Рак кишечника с метастазами в поджелудочной железе
Рак поджелудочной железы с метастазами наблюдается в последних стадиях развития болезни, которая имеет неблагоприятное течение и не поддается лечению. Из-за особенностей топографического расположения ПЖ (забрюшинно) и отсутствия специфических признаков патологии рак обнаруживается, в основном когда болезнь уже приняла необратимый характер. В таких случаях процесс поражает как ближайший желудочный лимфоузел, так и любой отдаленный лимфатический узел, другие органы, сосудистые и нервные сплетения, возникают дополнительные жалобы и проявления болезни, которые вынуждают пациента обращаться за медицинской помощью.
Что такое метастазы?
Метастазы — это вторичные очаги злокачественного образования, они появляются при активном делении клеток и выходе опухоли за пределы пораженного органа. Затрагивают близкорасположенные сосуды и нервы, находящиеся рядом и отдаленные органы. В зависимости от распространения образования определяется стадия болезни. Метастазирование происходит несколькими путями:
- гематогенным — по кровеносным сосудам;
- лимфогенным — через лимфу;
- имплантационным — прорастанием в соседние органы.
Если опухоль не была своевременно диагностирована, ее рост и распространение в большинстве случаев происходит быстро. Если вторичные очаги имеют размеры менее 2 см, метастазы длительное время не обнаруживаются, поскольку даже такие высокоточные методы диагностики, как МРТ или КТ, могут определить новообразование от 2 см.
Причины образования метастазов
Бесконтрольное деление клеток, приводящее к образованию опухоли и дальнейшему ее метастазированию, вызвано генетическими поломками и мутацией определенных генов. Метастазы могут обнаружиться в лимфатическом узле — ближайшем и отдаленном, а также в печени, они проникают в желудок, кишечник, селезенку. Если заболевание не диагностировано на этом этапе, вторичные очаги появляются не только в ближайших, но и в отдаленных органах. Они развиваются из канцероматозных клеток, распространяемых через кровь и лимфу.
Симптомы метастазирования рака поджелудочной железы
Рак ПЖ в первую очередь поражает органы ЖКТ. Орган, попадающий раньше всех под удар при раке ПЖ, — печень. Это объясняется большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов, по которым раковые клетки попадают в орган. По статистике, почти у 50% больных вторичные злокачественные очаги возникают в печени.
При ее поражении обнаруживаются:
- участки повышенной плотности;
- гепатомегалия;
- болезненность или тяжесть в правом подреберье;
- сниженный аппетит или полное его отсутствие;
- тошнота;
- потеря веса;
- желтуха;
- асцит (жидкость в брюшной полости).
Если опухоль разрастается до больших размеров и сдавливает воротную вену, происходит скопление жидкости в брюшине.
В 80% случаев появлению желтухи предшествует боль разной локализации и интенсивности. Болевой симптом возникает в правом подреберье, эпигастрии, отдает в разные отделы позвоночника. По характеру она может быть ноющей, давящей, распирающей или приступообразной с высокой интенсивностью. Ночью усиливается, легче переносится в положении на боку с подтянутыми к животу коленями. В дальнейшем усугубляются признаки печеночной недостаточности.
Злокачественное новообразование, возникающее в головке или теле ПЖ, может сдавливать холедох, что вызывает механическую желтуху. Она проявляется иктеричностью кожи, слизистых оболочек, склер. Возникают и другие проявления болезни при такой локализации: обесцвечивается кал, становится темной моча. Мучительный зуд кожи, усиливающийся ночью, обусловлен попаданием в кровь желчных кислот. Это вызывает бессонницу и значительно ухудшает общее состояние пациента.
Если опухоль поражает ДПК или толстую кишку, с которыми тесно граничит железа, развивается клиника кишечной непроходимости: возникают боли, нарушения стула. При развитии патологического процесса в желудке развиваются кровотечения разной степени тяжести.
Если метастазы распространяются в отдаленные органы, что характерно для последних стадий рака, поражаются лимфоузлы, головной мозг, костная и дыхательная система. В этих случаях появляется:
- неврологическая симптоматика;
- жалобы на головные боли, головокружения;
- нарушение речи, координации движений.
При вовлечении в онкологический процесс органов дыхания возникают:
- одышка;
- кашель с кровохарканьем;
- боли в грудной клетке различной локализации и интенсивности.
Если метастазы проникли в кости, появляются боли различной локализации в позвоночнике, суставах, отдельных костях. Во всех случаях распространения опухоли увеличиваются и становятся болезненными, изменяются структурно-лимфатические узлы. Метастазирование приводит к нарушению функций всего организма, могут отекать отдельные участки при поражении регионарных лимфоузлов.
Когда рак поражает хвост ПЖ, у пациента возникает жажда, учащается мочеиспускание. Это проявления вторичного сахарного диабета. Они связаны с расположением в хвостовой части основной массы клеток островков Лангерганса, вырабатывающих инсулин, глюкагон, амилин – гормонов, контролирующих углеводный обмен.
У многих больных наблюдается длительное повышение температуры до 38 °С. Гипертермия объясняется усиленной выработкой организмом большого количества антител для борьбы с опухолью.
Диагностика патологии
Рак ПЖ выявляется на 3–4 стадии болезни в связи с поздним обращением. Это происходит в период ярко выраженной симптоматики. Часто она обусловлена не первичным новообразованием, а наличием метастазов. Как правило, жалобы не всегда связаны с нарушением пищеварения: больного беспокоят проявления со стороны других органов, и о наличии рака ПЖ пациент может не подозревать. Чтобы обнаружить основную опухоль и не пропустить ее вторичные очаги, проводится целый комплекс исследований.
Сложность диагностики заключается в тех случаях, когда рост метастазов в пораженном органе замедлен: например, раковая клетка, проникшая в легкие гематогенным путем, на протяжении нескольких лет может не делиться и не давать, соответственно, никакой клинической картины.
Рецидив болезни возникает, спустя много месяцев или лет, когда основная опухоль в ПЖ удалена оперативным путем, а онкологический процесс продолжается. Со временем он начинает прогрессировать в другом месте.
Для диагностики используются:
- опрос больного с детальным выявлением жалоб и анамнеза заболевания;
- объективный осмотр;
- лабораторные анализы;
- функциональные методы исследования.
Лабораторные методы
К лабораторным методам относятся анализы крови:
- общеклинический;
- сахар;
- биохимические (диастаза, билирубин — общий, прямой, непрямой, трансаминазы, белок и его фракции, щелочная фосфатаза, холестерин);
- онкомаркеры ПЖ (Са 19-9).
Инструментальные методы
Для верификации рака ПЖ необходима комплексная диагностика, которая включает несколько функциональных методов обследование и биопсию с последующим микроскопическим исследованием взятых на анализ тканей. Благодаря биопсии диагноз рака окончательно подтверждается. Но предварительно проводят:
- УЗИ;
- МРТ;
- КТ;
- ЭРХПГ (эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию);
- лапароскопию;
- МРПХ (магнитно-резонансную панкреатографию).
С помощью УЗИ, МРТ и КТ выявляют:
- расположение образования;
- точные размеры;
- плотность тканей опухоли;
- наличие метастазов.
УЗИ – это функциональный метод, который одним из первых используется при подозрении на патологию пищеварительных органов. Он не требует специальной подготовки больного, является информативным и безопасным, не занимает много времени. В связи с этим применяется как скриннинговый, получает всегда положительный отзыв всех специалистов, которые его применяют для диагностики.
При неясном диагнозе для получения более точной информации используется МРТ. При наличии противопоказаний назначается компьютерная томография. Метод магнитно-резонансной томографии является более безопасным и точным методом по причине:
- отсутствия лучевой нагрузки, поскольку исследование проводится в магнитном поле;
- определения опухоли размером от 2 см;
- детальной визуализации в трехмерном пространстве – обнаруживаются метастазы и измененные лимфатические узлы.
Инвазивные методы диагностики
При неясном диагнозе или с целью окончательного подтверждения злокачественной природы новообразования ПЖ используются инвазивные методы – ЭРХПГ и МРПХ. Они удобны для изучения состояния главных протоков ПЖ и желчного пузыря и взятия материала для микроскопического исследования. Эти обследования вызывают:
- побочные действия;
- высокую вероятность обсеменения организма атипичными клетками.
ЭРХПГ выявляет нарушения в главном панкреатическом канале ПЖ и холедохе. Методика состоит из последовательного проведения эндоскопии и рентгенографии, благодаря которым можно верифицировать диагноз:
- первоначально в ДПК вводится эндоскопический аппарат с боковой оптикой;
- через тонкий катетер внутри тубуса эндоскопа в фатеров сосочек ДПК заливается контраст;
- производится ряд рентгеновских снимков, после чего уточняется диагноз;
- берется ткань ПЖ для изучения.
Лапароскопия – также инвазивный метод исследования. На передней брюшной стенке делается разрез размером 0,5-1 см. Через него вводится лапароскоп с оптической насадкой. Этот же метод применяется для забора материала с целью гистологического исследования.
При подозрении на опухоль ПЖ назначается комплексное обследование не только самой железы, но и органов, в которых предположительно возможно развитие очагов патологии.
Проникновение опухоли с метастазами в другие органы
Для рака ПЖ существуют органы-мишени, которые в первую очередь поражаются при росте злокачественного новообразования. К ним относятся соседние органы, которые подвержены риску разрушения:
- лимфоузлы;
- все органы пищеварения;
- брюшина;
- селезенка.
При отсутствии лечения происходит развитие отдаленных метастазов:
- в легкие;
- в головной мозг;
- в кости.
Чем больше метастазов образуется, тем тяжелее общее состояние пациента и неблагоприятнее прогноз. Скорость распространения и новое место дислокации злокачественно измененных клеток зависит от ткани, из которой произрастает опухоль, степени дифференцирования.
Установлено, что сразу метастазы поражают печень. Это обусловлено ее функцией фильтра: из-за густой сети сосудов атипичные клетки попадают в печеночную ткань с током крови и лимфы.
Рак ПЖ характеризуется ранним метастазированием, поэтому вторичный очаг часто ошибочно принимается как первичная опухоль. Это происходит в тех случаях, когда он, в отличие от основного процесса, проявляется раньше клинически и сразу выявляется при диагностике. Печень и является тем органом, в котором вторичные очаги из-за частого попадания в нее канцерогенных клеток определяются раньше, чем сам рак ПЖ.
Лечение рака ПЖ с метастазами
Метастазирование при раке происходит всегда, его возникновение — вопрос времени. Если опухоль была выявлена до развития метастазов, в этом случае считается, что при своевременно начатом лечении оно может иметь благоприятный исход. Если на момент обнаружения заболевания уже образовались вторичные очаги, лечебные мероприятия принимают паллиативный характер.
Онкологический процесс нарушает функции пораженных органов, является необратимым на этих стадиях. Случаев полного выздоровления при злокачественных заболеваниях не выявлено.
При раке с метастазами применяется комплексное лечение:
- Паллиативная операция – проводится с целью уменьшения интоксикации за счёт частичного удаления опухоли и в случае огромных размеров новообразования, когда оно сдавливает соседние органы, протоки или прорастает в сосуды, вызывая кровотечения.
- Химиотерапия — средства, приостанавливающие процесс роста, распространение, уменьшает болевой синдром.
- Лучевая терапия – назначается до операции для уменьшения размера образования и облегчения хирургического вмешательства, а также для воздействия на единичные небольшие метастазы. Облучение может снизить интенсивность боли, но не продляет жизнь.
При выборе метода лечения принимается во внимание:
- возраст больного;
- общее состояние;
- место первичной локализации;
- ткань, из которой произрастает опухоль;
- наличие и характеристика вторичных очагов.
Обычные операции, которые традиционно проводятся на ПЖ, при онкологии в железе и имеющихся метастазах не показаны.
Во многих клиниках используется лечение с применением радиохирургической системы Кибер-нож – бескровное и безболезненное операционное вмешательство без анестезии и разреза. Помимо удаления опухоли, метод предупреждает дальнейший рост и обсеменение организма атипичными клетками.
При раке ПЖ в лечении играет роль диетическое питание. Рацион составляется индивидуально, сколько можно съедать пищи, количество ее приемов, ограничения в продуктах подробно объясняет врач. Но во всех случаях исключается острая, жирная, жареная, копченая еда, при сахарном диабете резко ограничиваются углеводы. Больной должен есть часто маленьким порциями, консистенция блюд — кашицеобразная, все измельчается. Это снижает функциональную нагрузку не только на саму железу, но и на все органы пищеварения.
Ни один народный метод не излечивает рак ПЖ. Можно лишь облегчить некоторые симптомы, принимая отвары лекарственных трав, предварительно посоветовавшись с онкологом, чтобы не усугубить болезнь и не вызвать осложнения.
Прогноз на благоприятное лечение и срок жизни
При раке ПЖ, протекающем агрессивно, со множественными метастазами, больные не живут больше года после выявления злокачественного процесса. В отдельных случаях продолжительность жизни может незначительно превышать 12 месяцев.
Для операбельных новообразований своевременная медицинская помощь позволяет жить больному после проведения хирургического вмешательства еще несколько месяцев.
Психологическая помощь
Рак ПЖ относится к редким заболеваниям, хотя занимает 4 место в статистике смертности. Чтобы успешно бороться с болезнью, нужно повышать мотивацию к выздоровлению и жизненные силы. Для этого проводятся психологические консультации. Помощь психолога необходима и родственникам пациента, которые за ним ухаживают. Близким людям необходимо запастись терпением. Чтобы избежать осложнений, рекомендуется четко выполнять назначения врача, следить за приемом лекарств и всячески оказывать больному моральную поддержку.
Список литературы
- Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе. Анналы хирургической гепатологии. 1998 г, том 3, №1, стр. 96–111.
- Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. AМН СССР. М. Медицина, 1982 г.
- Гарин А.М., Базин И.С. Злокачественные опухоли пищеварительной системы. М., 2003 г.
- Мелехина О. В. Прогнозирование течения рака поджелудочной железы в зависимости от местного распространения и регионарного метастазирования. Автореферат диссертации. 2009 г.
- Абгарян М. Г. Диагностика и лечение больных раком ПЖ с инвазией магистральных сосудов. Автореферат диссертации М. 2005 г.
Источник
Pancreatic Metastasis from Rectal Cancer that was Diagnosed by Endoscopic Ultrasonography-guided Fine Needle Aspiration (EUS-FNA)
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5348454/
Переписка с доктором Акио Катанума, akatanuma@gmail.com
Метастазы поджелудочной железы из колоректального рака встречаются редко, и было лишь несколько сообщений о его предоперационном диагнозе с помощью эндоскопической ультразвуковой аспирации с ультразвуковым контролем (EUS-FNA) с иммуногистохимическим окрашиванием. Мы здесь описываем случай 77-летней женщины, у которой после 11-летней ректальной раковой опухоли была обнаружена одиночная масса в хвосте поджелудочной железы. У пациента также была история резекции легочной опухоли. Мы провели EUS-FNA, и гистопатологическое обследование показало, что аденокарцинома с CD20 +, CD7- и CDX2 + (как и ее ректальный рак). EUS-FNA позволил провести гистопатологическое исследование, включая иммуногистохимическое окрашивание, что помогло подтвердить диагноз метастазирования поджелудочной железы и легких при раке прямой кишки.
Метастатические опухоли поджелудочной железы редки и около 2% рака поджелудочной железы являются метастазами из других первичных участков (1,2). Что касается метастазирования поджелудочной железы от колоректального рака, то одиночные метастазы в поджелудочную железу встречаются менее часто, чем множественные метастазы в другие органы — метахронные метастазы в легкие и поджелудочную железу встречаются редко (3,4).
Дооперационный гистопатологический диагноз метастазов поджелудочной железы традиционно был затруднен, поэтому в большинстве случаев диагноз подтверждается после резекции поджелудочной железы (3,5). Тем не менее, в недавних отчетах показано, что эндоскопическая ультразвуковая аспирация с ультразвуковым контролем (EUS-FNA) является приемлемым и безопасным методом для окончательной диагностики метастазов поджелудочной железы и для планирования терапевтического подхода (6). Более того, в нескольких сообщениях была предложена эффективность EUS-FNA при диагностике метастазов поджелудочной железы из колоректального рака (4, 7-11). Однако, насколько нам известно, имеется несколько сообщений о гистопатологических и иммуногистохимических результатах.
В данном описании описывается случай метахронного метастаза в легочной и поджелудочной железе от рака прямой кишки. Мы смогли подтвердить предоперационную диагностику метастазирования поджелудочной железы с помощью EUS-FNA с иммуногистохимическим окрашиванием. Наконец, мы смогли получить окончательный диагноз с гистопатологическим сравнением образцов EUS-FNA от метастатической опухоли легкого пациента и первичного рака прямой кишки.
77-летнюю женщину поместили в наш отдел для дальнейшего обследования. Она перенесла хирургическую резекцию для ректальной аденокарциномы (этап IIIB, pT3N1M0 в соответствии с 7-м изданием Союза по международному контролю над раком [UICC]) 11 лет назад и оставила нижнюю лобэктомию для лечения рака легких, который считался первичной легочной аденокарциномой ( этап IIA, pT2bN0M0 в соответствии с 7-м изданием UICC) 3 года назад. В последующем исследовании было обнаружено, что уровень карциноэмбрионального антигена пациента (СЕА) повышен и 18 позиционно-эмиссионная томография фтор-2-деокси-глюкозы / компьютерная томография (18F-FDG PET / CT) показали высокий уровень накопления (SUVmax 9.7) в хвосте поджелудочной железы.
Лабораторные данные в день приема показали повышенный уровень СЕА (таблица 1). Компьютерная томография (КТ) показала гиподинамическую массу в хвосте поджелудочной железы 30 мм в наибольшем диаметре с задержкой усиления (рис.1). Магнитно-резонансная томография (МРТ) показала область низкой интенсивности сигнала на T1WI и высокую интенсивность сигнала на T2WI. МРТ также обнаружила область высокой интенсивности сигнала при диффузионно-взвешенной визуализации. EUS показал гипоэхогенную массу в хвосте поджелудочной железы с неправильной границей поражения (рис.2). Из этих данных мы предположили, что панкреатическое поражение является основным раком поджелудочной железы и выполнено EUS-FNA с использованием иглы 22 калибра (SonoTip® Pro Control, Medi-Globe, Rosenheim, Германия). Достаточные образцы были получены после прохождения 2 игл. Гистопатологически, образцы EUS-FNA показали аденокарциному с высокими столбчатыми эпителиальными клетками, редкой ядерной стратификацией и некрозом. Иммуногистохимическое исследование выявило CK20- и CDX2-позитивные и CK7- и TTF-1-негативные опухолевые клетки, которые были морфологически сходны с первичными раковыми клетками прямой кишки. Таким образом, мы достигли окончательного диагноза метахронного метастазирования поджелудочной железы от рака прямой кишки и дистальной панкреатектомии. Гистопатологическое исследование резецированного образца поджелудочной железы, включающее иммуногистохимическое окрашивание, показало те же результаты, что и результаты EUS-FNA (рис.3). Мы повторно оценили резецированный легочный образец. Результаты гистопатологического и иммуногистохимического окрашивания согласуются с ректальным раком пациента (рис.4). Повторение было обнаружено в печени пациента через 6 месяцев после поджелудочной железы, и химиотерапию проводили с использованием тегафура-гимерацил-отерацила калия и бевацизумаба. Пациентка остается живым через 17 месяцев после поджелудочной железы.
Лабораторные данные о поступлении.
КТ-изображение: Гиподическая масса диаметром 30 мм в хвосте поджелудочной железы в артериальной фазе (стрелки) (а) с увеличением усиления в равновесной фазе (стрелки) (б).
Изображение EUS: гипоэхогенная масса в хвосте поджелудочной железы с нарушенной границей повреждения.
Гистопатологические разделы: в образце EUS-FNA окрашивание гематоксилином и эозином (H & E) с аденокарциномой с высокими столбчатыми эпителиальными клетками, разреженной ядерной стратификацией и некрозом (a), CK7- (b), CK20 + (c) и CDX2 + (d) , Эти результаты были сходны с результатами окрашивания H & E (e), CK7- (f), CK20 + (g) и CDX2 + (h) в резецированном образце первичного ректального рака.
Гистопатологические отделы от метастатической опухоли легких: окрашивание гематоксилином и эозином, показывающее аденокарциному (а), CK7- (b), CK20 + (c) и CDX2 + (d). Эти результаты были такими же, как и при первичном раке прямой кишки.
Сообщается, что в большой серии аутопсий частота метастазов поджелудочной железы у других первичных злокачественных опухолей колеблется от 1,6 до 15% (12-14); одиночные метастазы в поджелудочную железу происходят еще реже. Sperti et al. (15) проанализировали 108 исследований, в которых участвовали 418 пациентов, которые подверглись радикальной резекции вторичных опухолей поджелудочной железы, которые показали, что метастазы поджелудочной железы, которые были обработаны поджелудочной железой, были в основном метастазированы из карциномы почек (РСС), а затем меланомы, колоректального рака, рака молочной железы, саркомы , и рак легких. Кроме того, в предыдущем обзоре было проведено 24 исследования с участием 37 пациентов, получивших хирургическое лечение метастазирования поджелудочной железы от колоректального рака. Согласно этому обзору, у 24 пациентов был метастаз первичного новообразования толстой кишки, а у 11 — метастазы рака прямой кишки. Двадцать восемь пациентов с единичным панкреатическим метастазом; в 9 случаях потребовалась дополнительная операция для лечения метастатической болезни в других местах. В некоторых случаях сообщалось о метастазировании поджелудочной железы от рака прямой кишки, истории метахронных метастазов в легкие перед диагностикой поражений поджелудочной железы (3,4,16,17). Inagaki et al (3) предположили, что опухоли легких могут метастазировать в поджелудочную железу путем гематогенного распространения. Большинство метастазов были одиночными метастазами в легкие и адекватно контролировались резекцией метастатической легочной опухоли. В данном случае не было рецидива в других частях легких через 3 года после выполнения левой нижней лобэктомии.
Метастазы поджелудочной железы часто обнаруживаются во время последующих обследований после операции для первичного поражения (18). Усовершенствованная КТ метастазов поджелудочной железы у РКС обычно проявляет интенсивное усиление при визуализации артериальной фазы, которая может быть легко дифференцирована от первичного рака поджелудочной железы (19). Однако при метастазах от колоректального рака КТ показывает гиподермальную массу, которая иногда сопровождается дилатацией дистального основного канала поджелудочной железы, аналогично первичному раку поджелудочной железы (20). Таким образом, обычно трудно отличить метастатические опухоли от первичного рака поджелудочной железы только путем визуализации. В данном случае КТ показала гиподермальную массу с замедленным усилением, подобно первичному раку поджелудочной железы, и отсутствие дилатации дистального основного панкреатического протока из-за расположения массы в хвосте поджелудочной железы. С другой стороны, результаты EUS при метастазах поджелудочной железы иногда отличаются от результатов первичного рака поджелудочной железы (21, 22). Hijioka et al. (22) сообщали, что наличие регулярной границы поражения, а также отсутствие кисты удержания и основного расширения поджелудочной железы в исследовании EUS указывают на метастазы поджелудочной железы, а не на рак поджелудочной железы. Однако их исследование включало только 1 случай метастазирования поджелудочной железы из рака толстой кишки; таким образом, эти данные EUS не могут применяться к метастазированию от колоректального рака. В данном случае EUS показала гипоэхогенную массу с неправильной границей поражения, которую было трудно отличить от первичного рака поджелудочной железы.
В предыдущие годы предоперационный гистопатологический диагноз метастазов поджелудочной железы был затруднен, и в большинстве случаев диагноз большинства метастазов поджелудочной железы был подтвержден после резекции поджелудочной железы (3,5). Однако в последнее время было опубликовано несколько сообщений об использовании EUS-FNA в диагностике метастазов поджелудочной железы (4, 7-11). Сообщается, что при диагностике метастазов поджелудочной железы чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные предсказательные значения и точность гистологического анализа образцов EUS-FNA составляют 93,8%, 60%, 93,8%, 60% и 89% соответственно (11). EUS-FNA полезен для диагностики метастазов поджелудочной железы из RCC из-за особенностей прозрачной клетки (обычный тип) RCC и иммуногистохимических находок, которые включают положительность vimentin и CD10 (23). Эти гистопатологические данные значительно отличаются от таковых при раке поджелудочной железы. Колоректальный рак также показывает характерный иммуногистохимический образец окрашивания (CK20 +, CK7- и CDX2 +), который отличается от такового первичного рака поджелудочной железы (24). Предыдущее иммуногистохимическое исследование показало, что показатели положительности CK20 и CK7 составляли 100% и 5% соответственно при колоректальном раке и 62% и 92% при раке поджелудочной железы (24). Сообщалось также, что показатели положительности CK20 и CK7 при раке поджелудочной железы были 63% (слабый, 43%, умеренный, 15%, сильный 5%) и 96%, соответственно (25). CDX2 экспрессируется равномерно в большинстве колоректальных аденокарцином. Напротив, частота положительной активности CDX2 в аденокарциноме поджелудочной железы составляет от 0 до 50% (26). Хотя трудно диагностировать все случаи только с помощью иммуногистохимии, иммуногистохимические данные полезны для дифференциации метастазирования поджелудочной железы и первичного рака поджелудочной железы. В данном случае гистопатологическое исследование образца EUS-FNA выявило клетки, морфологически сходные с первичными раковыми клетками прямой кишки, и диагноз был подтвержден с помощью иммуногистохимических исследований (CD20 +, CK7- и CDX2 +).
Сообщается, что диагностическая чувствительность EUS-FNA (когда выполняются опытными эндоскопистами) при диагностике поражений поджелудочной железы не зависит от местоположения или размера повреждений и что точность во всех подгруппах составляет более 90% ( 27). Таким образом, можно диагностировать большинство поражений поджелудочной железы с помощью EUS-FNA с значительно высокой вероятностью. Кроме того, поскольку для проведения гистопатологической оценки путем иммуногистохимического окрашивания необходимы адекватные образцы, важно получить достаточные образцы с помощью EUS-FNA с использованием более толстой иглы или провести быструю оценку на месте для оценки количества образцов. Хотя диагностическая точность EUS-FNA для поражений поджелудочной железы считается высокой, и гистопатологическая оценка продемонстрирована как высокочувствительный метод диагностики первичного рака поджелудочной железы или метастазов от колоректального рака, в немногих отчетах описывается диагноз пациентов, использующих комбинацию EUS-FNA и иммуногистохимическое окрашивание (таблица 2). До сих пор было описано только 7 докладов, в которых участвовали 14 случаев (включая настоящий случай) (4, 7-11). Среди этих сообщений иммуногистохимическое окрашивание образцов EUS-FNA было выполнено в 8 случаях (окрашивание CK20 и CK7 в 4 случаях, окраска CK20, CK7 и CDX2 в 4 случаях), а также сравнение образцов EUS-FNA с резецированной поджелудочной железой образцы были возможны только в 3 случаях. Более того, в этих отчетах было всего 2 случая (помимо настоящего случая), которые включали метахронные метастазы как в легкие, так и поджелудочную железу. Однако в двух случаях не было приведено описание гистопатологических результатов резецированных легочных образцов.
Клинические особенности, лечение и последующее наблюдение пациентов с метастазами поджелудочной железы из колоректального рака
от EUS-FNA.
АЦП: аденокарцинома, CDX: гододоменный белок, связанный с каудалом, CK: цитокератин, DP: дистальная поджелудочная поджелудочная железа, EL: исследуемая лапаротомия, MSPP: средний сегментный контроль поджелудочной железы, NA: не применяется, PD: панкреатодуоденэктомия
* средний (диапазон)
В данном случае, хотя первоначально мы рассматривали панкреатическое поражение как первичный рак поджелудочной железы, гистопатологические данные EUS-FNA показали, что поражение поджелудочной железы метастазируется от рака прямой кишки. Наша ретроспективная оценка легочного резецированного образца показала, что гистопатологические и иммуногистохимические данные были такими же, как у рака прямой кишки. Таким образом, мы могли бы достичь окончательного, окончательного диагноза метахронных метастазов в легкие и поджелудочную железу от рака прямой кишки.
В заключение мы описали редкий случай первичной ректальной аденокарциномы с метахронными метастазами в легочной и поджелудочной железы 8 и 11 лет после резекции рака прямой кишки. EUS-FNA позволила получить окончательный диагноз перед резекцией поджелудочной железы и позволила сравнить поражение поджелудочной железы с ранее резанными образцами рака с других сайтов. В случаях, связанных с пациентами с прошлой историей колоректального рака, важно не только выполнять EUS-FNA, но и оценивать результаты, в том числе результаты иммуногистохимического окрашивания, чтобы отличать метастазы от поджелудочной железы, даже если визуализационные исследования показывают результаты, которые типичны для первичный рак поджелудочной железы.
Авторы выражают признательность доктору Эдварду Ф. Барроге, доценту и старшему медицинскому редактору отдела международных медицинских коммуникаций Токийского медицинского университета за редактирование и просмотр рукописи.
Источник
