÷åì íà 10 %; 3) íåîáúÿñíèìàÿ áîëü èëè äèñêîìôîðò â âåðõíåì îòäåëå æèâîòà, îñîáåííî ïðè îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî è ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ âåðõíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà; 4) íåîáúÿñíèìûå áîëè â ïîÿñíèöå;
5) ïðèñòóï ïàíêðåàòèòà áåç âèäèìîé ïðè÷èíû (îòñóòñòâèÿ àëêîãîëüíîãî àíàìíåçà, ÆÊÁ, ïîãðåøíîñòè â äèåòå, òðàâìû è ò. ä.);
6) ýêçîêðèííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ÏÆ áåç î÷åâèäíîé ïðè÷èíû, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ íåóñòîé÷èâûì ñòóëîì, ÷àñòûìè ïîíîñàìè; 7) âíåçàïíîå íà÷àëî ñàõàðíîãî äèàáåòà áåç ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ôàêòîðîâ, òàêèõ êàê îæèðåíèå èëè íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç.
Источник
Опухоли
поджелудочной железы
Эпидемиология
Рак поджелудочной
железы (РПЖ) является одним из наиболее
распространенных и трудно излечимых
онкологических заболеваний. Резектабельность
(под резектабельностью понимают
возможность выполнения резекции у
госпитализированных больных) редко
превышает 20%, госпитальная летальность
среди радикально оперированных достигает
10-15%, а пятилетняя выживаемость у больных,
перенесших резекции поджелудочной
железы, редко превышает 5-8%.
РПЖ занимает
в развитых странах 4-5-е место среди
причин смерти от онкологических
заболеваний, причем на него приходится
около 10% всех опухолей пищеварительного
тракта. В США каждый год выявляются 11
новых заболеваний на 100 тыс. населения,
в Англии и Японии — 16, в Италии и Швеции
— 18. В России заболеваемость раком ПЖ
составляет 8,6, а в Москве — 11,4 на 100 тыс.
жителей.
Пристальное
внимание к диагностике и лечению рака
поджелудочной железы вызвано ростом
заболеваемости за последние 50 лет в 4
раза и неудовлетворительными результатами
лечения — до 90% больных умирают в течение
года после установления диагноза.
Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем
женщины, пик заболеваемости приходится
на возраст 60-70 лет.
С анатомической,
физиологической, а также и клинической
точек зрения к раку головки ПЖ тесно
примыкает рак большого дуоденального
сосочка (БДС) и рак терминального отдела
общего желчного протока.
Как известно,
большой дуоденальный сосочек содержит
гепатопанкреатическую, или фатерову,
ампулу, представляющую собой объединенный
терминальный отдел общего желчного и
панкреатического протоков, или же (реже)
отдельные устья этих протоков, и его
опухолевые поражения по патофизиологическим
последствиям и клиническим проявлениям
во многом сходны с раком головки ПЖ. То
же относится и к опухолям, исходящим из
терминального отдела общего желчного
протока, который располагается в толще
или в бороздке головки поджелудочной
железы в непосредственной близости от
главного панкреатического протока.
В литературе,
посвященной рассматриваемой проблеме,
существует тенденция объединять опухоли
головки поджелудочной железы, большого
дуоденального сосочка и терминального
отдела общего желчного протока терминами:
«опухоли периампулярной зоны»,
«периампулярные опухоли (раки)»,
«панкреатодуоденальные опухоли»,
так как важнейшим общим их проявлением
является синдром обтурационной желтухи.
Этиология
Рак ПЖ чаще
встречается среди городских жителей,
употребляющих большое количество мяса
и жиров. Курение способствует канцерогенезу
вообще и РПЖ в частности (у курильщиков
рак поджелудочной железы регистрируются
в 2-2,5 раза чаще, чем у некурящих).
Предполагается, что канцерогены,
содержащиеся в табаке, могут при
определенных условиях с желчью попадать
в панкреатический проток, провоцируя
сначала воспаление и, затем, возникновение
опухоли. Потребление больших количеств
кофе (более 3 чашек в день) повышает риск
заболевания, но истинные причинно-следственные
связи остаются в данном случае неясными.
Патологическая
анатомия
Опухоль ПЖ
чаще представляет собой аденокарциному,
растущую из эпителия протоков. Рак
головки поджелудочной железы составляет
примерно около 70% (почти у четверти этих
больных опухоль локализуется в
крючковидном отростке), тела и хвоста
15-20%, терминального отдела холедоха и
БДС — в 6-7% случаев по отношению ко всем
ракам органа.
На момент
установления диагноза опухоль почти у
половины больных уже распространяется
за пределы ПЖ, а у трети выявляются
отдаленные метастазы.
В зависимости
от первичной локализации опухоли,
инвазия последней может происходить в
различные соседние органы и ткани:
при локализации
опухоли в головке — в холедох,
двенадцатиперстную кишку, воротную
вену, чревный ствол и его ветви, брыжейку
поперечной ободочной кишки;
при локализации
в теле и хвосте — в воротную и селезеночную
вены, общую печеночную и селезеночную
артерии, чревный ствол, аорту, желудок,
брыжейку и/или стенку поперечной
ободочной кишки.
РПЖ рано
метастазирует по лимфатическим путям
и гематогенно. Поражаются регионарные
лимфатические узлы: панкреатодуоденальные,
ретропилорические, перипортальные
(гепатодуоденальные), перицелиакальные,
мезентериальные, парааортальные.
Гематогенные метастазы чаще всего
локализуются в печени, значительно реже
в легких, плевре, почках.
Классификация
рака поджелудочной железы
При анализе
клинического материала нашей клиники
(более 700 больных раком ПЖ) было установлено,
что рак крючковидного отростка ПЖ имеет
некоторые клинические отличия и
особенности хирургического лечения, о
которых подробнее говорится в
соответствующем разделе пособия. Это
послужило основанием для выделения еще
одной локализации рака ПЖ — рака КО, в
дополнение к раку головки, тела и хвоста.
Следует
различать дуктальные (из эпителия
протоков) (81%), ацинарные (из паренхиматозных
клеток ПЖ) (14%), а также неклассифицируемые
(5%) раки ПЖ. Гистологически выделяют
аденокарциному, плоскоклеточный рак,
цистаденокарциному, ацинарный рак,
недифференцированный (анапластический)
рак. Считается, что у каждого десятого
больного рак поджелудочной железы
развивается мультицентрично.
Распространенность опухолевого процесса
оценивается по системе TNM.
Классификация
TNM (1998)
Рак поджелудочной
железы:
Т — характеристика
опухоли;
Тх — недостаточно
данных при оценке первичной опухоли;
То — первичная
опухоль не определяется;
Тis — преинвазивиая
карцинома (carcinoma in situ);
Т1 — опухоль
ограничена ПЖ, до 2 см в наибольшем
измерении;
Т2 — опухоль
ограничена ПЖ, более 2 см в наибольшем
измерении;
Т3 — опухоль,
распространяющаяся на любую из следующих
структур: двенадцатиперстная кишка,
желчный проток, ткани около поджелудочной
железы;
Т4 — опухоль,
распространяющаяся на любую из следующих
структур: желудок, селезенка, ободочная
кишка, прилежащие крупные сосуды;
N — регионарные
лимфатические узлы;
Nx — недостаточно
данных для оценки регионарных лимфатических
узлов;
N0 — нет
признаков метастатического поражения
регионарных лимфатических узлов;
N1 — регионарные
лимфатические узлы поражены метастазами;
М — отдаленные
метастазы;
Мx — недостаточно
данных для определения отдаленных
метастазов;
М0 — признаков
отдаленных метастазов;
М1 — имеются
отдаленные метастазы.
Группировка
по стадиям
Стадия 0
ТisN0M0
Стадия I
T1N0M0
T2N0M0
Стадия II
T3N0M0
Стадия III
T1-3N1M0
Стадия IVA T4
любая N0-1M0
Стадия IVB
любая T любая N M1.
Клиническая
картина рака поджелудочной железы
Плохие
результаты лечения рака ПЖ связаны,
прежде всего, с поздней диагностикой.
В его распознавании важное значение
имеют его ранние или относительно ранние
клинические проявления, к сожалению
слабо выраженные и редко диагностируемые
у большинства больных. В ряде случаев,
внезапно развившийся сахарный диабет
или острый панкреатит у больных старше
50 лет могут быть первыми проявлениями
рака этой локализации.
Иногда они
отмечаются за 1-2 года до появления других
клинических признаков. Развитие сахарного
диабета на ранних стадиях связывают с
выработкой опухолью супрессора
периферических рецепторов инсулина.
Панкреатит иногда бывает первым и
относительно ранним проявлением
заболевания, при локализации опухоли
в главном панкреатическом протоке или
близко от него.
К классическим,
хотя обычно и поздним, симптомам РПЖ
относятся потеря массы тела, боль в
животе, ухудшение аппетита вплоть до
анорексии и желтуха. Достаточно часто
появляются слабость и утомляемость,
тошнота, рвота, диарея, диспепсия и боль
в спине.
Клиническая
картина зависит от локализации опухоли.
Ведущими клиническими симптомами рака
головки ПЖ являются желтуха (92-98%), потеря
массы тела (65-80%) и боли (45-65%). При раке
тела и хвоста чаще всего отмечаются
потеря массы тела (более 90%) и боли (более
70%). Вместе с тем, нами отмечено, что при
раке крючковидного отростка наиболее
частыми жалобами больных являются боли
(70%) и потеря массы тела (50%), а желтуха, в
отличие от рака головки ПЖ, встречается
крайне редко (около 15%) и является более
поздним симптомом.
Следует
помнить и о возможности стертой
клинической картины рака ПЖ и даже о
почти полном отсутствии клинических
симптомов заболевания.
Анализ
зависимости клинической картины рака
ПЖ от резектабельности опухоли показывает,
что частота основных клинических
симптомов рака ПЖ среди радикально и
паллиативно оперированных больных
существенно не отличается. Период от
появления первых клинических симптомов
до обнаружения рака ПЖ обычно колеблется
от 1 до 12 мес и составляет в среднем 3-4
мес. Вместе с тем, у подавляющего
большинства больных (85%) уже имеется 1VA
и В стадии рака. Таким образом, появление
жалоб у больного, как правило,
свидетельствует о далеко зашедшей
стадии заболевания.
Возникновение
потери массы тела связано, с одной
стороны, с самим опухолевым процессом,
вызывающим снижение аппетита и повышение
основного обмена на 50-70%, с другой — со
сдавлением опухолью главного
панкреатического протока, что приводит
к нарушению пищеварения, обусловленному
недостаточным поступлением в
двенадцатиперстную кишку панкреатических
ферментов и желчи.
При опухолях
головки ПЖ боль чаще локализуется в
области эпигастрия и в правом верхнем
квадранте живота, при опухолях тела —
по средней линии, а хвоста — в левом
верхнем квадранте.
Боль может
быть слабой, упорной, тупой, резкой или
же сверлящей, иррадиирующей в спину. На
относительно ранних стадиях рака боль
встречается у 30-40% больных и связана со
сдавлением главного панкреатического
протока, развитием панкреатической
гипертензии и панкреатита. Сильная боль
иногда свидетельствует о распространении
опухоли на забрюшинное пространство и
инвазии в нервные сплетения.
Механическая
желтуха, характерная для рака головки
ПЖ, нередко является первым, но, к
сожалению, не ранним признаком, с
появлением которого заболевание
переходит во вторую (желтушную) фазу.
Механическую желтуху не всегда легко
отличить от паренхиматозной, так как в
обоих случаях редко развивается болевой
синдром.
До 80% больных
с синдромом желтухи первоначально
госпитализируют в инфекционные
стационары. При этом иногда на установление
характера желтухи затрачивается более
4 нед, что приводит к развитию печеночной
недостаточности, резко ухудшает
непосредственные результаты оперативного
лечения и онкологический прогноз.
Желтуха отмечается в 90% случаев рака
головки поджелудочной железы и почти
в 100% рака большого дуоденального сосочка.
Для механической; желтухи при раке
головки ПЖ характерно неуклонное
прогрессировать билирубипемии. При
раке БДС желтуха не всегда достигает
высокого уровня и может иметь
интермиттирующее течение вследствие
распада опухоли и периодического
восстановления пассажа желчи в
двенадцатиперстную кишку.
Время появления
желтухи при раке головки ПЖ зависит от
близости опухоли к общему желчному
протоку: чем ближе к нему расположена
опухоль, тем раньше появляется желтуха.
Застой желчи в желчевыводящей системе
способствует присоединению инфекции,
развитию холангита, который особенно
часто отмечается при раке БДС. Холестаз
и инфекционный процесс вызывают тяжелые
изменения в печени, что приводит к
нарушению ее функции и может явиться
причиной смерти больных в послеоперационном
периоде.
Источник
