Рак поджелудочной железы статьи
Краткие сведения о поджелудочной железе
Поджелудочная железа представляет собой непарный многодольчатый орган массой около 60-70 г, розовато-белого цвета, в котором условно выделяют головку, тело и хвост. Железа окутана капсулой из соединительной ткани, от которой внутрь отходят перегородки, делящие ее на дольки. Дольки состоят из железистой ткани и системы выводных протоков. Железистая ткань представлена секреторными клетками, вырабатывающими панкреатический сок, и инкреторными, которые образуют отдельные скопления (островки Лангерганса) и продуцируют гормоны инсулин, липокаин и др.
Заболеваемость
Рак поджелудочной железы чаще встречается в развитых странах, в которых на его долю приходится около 3% от общего числа злокачественных опухолей. Больших различий в уровне заболеваемости между отдельными странами не установлено, что говорит об отсутствии регионарных особенностей внешней среды, которые оказывали бы существенное влияние на возникновение опухоли. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечен в некоторых штатах США, Канаде. Израиле, Японии, однако он не более чем в 1,5-2 раза превышает заболеваемость в большинстве европейских стран.
Способствующие факторы
Курение повышает риск заболевания. На вскрытии у курильщиков находят гиперпластические изменения в протоках поджелудочной железы. Возможно, что с курением связана более высокая заболеваемость раком поджелудочной железы мужчин.
Характер питания. Повышенную частоту рака поджелудочной железы в развитых странах связывают с особенностями питания. Имеются указания, что частота опухоли возрастает с увеличением потребления жиров и уменьшается под влиянием диеты, богатой фруктами и овощами, содержащими ретиноиды и витамины.
Диабет. У больных диабетом обнаруживают гиперплазию эпителия протоков поджелудочной железы у лиц. Риск заболеть раком поджелудочной железы у лиц, страдающих диабетом, увеличивается в два раза, тем не менее, вопрос о роли диабета в возникновении опухоли остается открытым. Возможно, что оба заболевания имею одинаковые способствующие факторы, в частности питания и метаболизма.
Хронический панкреатит обнаруживают у многих больных раком поджелудочной железы. Предполагают, что сужение протоков и застой секрета могут способствовать продол-жительному воздействию канцерогенов на эпителий протоков.
Болезни желчевыводящих путей. Обнаружена прямая корреляция между частотой холестериновых камней желчного пузыря и раком головки поджелудочной.
Клиническая картина
Симптомы рака поджелудочной железы являются следствием трех клинических феноменов, обусловленных растущей опухолью: обтурации, компрессии и интоксикации.
Феномен компрессии проявляется болевыми ощущениями в результате прорастания или сдавления опухолью поджелудочной железы нервных стволов.
Феномен обтурации возникает, если растущая опухоль обтурирует общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, панкреатический проток, сдавливает селезеночную ве-ну. Обтурация общего желчного протока ведет к появлению желчной гипертензии, с которой связано возникновение механической желтухи, кожного зуда, увеличение печени и желчного пузыря, появления обесцвеченного кала и темной окраски мочи. Желчная гипертензия является тяжелым патологическим состоянием, определяющим дальнейшую судьбу больного. Она приводит к нарушениям функции печени, сердечнососудистой и нервной систем, обмена веществ, вызывает брадикардию, головную боль, апатию, повышенную раздражитель-ность. Исходом длительной и интенсивной желтухи является печеночная и печеночно-почечная недостаточность, холемические кровотечения. Прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки приводит к непроходимости. на-поминающей по клинике стеноз привратника.
Феномен интоксикации проявляется похуданием, снижением аппетита и общей слабостью. Эти симптомы часто наблюдаются при раке поджелудочной железы, поскольку обусловлены не только влиянием самой опухоли, но и нарушением кишечного пищеварения.
Характерными симптомами в клинической картине рака поджелудочной железы являются: боль, желтуха, кожный зуд, потеря массы тела, снижение аппетита, лихорадка.
Боль — самый частый симптом, наблюдается у 70-85% больных. Почти у половины из них она появляется за несколько недель до желтухи и независимо от расположения опухоли является первым признаком заболевания. Распространенное в прошлом представление, что для рака головки поджелудочной железы характерна безболевая желтуха, является ошибочным. Боль чаще всего возникает в результате прорастания или сдавления опухолью нервных стволов, реже она бывает вызвана закупоркой желчного или вирсунгова протока или перитонеальными явлениями из-за обострения сопутствующего панктератита.
Локализация боли зависит от расположения опухоли. При раке головки боль ощущается в правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться боевыми ощущениями и в правой подреберной области. Диффузному поражению свойственна разлитая боль в верхней половине живота. У некоторых больных боль остается локализованной в одном месте. У других — иррадиирует в позвоночник или в межлопаточную область, реже — в правую лопатку. При опухо-лях, закупоривающих вирсунгов проток и сопровождающихся панкреатитом, возникает приступообразная опоясывающаяся боль.
Интенсивность боли у разных больных неодинакова. Некоторые больные описывают ее как чувство давления, распирания или тупую постоянную ноющую боль, другие жалуются на острую боль в правом подреберье или надчревной области. Иногда на фоне тупых постоянных болевых ощущений возникают приступы острой боли, которые продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Отмечено, что боль чаще появляется или усиливается в вечернее или ночное время, в положении больного на спине. После обильной и особенно жирной пищи, а также после приема алкоголя. Боль сильнее при раке тела железы, особенно при прорастании или сдавлении опухолью солнечного сплетения. При этом она становится чрезвычайно сильной, нестерпимой, может приобретать опоясывающий характер. Больные принимают вынужденное положение, наклоняют вперед позвоночник. Опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подушку. Эта поза в виде «крючка» довольно характерна для больных запущенным раком поджелудочной железы.
Желтуха — наиболее яркий симптом рака головки поджелудочной железы. Встречается у 70-80% больных. Обусловлена прорастанием опухолью желчного протока и застоем желчи в желчевыводящей системе. Изредка возникает при раке тела и хвоста, в таких случаях вызвана сдавлением общего желчного протока метастазами в лимфатические узлы. Первым симптомом заболевания желтуха бывает редко, чаще ей предшествуют болевые ощущения или потеря массы тела. Желтуха носит механический характер. Развивается постепенно. Интенсивность ее неуклонно нарастает. В зависимости от продолжительности закупорки меняется оттенок желтушного окрашивания кожи. Вначале кожа имеет ярко-желтый цвет с красноватым оттенком, обусловленным накапливающимся билирубином. В дальнейшем по мере окисления билирубина желтуха приобретает зеленоватый оттенок.
Желтуха сопровождается изменением цвета мочи и кала. Каловые массы обесцвечиваются. Моча приобретает коричневую окраску, по цвету напоминающую пиво. Иногда изменения мочи и кала возникаю до появления желтухи
Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудочной железы зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в дожелтушном периоде. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже. Потеря массы тела является одним из наиболее важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией за счет развивающейся опухоли и нарушением кишечного пищеварения в результате закупорки желчных и панкреатических протоков. Похудание наблюдается у большинства больных, иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи. Снижение аппетита встречается более чем у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище. Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда — тошнотой и рвотой. Иногда наблюдается чувство тяжести после еды, изжога, часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры, изредка — поносы. Стул обильный, серо-глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большого количества жира.
Клиника рака головки поджелудочной железы
В течении заболевания различают дожелтушный и желтушный периоды. Дожелтушный период продолжается около полугода. В это время больные могут предъявлять жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, похудание, тошноту, нарушение стула, слабость, повышенную утомляемость, кожный зуд. Желтушный период наступает после прорастания или сдавления опухолью общего желчного протока. Он характеризуется стойкой и интенсивной механической желтухой, кожным зудом, появлением обесцвеченного кала и темно-коричневой мочи, увеличением размеров печени и желчного пузыря, вызванные застоем желчи. Чем ближе к протоку располагается опухоль, тем раньше возникает желтуха и тем больше возможность радикального лечения. Наряду с желтухой больных беспокоит боль в подреберье или надчревной области, нарастают похудание, слабость, исчезает аппетит. При прорастании двенадцатиперстной кишки или сдавлении ее опухолью появляется чувство переполнение желудка, рвота съеденной пищей. Возникает и прогрессирует печеночная недостаточность.
Клиника рака тела и хвоста поджелудочной железы
Желтуха нехарактерна, возникает лишь при распространении опухоли на головку железы или при сдавлении желчных протоков метастазами. Клиническую картину определяют два симптома: сильная постоянная или приступообразная боль в надчревной области и быстрое прогрессирующее похудание. Пальпация надчревной области болезненна, но опухоль удается прощупать редко.
При наличии желтухи необходимый минимум обследования включает клинический и биохимический анализы крови, исследование мочи и кала на желчные пигменты, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. В случае обоснованного подозрения на наличие опухоли поджелудочной железы целесообразна компьютерная томография органов верхнего этажа брюшной полости.
Лечение
Лечение рака поджелудочной железы чрезвычайно сложная задача. Единственным способом радикального лечения является оперативное вмешательство.
При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняется ее резекция с удалением селезенки.
При раке головки поджелудочной железы выполняют гастропанкреатодуоденальную резекцию. Операция заключается в пересечении поджелудочной железы в области перешей-ка, двенадцатиперстной кишки — в области ее перехода в тощую, желудка — в антральном отделе и общего желчного протока — в дистальной части и удалении резецированной зоны одним блоком с последующим восстановлением непрерывности пищеварительной трубки. Большому числу больных из-за запущенности процесса или тяжести общего состояния выполнение радикального вмешательства невозможно. Лечебная помощь таким больным на-правлена на ликвидацию желтухи. Эффективность лучевой и лекарственной терапии при раке поджелудочной железы крайне низка.
Автор: Костюк Игорь Петрович
Источник
На протяжении всего XX в. в западных странах наблюдалось повышение заболеваемости этим видом рака (в некоторых регионах пятикратное), при этом она очень широко варьировала между странами.
Исследования на популяциях, иммигрировавших в США, показали, что среди иммигрантов первого поколения заболеваемость раком поджелудочной железы была такой же, что и на их бывшей родине, но в последующих поколениях она обретала тенденции, характерные для белого американского населения.
Следовательно, в развитии этого рака существенную роль, по всей видимости, играют средовые факторы, хотя определенной ассоциации при этом не выявлено. Можно, вероятно, говорить об очень незначительном повышении риска заболевания среди курильщиков сигарет, хотя связь эта далеко не так явно выражена, как между курением и раком легкого. Несколько большему риску подвергаются лица, страдающие хроническим панкреатитом.
Проявления
Как и при других видах рака желудочно-кишечного тракта, симптомы рака поджелудочной железы часто бывают неопределенными и неспецифическими. Наиболее распространенным из них является боль в верхней части живота и спине, возможно, на фоне плохого аппетита и снижения массы тела. Если опухоль образуется в головке поджелудочной железы, через которую проходит желчный проток, она может его блокировать, мешая продвижению желчи из печени в кишечник. В результате непроходимости протока в крови скапливаются компоненты желчи, вызывая желтуху (пожелтение кожи и белков глаз, в то время как моча приобретает темно-желтый оттенок, а стул становится бледным). Боль при этом обычно отсутствует.
Причиной этих симптомов могут быть и другие состояния, помимо рака поджелудочной железы, тем не менее, если появляются желтуха или какие-либо непроходящие абдоминальные симптомы, следует проконсультироваться у врача, чтобы выяснить их причину.
Исследования
Осторожно прощупывая живот, врач может на ощупь обнаружить припухлость в поджелудочной железе. На ранней стадии диагностики обычно необходимо провести исследование с помощью бариевой каши, позволяющее определить, могли ли симптомы возникнуть по другой причине, например из-за язвы желудка.
Барий покрывает желудок и кишечник, и их очертания можно ясно увидеть на экране рентгеновской установки, так же как и сужение этих органов в результате давления на них опухоли, образовавшейся в поджелудочной железе.
Если физикальный осмотр и/или исследование с применением бариевой каши не позволяют полностью исключить рак поджелудочной железы, проводят ультразвуковое сканирование брюшной полости с последующей ЭРХП и затем КТ-сканирование. Эти исследования дают картину поджелудочной железы, на которой видны любые образования, а также локальные лимфатические железы и печень, и врач может определить, произошло ли распространение раковых клеток в организме. Во время КТ-сканирования можно взять небольшую пробу клеток (биопсия) для гистологического исследования. Для обезболивания соответствующего участка его обрабатывают анестетиком, после чего врач может ввести иглу в любую вызывающую подозрение массу, руководствуясь изображением на КТ-сканограмме.
Иногда даже после всех этих исследований определенный диагноз поставить так и не удается. В таких случаях делают операцию, известную как лапаротомия, которая производится под общим наркозом и предусматривает удаление небольшого кусочка ткани поджелудочной железы. К этой операции прибегают только тогда, когда стоит вопрос о хирургическом лечении, поскольку в этом случае ткань можно исследовать незамедлительно, и при подтверждении диагноза хирург может сразу же приступить к дальнейшим оперативным процедурам.
ЛЕЧЕНИЕ:
Хирургические вмешательства
Хирургическое лечение возможно лишь у очень небольшого числа больных. Его цель — удаление всей опухоли, если заболевание ограничено только поджелудочной железой и пациент достаточно молод и может перенести операцию. В зависимости от локализации опухоли может потребоваться удалить часть или всю железу. Может также возникнуть необходимость в одновременном удалении части желудка и двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока и окружающих лимфатических желез.
После такой операции пациенту необходимо вводить ферменты поджелудочной железы в виде капсул и делать инъекции инсулина для возмещения веществ, которые в норме продуцируются этой железой. Если опухоль нельзя удалить хирургически и она блокирует желчный проток, вызывая желтуху, для уменьшения его непроходимости можно прибегнуть к различным хирургическим процедурам.
ЭРХП (эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография, предусматривающая введение катетера в желчные протоки и инъецирование рентгено-контрастного красителя) позволяет врачу увидеть на рентгеновском экране суженную часть протока. Он может ввести в эту часть протока расширители и затем через эндоскоп — пластиковую трубку длиной примерно 5-10 см. Это обеспечит нормальный отток желчи, и симптомы, вызванные скоплением ее продуктов, такие, как желтуха, быстро исчезнут. Во избежание закупорки трубки ее, вероятно, потребуется заменять каждые 3-4 мес, при этом побочные эффекты ЭРХП наблюдаются у очень небольшого числа пациентов.
Можно также произвести процедуру, известную как чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ), предусматривающую установление стента для дренирования блокированного желчного протока. В этом случае также используют краситель, позволяющий увидеть место закупорки или сужения протока на рентгеновском экране. После обработки соответствующего участка живота анестезирующим средством через кожу в области реберного края вводят иглу. Сквозь иглу пропускают провод, который, проходя через участок закупорки в желчном протоке, попадает в двенадцатиперстную кишку. Затем по проводу вводят пластиковый стент, который устанавливают в нужном положении. Эта процедура, вероятно, потребует пребывания пациента в больнице в течение нескольких дней и применения антибиотиков во избежание инфекции.
Если ни один из этих методов не подходит, пациенту можно предложить шунтирование. Наиболее распространенная форма этой операции предусматривает соединение желчного пузыря с той частью кишечника, которая известна под названием тощей кишки, обеспечив тем самым отток желчи непосредственно из печени в кишечник. Эта операция называется холецистоеюностомией.
При непроходимости двенадцатиперстной кишки (первый отдел кишечника) в результате давления из-за образовавшейся в поджелудочной железе опухоли, что сопровождается непрерывной рвотой, можно провести шунтирование этой кишки, соединив часть кишечника (тощую кишку) с желудком.
Радиотерапия
К радиотерапии можно прибегнуть после удаления опухоли поджелудочной железы хирургическим путем в целях уничтожения мельчайших очагов раковых клеток, которые могли остаться после операции. Не так давно были начаты исследования по оценке потенциального проведения радиотерапии перед хирургической операцией, чтобы уменьшить размер опухоли и повысить шансы на ее полное удаление.
Благодаря этим исследованиям стало возможным хирургическое лечение тех больных, у которых опухоли раньше считались неоперабельными. В других недавно проведенных исследованиях было показано, что радиотерапия в сочетании с химиотерапией может улучшить результаты лечения рака у неоперабельных больных, у которых, однако, не произошло прорастания раковых клеток за пределы поджелудочной железы. Радиотерапия также очень помогает облегчить боль у пациентов, которых нельзя оперировать.
Побочные эффекты радиотерапии для органов брюшной полости могут быть неприятными и включают тошноту, рвоту и диарею, но с ними можно, как правило, успешно бороться с помощью лекарственных препаратов, и еще до завершения курса лечения они исчезают.
Химиотерапия
Роль химиотерапии в лечении рака поджелудочной железы весьма ограничена и еще не получила должной оценки. Как упоминалось выше, сочетание химиотерапии с радиотерапией позволяет несколько улучшить состояние больного с неоперабельной опухолью при отсутствии распространения ракового процесса на другие органы. Схемы лекарственного лечения предусматривают прием препаратов на основе 5-фторурацила (5-ФУ), а самыми распространенными побочными эффектами являются тошнота, рвота, диарея и стоматит, которые можно предотвращать или лечить с помощью лекарственных средств.
Гормональная терапия
Для многих опухолей поджелудочной железы характерно высокое содержание в раковых клетках рецепторов эстрогена, представляющих собой белок, который соединяется с содержащимся в крови эстрогеном и стимулирует рост раковых клеток. Получены некоторые доказательства того, что тамоксифен, препарат, не позволяющий рецепторам раковых клеток связываться с эстрогеном, может дать эффект в плане продления жизни больных.
Обезболивание
Постоянная боль может быть причиной мучений у больных раком поджелудочной железы. Для снятия чувствительности нервов, ведущих к поджелудочной железе, таким больным с момента появления боли можно делать инъекции химических препаратов, которые дают хороший эффект в плане ее облегчения.
Прогноз
Посредством хирургического удаления опухоли излечивать удается лишь незначительное число больных раком поджелудочной железы. У остальных наступает рецидив, поскольку в организме после операции остаются мелкие очаги раковых клеток. Больным, у которых опухоль нельзя удалить хирургическим путем, лечение проводят в целях ослабления симптомов и обеспечения хорошего качества жизни.
Существующие сейчас возможности не позволяют излечивать рак этого вида. Осуществляемые в настоящее время научные исследования посвящены применению радиотерапевтических и химиотерапевтических методов в случаях неоперабельных опухолей, а также до и после операции для улучшения результатов хирургического вмешательства.
РЕДКИЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:
Карциноидные опухоли
Эти образования возникают как первичные опухоли поджелудочной железы. В таких случаях они бывают очень сходными с более распространенными опухолями желудочно-кишечного тракта.
Нейроэндокринные опухоли и опухоли из островковых клеток
Некоторые редко встречающиеся опухоли поджелудочной железы продуцируют гормоны. К ним относятся карциноидные опухоли (вырабатывающие химическое вещество 5HIAA), опухоли из островковых клеток (продуцирующие инсулин) и другие опухоли, продуцирующие гормоны, которые воздействуют на желудочно-кишечный тракт. Некоторые опухоли, не секретирующие гормоны, определены как нефункциональные. Если такие опухоли выявляют на ранних стадиях, когда они еще имеют небольшой размер, их легко удалять хирургическим путем. Их можно также лечить радиологическими методами. В случае неизлечимых образований определенный эффект может дать интерферон, способствующий уменьшению их размера и сдерживанию роста. Некоторое действие на опухоли оказывают также химиотерапевтические препараты 5-фторурацил и стрептозоцин.
источник: medicinform.net
Источник: интернет-издание «MED+info» раздел «Советы специалистов» на сайте
www.medinfo.ru
Источник
