Рак поджелудочной железы лабораторная диагностика
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Лабораторная, инструментальная и аппаратная диагностика рака поджелудочной железы»
МИНСК, 2008
Лабораторная диагностика рака поджелудочной железы
Данные традиционных лабораторных исследований чаще всего не специфичны для рака поджелудочной железы.
Анемия встречается у 1/2 больных раком ПЖ и обусловлена угнетением кроветворения и/или сопутствующим эрозивным дуоденитом, прорастанием опухоли и кровотечением из нее в просвет двенадцатиперстной кишки. Лейкоцитоз отмечается только при развитии холангита и деструктивного панкреатита. Каловые массы имеют характерный «жирный» блеск и мягкую консистенцию. Стеаторея определяется у 10-20% больных. Уровень амилазы и липазы в сыворотке крови повышается в 10% случаев. Рак головки поджелудочной железы с обструкцией желчного протока сопровождается гипербилирубинемией (с преобладанием прямой фракции). Холестаз приводит к глубоким нарушениям обмена липидов, вследствие чего отмечается увеличение содержания холестерина в сыворотке крови. При опухолевой желтухе повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) в 5-10 раз отмечается в 90% случаев, причем примерно в трети случаев это может произойти и до появления гипербилирубинемии. Содержание ЩФ повышается как в результате нарушения естественного пути ее выведения и экскреции гепатоцитами, так и вследствие резкого увеличения синтеза иролиферирующим эпителием желчных канальцев. При длительной механической желтухе отмечается диспротеинемия и гипопротеинемия, снижение уровня протромбина. Содержание трансаминаз (АЛТ и ACT) у большинства больных бывает повышенным не более чем в 5-10 раз, что используется для дифференциальной диагностики с вирусным гепатитом, при котором уровень этих ферментов повышается в десятки раз. Изменения в крови, моче и кале у больных раком тела и хвоста поджелудочной железы часто отсутствуют. У 10-52% пациентов отмечается инсулиновая недостаточность, что проявляется той или иной степенью гипергликемии и связано с одним из следующих факторов: 1) разрушением островкового аппарата растущей опухолью (при локализации опухоли в хвосте), 2) развитием обструктивного панкреатита.
Определение уровня опухолевых маркеров
Предложено применение в качестве скрининг-теста рака ПЖ определение уровня опухолевых маркеров (ОМ). Наибольший интерес из них представляют карбогидратные антигены С А 19-9, С А 50, С А 72-4, С А 125, С А 242, САМ 17-1 канцерэмбриональный антиген (СЕА); ферменты: GT-11, эластаза. Достаточно информативным и хорошо изученным ОМ является карбогидратный антиген СА 19-9. Считается, что при раке ПЖ этот маркер является не только диагностически значимым, но с его помощью можно более точно определить стадию рака, оценить эффективность хирургического и химиолучевого лечения, а степень снижения уровня С А 19-9 после резекции ПЖ по поводу рака является прогностическим фактором и в этих случаях маркер может быть использован для динамического наблюдения за больными. Диагностическая чувствительность С А 19-9 при раке ПЖ составляет 73-95%, специфичность — 63-78%, эффективность — 76-97%.
Диагностическая чувствительность метода представляет собой процентное выражение частоты истинно положительных результатов теста (исследования) у больных с данной болезнью (раком ПЖ в частности). Диагностическая специфичность — процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов у лиц, не страдающих болезнью (раком ПЖ в данном случае). Диагностическая эффективность теста (или точность инструментального исследования) — выражается процентным отношением истинных, т.е. соответствующих состоянию обследуемых пациентов, результатов теста к общему числу полученных результатов.
Недостатком СА 19-9 является то, что его уровень бывает нормальным на ранних стадиях рака ПЖ, что затрудняет использование этого ОМ в качестве скрининга. Известны случаи, когда и при распространенном раке ПЖ с множественными отдаленными метастазами уровень С А 19-9 существенно не повышается или даже остается в пределах нормы. Это объясняют тем, что С А 19~9 и многие другие ОМ — белки эктодермального происхождения, образующиеся у людей, эритроциты которых содержат Levis антиген.
Повышение уровня СЕА при раке ПЖ чаще всего свидетельствует о метастатическом поражении печени. Пациенты, у которых уровень СЕА больше 15 нг/мл, имеют достоверно меньшую выживаемость. Диагностические возможности СЕА при раке ПЖ ограничены, так как его чувствительность при этом составляет 35-62%, специфичность — 52-77%, эффективность — 64-75%. Учитывая все сказанное, СЕА применяется для повышения эффективности диагностики рака ПЖ в комплексе с другими ОМ.
Недостаточная специфичность опухолевых маркеров, особенно на ранних, резектабельных стадиях рака ПЖ, повышение их уровня при неопухолевых заболеваниях печени и ПЖ, колоректальном и некоторых других раках, ограничивает диагностическое значение СА 19-9, СЕА и других маркеров при раке ПЖ.
Инструментальная и аппаратная диагностика рака поджелудочной железы
Задачей предоперационной диагностики является: 1) установление диагноза рака ПЖ; 2) определение стадии заболевания, так как от этого будет зависеть лечебная тактика.
Необходимо различать неинвазивные ультразвуковое исследование (УЗИ), фиброгастродуоденоскопия, компьютерная томография (КТ), релаксационная дуоденография, магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная холангиопан-креатография (МРХПГ), позитронная эмиссионная томография, эндоультрасонография) и инвазивные методы диагностики рака поджелудочной железы и периампулярной области (лапароскопия, ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография, тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ или КТ, ангиография). Исследования проводятся по принципу «от простого к сложному», причем не следует применять инвазивные методы, если диагноз можно поставить, выполнив доступные неинвазивные и малоинвазивные исследования.
Определенный прогресс в диагностике рака ПЖ, достигнутый за последние годы, связан с появлением в повседневной практике новых инструментальных методов исследований, позволяющих не только установить диагноз, но и во многих случаях определить стадию заболевания.
Первым этапом диагностической программы, направленной на выявление опухоли ПЖ и определение ее распространенности, является ультразвуковое исследование (УЗИ). Характерными признаками рака ПЖ по данным УЗИ являлись увеличение размеров органа на локальном участке (90-95%), наличие опухолеподобного образования (88-85%), гипоэхогенность опухоли (85-90%), бугристые контуры ПЖ в области опухоли (80-85%). Важным моментом в ультразвуковой диагностике рака головки ПЖ считается визуализация главного панкреатического протока (ГПП) и определение его диаметра. Это важно отметить, так как даже небольшие опухоли, которые не видны при УЗИ, могут привести к нарушению проходимости ГПП и вторичному его расширению, что является косвенным признаком наличия опухоли. Расширение ГПП выявляют у 85-92% больных раком головки ПЖ. При раке крючковидного отростка, тела и хвоста ПЖ расширение ГПП встречалось крайне редко (менее 5%). Нами был выявлен косвенный ультразвуковой признак рака головки и КО ПЖ — дуоденостаз, который характеризовался расширением ДПК и наличием в ней жидкого содержимого. Этот признак отмечен у 15% больных раком головки ПЖ и у 27% — раком крючковидного отростка. Диагностическая специфичность, чувствительность и точность метода колеблется в довольно широких пределах и составляет 48-87%, 76-93% и 67-86% соответственно. Увеличенные регионарные лимфатические узлы при УЗИ можно выявить в 30-47%, метастазы в печени — в 46-74%, поэтому его чувствительность в оценке резектабельности не превышает 40%. Недостаточная эффективность ультразвуковой диагностики рака ПЖ объясняется и ограниченными до 1-2 см разрешающими способностями ультразвуковых аппаратов. На основании данных УЗИ в большинстве случаев сложно судить об инвазии опухоли в прилежащие структуры, дифференцировать небольшие (до 3 см) раковые опухоли от воспалительных поражений ПЖ.
Исключительное значение в диагностике опухолей ПЖ приобрела в последнее время компьютерная томография (КТ). Основными признаками КТ, позволяющими заподозрить рак ПЖ, было увеличение размеров железы на локальном участке (90%), бугристые контуры ПЖ в этой области (90%), наличие опухолеподобного узла (85%). Для рака ПЖ характерно наличие гиподенсного образования, которое выявляют у 85-90% больных. При КТ можно определить наличие опухолевой инвазии перипанкреатической клетчатки, которую выявляют в 80-90% наблюдений. Расширение главного панкреатического протока при КТ диагностируется гораздо реже, чем при УЗИ — при раке головки ПЖ увеличение диаметра ГПП выявляют лишь у 10-12%, а при УЗИ — у 85-92%. Диагностическая специфичность, чувствительность и точность КТ по данным разных авторов оценивается по-разному и составляет 41-89%, 82-97% и 62-91% соответственно. Разрешающая способность КТ в основном близка к УЗИ, хотя метод обладает несколько большей информативностью в установлении распространения рака ПЖ на окружающие органы и структуры, в выявлении регионарных метастазов. В решении этой диагностической задачи информативность КТ оценивается по-разному — 55-88%. Дифференциальная диагностика рака, других опухолей ПЖ и псевдотуморозного ХП по данным КТ и УЗИ довольно сложна и часто невозможна. Наличие кист в области опухолевого образования, панкреатическая гипертензия, встречаются в обоих случаях, и не является дифференциально-диагностическим признаком. Выявление кальцинатов в проекции опухоли при раке ПЖ встречается нечасто. В 95% кальци-ноз свидетельствует о ХП, то есть данный признак обладает высокой специфичностью. Диффузный кальциноз паренхимы ПЖ, как правило, бывает только при ХП. Для выявления опухолей ПЖ КТ предпочтительнее чем УЗИ, так как дает больше информации о распространении опухоли на смежные анатомические структуры и его результаты не столь зависимы от опыта врача, выполняющего исследование. УЗИ и КТ — взаимодополняющие исследования, и их следует применять вместе.
Источник
Рак поджелудочной железы – одно из самых опасных онкологических заболеваний. Опасность его связана с быстрым ростом и метастазированием опухоли, а также с тем, что диагностика на начальных этапах болезни бывает затруднена. Поэтому и лечение начинается часто на поздних стадиях, когда шанса полностью излечиться уже почти нет. Обследование поджелудочной железы на онкологию должно проводиться в любом случае, когда у пациента появляются жалобы на нарушения работы ЖКТ или объективные симптомы патологии ПЖ, выявленные врачом на приеме.
Что такое рак поджелудочной железы?
Рак ПЖ – это злокачественная опухоль из покровного эпителия, выстилающего панкреатические выводящие протоки, или железистой ткани паренхимы органа. Болезнь диагностируется и у мужчин, и у женщин. Патологический процесс характеризуется появлением клеток с измененным по разным причинам строением.
Если иммунная система человека не уничтожит вовремя эти мутировавшие клетки, то они начинают бесконтрольно делиться, формируется злокачественная опухоль.
Факторы риска рака ПЖ:
- хронический панкреатит;
- вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
- ожирение;
- сахарный диабет;
- злоупотребление фастфудом, жирной пищей;
- ЖКБ;
- цирроз печени;
- возраст старше 65 лет;
- доброкачественные опухоли ПЖ (кисты, аденомы);
- отягощенная наследственность.
Симптоматика заболевания обычно неспецифическая. На ранних стадиях может не быть никаких признаков, или развиваются симптомы, характерные для любой патологии пищеварительного тракта: боли в животе разной локализации, диспепсический синдром (тошнота, рвота, нарушение стула, повышенное газообразование в кишечнике). В зависимости от расположения опухоли (в головке, теле или хвосте железы) симптомы бывают разными.
Позднее появляется симптоматика общей интоксикации (слабость, головокружение, снижение массы тела, лихорадка).
В связи с близким расположением других органов (ДПК, желчный пузырь, печень, желудок, селезенка, крупные сосуды), опухоль на поздних стадиях развития проникает и туда. Это провоцирует развитие дополнительных патологических процессов (механическая желтуха, проявляющаяся клинически пожелтением кожи, или склер, внутренние кровотечения, кишечная непроходимость и другие).
Диагностику рака поджелудочной железы представляют множество методик лабораторного и инструментального обследования.
Лабораторная диагностика онкологии ПЖ
При обращении к врачу (терапевту, гастроэнтерологу, хирургу или онкологу) в первую очередь при подозрении на опухоль ПЖ назначаются лабораторные анализы – общие и специфические, подтверждающие диагноз рака.
Анализ крови и мочи: показатели
Основными лабораторными исследованиями являются ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови.
В общем (клиническом) анализе крови выявляется:
- повышение СОЭ;
- увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево);
- снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, как признаки железодефицитной анемии при развитии внутреннего кровотечения;
- увеличение количества тромбоцитов.
Изменения показателей биохимического анализа крови при раке ПЖ связаны с прорастанием опухоли в ткани печени, со сдавлением желчевыводящих протоков, попаданием панкреатических ферментов в кровяное русло. Наиболее часто выявляется увеличение:
- щелочной фосфатазы;
- АСТ, АЛТ;
- билирубина;
- холестерина;
- трипсина;
- липазы;
- амилазы;
- глюкозы (при поражении эндокринного аппарата ПЖ и развитии сахарного диабета).
В общем анализе мочи обычно, кроме появления амилазы, нет характерных изменений. Другие патологические нарушения (появление белка, эритроцитов в моче) развиваются при проявлении метастазов в почках, мочевом пузыре.
Исследование на онкомаркеры
Одним из ранних способов диагностики рака ПЖ является исследование на онкомаркеры. При данном заболевании в крови обнаруживаются химические соединения под названием СА19-9 (углеводный антиген), РЭА (раково-эмбриональный антиген), онкомаркер СА-125.
Эти вещества появляются в крови не только при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы, но и при доброкачественных опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани и других патологических состояниях, а иногда – даже в норме. Поэтому подобный анализ проводится в качестве скринингового метода, позволяющего заподозрить рак и спланировать тактику дальнейшего обследования пациента.
Аппаратные методы исследования
Для подтверждения диагноза (визуализации раковой опухоли), определения локализации, размеров новообразования и выявления метастазов обязательно назначаются инструментальные исследования. Их достоинство заключается в достаточно высокой информативности и неинвазивности исследований.
Трансабдоминальное УЗИ
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – один из самых доступных, распространенных и недорогих методов аппаратного обследования пациента. Оно проводится во всех государственных лечебных учреждениях, платных клиниках.
Трансабдоминальное УЗИ помогает выявить отечность, воспаление ПЖ, изменение ее контуров и структуры из-за опухоли, заподозрить ее злокачественный характер, обнаружить метастатические изменения в рядом расположенных органах (печень, селезенка и другие).
Информативность УЗИ напрямую зависит от используемого аппарата, квалификации исследователя. В некоторых случаях возникают трудности в визуализации поджелудочной железы (например, при выраженном ожирении пациента).
При обнаружении каких-либо изменений ПЖ на УЗИ пациента нужно дополнительно обследовать с помощью других, более информативных методик.
Компьютерная томография
КТ – информативный метод неинвазивной диагностики, позволяющий получить послойные рентгеновские снимки органов брюшной полости. На них четко видно строение поджелудочной железы, определяются размеры ее отделов. При обнаружении новообразования можно правильно определить его размеры, форму и структуру. Томография позволяет увидеть участки кровоизлияний, кальциноза, некротических изменений в опухоли. Этот метод с точностью может распознать метастазы в лимфоузлах, внутренних органах, что позволяет поставить правильный диагноз по системе TNM.
Позитронно-эмиссионная томография
ПЭТ – это вид компьютерной томографии, которая проводится с применением радиоактивного вещества. Данное соединение вводится пациенту внутривенно непосредственно перед исследованием. Злокачественные клетки опухоли обладают способностью накапливать это радиоактивное соединение. Таким образом, на снимках раковая опухоль будет отличаться от здоровых тканей цветом. Этот метод позволяет точно оценить размеры, характер, структуру и локализацию новообразования.
Достоинство ПЭТ заключается в том, что она помогает диагностировать даже самые маленькие опухоли в поджелудочной железе, а также вторичные метастатические опухоли в других органах исследуемой области на ранних стадиях рака.
МСКТ с контрастным усилением
Мультиспиральная компьютерная томография – это современный, очень информативный метод исследования. Он позволяет получить послойные снимки срезов нужной области, а также трехмерное изображение требуемого органа и окружающих его тканей. Контрастное усиление – это введение пациенту внутривенно рентгенконтрастного вещества, которое заполняет сосуды, что позволяет рассмотреть их состояние и уровень кровоснабжения ПЖ и опухоли.
Такая КТ помогает обнаружить маленькие новообразования (менее 2 см) в поджелудочной железе, метастазы в других органах, пораженные лимфоузлы, с большой точностью определить тип опухоли.
Недостатком данного диагностического метода является высокая цена и низкая доступность для всего населения.
При применении контрастных веществ необходимо предварительно проверять, нет ли у больного аллергии на подобные соединения.
МРХПГ
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография – неинвазивное исследование органов гепато-билиарной системы с применением аппарата МРТ. Внутривенно исследуемому вводится контрастное вещество, и пациент помещается в томограф. Принцип действия этой процедуры основан на влиянии электромагнитных волн, а не рентгеновских лучей, поэтому она считается более безопасной, чем КТ с его лучевой нагрузкой.
По сравнению с инвазивными методиками, МРХПГ является менее информативной, но и она позволяет заподозрить наличие раковой опухоли в поджелудочной железе.
Инвазивная диагностика
Методы исследования, требующие вмешательства специалистов-хирургов, называются инвазивными. Для их выполнения проводятся эндоскопические и малоинвазивные операции, используются разнообразные инструменты, которые вводятся внутрь тела пациента. Такие диагностические вмешательства проводятся в стерильных условиях в специально оборудованных операционных с использованием современной аппаратуры.
Перед тем как обследоваться таким образом, пациент должен подготовиться, как и к любой другой операции: не есть накануне вечером, очистить кишечник.
ЭндоУЗИ
Ультразвуковое обследование ПЖ, проводимое эндоскопически, считается одним из самых информативных методов визуализации органа. Для проведения эндоУЗИ в желудок, а затем в ДПК вводится эндоскоп с УЗ-датчиком. Затем через стенки данных органов выполняется ультразвуковое сканирование тканей ПЖ, близлежащих сосудов, желчевыводящих путей. При необходимости под контролем эндоУЗИ можно выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию обнаруженной опухоли.
Исследование позволяет получить много полезной информации, если врач-диагност достаточно опытен.
Лапароскопия
Лапароскопия с диагностической целью выполняется для детального изучения состояния внутрибрюшных органов. На передней брюшной стенке делается маленький разрез, внутрь брюшной полости вводится эндоскоп, и врач осматривает все необходимые органы и ткани. Их увеличенное изображение передается на монитор.
При обнаружении во время лапароскопии тканей, которые выглядят подозрительно, врач может резецировать и извлечь наружу кусочек такой ткани для дальнейшей цитологии.
Восстановление пациента, регенерация тканей брюшной стенки из-за малого разреза наступает достаточно быстро после этой процедуры.
Биопсия
Биопсия поджелудочной железы – это забор образца патологически измененной ткани органа с последующим цитологическим его исследованием. Берется биоптат во время лапароскопии (при расположении опухоли в недоступном месте) или при помощи специальной аспирационной иглы. Эта игла вводится под рентген/КТ- или эндоУЗИ-контролем в определенное место опухоли, и атипичные клетки извлекаются для цитологического исследования. Контроль при введении иглы необходим для того, чтобы попасть именно в опухоль, не повредить рядом расположенные сосуды и здоровые ткани.
Дальнейшее исследование биоптата специалистом-цитологом позволяет дифференцировать тип опухоли, степень ее злокачественности, что необходимо для назначения правильного лечения и определения прогноза для жизни пациента.
ЧЧХГ
Чрескожная чреспеченочная холангиография – метод изучения желчевыводящих протоков путем введения в их просвет рентгенконтрастного вещества и выполнения затем рентгеновских снимков. Под местной анестезией выполняется прокол брюшной стенки в проекции печени специальной иглой Хиба. Тонкая гибкая игла доходит до желчевыводящих путей, куда и вводится контраст.
При обнаружении сужения просвета протоков на полученных снимках можно определить локализацию патологического образования (это может быть камень или опухоль любой этиологии). Часто ЧЧХГ выполняется перед проведением хирургического вмешательства, позволяет спрогнозировать его объем.
ЭРХПГ
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – это инвазивный способ диагностики рака ПЖ с использованием эндоскопа и тонкого катетера внутри, который через рот вводится в желудок и далее в двенадцатиперстную кишку. Затем через фатеров сосок по катетеру в протоки (желчные и панкреатические) вводится контрастное вещество, выполняются рентгеновские снимки. На них видно, как контраст заполняет протоки. Это позволяет проверить их проходимость, увидеть участки сужений просвета, которые соответствуют локализации опухоли.
Если выявляется патологическое сужение (стеноз) или закупорка протока, то при проведении ЭРХПГ есть возможность установить стент, восстанавливающий просвет канала. Так, диагностическая процедура становится и лечебной, способствует устранению причины механической желтухи и других симптомов, вызванных закупоркой панкреатических или желчевыводящих путей.
Кроме того, во время проведения ЭРХПГ можно выполнить биопсию – взять кусочек ткани из подозрительного участка поджелудочной железы для последующего гистологического анализа.
Как обнаружить патологию на ранней стадии
При появлении любых симптомов нарушения работы пищеварительной системы (болевой, диспепсический синдром) необходимо обратиться на прием к терапевту или гастроэнтерологу. Особенно если плохое самочувствие беспокоит давно, или развиваются признаки общей интоксикации, желтуха и другие симптомы онкозаболевания.
После первичного приема, включающего опрос пациента с детализацией жалоб, анамнеза жизни и заболевания, осмотр, пальпацию, перкуссию живота, врач выставляет предварительный диагноз и знакомит пациента с планом дальнейшего обследования.
В первую очередь больной сдает анализы крови, мочи, копрограмму, анализ крови на онкомаркеры и проходит УЗИ органов брюшной полости. Параллельно назначается консультация хирурга или онколога.
Если появились подозрения на онкологию ПЖ, то целесообразно выполнить МСКТ, которая подтвердит или опровергнет диагноз, даст возможность провести дифференциальный диагноз с другими болезнями, имеющими похожие симптомы.
Дальнейшее обследование включает те методы неинвазивной или инвазивной диагностики, которые доступны лечащему врачу и пациенту.
Главное – не затягивать с прохождением обследования, особенно при подозрении на рак ПЖ, так как данная опухоль растет очень быстро и приводит к смерти больного.
В плане профилактики этого заболевания важно не пренебрегать регулярными профилактическими медосмотрами.
Прогноз при раке поджелудочной железы
В связи с тем, что рак поджелудочной железы обычно диагностируется на поздних стадиях у людей преклонного возраста, радикальное хирургическое лечение обычно не проводится. Поэтому прогноз у этой болезни, по статистике, крайне неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни пациента с 3-4 стадией рака ПЖ не превышает обычно полугода. Около 3% людей с этим диагнозом после проведенного лечения (при условии его эффективности) живут более 5 лет.
Рак ПЖ – очень опасное, быстро прогрессирующее онкологическое заболевание. Опухоль проявляет себя клинически лишь при достижении достаточно больших размеров и появлении метастазов в других органах. Лечение на этих этапах может лишь немного облегчить состояние пациента и отсрочить смерть. Поэтому крайне важна ранняя диагностика данной патологии. При обращении к специалисту пациенту будет назначен комплекс обследований, включающий лабораторные анализы, УЗИ, КТ органов брюшной полости, лапароскопия с биопсией и другие инвазивные и неинвазивные методы диагностики.
Список литературы
- Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. — М. Медицина, 1995 г.
- Сафиуллин Р.Р. Роль комплексной лучевой диагностики при новообразованиях поджелудочной железы. Тезисы доклада научно-практической конференции молодых ученых. Казань, 2004 г. стр. 85–86.
- Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной полости. М. Медицина, 1991 г.
Источник
