Рак поджелудочный железы клиника
Рак поджелудочной железы вполне обоснованно называют «тихим убийцей» — появляется он незаметно и зачастую почти без симптомов достигает запущенных стадий. Это еще и очень быстрый убийца – без активного лечения болезнь может привести к летальному исходу всего за полгода. Рак поджелудочной железы — одно из самых агрессивных онкологических заболеваний, неблагоприятных по прогнозу и сложных в лечении, заболевание находится на 6-м месте среди самых частых онкодиагнозов. Несмотря на все трудности в диагностике и терапии, болезнь поддается лечению, особенно при выявлении ее в самом начале. Поэтому очень важно знать признаки рака поджелудочной железы и уметь правильно распознать первые симптомы.
Поджелудочная железа: этот орган является образованием из железистых клеток, который выполняет 2 различные функции: секретирует гормоны – инсулин и глюкагон в кровь. А также выделяет пищеварительные ферменты в полость кишечника. То есть является одновременно и эндокринной, и экзокринной железой (выделяет активные вещества во внутреннюю и внешнюю среду). Вес ее в норме редко превышает 100 грамм. Железа расположена примерно в центральной части живота, частично позади, а частично под желудком. Она граничит со множеством других органов и сосудов:
- двенадцатиперстной кишкой;
- воротами селезенки;
- позвоночником;
- нижней полой и воротной венами;
- почечными артериями и почками;
- брюшной частью аорты;
- лимфатическими уздами;
- общим желчным протоком.
Из-за такого расположения органа рак поджелудочной железы считается одним из самых трудных в лечении, так как требует от оперирующих хирургов недюжинного мастерства и виртуозного исполнения манипуляций. Коварство болезни заключается в позднем проявлении признаков рака поджелудочной железы. Обычно симптомы манифестируют (проявляются) в поздних стадиях заболевания.
Форма поджелудочной железы удлиненная, длина примерно 12-14 см. Она условно делится на следующие части: головку, тело и хвост. Головка самая большая часть и именно в ней рак появляется в 60% случаев, источник опухоли – чаще экзокринные железистые клетки (то есть те, что вырабатывают ферменты для переваривания пищи). И только в 5% злокачественный процесс появляется в клетках, вырабатывающих гормоны инсулин и глюкагон (эндокринных клетках) – такие опухоли могут называться глюкагономы, инсулиномы, соматостатиномы.
Рак поджелудочной железы симптомы
При онкологии поджелудочной железы симптомы обычно появляются, когда опухоль достигает больших размеров и начинает сдавливать соседние органы или закупоривать протоки. Какие самые частые симптомы рака поджелудочной железы, какие первые признаки:
- Боли.
Сила проявления симптома различна, от тупых ноющих болей до острых, приступообразных. Появляются они в правом подреберье (если поражена головка органа), или слева под ребрами (например, при раке хвоста поджелудочной железы). Могут быть боли в верхней части живота, опоясывающие и переходящие на спину. Появляется боль, если опухоль начинает прорастать нервные окончания. Часто больные чувствуют усиление болей в положении на спине. Обострения бывают после застолий, приема алкоголя, жирной или острой пищи. Симптомы похожи на панкреатит, пациенты могут длительно не обращаться к врачу и заниматься самолечением, тем временем болезнь прогрессирует и прогноз ухудшается. - Интоксикация (тошнота, слабость, небольшая лихорадка, чрезмерная утомляемость, депрессия и вялость). Такие признаки появляются из-за распада опухолевого узла, когда токсины из раковой ткани попадают в кровь. Температура при раке поджелудочной железы редко бывает высокой, чаще цифры на термометре – 37-37,50С.
- Потеря аппетита (особенно к жирной, белковой пище).
- Потеря веса. Эти два симптома являются последствием интоксикации.
- Желтуха (механическая желтуха). Опухоль, увеличиваясь в размерах, сдавливает проток, через который выводится желчь из желчного пузыря. При этом начинает темнеть моча и обесцвечиваться кал, появляется кожный зуд, значительно нарастает интоксикация. Увеличивается печень и желчный пузырь. Кожа окрашивается в ярко-желтый цвет, происходит пожелтение склер.
- Проблемы с пищеварением: вздутие, дискомфорт в животе, частая диарея (понос). Когда нарушается выделение пищеварительных ферментов это могут быть первые симптомы при раке поджелудочной железы.
- Мигрирующий тромбоз глубоких вен ног (синдром Труссо). При этом синдроме в ногах появляется резкая боль, отек. Кожа над веной, закупоренной тромбом, краснеет и становится горячей на ощупь (локальная гипертермия).
- Другие проявления. Увеличивающая опухоль может сдавливать расположенные вблизи петли кишечника – появляются признаки кишечной непроходимости или увеличение селезенки (при сдавлении ее вен) раковым узлом. Внутренние кровотечения возникают при прорастании опухолью стенок кишки (появляется кал черного цвета, рвота темными массами). Асцит – это поздний симптом заболевания рака поджелудочной железы.
К сожалению, вышеназванные симптомы рака поджелудочной железы на ранних стадиях могут не появиться. Все перечисленные признаки не патогномоничны (не являются характерными только для опухолей поджелудочной), поэтому диагноз выставляется после тщательного дообследования.
Причины рака поджелудочной железы
Появление злокачественной опухоли – это прямое следствие мутации, изменения нормальных клеток железы. Факторы, которые во много раз увеличивают риск возникновения рака у индивида – это:
- Возраст после 60 лет;
- Наличие доброкачественных опухолей поджелудочной (кисты, аденомы). Такие образования считаются предраковыми, так как могут переродиться в злокачественные опухоли в любой момент;
- Хронический панкреатит (тоже относится к предраковым состояниям);
- Курение и употребление табака иными способами;
- Генетическая предрасположенность;
- Наличие сахарного диабета.
Косвенно на развитие рака могут влиять цирроз печени, желчнокаменная болезнь, частый прием алкоголя, регулярное злоупотребление жирной, жареной пищей и избыточный вес. Эти факторы приводят к появлению хронического воспаления (панкреатита) в тканях железы, сбою репаративных процессов (процессов деления) и появлению нежелательных мутаций среди клеток.
Рак поджелудочной железы диагностика
Кроме выявления врачом на осмотре неспецифичных признаков опухоли -увеличенных печени, желчного пузыря, селезенки и асцита необходимо провести не одно обследование для уточнения диагноза.
Выявление онкомаркеров в крови. Вещество СА 19-9 часто превышает уровень в 10 Ед/мл при раках поджелудочной, печени, кишечника и желудка. Достаточно высокой специфичностью (до 81%) характеризуется онкомаркер РЭА -раково-эмбриональный антиген. Онкомаркеры выявляют в крови, моче и других биологических жидкостях. Их интерпретация обязательно должна проходить в комплексе с другими исследованиями (УЗИ, КТ, МРТ, биопсией).
Биохимические анализы при раке поджелудочной железы показывают увеличение содержания в крови ферментов амилазы, липазы. Повышение активности печеночных трансаминаз (АСаТ и АЛаТ), билирубина и желчных кислот. Однако такие изменения характерны и для холецистита, и для гепатитов, поэтому обязательны инструментальные методы исследования:
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Этот распространенный и недорогой метод диагностики рака поджелудочной железы определит постороннее образование, его примерные размеры и плотность. А также, при запущенных стадиях, покажет прорастание опухоли в соседние органы. По заключению УЗИ рак поджелудочной железы можно заподозрить, но окончательный диагноз даст применение нижеперечисленных методов.
Эндосонография — модификация метода УЗИ, когда ультразвуковой датчик на гибком эндоскопе подводят через кишечник ближе к опухоли. Метод обладает высокой точностью даже на ранних стадиях болезни.
Рентген-контрастирование. Методы, когда в сосуды (ангиография) или печеночные протоки (холангиография) вводят специальное вещество. Распределение такого жидкого контраста видно на снимках. Методы могут выявить локализацию ракового узла, проходимость протоков, прорастание опухолью сосудов.
КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография). Позволят с высокой точностью установить размер опухоли, степень ее прорастания в окружающие ткани.
Биопсия раковой опухоли. Исследование фрагмента новообразования под микроскопом даст точную информацию: какой вид рака, из каких клеток построена опухоль, степень ее дифференцировки. Информация позволит врачам уточнить прогноз по заболеванию и решить вопрос об операции. Частичку опухоли (биоптат) получают при эндоскопической лапаротомии.
СТАДИЮ РАКА устанавливают после проведения всех необходимых исследований. Для определения стадии рака поджелудочной железы необходимо знать размеры злокачественного образования, степень поражения близлежащих органов и лимфатических узлов, а также наличие отдаленных метастазов. Как и при других онкологических заболеваниях, применяется универсальная система кодировки по TNM:
- где
Т – оценка самой опухоли, ее размеров и распространенности; - N – обозначение пораженности ближних лимфатических узлов;
- M – наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
По видам клеток, образующих опухоли, различают:
- Аденокарцинома (самая частая разновидность, встречается в 4 случаях из 5);
- Цистаденокарцинома;
- Плоскоклеточный рак;
- Ацинарно-клеточный рак;
- Недифференцированный рак;
- Другие раки (не более 5%)– карциноиды, инсулиномы и нейроэндокринный рак поджелудочной железы.
Рак поджелудочной железы 3 стадия: прогноз неблагоприятный. Хотя отдаленных метастазов еще нет, но первичная опухоль достигает значительных размеров и прорастает в брыжеечную артерию и чревный ствол (чревный ствол – крупный, короткий кровеносный сосуд, от которого ответвляются артерии желудка, общая печеночная артерия, селезеночная артерия). Хирургическое удаление такого образования крайне затруднительно.
Рак поджелудочной железы на 4 стадии — диагноз ставится при наличии удаленных метастазов (от 1 и более; кодируется M1), при этом размеры опухоли и степень ее прорастания в соседние органы могут быть любые. Вероятность рецидивов после удаления метастазов высока (80% в течение ближайших 5 лет).
При постановке диагноза опухоли принимать решение о лечении следует как можно быстрее, так как рак pancreas развивается стремительно.
Рак поджелудочной железы: можно ли вылечить
При положительном ответе на этот вопрос очень много «если»:
- Да, если за лечение берутся опытные хирурги.
- Да, если в клинике есть возможность для адекватного проведения химиотерапии и лучевой терапии.
- Да, если болезнь выявляется на ранних стадиях. Прогноз при 3-й стадии хуже, но и при нем излечение возможно.
- Прогноз значительно улучшается при высокодифференцированных раках. Рак поджелудочной железы прогнозы заболевания возможно оценить при полных данных от диагностических исследований.
Паллиативные операции тоже важны для пациентов, они могут значительно облегчить состояние, уменьшить мучительные боли и замедлить прогрессирование болезни.
Как лечить онкологическое заболевание поджелудочной
Применяется комплексная терапия. Перед проведением хирургических операций, для уменьшения активности роста опухоли раковый узел подвергают фокусированному облучению (радиотерапии).
Радиотерапия. Может применяться гамма-излучение, протонное и бета-излучение. Чрезмерно активный обмен веществ в раковых клетках делает их более уязвимыми для облучения. Они усиленно накапливают радиацию и погибают. Метод применим и для неоперабельных случаев, и для дополнительного лечения после операции, для профилактики рецидивов.
Химиотерапия. Для снижения побочных эффектов подбирается несколько препаратов, действующих совместно (полихимиотерапия). Современная модификация метода подразумевает избирательное действие токсичных химиопрепаратов на опухолевые клетки – т.н. таргетная химиотерапия.
Хирургическое лечение. Радикальный метод, применяемый в 15% случаев при выявлении и лечении рака поджелудочной железы. В зависимости от локализации рака, его стадии, хирургами используются:
- Операция Уиппла. Самый популярный метод удаления рака головки поджелудочной железы в начальных стадиях. Вместе с пораженной головкой резецируют часть двенадцатиперстной кишки, желудка и желчный пузырь.
- Тотальная резекция – полное удаление железы при лечении рака поджелудочной. Операция оправдана при ограниченной опухоли, когда они не вышла за пределы органа (нет регионарных и отдаленных метастазов).
- Частичная (сегментарная) резекция. Часто используется при ограниченном раке тела железы. Центральная часть органа вырезается, оставшиеся головка и хвост объединяются.
- Дистальная резекция. Похожа на предыдущий способ, удаляется хвост железы при расположении в нем опухоли.
- Стентирование желчного протока при блокировании просвета желчного протока раковой опухолью. Вариант паллиативной операции, когда проведение радикального удаления опухоли нецелесообразно. Для оттока желчи эндоскопическим методом устанавливают стент.
- Шунтирование желудка. Еще один вариант паллиативной операции. Например, при раке поджелудочной железы 4 стадии, лечение предусматривает подшивание, соединение просвета желудка с кишечником (при помехах от крупной опухоли для свободного прохождения пищи).
- Другие варианты операций, облегчающих состояние пациентов – неполное удаление злокачественных образований при сдавлении ими соседних органов; ушивание перфораций желудка и пр. органов.
Источник
Рак поджелудочной
железы представляет собой группу
первичных злокачественных опухолей,
которые локализуются в протоках и
ацинусах поджелудочной железы.
К данным опухолям
относятся: протоковые аденокарциномы,
гигантоклеточные аденокарциномы,
муцинозные аденокарциномы, муцинозные
цистаденокарциномы, железисто-плоскоклеточный
рак, ацинарный рак, панкреатобластомы,
внутрипротоковые папиллярно-мукоидные
опухоли.
ачальные симптомы
рака поджелудочной железы (снижение
массы тела, слабость, утомляемость, боли
в животе, тошнота, рвота, анорексия) —
неспецифичны. По мере прогрессирования
заболевания симптоматика становится
более выраженной.
Основные проявления
рака поджелудочной железы
Боли в животе.
По мере роста опухоли
боли в животе становятся интенсивными,
острыми, иррадиируют в спину и усиливаются
при наклонах туловища вперед. Иррадиация
болей в спину свидетельствует о поражении
опухолью ретроперитонеальной области.
При локализации
опухоли в хвосте поджелудочной железы
боли регистрируются у 87% пациентов, при
раке головки — у 72% больных.
Желтуха.
Аденокарциномы,
локализованные в головке поджелудочной
железы, в 80-90% случаев приводят к появлению
желтухи (в результате компрессии общего
желчного протока опухолью). Отмечаются
также кожный зуд, потемнение мочи и
осветление кала.
Снижение массы
тела.
Этот симптом
наблюдается у 92% больных с локализацией
опухоли в головке и у 100% пациентов с
поражением тела или хвоста поджелудочной
железы. Снижение массы тела может быть
связано со стеатореей (в результате
нарушения внешнесекреторной функции
поджелудочной железы).
Анорексия.
Анорексия отмечается
у 64% больных раком головки и примерно у
30% пациентов с локализацией опухоли в
других отделах поджелудочной железы.
Тошнота и рвота.
Тошнота и рвота
отмечаются в 43-45% случаев при раке головки
и в 37% случаях — при раке хвоста и тела
железы. Эти симптомы могут быть результатом
сдавления двенадцатиперстной кишки и
желудка опухолью.
Развитие вторичного
сахарного диабета.
Сахарный диабет
как следствие рака диагностируется у
25-50% больных, приводя к появлению таких
симптомов, как полиурия и полидипсия.
Если опухоль
располагается в теле или в хвосте
поджелудочной железы, то она способствует
возникновению спленомегалии, кровотечений
из варикозно расширенных вен пищевода
и желудка.
В некоторых случаях
развивается клиническая картина острого
холецистита или острого панкреатита .
Метастазы на брюшине
могут обусловливать сдавление кишечника
с симптоматикой запоров или непроходимости.
Заподозрить наличие
рака поджелудочной железы на ранних
стадиях развития затруднительно, так
как клинические проявления заболевания
неспецифичны. Рак поджелудочной железы
трудно диагностировать на ранней стадии.
Только у 30% больных диагноз устанавливается
в течение 2 мес. после манифестации
заболевания. Это связано с тем, что
начальные симптомы рака поджелудочной
железы (снижение массы тела, слабость,
утомляемость, боли в животе, тошнота,
рвота, анорексия), неспецифичны. Поэтому,
важнейшее значение приобретает
своевременное обращение пациентов к
врачам и проведение полноценного
обследования.
Заподозрить рак
поджелудочной железы можно при появлении
желтухи и нарастании интенсивности
болей в животе.
Цели диагностики
Выявить рак
поджелудочной железы.
Установить его
локализацию.
Выявить метастазы.
Установить стадию
рака.
Установить
резектабельность или нерезектабельность
опухоли.
Методы диагностики
Сбор анамнеза
По мере прогрессирования
заболевания начальные симптомы (снижение
массы тела, слабость, утомляемость, боли
в животе, тошнота, рвота, анорексия)
становятся более выраженными.
При сборе анамнеза
важно оценить место и влияние на жизнь
пациентов различных факторов риска.
Курение может быть
причиной возникновения рака поджелудочной
железы в 30% случаев.
Заболевание чаще
наблюдается у людей, потребляющих пищу
с высоким содержанием углеводов.
У пациентов,
страдающих сахарным диабетом I или II
типов в течение 5 лет и более, риск
возникновения рака поджелудочной железы
повышается вдвое.
Примерно у 5-10%
больных возникновение рака поджелудочной
железы являются результатом наследственной
патологии. Так, это заболевание
диагностируется у пациентов с
наследственным неполипозным колоректальным
раком, атаксией-телеангиэктазией,
наследственным панкреатитом, семейным
аденоматозным полипозом, синдромами
Гарднера и Гиппеля-Ландау, с мутациями
гена BRCA2.
Хронический
панкреатит является фактором риска
возникновения рака поджелудочной железы
у 5% пациентов.
Гастрэктомия и
резекция желудка, проводимые у пациентов
с пептическими язвами, доброкачественными
опухолями желудка, в 3-5 раз повышают
риск развития рака поджелудочной железы.
Физикальное
исследование
Боли в животе —
основной симптом рака поджелудочной
железы. При локализации опухоли в хвосте
поджелудочной железы они регистрируются
у 87% пациентов, при раке головки — у 72%
больных. По мере прогрессирования
болезни боли в животе становятся
интенсивными, острыми, иррадиируют в
спину и усиливаются при наклонах туловища
вперед. Иррадиация болей в спину
свидетельствует о поражении опухолью
ретроперитонеальной области.
Аденокарциномы,
локализованные в головке поджелудочной
железы, в 80-90% случаев приводят к появлению
желтухи (в результате компрессии общего
желчного протока опухолью). Поэтому
пациенты жалуются на кожный зуд,
потемнение мочи и осветление кала. На
коже больных можно обнаружить следы
расчесов (из-за выраженного кожного
зуда).
Снижение массы тела
наблюдается у 92% больных с локализацией
опухоли в головке и у 100% пациентов с
поражением тела или хвоста поджелудочной
железы.
Анорексия отмечается
у 64% больных раком головки и примерно у
30% пациентов с локализацией опухоли в
других отделах поджелудочной железы.
Тошнота и рвота
наблюдаются в 43-45% случаев при раке
головки и в 37% — при раке хвоста и тела
железы.
Сахарный диабет
как следствие рака диагностируется у
25-50% больных, приводя к появлению таких
симптомов, как полиурия и полидипсия.
Однако только у 1% пациентов с впервые
диагностированным сахарным диабетом,
удается установить связь этого заболевания
с раком поджелудочной железы.
В некоторых случаях
развивается клиническая картина острого
холецистита или острого панкреатита
(у 5% больных).
При физикальном
осмотре пациентов с раком поджелудочной
железы можно выявить напряжение в
околоэпигастральной области при
пальпации.
У 50% пациентов с
желтухой (при раке головки поджелудочной
железы) можно выявить симптом Курвуазье
(пальпируется растянутый желчный
пузырь).
Если опухоль
располагается в теле или в хвосте
поджелудочной железы, то она способствует
возникновению спленомегалии, кровотечениям
из варкозно расширенных вен пищевода
и желудка.
На поздней стадии
болезни развивается асцит, гепатомегалия.
В ряде случаев
отмечаются тромбозы глубоких вен,
тромбофлебиты.
Метастазы по брюшине
могут приводить к сдавлению кишечника
с симптоматикой запоров или непроходимости.
Почти 67% больных
находятся в тяжелой депрессии.
Лабораторные методы
диагностики
Общий анализ крови
В общем анализе
крови может обнаруживаться нормохромная
анемия, повышение количества тромбоцитов
. Наблюдается ускорение СОЭ .
Биохимический
анализ крови
Результаты чаще
всего неспецифичны.
Отмечается повышение
содержания билирубина , щелочной
фосфатазы , гаммаглутамилтранспептидазы
, АлАТ , АсАТ , что может свидетельствовать
об обструкции желчных протоков или о
метастазах рака в печень.
В крови больных
раком поджелудочной железы со сдавлением
желчного протока показатели билирубина
ежедневно увеличиваются на 3 мг/дл (51,3
ммоль/л), а при тотальной обструкции
протока на 12-16 мг/дл (205,2- 273,6 ммоль/л).
Могут увеличиваться
показатели амилазы и липазы , панкреатической
рибонуклеазы, эластазы , ингибиторов
трипсина.
Можно обнаружить
повышение значений С-реактивного белка
.
Из-за развития
синдрома мальабсорбции снижаются уровни
альбумина и холестерина .
Определение маркеров
рака поджелудочной железы
Маркер СА-19-9.
Продуцируется
клетками протоков поджелудочной железы,
клетками печени и желчных протоков.
Обнаруживается у 5-10% здоровых людей.
Обнаруживается у 75-85% больных раком
поджелудочной железы. Однако он не
является специфичным для этого
заболевания, так как повышается при
раке печени (в 67% случаев), раке желудка
(в 62% случаев), раке толстой кишки (в 19%
случаев).
Уровень СА-19-9
повышается по мере прогрессирования
заболевания (37 Ед/мл — верхняя граница
нормы). Если его показатели выше 100 Ед/мл,
то это свидетельствует в пользу
злокачественного процесса. Маркер
превышает референсные значения при
опухолях, размер которых более 3 см. Если
уровень СА-19-9 больше 1000 Ед/мл, то опухоль
имеет размеры более 5 см.
Определение этого
маркера имеет значение для решения
вопроса о резектабельности опухоли.
Менее чем 4% пациентов с уровнем СА-19-9
более 300 Ед/мл имеют резектабельные
опухоли.
Однако определение
СА-19-9 не может служить методом скрининга,
так как с помощью этого метода невозможно
выявить рак поджелудочной железы на
ранних стадиях.
Инструментальные
методы диагностики
Трансабдоминальная
ультрасонография — УЗИ брюшной полости
Позволяет исключить
желчнокаменную болезнь у больных с
желтухой и болевым синдромом. Примерно
в 30% случаев поджелудочная железа не
визуализируется (из-за асцита, метеоризма,
ожирения).
УЗИ позволяет
выявить расширение панкреатических
протоков; сдавление общего желчного
протока опухолью, метастазы рака в
печень. Увеличение головки поджелудочной
железы до 2,6 см, позволяет предположить
рак.
Эндоскопическая
ультрасонография
Позволяет выявлять
карциномы поджелудочной железы в 99-100%
случаев. Точность этого метода для
оценки стадирования рака составляет
70-80%. Это исследование позволяет оценить
состояние портальной и верхней брыжеечной
вен, а также визуализировать метастазы
в региональные лимфоузлы или чревный
ствол.
В ходе выполнения
метода можно произвести аспирационную
биопсию опухоли и метастатических
лимфоузлов.
Компьютерная
томография (КТ)
Позволяет выявить
опухолевое поражение поджелудочной
железы и состояние гепатобилиарной
зоны; прорастание опухолью верхнебрыжеечных
сосудов, метастазы рака в печень и другие
органы, расширение протока поджелудочной
железы дистальнее опухоли. Кроме того,
с помощью этого метода можно уточнить
стадию заболевания. Визуализируются
опухоли размером более 1 см.
Чувствительность
метода составляет 90%; специфичность
80%.
С помощью КТ можно
оценить резектабельность опухоли в
72%; нерезектабельность в 100% случаев.
Если опухоль имеет размер на КТ не более
2-3 см, и нет васкулярной вовлеченности,
то она является резектабельной.
Магнитно-резонансная
томография (МРТ)
Позволяет выявлять
опухоли размерами менее 2 см. У пациентов
с желтухой используется для оценки
состояния билиарного тракта и протока
поджелудочной железы.
Позитронно-эмиссионная
томография
Позволяет выявлять
первичные опухоли и метастазы.
Ложнопозитивные результаты можно
получить у пациентов с панкреатитами.
Чрезпеченочная
холангиоангиография
Это исследование
позволяет идентифицировать опухоль и
выявить компрессию верхнебрыжеечной
вены или портальной вены.
Ретроградная
эндоскопическая холангиопанкреатография
Обладает высокой
диагностической ценностью. Это
исследование позволяет выявлять опухоли
в поджелудочной железе (до 2 см) в любом
ее отделе. С помощью метода можно оценить
состав секрета поджелудочной железы.
Если в ходе
исследования визуализируются
панкреатические протоки неправильной
формы, заканчивающиеся сужением, то
высока вероятность протокового рака
(более 90%).
Осложнения при
выполнении этой процедуры наблюдаются
в 5-10% случаев.
Лапароскопия
Лапароскопия
позволяет выявлять небольшие метастазы
рака в печень и на брюшину. Можно также
получить асцитическую жидкость для
последующего цитологического изучения.
Существует также
метод лапароскопического ультразвукового
исследования, с помощью которого можно
обнаружить мелкие метастазы в печень,
более точно осуществлять стадирование
рака поджелудочной железы.
Аспирационная
биопсия
Выполняется в ходе
эндоскопической ультрасонографии в
предоперационном периоде. Необходимость
проведения этой процедуры дискутируется,
так как высока вероятность диссеминации
клеток опухоли. Если метод выполняется
под контролем КТ, то удается уменьшить
возможные риски.
Цитологическое
изучение полученных образцов ткани
позволяет диагностировать рак
поджелудочной железы в 85-95% случаев.
Более чем у 80% больных обнаруживаются
протоковые аденокарциномы.
Цели лечения
Удаление опухоли
в случае резектабельности (производится
панкреатодуоденальная резекция -операция
Уиппла) .
Повышение процента
резектабельных опухолей путем
рестадирования.
Уменьшение
выраженности клинических проявлений
рака (купирование болевого синдрома,
уменьшение выраженности желтухи,
коррекция нарушений внешнесекреторной
функции поджелудочной железы).
Увеличение показателей
выживаемости.
Методы лечения
Диетотерапия
У большинства
пациентов с раком поджелудочной железы
наблюдается анорексия. У них также
развивается синдром мальабсорбции
вследствие нарушения внешнесекреторной
функции поджелудочной железы. Поэтому
из пищевого рациона этих больных следует
исключить продукты с высоким содержанием
жира и белка. Подробнее: Лечебное питание
при онкологических заболеваниях .
Медикаментозные
методы лечения
Химиотерапия
диссеминированного рака поджелудочной
железы в режиме монотерапии
Фторурацил .
Фторурацил (FU) —
синтетический аналог естественно
встречающегося пиримидина — урацила.
Основной мишенью является фермент
тимидилат синтетаза, контролирующий
синтез нормальных тимидиновых нуклеотидов.
При инфузиях раствор Фторурацила должен
быть защищен от света. Больным рекомендуется
не применять вместе с Фторурацилом
аспирин и другие нестероидные
противовоспалительные средства.
Препарат применяется
в разных режимах:
500 мг/м 2 в/в струйно
5 дней подряд, каждые 4 недели или
500-600 мг/м 2 в/в, струйно
1 раз в неделю, 6 недель или
1000 мг/м 2 в/в, инфузионно
5 дней (120 часов) каждые 4 недели или
200-300 мг/м 2 в/в,
инфузионно в течение месяца или
2,6 г/м 2 в/в, инфузионно
в течение 24 часов, 1 раз в неделю, 4-5
недель.
Митомицин С (ММС).
ММС является
антибиотиком по происхождению, по
механизму действия относится к
алкилирующим агентам, требующим активации
in vivo. Среди побочных эффектов ММС —
лейкопении и особенно тромбоцитопении.
Редко препарат вызывает развитие
интерстициальной пневмонии, при
применении вместе с антрациклинами
усиливает кардиотоксичность последних.
Препарат вводится
в/в. Назначается по 10-20 мг/м 2 каждые 6-8
недель, или по 5-6 мг/м 2 каждые 4 недели.
Ифосфамид (IFO).
Относится к
хлорэтиламинам, является синтетическим
аналогом циклофосфана. Активируется в
печени микросомальными ферментами. Его
активный метаболит — 4-гидроксиифосфамид
алкилирует ДНК вызывая ее разрывы, а
также РНК и тормозит синтез белков.
Из осложнений
наблюдаются: миелосупрессии, тошнота,
рвота, диарея и иногда запоры, алопеция,
гепатотоксичность, редко летаргия,
галлюцинации; могут возникнуть симптомы
цистита — дизурия, частое мочеиспускание.
Наиболее
распространенные режимы (в/в):
1000 мг/м 2 5 дней подряд
каждые 3 недели или
1,2-2,4 г/м 2 3 дня подряд
каждые 3 недели или
5000 мг/м 2 1 раз в 3
недели.
Лучевая терапия
Лечение проводится
дооперационно, интраоперационно,
постоперационно, в комбинации с
химиотерапией.
В ходе радиотерапии
пациентов с раком поджелудочной железы
используются разные дозы облучения.
Для паллиативных
целей (контроль болевого синдрома,
желтухи, профилактика кровотечений)
доза облучения составляет 50 Gy. Более
высокие дозы более 60 Gy назначаются
больным с целью повышения показателей
выживаемости.
Предоперационное
облучение применяется редко.
Интраоперационное
облучение может комбинироваться с
наружным с целью увеличения дозы на
поджелудочную железу и обеспечения
лучшего локального контроля болезни.
Доза интраоперационного облучения
варьирует от 10 до 20 Gy; наружного — от 45
до 50 Gy. Ремиссия в течение года наблюдается
у 82% больных.
Хирургическое
лечение
Хирургическое
лечение проводится при отсутствии
отдаленных метастазов и рентгенологических
или клинических признаков нерезектабельности
опухоли.
Предоперационные
представления о резектабельности
опухоли являются предварительными.
Окончательное решение принимается
после интраоперационного осмотра
органов брюшной полости (печень, брюшина,
периаортальные и чревные лимфоузлы)
для исключения отдаленных метастазов.
Затем выясняются возможности локальной
резектабельности опухоли.
Панкреатодуоденальная
резекция (операция Уиппла) — основной
тип радикальной операции. Не выполняется
при инвазии опухолью нижней полой вены,
аорты, верхней брыжеечной артерии,
верхней брыжеечной вены, воротной вены.
Для принятия решения об операции
необходимо мобилизовать двенадцатиперстную
кишку и головку поджелудочной железы
от подлежащих нижней полой вены и аорты.
Этот прием также позволяет судить о
вовлеченности верхней брыжеечной
артерии. Важным считается оценка
возможности диссекции воротной вены и
верхней брыжеечной вены.
Удаленный при
панкреатодуоденальной резекции
анатомический препарат состоит из
общего желчного протока, желчного
пузыря, головки, шейки и секреторной
части поджелудочной железы,
двенадцатиперстной кишки, проксимальной
части толстой кишки, малого и части
большого сальника, дистальной половины
желудка. Кроме того, иссечению подлежит
паракавальная клетчатка, удаляются
супрапилорические, инфрапилорические,
передние панкреатодуоденальные, задние
панкреатодуоденальные лимфоузлы.
Иссекаются также лимфоузлы гепатодуоденальной
связки и по ходу общей печеночной
артерии. Иссекается верхнебрыжеечная
вена при изолированном ее поражении
опухолью, или место ее слияния с воротной
веной.
Хирургу необходимо
выполнить серию восстановительных
манипуляций (панкреатоеюностомия,
билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомия
и межкишечный анастомоз).
Расширенная
панкреатодуоденальная резекция
предусматривает удаление сегмента
воротной вены и вовлеченных в опухолевый
процесс артерий с васкулярной
реконструкцией. Кроме того, удаляются
забрюшинные лимфоузлы (от чревной
артерии до подвздошной бифуркации).
Риск летального
исхода в послеоперационном периоде
составляет 5%. Показатели 5-летней
выживаемости после панкреатодуоденальных
резекций достигают 20-25%, при средней
выживаемости 8-11 месяцев.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник