Рак молочной железы поджелудочная железа

Возможность метастатического поражения ПЖ раком молочной железы известно давно, и данный процесс в подавляющем большинстве случаев носит множественный характер с поражением лёгких, плевры, костей скелета, печени и других органов. Частота метастатического поражения ПЖ по данным аутопсии достигает 13%, при этом подавляющее большинство случаев характеризуется диссеминацией рака молочной железы.

При подобной генерализации опухолевого процесса наличие опухолевого поражения ПЖ или в её проекции вряд ли будет актуальным в отношении диагностики и последующего лечения. Значительно реже, как выяснилось в последние годы, имеет место изолированное метастатическое поражение ПЖ раком молочной железы. В таком случае, если появляются клинические проявления заболевания, до момента морфологической верификации больным, как правило, выставляют предварительный диагноз рака ПЖ (см. рис. 5-44).

Рис. 5-44. Метастатическое поражение поджелудочной железы раком молочной железы: а — лобулярная карцинома молочной железы, инфильтрирующая ткань поджелудочной железы (окраска гематоксилином и эозином, ×100); б — опухолевая инфильтрация экзокринной паренхимы поджелудочной железы, островков Лангерганса и окружающих нервных волокон, видна локальная атрофия паренхимы поджелудочной железы (окраска гематоксилином и эозином, ×100); в — неопластическая анаплазия с клетками и ядрами различного размера и формы (окраска гематоксилином и эозином, ×400)

Основные клинические признаки представлены в табл. 5-18. Обращает на себя внимание то, что во всех случаях метастазы располагались в головке ПЖ; клиническое течение характеризовалось желтухой, болевым абдоминальным синдромом и трофической недостаточностью, весьма напоминая картину рака ПЖ. Временной интервал между выявлением рака молочной железы и появлением метастазов в ПЖ составляет 3-7 лет. Во всех случаях был установлен диагноз первичномножественньтй рак, мстахронный рост, что объясняет врачебную тактику — всем пациенткам проведена панкрсатодуоденэктомия.

Другие метастатические опухоли

Как было отмечено, метастазируют в ПЖ самые различные опухоли, причём в ряде случаев имеются изолированные одиночные метастазы, имитирующие первичную опухоль ПЖ. Обзор некоторых случаев, включая наше собственное наблюдение, представлен в табл. 5-18.

В большинстве случаев поражена головка ПЖ, что определяет клиническую картину заболевания — симптомы обструктивного панкреатита и механической желтухи. Диагностика вторичного опухолевого поражения ПЖ — наиболее сложный этап ведения больного. Большое внимание следует уделять сбору анамнеза, обращать внимание на наличие ранее опухолевых заболеваний, несмотря на сроки, прошедшие с момента их выявления и лечения. Как мы видим из приведённых выше случаев, от момента выявления опухоли до появления метастазов в ПЖ может пройти много лет, и даже несколько десятилетий.

К сожалению, не очень хорошо собранный анамнез и недостаточная информированность врачей приводит к тому, что всех больных подвергают радикальным вмешательствам на ПЖ, имеющим высокий операционный риск и определяющим существенное снижение качества жизни больных в дальнейшем. Своевременно диагностированное вторичное опухолевое поражение ПЖ в ряде случаев могло бы подсказать другую, менее инвазивную тактику (химиотерапию, паллиативные и органосохраняюшие вмешательства).

С целью диагностики помимо стандартных подходов до операции необходимо использовать биопсию ПЖ с последующим проведением иммуногистохимического исследования для определения тканевой принадлежности опухоли. В том случае, если данное исследование невозможно или неинформативно, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радикального хирургического лечения в сочетании с химиотерапией, как это предусмотрено при раке ПЖ.

Важнейший этап лечения больного — питательная поддержка в пред-и послеоперационном периоде преимущественно энтеральным (зондовым, а затем и пероральным) способом сбалансированными смесями. В послеоперационном периоде помимо стандартных подходов (угнетения желудочной и панкреатической секреции, коррекции углеводного обмена, профилактической антибактериальной терапии) с началом прикорма больного необходимо давать полиферментные препараты, не содержащие желчных кислот. Препарат выбора — панкреатин (Креон), поскольку только он обеспечивает адекватный пассаж ферментов вместе с химусом в условиях изменённой анатомии верхнего отдела ЖКТ.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Solitary pancreatic lymph node metastasis from carcinoma of the breast: case report
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2881069/

Мы сообщаем о первом случае повторного рецидива изолированных поджелудочной железы у местного продвинутого пациента с раком молочной железы.

41-летняя женщина перенесла радикальную мастэктомию по Маддену и удаление подмышечных лимфатических узлов для многоцентровой инфильтрационной протоковой карциномы, патологически поставленной как pT2N2M0. Через шесть лет после первичного диагноза и четыре года после постановки диагноза репродукции легких у нее развилось изолированное метастатическое поражение лимфоузла поджелудочной железы. После хирургического удаления метастазов была начата гормональная терапия Exemestane. Через 16 месяцев наблюдения пациентки становятся свободными от болезней.

Поскольку метастазирование висцерального органа несет очень неблагоприятный прогноз, мы считаем, что клиническое значение повышения уровня сыворотки СА 15,3 при раннем выявлении рецидива и в мониторинге метастатического заболевания во время наблюдения не следует недооценивать.

Рак молочной железы является одной из наиболее распространенных причин смертности от рака у женщин [1]. Гематогенные метастазы в легкие, кости, печень и мозг являются наиболее частыми очагами рецидива заболевания [2], и как только они возникают, клинические исходы пациентов являются мрачными.

Метастатическое вовлечение поджелудочной железы и ее лимфатических узлов с другого сайта является необычным и составляет примерно 2% злокачественных новообразований поджелудочной железы [3]. В больших сериях аутопсии распространенность метастазов поджелудочной железы была описана как достигающая 6-11%, а карцинома почек является наиболее распространенной первичной опухолевой метастазировкой поджелудочной железы [4]

Метастатическая вовлеченность поджелудочной железы из первичного рака молочной железы является исключительной [2]. До сих пор не было опубликовано никаких сообщений о метастатическом участии лимфоузлов поджелудочной железы. Мы сообщаем о первом случае изолированного поражения поджелудочной лимфатической системы у пациента с диагнозом рака молочной железы.

41-летняя белая женщина, представленная в июле 2003 года двумя конкрециями в верхних квадрантах левой груди и прошла радикальную мастэктомию по Маддену и удаление 18 подмышечных лимфатических узлов для многоцентровой инфильтрации умеренно дифференцированной проточной карциномы (максимальный диаметр 2 см ); инвазия лимфоваскулярного пространства была положительной, и было показано, что 8 лимфатических узлов содержат злокачественные клетки.

Опухоль была положительной как для рецепторов эстрогена (ER) (90%), так и для рецепторов прогестерона (PR) (70%), отрицательных для рецептора 2 эпидермального фактора роста человека (c-erbB-2) и положительного для Ki-67 (15 %). Опухоль была патологически поставлена ​​как pT2N2M0.

После операции пациент получил 8 циклов адъювантной химиотерапии с помощью эпирубицина (4 цикла) и циклофосфамида, метотрексата, флюороурацила (CMF) (4 цикла) плюс лучевая терапия (44 Гр) в левый полушарий и левая надключичная ямка. Лечение продолжалось с лейпролидом в месячной дозе 3,75 мг в течение двух лет, а тамоксифен — в суточной дозе 20 мг.

В марте 2007 года увеличение уровня СА15-3 (54,9 ед / мл, контрольный уровень

Она прошла хирургическую резекцию узелок и висцеральной плевры верхней доли. Гистологические исследования показали наличие метастатической карциномы молочной железы как в средней доле, так и висцеральной плевре верхней доли. Опухоль была положительной как для ER, так и для PR, а для c-erbB-2 — отрицательной. После операции она получила 6 циклов химиотерапии с доцетакселом и гормональной терапией Летрозолем.

Последующее наблюдение было отрицательным до марта 2009 года, когда было продемонстрировано новое повышение СА 15,3 (59,8 ед. / Мл). Ультрасонография печени показала на уровне головы поджелудочной железы кистозное поражение приблизительно 14 × 13 мм в диаметре, с внутренними перегородками с особенностями, индуцирующими внутриутробное папиллярное муцинозное новообразование. Магнитный резонанс поджелудочной железы подтвердил это подозрение. Даже если КТ-биопсия и общая ТТ-ПЭТ тела были отрицательными, пациент был сильно мотивирован, чтобы убрать панкреатическое поражение, а через месяц была выполнена панкреатодуоденэктомия; Послеоперационный период протекал без осложнений. Патологическое обследование выявило муцинозную цистоаденому поджелудочной железы (максимальный диаметр 1 см) с отрицательными полями резекции. Было показано, что неожиданно и, к счастью, перипанкреатический лимфатический узел, удаленный во время операции (максимальный диаметр 0,7 см), содержит опухолевые клетки одного и того же гистотипа примитивного рака молочной железы и демонстрирует позитивность ER и PR, по-видимому, более сильный мембранный сигнал для HER-2 (рисунок 1 ), CK7 и 19 позитивность (данные не показаны). Опухолевые клетки приводили к последовательному отрицательному значению для карциноэмбрионального антигена (СЕА) (данные не показаны), а для маркеров грубых белков тканевой ткани грудной клетки (GCDFP) (данные не показаны). Иммунореакция для антигена CDX-2, используемого для распознавания опухолей желудочно-кишечного тракта, была отрицательной (данные не показаны).

Локализация лимфатических узлов перипанкреатической железы карциномы молочной железы. A) На этом снимке поджелудочная ткань наблюдается в верхнем левом углу. В центральной части наблюдается метастатический лимфатический узел. Лимфатический узел измерял 4 × 2 мм в разрезе и представлял тяжелую метастатическую активность. Площадь, обозначенная белым квадратом, увеличена в B и C. Площадь, обозначенная черным квадратом, показана в D и E при более высоком увеличении (гематоксилин и эозин, × 25). B) Практически все неопластические клетки являются сильным положительным рецептором эстрогена (ER-специфическим сигналом ER, LSABPx, × 200). C) Многие опухолевые клетки демонстрируют тонкую мембранную отделку для HER-2 (LSABPx, × 200). D и E) Присутствует неопластическая эмболизация, выделенная окрашиванием для CK7 и 19 (данные не показаны). Обратите внимание на сильную ядерную положительность для ER (D) и, по-видимому, более сильного мембранного сигнала для HER-2 (E) в этих эмболиях. Иммуногистохимическую характеристику проводили с использованием меченого метода пероксидазы биоптата стрептавидина (LSABPx). Визуализацию реакции проводили с помощью пероксидазы Dako LSAB 2 Kit, содержащей меченый биотин стрептавидина для первичного антитела к кролику / мыши и диаминобензидина (DAB).

Планировалась совместная оценка слайдов с двумя независимыми патологами, которые подтвердили диагноз.

Следовательно, хирургические опухолевые маркеры быстро возвращались в пределах контрольного диапазона. После того, как была начата тщательная консультативная гормональная терапия с Exemestane, которая в настоящее время продолжается. Через 16 месяцев наблюдения пациент не страдает болезнями.

Мы описываем пациента с раком молочной железы, который через шесть лет после первичного диагноза и четыре года после постановки диагноза рецидива легких развил изолированное метастатическое поражение лимфатического узла поджелудочной железы. Особенность этого исследования заключается в том, что, насколько нам известно, это первый случай изолированного метастазирования метастазов в перипанкреатических лимфатических узлах от рака молочной железы и что окончательная диагностическая работа была решена только на основе повышения уровня СА 15-3. На самом деле, все диагностические обследования, в том числе общее ТТ-ПТТ тела и МРТ поджелудочной железы, не показали реального места повторения.

Обычные места метастатических отложений от рака молочной железы включают кости, печень, лимфатические узлы, легкие и мозг [5]. Поджелудочная железа очень редко поражается метастазами от других праймериз; в крупнейшей серии опубликованных на сегодняшний день (n = 973) хирургических образцов новообразований поджелудочной железы [6] 31 (3,1%) были вторичные опухоли, из которых были 11 лимфом, 7 карциномы из желудка, 6 из почек, 2 из легкие и 1 из каждого из печени, предстательной железы, яичника и матки, а также случай карциномы клеток Меркель. В большинстве случаев метастазы развивались после диагностики первичной опухоли, тогда как в 34% случаев они оставались клинически беззвучными и регистрировались только при вскрытии как оккультные метастазы [6]. Установление происхождения неопластического поражения поджелудочной лимфатической части основано на иммуногистохимических результатах: действительно, при раке молочной железы цитокератин (CK) 7 должен быть положительным, тогда как CK-20 должен быть отрицательным.

В нашем случае была сильная ядерная положительность для ER и, по-видимому, более сильный мембранный сигнал для HER-2 в опухолевых эмболиях. Однако анализ FISH для HER-2 не показал усиления гена (LSABPx, × 200). Кроме того, присутствовала неопластическая эмболизация, выделенная окрашиванием для CK7 и 19. Опухолевые клетки были последовательно отрицательными для CDX-2. На основании этих доказательств можно было бы предположить относительно недавнюю неопластическую колонизацию от рака молочной железы до лимфатического узла поджелудочной железы. Как упоминалось в результатах, подозрение на рецидив рака молочной железы основывалось только на повышении уровня СА 15-3 в сыворотке, наблюдаемом при отсутствии каких-либо симптомов или результатов визуализации. Согласно действующим руководящим принципам, опубликованным в феврале 2009 года Национальной комплексной онкологической сетью (NCCN) [7], рекомендуемая стратегия раннего выявления рецидивирующего рака молочной железы включает в себя историю / физическое обследование, самоанализ груди, маммографию и тазовое обследование, тогда как полный анализ крови, панель химии, сканирование костей, рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование печени, компьютерная томография, сканирование ПЭТ фтородеоксиглюкозы [18F], магнитно-резонансная томография и маркеры опухолей (CEA, CA15-3, TPA и т. д.), не считаются фундаментальными в мониторинг выживших рака молочной железы.

Тем не менее, в нескольких исследованиях за последние десятилетия была подчеркнута роль оценки специфических и надлежащим образом используемых маркеров опухолей как простой, дешевый и значительно точный инструмент для раннего выявления отдаленных метастазов; недавно Nicolini et al. [8] показали, что CA 15-3, а также CEA и оценка TPA способствуют раннему диагнозу, который предшествует нескольким месяцам, в среднем, клиническим и / или инструментальным признакам рецидивирующего заболевания в 70-90% случаях.

Мы считаем, что клиническое значение повышения уровня сыворотки CA 15,3 при раннем выявлении рецидивов и в мониторинге метастатического заболевания во время наблюдения не следует недооценивать, что приводит к планированию сквозной инструментальной диагностики и в отдельных случаев, гистологическая оценка.

Письменное информированное согласие было получено пациентом для публикации этого отчета и любых сопроводительных изображений. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения Главным редактором этого журнала.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Все авторы внесли вклад в получение данных, пересмотрели документ и дали окончательное одобрение.