Рака поджелудочной железы желудка пищевода
Тема: Рак пищевода, желудка, поджелудочной железы. Дисциплина: Онкология Специальность «Лечебное дело» повышенный уровень. Астафьева О. А.
План. • • • 1. Рак пищевода. 2. Рак желудка. 3. Рак поджелудочной железы.
РАК ПИЩЕВОДА. • • Занимает 8 место в структуре злокачественных опухолей и 3 -е место среди злокачественных опухолей Ж. К. Т. Рак встречается у людей старше 60 лет, женщины болеют в 2 -3 раза реже лет
Этиология и патогенез: • • Предрасполагающие факторы: -Хроническое лучевое воздействие. -Контакт с канцерогенными веществами. -Курение. -Хроническое заболевание пищевода. -Эзофагиты. -На фоне стриктур. -Систематический приём горячей, обжигающей, грубой пищи.
• Рак развивается вблизи физиологических сужений пищевода, чаще в средне грудном отделе на уровне бифуркации трахеи, реже в трахеи нижнегрудном или в верхней трети.
В зависимости от распространенности опухоли выделяют 4 стадии: • 1 ст. Небольшая опухоль без прорастания мышечной оболочки и метастазов. • 2 ст. Опухоль поражает всю мышечную стенку пищевода, имеются единичные региональные метастазы. • 3 ст. Опухоль переходит на околопищеводную клетчатку, множественные региональные метастазы. Сужение пищевода. • 4 ст. Опухоль распространяется на соседние органы, иногда с образованием пищеводно-бронхиальных или пищеводно-трахеальных свищей.
• • Клиника: Начальный период проходит бессимптомно (около 2 -3 лет). Затем появляется дисфагия. Больной ощущает боль и чувство сдавления за грудиной. Спонтанные боли присоединяются спустя недели и месяцы после возникновения дисфагии, возникают при прорастании опухоли в окружающие ткани, нервные стволы, сплетения. Боли локализуются за грудиной и в эпигастрии, чаще появляются в ночное время, иногда могут симулировать стенокардию. Отрыжка воздухом, срыгивание и пищеводная рвота появляются при значительном сужении пищевода, скоплении слюны и пищеводных масс выше сужения. Повышенная саливация, снижение аппетита, отвращение к мясу. Неприятный запах изо рта.
Диагностика: • • • -Анализ крови: анемия, увеличение СОЭ. -Кал– скрытая кровь. -Желудочный сок – ахлоргидрия. -Рентген – дефект наполнения или сужение пищевода. -Эзофагоскопия – для визуального осмотра и гистологического исследования. -Гастроскопия и бронхоскопия – для уточнения прорастания опухоли. -Цитологическое исследование. -УЗИ печени. -Лапароскопия. -УЗИ шеи. -КТ.
Эзофагоскопия.
Лечение: • Комбинированное: лучевая терапия + радикальная хирургия. Химиотерапия: Блеомицин.
РАК ЖЕЛУДКА. • Занимает второе место после рака легкого. • Возрастной критерий 50 -60 лет, редко в лет молодом, детском возрасте.
Предопухолевые заболевания: • • 1. Хронические гастриты 2. Поллипоз желудка 3. Хронические каллезные язвы. Чаще малигнизируются язвы большой кривизны и субкардиального отдела. Имеет значение величина язвы, если язва не рубцуется в течение 2 -ух лет заболевание переходит из факультативного в облигатный предрак. 4. Хеликобактор, внутриклеточные паразиты. 5. Болезнь оперированного желудка. Существует наследственная предрасположенность, отмечена зависимость от характера питания.
Способствуют раку желудка: • • Преобладание в пище копченостей Специй Свежего хлеба Сыра Риса Очень горячей жирной пищи Частое употребление крепких алкогольных напитков • Соль
Влияние факторов окружающей среды на формирование рака желудка, по Т. Wadstrom (1995). Обозначения: (+) — промоторы; (-) — ингибиторы
Выделяют 3 формы роста опухоли: • -экзофитную (полипообразная, грибовидная, блюдцеобразная); • -эндофитную (язвенноинфильтративная, диффузная); • -смешанная.
Степень прорастания.
Клиническая картина: • Выделяют • ранний период • период явных клинических проявлений • терминальный. • В ранний период: • больные отмечают немотивированную слабость • апатию • утомляемость • снижение аппетита • неприятный вкус во рту • частую отрыжку «тухлым» • ощущение тяжести в подложечной области • беспричинное похудание
Клиническая картина: • • • В период явных клинических проявлений: Боли в эпигастральной области, сосущего или ноющего характера независимо от приема пищи. Отвращение к мясной пище и запаху жаренного лука. Анорексия – отсутствие аппетита, в некоторых случаях увеличивается аппетит. Прогрессирующее похудание. Дисфагия – при раке кардиального отдела. Тошнота и рвота с кровью. Ощущение быстрой насыщаемости и переполнение желудка, вследствие стенозирования привратника. Беспричинная длительная лихорадка.
• Полиморфное метастазирование: осуществляется по ходу пищеводного и грудного лимфатического протока, появляется метастаз Вирхова, наличие Вирхова метастаза в пупочном кольце (по кровеносным сосудам или через круглую связку печени) – метастаз м/с Жозефины • Возможно, имплантационное метастазирование, когда клетки опухоли оседают на брюшной стенке – развивается карциноматоз брюшины и у женщины метастаз в яичнике – Крукенберга, Крукенберга метастаз в дугласово пространство – метастаз Шнитцлера
Стадии: • Т 1 – опухоль одной анатомической области. • Т 2 – опухоль двух или смежных анатомических областей. • Т 3 – субтотальное или 3 -ех смешанных анатомических областей. • Т 4 – переход на другие органы. • N 1 – поражение перигастральных л/у, в зоне, не превышающей 2 см от опухоли. • N 2 – поражение л/у по ходу ведущих коллекторов – левой и правой желудочной артерии, левой и правой сальниковых артерий. • N 3 – поражение. л/у по ходу печеночной, селезеночной артерии, чревного ствола, поражение л/у по ходу аорты, по ходу брыжеечных артерий. • M+ или М 0.
Осложнения: • • • -кровотечение -перфорация -стеноз привратника -раковый сепсис и кома -тромбоз бедренной вены
Диагностика: • • • -Анамнез -Осмотр -ОАК -БАК -Желудочный сок -ИФА – это выявление специальных опухолевых белков (на момент развития опухоли повышается титр 19: 9). • Они неспецифичны, выявляются также при холангиогенных раках печени и поджелудочной железы • -Кал на скрытую кровь
• -Рентгенография.
Рак желудка. ФГДС с биопсией.
• • -Сканирование. — УЗИ. -КТ. -Лапароскопия.
• Лечение: • Оперативное: • Субтотальная дистальная (нижнего отдела), проксимальная (верхнего отдела) резекция желудка. • Если радикальное лечение невозможно, а у больного симптомы нарастают: (т. е. кардинального или антрального отдела стеноз) то выполняется: • Паллиативное лечение: лечение • -создание гастроэнтероаностомоза, эзофагогастроэнтероаностомоза, стомирование • -при анемии: препараты Fe, B 12 • -при нарушении питания: белковые кровезаменители, глюкоза, небольшие дозы инсулина 4 -6 ЕД до еды – вызывая гипогликемию, стимулирует аппетит • Специфическое лечение: • Лучевое редко: при локализации в кардии. • Химиотерапия: 5 — Фторурацил • Фторофур • Метамицин, Адриабластин — противоопухолевые а/б.
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. • Занимает 7 место среди всех опухолей. • Соотношение мужчин и женщин составляет 1, 5 – 2, 5: 1, 0. • Средний возраст больных 60 -65 лет.
Причины: • -характер питания • (избыточное потребление мяса и животных жиров, которые стимулируют выработку кишечного гормона панкреозимина, который вызывает гиперплазию клеток) • -курение • -алкоголизм • -диабет • -хронический панкреатит • -болезни желчного пузыря
• Рак поджелудочной железы в 80% случаев исходит из эпителия выводных панкреатических протоков, почти в 20% из эпителия ацинозной ткани поджелудочной железы и значительно реже из эпителия островковой ткани железы. • По гистологической структуре это опухоли железистого происхождения. • В 60 -80% случаев опухоль поражает головку железы • тело в 20 -30% • хвост 5 -10%
Клиника: • • • В развитии можно выделить 2 периода: дожелтушный В дожелтушный период диагностика трудна т. к. все симптомы развиваются скрытно. В развитии желтушного периода выделяют 2 группы симптомов: 1 группа: общая слабость, потеря аппетита, боли, пальпируемая опухоль. 2 группа: это симптомокомплексы, обусловленные: а) сдавлением общего желчного протока (желтуха, ↑ печени, боли в правом подреберье, холангит, кожный зуд, петехиальные высыпания); б) закупоркой протока поджелудочной железы (тошнота, поносы или запоры, похудание, боли в эпигастральной области, стеаторея, креаторея, гипергликемия, гликозурия); в) прорастанием опухоли в 12 п. к. и сужением ее просвета (тяжесть в эпигастральной области, тошнота, рвота, кишечное кровотечение). Желтуха чаще имеет постоянный, реже перемежающий характер, отличается высокой биллирубинемией, интенсивным кожным зудом, холангитом.
Внешний вид больного при раке головки поджелудочной железы. Симптом желтухи
Диагностика: • -БАК. • -Цитология дуоденальной жидкости. • -Гипотоническая дуоденография (дефект наполнения, ригидность). • -Дуоденоскопия. • -Ангиография чревной артерии („опухолевые сосуды”). • -Сканирование 75 Sе — метионином (холодные очаговые дефекты). • -Лапароскопия (выявляет уровень обтурации).
Лечение: • хирургическое. • Радикальная операция при раке головки поджелудочной железы – является панкреадуоденальная резекция Послеоперационная летальность 20 -50% т. к. присоединяется ПН, больные погибают так же от рецидива, метастазов. • Паллиативные операции: • формирование желудочно-кишечного соустья • спирт-новокаиновая блокада • постганглионарная невротомия • чрезкожное чрезпечёночное стентирование
Показания к паллиативным операциям: • Желтуха, вызванная непроходимостью желчных путей. • Нарушение проходимости 12 п. к. • Выраженный болевой синдром.
• Химиотерапия и лучевая терапия неэффективна. • Химиотерапия: 5 – Фторурацил (после операций, вводят регионарно). • Для этого проводят катетеризацию через правую желудочно-сальниковую артерию.
• Тотальная панкреатодуоденэктомия. Блок органов, подлежащих удалению • Панкреатодуоденальная резекция. Блок тканей, подлежащих удалению
Задание на дом: • 1. Составление сестринских историй болезни. • 2. Составить план беседы с пациентом (родственниками) по организации питания пациента с гастростомой. • 3. Составить план обучения пациента (семьи) по уходу за гастростомой.
Источник
Рак пищевода — одно из нередких новообразований злокачественного характера (около 6%), которое зачастую поражают мужчин после 45 лет. В большинстве случаев процесс касается нижней трети пищевода, с очень частым переходом на желудок.
Причины
Основными причинами, вызывающими рак пищевода можно считать неправильное питание, особенно очень частое употребление горячих блюд, алкоголя.
Некоторую роль играет среда обитания человека, так например, в крупных промышленных городах, частота заболеваемости на рак, в частности пищевода и желудка, имеет очень высокие показатели.
Повышает шансы развития опухоли и гиповитаминоз — А и С.
Очень пагубное воздействие на пищеварительный тракт оказывает курение, специалисты установили, что курильщики в 2-4 раза чаще страдают на рак пищевода, в отличие от некурящих людей.
В качестве предраковых патологий пищевода относят: ахалазию и пищевод Барретта (люди с данными патологиями имеют прогнозы на возникновение карциномы в 10-15% случаев).
Симптомы
Общие симптомы, которые должны вызвать подозрение по поводу присутствия злокачественного новообразования в организме:
- Ухудшение общего состояния больного, которое сопровождается постоянной усталостью, снижением трудоспособности;
- Беспричинная гипертермия тела;
- Утрата аппетита;
- Стремительная потеря массы тела, которая сопровождается отсутствием аппетита и бледностью кожи (признак анемии), которые не объясняются наличием иных заболеваний.
Первые симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии рака пищевода:
- Дисфагия – затрудненное продвижение пищи по пищеводу после глотания. Данный симптом не особо ярко выражен на первых стадиях, из-за чего его практически всегда оставляют без особого внимания. Он может появиться как следствие повреждения слизистой оболочки пищевода грубой пищей. В самых запущенных случаях, дисфагия вызывает невозможность проглотить слюну, и из-за невозможности нормально питаться, человек очень быстро истощается, вплоть до развития кахексии.
- Загрудинные боли в некоторых случаях жгучего характера. У некоторых пациентов отмечается изменение тембра голоса, если происходит распад опухоли, начинают развиваться осложнения:
- Пищеводное кровотечение;
- Тошнота и рвота с выделением крови;
- Хроническая слабость;
- Обмороки;
- Продолжительные кровотечение в пищеводе, может стать причиной появления симптома мелена (черный кал), который возникает в процессе прохождения крови по всему ЖКТ. Такая ситуация является неотложной и требует немедленной помощи в условиях стационара.
Если рак пищевода поразил нижний отдел данного органа, существует большая вероятность возникновения осложнения в виде перехода процесса на желудок, с последующим возникновением вторичного рака желудка и характерных для этого признаков и симптомов.
Рак желудка – это новообразование злокачественного характера, которое поражает эпителий слизистой желудка. Относится к числу самых частых раковых заболеваний.
Классификация рака желудка
Анатомически, опухоль желудка разделяется на области поражения органа:
- Кардиальный отдел;
- Дно;
- Тело;
- Пилорический отдел.
По международной гистологической классификации ВОЗ от 1977 года:
- Аденокарцинома (паппилярная, тубулярная, муцинозная, перстневидноклеточная);
- Железисто-плоскоклеточный рак;
- Плоскоклеточный рак;
- Недифференцированный рак;
- Неклассифицируемый рак.
Учитывая степень дифференцировки клеток новообразования, международная классификация выделяет: высокодифференцированные, умереннодифференцированные и низкодифференцированные аденокарциномы. Не стоит забывать о том, что в одном новообразовании можно обнаружить участки с разным строением и степенью дифференцирования. Такую особенность можно объяснить сложным строением слизистой оболочки желудка, и переходом процесса из пищевода.
По системе TNM 7
В седьмом издании международной классификации TNM, новообразования которые вышли из кардиоэзофагеального перехода (из пищевода в желудок), а также те, которые локализированы ближе, чем на 5 сантиметров от кардиального сфинктера и затрагивают его, стадируются по TNM как рак пищевода.
Диагностика
Для того, что бы поставить точный диагноз, больной должен пройти хотя бы минимальный комплекс диагностических процедур, которые помогут определить стадию и масштабы процесса, и помогут врачу в выборе самого эффективного плана лечения. Они должны состоять из:
Сбор анамнеза – ранние этапы рака пищевода и желудка не проявляются достаточно выражено, или имеют неспецифический характер. Около 80% людей с данной патологией, могут не иметь никаких жалоб. Присутствие выраженной симптоматики может стать свидетельством распространения онкологического процесса по организму.
Больные раком желудка и пищевода часто жалуются на такие симптомы:
- Боли и тяжесть в животе;
- Проблемное глотание пищи;
- Значительная потеря массы тела;
- Рвота кофейной гущей и черный кал;
- Человек наедается малыми порциями еды;
- Хроническая слабость и упадок сил;
- Чувство переполненного желудка сразу после незначительного употребления пищи;
- Частая рвота непереваренной пищей;
Визуальный и физический осмотр:
Во время проведения осмотра пациента, врач может заметить следующие признаки:
- Пальпируемое объемное новообразование;
- Асцит – признак серьезной патологии, который заключается в массивном накапливании асцитической жидкости в брюшной полости;
- Увеличение печени;
- Бледность кожных покровов, спровоцированных наличием анемии;
- Желтушность кожи из-за поражения печени;
- Увеличение лимфатических узлов в зоне пораженных органов – врач должен определить, сколько лимфатических узлов было вовлечено в раковый процесс, ведь от этого зависит дальнейшее лечение;
- Пальпирование объемного образования в области яичников у женщин – может служить признаком распространения рака на придатки;
- Фиксирование наличия опухолевого узла в тазу, путем вагинального обследования женщин, и ректального у мужчин;
- Кахексия – признак очень запущенной формы рака, при котором весь организм человека находится в тяжелой степени истощения.
Инструментальные и лабораторные методы диагностики;
- Эндоскопия пищевода и желудка с проведением биопсии – данный метод диагностики, проводится путем введения гибкой трубки с камерой и подсветкой в пищевод и желудок, через рот больного. В некоторых случаях, данная трубка может быть оснащена специальным инструментом для забора биоптата из опухоли, и доктор контролирует, сколько тканей нужно отобрать.
- Гисто и цитологическое исследование полученного биоптата;
- УЗИ брюшной полости;
- КТ брюшной полости с введением контраста;
- Рентгенография ОГК с контрастом;
- УЗИ шеи и надключичных областей;
- Общий и биохимический анализы крови;
- Электрокардиограмма;
- Анализ крови на онкомаркеры;
- Анализ биоптата на HER2 статус.
Дополнительные диагностические процедуры, проводимые по показаниям;
- УЗИ, МРТ малого таза;
- Эндосонография – ввод УЗ датчика в полость пищевода, желудка или кишечника;
- Остеосцинтиграфия – ввод в организм препарата, который тропный по отношению к костям, с дальнейшим регистрированием его накопления в костях;
- Биопсия метастазов параллельно с УЗИ или КТ.
Если онкологи решили лечить пациента с помощью оперативного вмешательства, тогда они используют еще ряд тестов, которые помогут оценить функциональный статус. К таким тестам относятся:
- Эхокардиография – УЗИ сердца;
- Холтеровское мониторирование – длительная регистрация ЭКГ;
- Функции дыхания;
- Исследование свертывания крови;
- Общий анализ мочи;
- Консультация у отдельных специалистов.
Лечение рака желудка и пищевода
Современная онкология использует следующие методы борьбы рака для пациентов у которых диагностировали рак желудка и/или пищевода:
- Операционное вмешательство;
- Облучение высокими дозами радиации;
- Лечение противоопухолевыми препаратами;
Операция заключается в частичной или полной резекции пищевода, если процесс поразил верхние отделы органа. В момент операции, хирурги осматривают состояние лимфоузлов, на наличие метастазов и если он обнаружит их, проводит их удаление. Иногда оперативное лечение вынуждает удалить весь пищевод, в таком случае хирурги применяют ткани тонкой или толстой кишки для замещения удаленного органа пищеварительного тракта.
Если опухоль поразила нижний отдел пищевода и успела перейти на желудок, хирург может полностью удалить опухоль вместе с частью пищевода и верхним отделом желудка. После такой операции, оставшаяся часть пищевода сшивается с желудком, из которого формируется трубка. После операции, пациенту необходимо пройти еще целый комплекс реабилитационных мероприятий, который смогут определить дальнейший прогноз на то, сколько будет жить больной. Как показывает статистика, смертность пациентов, которые оперировались по поводу рака желудка и пищевода составляет около 10%.
Химиотерапия – данный метод лечения отлично подходит для тех людей, которым противопоказана операция. К противопоказаниям можно отнести патологии ССС и болезни бронхолегочной системы. Но как первичный и основной способ лечения, химиотерапия не имеет высокой эффективности.
Обычно ее используют как дополнение до операции или после неё, ведь противоопухолевые препараты имеют способность замедлять рост раковых клеток и уменьшать размер уже существующей опухоли, что очень важно до проведения операции, ведь после химиотерапии хирурги удаляют значительно меньшие объемы здоровых тканей. А после операционного лечения, химиотерапия способна уничтожить пропущенные хирургом в ходе операции раковые клетки, и отдаленные метастазы в организме.
Лучевая терапия – отлично подходит для послеоперационной терапии, благодаря облучению, можно значительно сократить вероятность, и прогнозы на возникновения рецидива. Так же она способна уничтожать ближайшие к очагу процесса метастазы. Современные методики облучения, позволяют проводить прицельное лечение высокими дозами радиации, которое несет минимальное влияние на здоровые клетки, и пациенты не ощущают серьезных побочных осложнений.
Лечение народными средствами – многие пациенты решают обратиться к средствам народной медицины, ведь они могут сомневаться в компетентности врачей или успешности их лечения традиционными методами.
Ходит много слухов о том, что некоторые люди смогли побороть такое страшное заболевание как рак, с помощью простых народных средств лечения. Медики не запрещают пациентам использовать некоторые из них, если это не навредит здоровью, и не помешает основному курсу лечения. Любые попытки использования средств нетрадиционной терапии должны быть обговорены с онкологом, и только после его согласия человек может пользоваться ими. Делать прогноз насчет излечения одними лишь народными средствами невозможно, но некоторый эффект насчет уменьшения симптомов, все же присутствует.
Среди народных средств лечения рака пищевода и желудка, хорошо зарекомендовали себя рецепты с содой, настоем болиголова, чеснока, лука, грибов и травяных сборов.
Прогнозы
Делать какой-либо прогноз того, сколько живут пациенты после лечения рака пищеварительного тракта, проводится с использованием статистики пятилетней выживаемости. Если человек живет пять и более лет после проведенного лечения по поводу рака пищевода и желудка он может считаться полностью выздоровевшим, и не бояться того, что у него возникнет рецидив данной патологии.
Общий уровень выживаемости при раке пищеварительного тракта не очень большой, всего 20%. Такая неутешительная цифра объясняется сложным диагностированием рака на ранней стадии, ведь первые признаки и симптомы начинают проявляться, только когда новообразование привело к массе негативных последствий и вызвало осложнения.
Определить точно, сколько осталось конкретному пациенту невозможно, ведь каждый человек особенный и болезнь может протекать у каждого по-разному. Большое значение в прогнозе имеет стадия рака, масштабы распространения процесса, наличие определенных симптомов и признаков поражения других органов и самое главное грамотно подобранный лечебный курс.
Источник
