Рак поджелудочной железы при вич

При ВИЧ-инфекции поражаются различные органы и системы, включая ЖКТ и ПЖ. Развитие ОП, ХП, саркомы Капоши или лимфомы ПЖ, вторичное по отношению к ВИЧ-инфекции, значительно утяжеляет прогноз пациента.

Эпидемиология

Данные о частоте поражения ПЖ у ВИЧ-инфицированных неоднозначны, что обусловлено различными механизмами повреждения ПЖ, частым латентным течением, применением разнообразных схем терапии, различным дизайном проводимых исследований, отличиями в критериях опенки вовлечённости ПЖ в патологический процесс и т.д.

Заболевания ПЖ у ВИЧ-инфицированных больных редко проявляются клинически, их чаще обнаруживают при аутопсии. Панкреатит развивается у 5% ВИЧ-инфицированных больных. У больных СПИДом частота вовлечения ПЖ в патологический процесс значительно выше и достигает 90%. Частота лекарственного ОП у больных СПИДом на фоне активной антиретровирусной терапии 3,2-14% за год.

Этиология и патогенез

У ВИЧ-инфицированных пациентов заболевания ПЖ могут развиваться независимо от СПИДа и как проявление этого синдрома. Наиболее часто при ВИЧ-инфекции ОП или ХП развиваются на фоне оппортунистических и других условно специфичных для СПИДа вирусных, бактериальных, грибковых и паразитарных инфекций.

Частота выявления вероятного возбудителя, потенцирующего развитие панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных, колеблется в широких пределах и составляет для микобактерии — 22%, цитомегаловируса — 9-14%, пневмоцисты — 9%, токсоплазмы — 13%, криптоспоридий — 2,6—5%. Также у больных СПИДом отмечены случаи саркомы Капоши и первичной лимфомы ПЖ, нередко сопровождающиеся вторичным панкреатитом в случае блока ГПП.

При ВИЧ-инфекции достаточно часто развивается холангиопатия, которая играет роль в формировании ХП. Кроме того, у определенной части пациентов с ВИЧ-инфекцией поражение ПЖ вызвано такими этиологическими факторами, как злоупотребление алкоголем и курение.

Одна из главных причин, способствующих развитию ОП у больных СПИДом, — токсическое воздействие ряда применяемых лекарственных препаратов. Ведущий механизм поражения ПЖ на фоне терапии нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы — приобретённая митохондриальная дисфункция, так как эти препараты ингибируют не только обратную транскриптазу ВИЧ, но и ДНК-полимеразу человека.

В связи с этим риск развития ОП прямо коррелирует с дозой любого антиретровирусного препарата; частота встречаемости и тяжесть течения панкреатита повышается при комбинированной противовирусной терапии и зависит от комбинации антиретровирусных препаратов. Кроме того, к факторам риска ОП на фоне антиретровирусной терапии относят пожилой возраст, наличие заболеваний печени и сердечно-сосудистой системы, длительное применения лекарств, а также повторные курсы антиретровирусной терапии.

Особенно часто ОП регистрируют при комбинациях индинавир + диданозин + ставудин и невирапин + зидовудин + диданозин, несколько реже — при комбинации диданозин + ставудин. Комбинация индинавир + диданозин + ставудин вызывает метаболические и липидные нарушения на клеточном уровне, которые увеличивают риск развития билиарного панкреатита. Такая комбинация препаратов способствует формированию билиарного сладжа, что в итоге может приводить к развитию панкреатита. Комбинация диданозин + ставудин способствуют развитию стеатоза печени, что в свою очередь приводит к ухудшению метаболизма индинавира и выражается в повышении уровней непрямого билирубина. Неметаболизированный индинавир изменяет рН жёлчи и осаждается в виде кристаллов в жёлчевыводящих путях.

Больным СПИДом часто назначают и другие препараты, характеризующиеся панкреатотоксичностью (фуросемид, тетрациклин, сульфаметоксазол + триметоприм, ламивудин, рифампицин, глюкокортикоиды).

Патогенез экзокринной недостаточности ПЖ у больных с ВИЧ-инфекцией не отличается особенностями, за исключением более тяжёлого течения синдрома мальабсорбции, обусловленного повреждением оппортунистической флорой слизистой оболочки тонкой кишки. Со временем развивается атрофия ворсинок и гипертрофия крипт, что приводит к усугублению интестинальной мальабсорбции и развитию белково-энергетической недостаточности.

Механизм развития эндокринной недостаточности ПЖ у больных с ВИЧ-инфекцией такой же, как при панкреатитах другой этиологии. Частота и тяжесть сахарного диабета, за редким исключением, коррелирует с числом и частотой эпизодов ОП, длительностью течения ХП. В то же время необходимо отметить и ряд морфологических и патофизиологических особенностей, особенно при лекарственных и инфекционных поражениях ПЖ. Так, на фоне комбинированной терапией диданозин + тенофовир на фоне резкого снижения количества Т-лимфоцитов иногда возникает нерезистентный инсулинозависимый сахарный диабет.

Терапия ингибиторами протеаз (индинавир, нелфинавир, лопинавир, саквинавир и ритонавир) приводит к угнетению функции в-клеток, нарушая толерантность к глюкозе. Как следствие развивается инсулинорезистентность, наиболее выраженная в скелетной мускулатуре и жировой ткани. Механизмы данного феномена до конца не изучены. В ряде исследований отмечено повышение содержания ингибитора эндопептидаз, участвующих в трансформации проинсулина в инсулин. Соответственно, при этом было отмечено и повышение концентрации проинсулина в плазме крови.

При терапии ингибиторами протеаз отмечают повышение концентраций свободных жирных кислот в крови. Нелфинавир, саквинавир и ритонавир усиливают липолиз вследствие снижения резистентности к инсулину в жировой ткани. Описан синдром ВИЧ-липодистрофии— состояние, характеризующееся перераспределением жира в организме, потерями периферического и лицевого жира, дислипидемией и инсулинорезистентностью, связанное с лечением ингибиторами протеаз и нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Предполагается, что изменения в метаболизме липидов могут частично вызывать снижение толерантности к глюкозе.

Патоморфология

Морфологические изменения ПЖ, в том числе её эндокринного, экзокринного аппаратов и интерстициальной ткани, а также протоковой системы, наблюдаются примерно у 20% ВИЧ-инфицированных больных. Патологические морфологические изменения в ПЖ при аутопсии выявляют в 90% случаев. Наиболее характерны следующие изменения ПЖ при ВИЧ инфекции:

• отсутствие грубых структурных изменений ПЖ;

• в 100% случаев умеренный аутолиз, проявляющийся уменьшением энзимогенных гранул (см. рис. 6-3);

• повышение содержания в клетках пигмента липофусцина (в 80% случаев);

• увеличение и расширение шероховатого эндоплазматического ретикулума (в 100% случаев);

• увеличение количества и размера митохондрий;

• уменьшение в объёме ядер ацинарных клеток (в 100% случаев), с периферической конденсацией хроматина и разрушением мембраны, что соответствует апоптозу.

Рис. 6-3. Электронная микрофотография ацинарных клеток поджелудочной железы при инфекции вирусом иммунодефицита человека. Уменьшение гранул зимогена (увеличение ×5700)

В целом гистологическая картина соответствует белковой дистрофии ПЖ. Среди патологии панкреатобилиарной протоковой системы наиболее часто встречается склерозирующий холангит, множественные диффузные, стриктуры и диффузная дилатапия ГПП.

Осложнённые формы поражения ПЖ при ВИЧ-инфекции встречаются достаточно редко. Случаи тяжёлого панкреонекроза. закончившиеся летальным исходом, крайне редки.

Поскольку при ВИЧ-инфекции поражение ПЖ нередко вызвано оппортунистической флорой, при морфологическом исследовании ткани ПЖ можно выявить возбудитель, а в ряде случаев и определённые специфические изменения. При помощи световой микроскопии или иммуногистохимического метода могут быть выявлены лейшмании в макрофагах ацинусов ПЖ, а также антиген р24 к ВИЧ. Патоморфологическая картина при поражении ПЖ лейшманиями также соответствует белковой дистрофии.

Результаты аутопсийных исследований свидетельствуют о том, что питомегаловирус — наиболее частый патоген, поражающий ПЖ при СПИДе (14% случаев). Частота ОП, вызванного цитомегаловирусом у больных СПИДом достигает 3,1%. При цитомегаловирусном поражении ПЖ можно выявить включения вируса как в паренхиме ПЖ, так и в эпителиальных клетках БДС.

При криптоспоридиозе ПЖ отмечают поражение панкреатических протоков с ограниченной гиперпластической чешуйчатой метаплазией; поражения билиарного тракта при данном заболевании носят диффузный характер и проявляются холангитом.

При поражении ПЖ токсоттлазмой выявляют зоны некрозов ПЖ, иногда достаточно обширные; в панкреатических ацинусах — токсоплазменные цисты и псевдоцисты. При иммуногистохимическом исследовании в области некрозов могут быть обнаружены свободные паразитарные формы, или тахизоиты.

Mycobacterium tuberculosis вызывает диффузные или очаговые (чаще в головке ПЖ) дегенеративно-дистрофические изменения паренхимы ПЖ. Достаточно редко в ПЖ обнаруживают специфические туберкулёзные бугорки, солитарные туберкулы и каверны. Микроскопически могут быть выявлены многочисленные микроабсцессы ПЖ. У больных СПИДом наряду с поражением ПЖ отмечают диффузную ретроперитонеальную лимфаденопатию. Возможно образование локальных очагов кальцификации в ПЖ и перипанкреатических лимфатических узлах.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Рак поджелудочной железы представляет собой группу первичных злокачественных опухолей, которые локализуются в поджелудочной железе. Заболевание приводит к возникновению у пациентов интенсивных болей в животе, снижению массы тела, желтухе, утомляемости, тошноте, рвоте, анорексии.

В России в 2008 г. рак поджелудочной был диагностирован у 14 092 человек. В структуре онкологической заболеваемости у мужчин на долю этой формы опухоли приходится 3,1%, у женщин — 2,7%. В стандартизованных показателях заболеваемость у мужчин — 8,33 (европейский стандарт), у женщин — 4,56 на 100 тыс. Место по уровню заболеваемости у мужчин девятое, у женщин — одиннадцатое.

Стадирование рака поджелудочной железы

В научных исследованиях широко используются 3 системы стадирования рака поджелудочной железы. По системе TNM, разработанной Международным противораковым союзом, стадии различаются следующим образом:

Стадия	Первичная опухоль	Лимфатические узлы	Отдаленные метастазы
0	T is	N0	M0
I	T1-2	N0	M0
II	T3	N0	M0
III	T1-3	N1	M0
IVa	T4	Любое N	M0
IVb	Любое Т	Любое N	M1

Т1 — первичная опухоль не распространяется за пределы поджелудочной железы. Маленькая первичная опухоль не гарантирует от раннего метастазирования по лимфоузлам.
Т2 — ограниченное распространение на двенадцатиперстную кишку, желудок и желчный проток.
Т3 — распространение рака по окружающим органам, исключающее возможность резекции.
Градации N и M стандартные.
N1 — определяются опухоли в регионарных лимфоузлах. Метастазы могут быть найдены в верхних и задних панкреатодуоденальных группах лимфоузлов, менее часто в нижних и передних панкреатодуоденальных лимфоузлах.
N0 — их клинически нет в лимфоузлах,
М0 — нет отдаленных метастазов,
М1 — отдаленное метастазирование.

Панкреатический рак метастазирует не только по лимфатическим сосудам, но и через систему воротной вены, а кроме того периневрально. Отдаленные метастазы описываются в печени, легких, по брюшине у 60% больных во время первичной диагностики.

Диагностика

Рак поджелудочной железы трудно диагностировать на ранней стадии. Только у 30% больных диагноз устанавливается в течение 2 месяцев после начала заболевания. Это связано с тем, что начальные симптомы рака поджелудочной железы (уменьшение массы тела, слабость, утомляемость, боли в животе, тошнота, рвота, снижение аппетита), неспецифичны и могут наблюдаться при других заболеваниях органов пищеварительного тракта. Заподозрить рак поджелудочной железы можно при появлении желтухи и нарастании интенсивности болей в животе. Диагноз основывается на оценке проявлений болезни (боли в животе, желтуха, снижение аппетита, уменьшение массы тела, тошнота, рвота), данных биохимического анализа крови, определении опухолевых маркеров; результатах УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопических исследований, биопсии.

В ходе лабораторного исследования производится общий анализ крови, биохимический анализ крови и определение маркеров рака поджелудочной железы:

Маркер СА-19-9 продуцируется клетками протоков поджелудочной железы, клетками печени и желчных протоков. Обнаруживается у 5–10% здоровых людей. Обнаруживается у 75–85% больных раком поджелудочной железы. Однако он не является специфичным для этого заболевания, так как повышается при раке печени (в 67% случаев), раке желудка (в 62% случаев), раке толстой кишки (в 19% случаев). Уровень СА-19-9 повышается по мере прогрессирования заболевания (37 Ед/мл — верхняя граница нормы). Если его показатели выше 100 Ед/мл, то это свидетельствует в пользу злокачественного процесса. Маркер превышает референсные значения при опухолях, размер которых более 3 см. Если уровень СА-19-9 больше 1000 Ед/мл, то опухоль имеет размеры более 5 см. Определение этого маркера имеет значение для решения вопроса о резектабельности опухоли. Менее чем 4% пациентов с уровнем СА-19-9 более 300 Ед/мл имеют резектабельные опухоли. Однако определение СА-19-9 не может служить методом скрининга, так как с помощью этого метода невозможно выявить рак поджелудочной железы на ранних стадиях.
Раково-эмбриональный антиген (РЭА) обнаруживается у 40–45% больных раком поджелудочной железы. Референсный уровень РЭА в сыворотке крови составляет 2,5–5,0 нг/мл. Это высокомолекулярный гликопротеин, который выявляется в эмбриональной ткани. Он может быть положительным при язвенном колите и ряде опухолей ЖКТ. При хронических панкреатитах маркер положителен у 5% пациентов.
Антигены опухоли. В опухолях поджелудочной железы могут обнаруживаться антигены СА-50, DU-PАN-2, SPAN-1, CA 242, CA 494, что будет свидетельствовать о поздних стадиях заболевания.
Маркер СА-125. Примерно у 50% больных маркер СА-125 может быть положительным. Он выявляется также у пациентов с раком яичников.
Cоотношение cывороточного тестостерона к дегидротестостерону. Если этот коэффициент ниже 5, что связано с увеличением уровня 5-альфаредуктазы, то можно заподозрить наличие у пациента рака поджелудочной железы (в 67% случаев).

Из инструментальных методов диагностики применяются слудющие:

Трансабдоминальная ультрасонография позволяет исключить желчнокаменную болезнь у больных с желтухой и болями в животе. УЗИ позволяет выявить расширение панкреатических протоков, метастазы рака в печень .
Эндоскопическая ультрасонография позволяет выявлять опухоли поджелудочной железы (в 99-100% случаев) и определять стадию рака. Это исследование позволяет оценить состояние внутренних вен, а также обнаружить метастазы. В ходе выполнения метода можно произвести аспирационную биопсию опухоли и лимфоузлов.
Компьютерная томография (КТ) позволяет выявлять опухоли поджелудочной железы (размером более 1 см), оценивать состояние внутренних сосудов, метастазы рака в печень и другие органы. Чувствительность метода составляет 90%, специфичность — 80%.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявлять опухоли размерами менее 2 см. У пациентов с желтухой используется для оценки состояния желчных протоков.
Позитронно-эмиссионная томография позволяет выявлять первичные опухоли и метастазы.
Чрезпеченочная холангиоангиография. Это исследование позволяет выявлять опухоли в поджелудочной железе, оценивать венозное давление в сосудах брюшной полости.
Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография обладает высокой диагностической ценностью. Это исследование позволяет выявлять опухоли в поджелудочной железе (до 2 см) в любом ее отделе. Осложнения при выполнении этой процедуры наблюдаются в 5–10% случаев.
Лапароскопия позволяет выявлять небольшие метастазы рака в печень и на брюшину. Существует также метод лапароскопического ультразвукового исследования, с помощью которого можно обнаружить мелкие метастазы в печень, более точно осуществлять определение стадии рака поджелудочной железы.
Аспирационная биопсия выполняется в ходе эндоскопической ультрасонографии в предоперационном периоде. Изучение полученных образцов опухоли позволяет диагностировать рак поджелудочной железы в 85–95% случаев.

Принципы лечения

Лечение рака поджелудочной железы чрезвычайно сложная задача. Единственным способом радикального лечения является оперативное вмешательство.

При раке головки поджелудочной железы выполняют процедуру Уиппла (гастропанкреатодуоденальную резекцию). При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняется ее резекция с удалением селезенки.

Эффективность лучевой и химиотерапии при раке поджелудочной железы ограничена. Лучевая и химиотерапия, а также их сочетание (химиолучевая терапия) может проводиться ло или после хирургического лечения.

Большому числу больных из-за запущенности процесса или тяжести общего состояния выполнение радикального вмешательства невозможно. Лечебная помощь таким больным направлена на ликвидацию желтухи. У большинства пациентов с раком поджелудочной железы наблюдается анорексия. У них также развивается синдром мальабсорбции вследствие нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Поэтому из пищевого рациона этих больных следует исключить продукты с высоким содержанием жира и белка.

Хирургическое лечение

Основанием для предложения больному хирургического лечения является отсутствие отдаленных метастазов и рентгенологических или клинических признаков нерезектабильности. При этом предоперационные представления о резектабильности являются предварительными. Окончательное решение принимается после интраоперационного осмотра органов брюшной полости (печень, брюшина, периаортальные и чревные лимфоузлы для исключения отдаленных метастазов). Пациентам, чей рак поджелудочной железы является резектабельным, может быть проведена одна из следующих операций:

Процедура Уиппла (панкреатодуоденэктомия) проводится пациентам, у которых поражена раком головка поджелудочной железы. Хирург удаляет головку поджелудочной железы, части желудка и тонкой кишки, некоторые лимфатические узлы, желчный пузырь и общий желчевыводящий проток. Остающиеся органы соединяются по-новому, чтобы обеспечить переваривание пищи. Процедура Уиппла — сложная операция. Наилучших результатов достигают хирурги, которые имеют большой опыт проведения таких операций. Приблизительно в половине случаев во время операции выясняется, что рак, который считался резектабельным, распространился, и поэтому опухоль нельзя удалять. В таких случаях процедура Уиппла не выполняется.

Дистальная панкреатэктомия проводится пауиентам, у которых поражены раком тело или хвост поджелудочной железы.

Тотальная панкреатэктомия (удаление всей поджелудочной железы) с расширенной панкреатодуоденальной резекцией проводится в настоящее время проводится редко. Надобность тотальной панкреатэктомии обосновывается исключением мультифокальных очагов в поджелудочной железе и более радикальной диссекцией регионарных лимфоузлов. Удаляются лимфоузлы корня селезенки, лимфоузлы вокруг хвоста панкреас. Хотя сократились показатели послеоперационной летальности, отдаленные результаты от расширения объема операции не улучшились. Среди частых осложнений после таких операций — тяжелый диабет. Считается, что нет прямых доказательств роли мультифокальности при рецидивах болезни. Более вероятно, что рецидивирование обусловлено метастазированием в лимфоузлы.

В случаях, если орухоль явялется нерезектабельной операция может быть использована с паллиативными целями для контроля желтухи, непроходимости, болей.

Споры по поводу роли хирургии при раке поджелудочной железы на ослабевают и продолжаются в течение многих лет. Есть крайние точки зрения — отказ от радикальных операций совсем и требование расширения объемов и показаний хирургического лечения. Первые считают, что после паллиативных вмешательств больные живут комфортабельнее и дольше, чем после радикальных резекций (ведущих к полной реконструкции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта) и при которых высока послеоперационная летальность и неудовлетворительны отдаленные результаты. Вторые исходят из того, что послеоперационная летальность, благодаря развитию анестезиологии и реанимации сократилась, а шанс выжить имеют лишь радикально прооперированные больные.

Химиотерапия

При раке поджелудочной железы химиотерапию применяют для лечения диссеминированного рака поджелудочной железы в режиме монотерапии и в режиме комбинированной химиотерапии, в сочетании с лучевой терапией (химиолучевое лечение рака поджелудочной железы), в качестве неоадъювантной (предшествующей операции) или адъювантной (следующей за операцией) терапии.

В настоящее время нет единого стандарта лекарственной терапии нерезектабельного рака поджелудочной железы. Большинство исследователей отмечают малую эффективность химиотерапии рака поджелудочной железы. Тем не менее, известны работы, целью которых было сравнение эффективности энергичной терапии и химиотерапии. Показано, что получавшие лишь симптоматическое лечение, в среднем прожили 2,5–3,0 мес. В то же время в группе больных, подвергнутых лечению противоопухолевыми препаратами, медиана выживаемости составила 6 мес. При этом в последней группе качество жизни пациентов было лучше.

До 1996 г. основным препаратом для лечения рака поджелудочной железы был 5-фторурацил (5ФУ). С 1996 г. основным препаратом для лечения рака поджелудочной железы стал гемцитабин (Гемзар). По критериям конца XX века гемцитабин вызывает уменьшение опухоли поджелудочной железы или ее метастазов всего в 7–10%, но у многих больных отмечается выраженный симптоматический эффект (до 30%), обозначаемый как клиническое улучшение. Была разработана система оценки эффекта при раке поджелудочной железы. Критериями улучшения являются ослабление болевого синдрома на 50%, снижение потребления анальгетиков и наркотиков на 50%, изменение статуса по шкале Карновского в лучшую сторону на 20% и положительная динамика массы тела. В сравнительных исследованиях гемцитабин (Гемзар) оказался эффективнее фторурацила и по проценту общего эффекта, и по контролю симптомов, и по клиническому улучшению, и по медиане выживаемости (после применения гемцитабина в течение 1 года выжило 18% больных, после назначения фторурацила — 2%).

Доцетаксел (Таксотер) при сравнении с паклитакселом (Таксолом) оказался эффективнее последнего при раке поджелудочной железы. В режиме монотерапии доцетакселом контроль симптомов достигается у 27% больных, 9 месяцев переживают 63% больных. Паклитаксел способен вызвать объективный эффект в 13% случаев и стабилизацию роста опухоли — в 20%.

С 1990-х гг. активно начали использовать комбинации противоопухолевых препаратов для лечения рака поджелудочной железы.

Лучевая терапия

К лучевой терапии можно прибегнуть после удаления опухоли поджелудочной железы хирургическим путем в целях уничтожения мельчайших очагов раковых клеток, которые могли остаться после операции.

Не так давно были начаты исследования по оценке потенциального проведения лучевой терапии перед хирургической операцией, чтобы уменьшить размер опухоли и повысить шансы на ее полное удаление. Благодаря этим исследованиям стало возможным хирургическое лечение тех больных, у которых опухоли раньше считались неоперабельными. В других недавно проведенных исследованиях было показано, что лучевая терапия в сочетании с химиотерапией может улучшить результаты лечения рака у неоперабельных больных, у которых, однако, не произошло прорастания раковых клеток за пределы поджелудочной железы.

Лучевая терапия также очень помогает облегчить боль у пациентов, которых нельзя оперировать.

Побочные эффекты лучевая терапии для органов брюшной полости могут быть неприятными и включают тошноту, рвоту и диарею, но с ними можно, как правило, успешно бороться с помощью лекарственных препаратов, и еще до завершения курса лечения они исчезают.

Паллиативное лечение

Это лечение направлено на облегчение основных проявлений болезни: уменьшение боли, желтухи.

С целью облегчения болевого синдрома применяются наркотические анальгетики. Лучевая терапия также способствует частичному уменьшению выраженности болей.

Для устранения желтухи выполняются хирургические процедуры, направленные на снижение давления в желчных путях за счет восстановления их проходимости, после чего в них устанавливаются стенты. Если результаты процедуры оказываются неудовлетворительными, то пациентам для уменьшения выраженности желтухи назначаются: колестирамин (Квестран), фенобарбитал (Люминал) внутрь. Для лечения нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы применяются ферментные препараты (например, Креон, Панкреаза).

Прогноз

Прогноз для пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы крайне неблагоприятный. 5-летняя выживаемость составляет 5–10%, случаи излечения очень редки. Большая часть пациентов умирает в течение 1 года после операции. Средняя продолжительность жизни пациентов с неоперабельными опухолями составляет 6 месяцев.

Источник