Регионарная химиотерапия при раке поджелудочной железы

РЕГИОНАРНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ НЕОПЕРАБЕЛЬНОМ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

A.M. Тибилов, М.С. Байматов

Отделение рентгенохирургии РКБ МЗ РСО-А, Владикавказ, Россия

За 2001 -2006 гг. в отделении получили лечение 38 больных с неоперабельным раком поджелудочной железы (Т2-4 N0-1 МО-1 (HEP)). 28 больным с механической желтухой предварительно выполнено чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков. Пациентам с основным источником кровоснабжения опухоли из гастродуоденальной артерии производилась катетеризация чревного ствола с введением химиопрепаратов в течение 2 сут. Если основным источником кровоснабжения являлась нижняя панкреатодуо-денальная артерия, то выполняли её селективную катетеризацию с болюсным введением химиопрепаратов. Химиотерапия проводилась следующими препаратами: гемзар — 1 г, циспла-тин — 100мг, 5-фторурацил — 4г. В результате чрескожных эндобилиарных вмешательств у всех больных с механической желтухой уровень билирубина нормализовался. В результате регионарной химиотерапии интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась и возобновлялась только при прогрессировании заболевания. Наилучшие результаты лечения получены в группе больных с программным применением курсов регионарной химиотерапии, что позволило увеличить продолжительность жизни до 19 мес. и более. Трансфеморальная селективная катетеризация артерий поджелудочной железы является относительно простой, малотравматичной и безопасной операцией. Программная регионарная внутриартериальная химиоинфузия у больных с неоперабельным раком поджелудочной железы позволяет эффективно увеличить продолжительность и качество жизни.

Ключевые слова: регионарная химиоинфузия, неоперабельный рак поджелудочной железы.

Введение

Рак поджелудочной железы (ПЖ) занимает 4-5-е место среди причин смерти от онкологических заболеваний. При этом на него приходится около 10% всех опухолей пищеварительного тракта. В структуре злокачественных новообразований опухоли ПЖ в России занимают 8-9-е место, частота их постоянно растет и достигает показателя 9 на 100 тысяч населения [1]. Результаты лечения рака ПЖ остаются неудовлетворительными. При установлении диагноза 90% пациентов оказываются неоперабельными из-за местного распространения опухоли или метастазов в печень. До 95% больных погибают в течение года после установления диагноза. Системная химиотерапия малоэффективна: ответ на лечение наблюдается менее чем у 20% пациентов [2]. Так, у больных, получавших только симптоматическое лечение, медиана выживаемости равнялась 3,3 месяца. При системной химиотерапии по схеме ФАМ — 5-ФУ + доксорубицин + митомицин — она составила 4,4 месяца. При лечении 5-ФУ + лейковорин — 5,6 месяца, при терапии гемзаром — 7,9 месяца. Год проживают не более 14-35% пациентов [1].

Устойчивость аденокарциномы ПЖ к химиотерапии обусловлена наличием в клетках опухоли высокой концентрации генов множественной лекарственной резистентности [3]. Установлено усиление противоопухолевого эффекта при повышении концентрации и времени воздействия на культуру клеток рака ПЖ химиопрепаратов. Один из путей повышения эффективности химиотерапии в клинике — их селективное введение в артерии, кровоснабжающие опухоль. Таким образом достигается высокое содержание лекарственного средства в окружающем опухолевые клетки пространстве, что в свою очередь приводит к интенсивному захвату цитостатиков тканью мишени, не вызывая побочных эффектов, характерных для химиотерапии [2]. При этом эффективность регионарной внутриартериальной химиоинфузии оценивается неоднозначно, что связано с гиповаскулярным характером протоковой аденокарциномы и неконцевым типом магистральных артерий, кровоснабжающих ПЖ [2, 4]. Цель исследования — оценка эффективности регионарной внутриартериальной химиоинфузии в лечении рака ПЖ.

Анализируемый период — 2001-2006 гг. За это время в отделении получили лечение 38 пациентов от 44 до 85 лет с неоперабельным раком ПЖ (Т2-4 N1 М0-1 (HEP)). Из них 16 женщин и 22 мужчин. У 27 больных опухоль располагалась в головке, у 11 — в теле и хвосте ПЖ. 32 пациентам выполнено 86 курсов регионарной внутриартериальной химиотерапии. При первом обращении основными жалобами были умеренная или выраженная боль в эпигасрии с или без иррадиации в подреберья и спину. У 28 больных выявлена стойкая билиарная гипертензия с механической желтухой средней или тяжелой степени тяжести, у 5 из них — клинические и лабораторные признаки холангита. Всем пациентам выполнено чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков.

Во всех случаях диагноз был подтвержден морфологически. Для этого использовали интраоперационную и эндоскопическую биопсию, чрескожную тонкоигольную аспирационную биопсию новообразования под ультразвуковым контролем, браш-биопсию из зоны сужения холедоха через ранее установленный чрескожный желчный дренаж. У всех больных выявлена аденокарцинома ПЖ различной степени дифференцировки.

С целью уточнения распространенности процесса использовали УЗИ, КТ, ЭФГДС, колоно- и лапароскопию, целиакографию, прямую портографию. Всем пациентам определяли уровень онкомаркеров СА19-9 и СЕА. Показанием к регионарной химиотерапии считали наличие неоперабельной местно-распространенной аденокарциномы ПЖ без отдаленных метастазов или с метастазами только в печень (Т2-4 N0-1 М0-1(НЕР)) [4]. Больным с механической желтухой, лабораторными и клиническими признаками острого панкреатита, холангита, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки регионарную химиотерапию не выполняли. Этой категории пациентов химиотерапию назначали после ликвидации билиарной гипертензии и билирубинемии, купирования панкреатита, холангита и заживления язв [4]. Лечебные эндобилиарные и эндоваскулярные процедуры проводили в условиях рентгенооперационной в горизонтальном положении больного с использованием передвижного рентгенохирургического комплекса «УРС-АБРИС» с диаметром УРИ 6″ и ультразвукового прибора SDL-310«SHIMADZU».

Чрескожные эндобилиарные вмешательства выполняли по следующей методике: пункцию желчных протоков осуществляли под ультразвуковым контролем, а дренирование — под рентгенологическим. Для последнего применяли билиарные дренажные катетеры 7-12 F. Интервенционную декомпрессию бил парного тракта проводили в два этапа: на первом осуществляли наружное дренирование желчных протоков, на втором через 3-7 дней выполняли антеградную холангиографию и их наружно-внутреннее дренирование [5].

Для проведения ангиографии применяли чрезбедренную катетеризацию по Сельдингеру и катетеры Hook и Cobra 5 F.

На диагностическом этапе эндоваскулярного вмешательства выполняли диагностическую верхнюю мезентерико- и целиакографию, позволившие определить степень вовлечения магистральных сосудов ПЖ в опухоль, выявить артерии, непосредственно кровоснабжающие новообразование, и оценить возможность их селективной катетеризации с целью введения химиопрепаратов [2].

Химиотерапия включала 1г гемзара, 100 мг цисплатина, 4 г 5-ФУ. Если основной источник кровоснабжения образования — гастродуоденальная артерия, выполняли катетеризацию общей печеночной артерии или чревного ствола, химиоинфузию проводили в течение 15-16 часов в сутки на протяжении 2 дней. Если основной источник кровоснабжения опухоли -нижняя панкреатодуоденальная артерия, производили селективную катетеризацию нижней панкреатодуоденальной артерии с болюсным введением химиопрепаратов. Затем катетер удаляли и назначали постельный режим на 18 часов. Процедуру повторяли ежемесячно до появления признаков опухолевой прогрессии. Эффективность такого лечения оценивали через 4 недели после курса регионарной химиотерапии.

Результаты

У всех пациентов с бил парной гипертензией чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков выполнено успешно, признаков билиарной гипертензии и холангита нет, уровень билирубина снизился до 30 ммоль/л и менее. В результате регионарной химиотерапии интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась и возобновлялась только при прогрессировании заболевания.

Тяжелых проявлений системной токсичности во время проведения курсов регионарной химиотерапии не наблюдалось. Тошнота и рвота были у большинства больных во время введения цитостатиков и в течение 1 -2 дней после лечения. Специальной терапии не требовалось. У 2 пациентов после химиоинфузии в чревный ствол появились явления эрозивного гастрита и дуоденита, которые купировались в течение 3-5 дней на фоне проводимой противоязвенной терапии. Для более объективного анализа эффективности лечения больные были разделены на три группы. В1-ю вошли пациенты, которым проводили адекватное симптоматическое лечение и чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, во 2-ю — те, кому было выполнено не более 1-2 курсов регионарной химиотерапии, а в 3-ю — больные с программным выполнением 3 и более сеансов регионарной химиотерапии с интервалом между курсами от 4 до 6 недель. В 1 -и группе было 9 больных. В период от 2 до 5 месяцев от начала лечения (в среднем — 3 месяца) все умерли.

Во 2-ю входили 19 пациентов. В период от 4 до 12 месяцев от начала лечения (в среднем — 6,7 месяца) 18 умерли. Один больной наблюдается 8 месяцев.

В 3-й группе было 10 пациентов, В период от 16 до 24 месяцев от начала лечения (в среднем — 19,1 месяца) 7 умерли. На протяжении 13, 19 и 41 месяца от начала лечения 3 больных живы.

Обсуждение

Несмотря на совершенствование методов неинвазивной диагностики, количество злокачественных опухолей ПЖ, выявленных на ранних стадиях опухолевого процесса, остается крайне низким. У большинства пациентов обнаруживаются нерезектабельные формы рака ПЖ, у более чем 70% из них — с признаками механической желтухи [1].

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков — эффективный метод лечения механической желтухи опухолевого генеза. Применение двухэтапной декомпрессии билиарного тракта уменьшает время интервенционной процедуры у тяжелых больных, уменьшает лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал, снижает риск развития ятрогенных осложнений. Диагностическая холангиография, выполненная через 3-5 дней после наружного дренирования желчных протоков, отличается большей информативностью и безопасностью, что связано с полной эвакуацией к этому времени желчи из желчных протоков и купирования явлений холангита [5]. После установки наружно-внутреннего желчного дренажа и налаживания внутреннего пассажа желчи состояние пациентов значительно улучшается. Применение регионарной химиотерапии при местно распространенном раке с или без метастазов в печень позволяет добиться увеличения выживаемости и улучшения качества жизни у этой категории больных.

В 1-й группе адекватная симптоматическая терапия в сочетании с чрескожным наружно-внутренним дренированием желчных протоков улучшила качество жизни, но не увеличила ее продолжительность, которая у больных данной группы находится в пределах 2-5 месяцев. Никто из них не пережил года. Во 2-й группе прогрессирование основного заболевания явилось причиной прекращения лечения 5 больных. Уменьшение болевого синдрома и улучшение самочувствия после первых 1 -2 курсов регионарной химиоинфузии явились причиной у остальных 14 пациентов отказа от дальнейшего лечения. Продолжительность жизни в этой группе больных не превышает показатели средней продолжительности жизни при системной химиотерапии [1], которая находится в пределах 4-12 месяцев. В этой группе год пережил один пациент, которому помимо одного курса регионарной химиотерапии была выполнена панкреатодуоденальная резекция, что, видимо, и явилось причиной его относительно продолжительной жизни по сравнению с другими больными.

Наилучшие результаты получены в 3-й группе с программным применением курсов регионарной химиотерапии. Продолжительность жизни среди умерших колебалась от 16 до 24 месяцев, наблюдение за живыми — от 13 до 41 месяца. При этом год пережили все 10 пациентов, 2 года — 3 больных, 3 года — один пациент. Помимо увеличения продолжительности жизни регионарная химиотерапия позволяет уменьшить курсовую дозу вводимого препарата более чем в 2 раза по сравнению с рекомендуемыми системными дозами при одновременном усилении противоопухолевого эффекта. Улучшение состояния больных на фоне проводимой терапии и отсутствие выраженных токсических осложнений химиотерапии делают возможным эффективное применение внутриартериальной химиоинфузии в качестве адъювантной химиотерапии у пациентов с нерезектабельным раком ПЖ.

Заключение

Рентгенохирургические методы лечения неоперабельного рака ПЖ можно считать эффективными.

Полный комплекс симптоматического лечения позволяет улучшить качество жизни пациентов, средняя продолжительность жизни при этом остается в пределах 3 месяцев.

Единичные курсы регионарной химиотерапии значительно улучшают состояние больных, но не позволяют достичь увеличения средней продолжительности жизни более 7 месяцев.

Программное выполнение большого количества курсов регионарной химиотерапии позволяет достичь средней продолжительности жизни до 19 месяцев и более с сохранением относительно удовлетворительного общего состояния больных.

A.M. Tibilov, M.S. Baimatov

Since 2001 to 2006 38 patients with inoperable cancer of the pancreas have been treated. They had pancreatic cancer of stage T2-4 N1 M0-1 (HEP). Patients with mechanical jaundice (n=28) had beforehand undergone transdermic transhepatic external- internal drainage of the bile ducts. Patients with cancer, which gets its basic source of blood supply out of gastroduodenal artery, got cathete-rization of the celiac trunk with the following intravascular chemotherapy within 2 days. If the basic source of blood supply to pancreas was the inferior pancreatoduodenal artery, then its selective cat-heterization was carried out together with bolus injection of cytostatics. Chemotherapy was carried out with the help of Gemzar (1 g), Cisplatin (1 OOmg), 5- FU (4g). The level of bilirubin normalized in the blood of the patients with mechanical jaundice due to transdermic endobiliary intervention. As a result of regional chemotherapy, the intensity of the patients’ pain syndrome reduced considerably and resumed only in case of the tumor progression.

The best treatment results were achieved in the group of patients with the programmed injections of regional chemotherapetic drugs that enabled to prolong survival of patients up to 19 months and more. Conclusion. The transfemoral selective catheterization of the pancreatic arteries is a simple, non-traumatic and safe operation. The use of programmed regional endarterial chemoinfusion in patients with inoperable pancreatic cancer is a promising method of treatment of these pathology.

Key words: regional chemotherapy, inoperable pancreatic cancer.

Список литературы

1. Путов Н.В., Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Рак поджелудочной железы. Санкт-Петербург: «Питер».2005; 15.

2. Гранов Д.А., Павловский А.В., Таразов П.Г. Новые возможности регионарной химиотерапии рака поджелудочной железы. Материалы конференции. X Российский онкологический конгресс. М. 2006; 29-31.

3. Гранов Д.А., Павловский А.В., Таразов П.Г. Масляная артериальная химиоэмболизация: новый способ терапии рака поджелудочной железы. Вопросы онкологии. Санкт-Петербург. 2003; (49) 5: 579-583.

4. Павловский А.В. Обоснование селективной артериальной рентгеноконтрастной масляной химио-эмболизации в лечении рака поджелудочной железы. Автореф. дис. д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. 2006; 16.

5. Долгушин Б.П., Авалиани М.В., Буйденок Ю.В. и др. Эндобилиарная интервенционная радиология. М. Медицинское информационное агентство. 2004; 113.

6. Гранов A.M., Полысалов В.Н.,Таразов П.Г., Гранов Д.А., Карелин М.И. Интервенционная радиология в онкологической клинике: обзор научных исследований в ЦНИРРИ. Вопросы онкологии. Санкт-Петербург. 2003; (49) 5: 537-539.

7. Гарин A.M. Рак поджелудочной железы: состояние, проблемы. Материалы конференции. X Российский онкологический конгресс. М. 2006; 35-37.

Источник

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Рак поджелудочной железы (РПЖ) относительно редкое заболевание – составляет 3% среди всех злокачественных опухолей, но стоит на 5 месте среди наиболее частых причин смертности от рака. В последние десятилетия отмечен устойчивый рост заболеваемости. В 1999 году в России выявлено 13 тыс. вновь заболевших, умерло 11 тыс. человек [1]. 5–летняя выживаемость при РПЖ самая низкая среди всех опухолей – 3%, медиана жизни нерезектабельных больных около 4 месяцев.

Пик заболеваемости приходится на шестое десятилетие жизни. Факторами риска являются курение, сахарный диабет, хронический панкреатит. Опухоли, главным образом, развиваются из экзокринной части поджелудочной железы и в 80% случаев представлены аденокарциномой.

Главная особенность РПЖ – поздняя диагностика. Опухоль дает раннее обширное метастазирование, у 90% больных в момент постановки диагноза уже имеется местнораспространенный или диссеминированный процесс, когда радикальное хирургическое лечение невозможно.

Таким образом, при местнораспространенном процессе химио– и/или лучевая терапия, а при диссеминированном процессе – химиотерапия, являются единственными методами возможного воздействия, однако из–за низкой чувствительности опухоли стандарта паллиативного лечения РПЖ не существует.

В течение многих лет 5–фторурацил (5ФУ) был препаратом выбора для больных, которым была показана монохимиотерапия. По результатам исследований 1970–80 гг. его эффективность составляет 15–20%, однако более поздний анализ показал активность 5ФУ от 0 до 14% [2]. Эффективность таких цитостатиков, как митомицин С (митС), ифосфамид (ифо), цисплатин (ДДП) при РПЖ около 15% [2,3,4]. Еще меньшей активностью обладают стрептозотоцин и доксорубицин (Dxr) [2]. Все препараты дают только частичные регрессии опухоли. Комбинированные режимы: ФАМ (5ФУ, Dxr, митС) или СМФ (стрептозотоцин, митС, 5ФУ) – увеличивая токсичность лечения, не улучшают его результатов [5, 6]. Гормональное лечение с использованием тамоксифена или аналога соматостатина октреотида не показало какого–либо клинического значения [7].

Еще одна серьезная проблема при РПЖ – оценка эффективности лечения. Такие современные технические средства, как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), из–за выраженных десмопластических реакций, включающих воспаление и фиброз внутри и вокруг опухоли, не позволяют измерить ее распространенность, уточнить локализацию внутри прилежащих тканей и, следовательно, четко интерпретировать ответ на лечение. Прежде всего, это относится к местнораспространенной опухоли.

Поэтому при РПЖ оценка качества жизни в процессе паллиативного лечения стала одним из параметров его эффективности. При этом учитывается общее состояние пациента, интенсивность боли и количество применяемых анальгетиков, меньшее значение имеет динамика массы тела.

Связанный с опухолью болевой синдром является ведущим симптомом РПЖ и наблюдается у 80% больных при установлении диагноза. Показано, что даже небольшое уменьшение размеров опухоли в процессе лечения, объективно соответствующее стабилизации, может сопровождаться значительным уменьшением болевого синдрома и количества применяемых анальгетиков [8].

Разработанная система оценки паллиативного эффекта при РПЖ включает: ослабление болевого синдрома на 50%, уменьшение суточного потребления наркотиков на 50%, улучшение общего состояния на 20% по шкале Карновского и положительную динамику веса на 7% от исходного [9]. Такая динамика этих показателей или хотя бы одного из них, сроком не менее, чем 4 недели, без ухудшения других, рассматривается как клиническое улучшение или клиническая выгода (КВ). Впервые качество жизни, как критерий эффективности лечения, было использовано при оценке роли гемцитабина в химиотерапии РПЖ.

Гемцитабин – производное дезоксицитидина. Цитостатик из группы антиметаболитов, обладает противоопухолевой активностью при ряде солидных опухолей. Первые сообщения о положительном эффекте гемцитабина при запущенном РПЖ появились в начале 90–х годов. В исследовании Casper с соавт. [10] частичная регрессия опухоли сроком более 6 месяцев зафиксирована у 5 из 39 больных (13%), еще у 3 пациентов (7,7%) отмечена регрессия менее 50%. Наблюдалось уменьшение как первичной опухоли, так и метастазов в печень. Эффект сопровождался уменьшением болевого синдрома и улучшением общего состояния. Международная медицинская экспертиза подтвердила эти результаты.

В 1997 г. опубликованы окончательные результаты кооперативного сравнительного рандомизированного изучения эффективности гемцитабина и 5ФУ у 126 больных, проведенного в США и Канаде [11]. Объективный эффект при лечении гемцитабином составил 5,4%, при 5ФУ – не наблюдался. Симптоматическое улучшение в группе с гемцитабином составило 23,8%, в группе с 5ФУ – 4,8%. Наблюдение за больными в течение года продемонстрировало следующее: живы 18% больных, леченных гемцитабином, в сравнении с 2%, леченных 5ФУ (р = 0,0025).

Результаты проведенных в США других кооперированных исследований показали симптоматический эффект у 17 из 63 больных, получавших гемцитабин (27%) и не ответивших на лечение 5ФУ, при этом объективная регрессия опухоли составила 10,5%. Больше 6 мес. прожили 31%, более 9 мес. – 15% и более 1 года – 4% пациентов [12]. В настоящее время гемцитабин рекомендован в качестве 1 линии химиотерапии при запущенном РПЖ в России и зарубежом. Общепринятая разовая доза препарата в режиме монохимиотерапии – 1000–1200 мг/м2, вводимая 30–минутной внутривенной инфузией 1 раз в неделю в течение 7 недель, затем после 1–недельного перерыва в 1, 8, 15 дни.

Гемцитабин обладает минимальными побочными действиями и хорошо переносится больными. Алопеция наблюдается редко, рвота возникает в среднем у 20% пациентов. Дозолимитирующая токсичность: нейтропения III–IV ст. – 24–30%, тромбоцитопения III–IV ст. – около 5%, анемия III–IV ст. – около 7%.

Комбинированная химиотерапия

Доклинические исследования показали синергизм взаимодействия гемцитабина с 5ФУ, ДДП и рядом других цитостатиков. В связи с этим в клинике изучались двойные комбинации гемцитабина с 5ФУ, ДДП, эпирубицином у больных РПЖ. Эффективность лечения в этих исследованиях варьировала от 5 до 21%, медиана времени до прогрессирования – от 2,4 до 7,4 мес., медиана общей выживаемости – от 4,3 до 10,3 мес., 1–годичная выживаемость – от 9 до 39,5% [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]. Гемцитабин вводился в стандартных дозах в виде 30–минутной инфузии, 5ФУ вводился болюсно, в виде 24–часовой инфузии или длительной внутривенной инфузией (ДВИ) ± лейковорин. Использовались стандартные и высокие дозы 5ФУ, однако преимуществ у комбинации гемцитабина с высокими дозами 5ФУ не отмечено.

Таким образом, продемонстрирован большой разброс результатов. Количество больных, включенных в эти исследования, варьировало от 26 до 66, метастатическая форма заболевания составляла от 46% до 100% всей популяции, поражение печени наблюдалось в 65–87% случаев, в большинстве случаев не учитывалась степень злокачественности опухоли, которая является одним из главных прогностических факторов при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы [20]. Интерпретация полученных результатов затруднительна, кроме того, оценка влияния химиотерапии на выживаемость находится за пределами исследований по II фазе.

Активно изучается комбинация гемцитабина с доцетакселом, которая по мнению ряда исследователей является перспективной [21, 22, 23].

Опубликованы предварительные результаты рандомизированного исследования, сравнивающего активность гемцитабина в монотерапии с комбинацией гемцитабин + цисплатин при распространенном РПЖ [24]. В обеих группах гемцитабин вводился в дозе 1000 мг/м2 в 1, 8, 15 дни каждые 29 дней. ДДП вводился в дозе 25 мг/м2 во второй группе в те же дни, что и гемцитабин. У больных, получавших гемцитабин в монорежиме, общая эффективность лечения – 10%, у больных, получавших комбинацию – 42%. Клиническое улучшение практически одинаково в обеих группах (45% и 38%). Изучаются и другие, более сложные схемы полихимиотерапии. Villa с соавт. [25] разработал 4–х компонентный режим PEF–G, включающий гемцитабин (Гем), цисплатин, эпирубицин (эпи) и 5ФУ.

Схема лечения PEF–G:

ДДП – 40 мг/м2 в 1 день.

Эпи – 40 мг/м2 в 1 день.

Гем – 600 мг/м2 1–часовая инфузия в 1, 8 дни.

5ФУ – 200 мг/м2/день длительная инфузия в течение всего курса.

Лечение повторяется каждые 4 недели. Максимально до 6 курсов или до прогрессирования болезни (ПБ) или неприемлемой токсичности. Оценено 43 больных, отмечена 1 полная и 24 частичных регрессии опухоли, общая эффективность лечения – 58% (25 / 43). У 14 пациентов наблюдалась стабилизация (СТ) – 33%. Медиана длительности ремиссий – 8,5 мес., медиана времени до прогрессирования – 7,5 мес., медиана выживаемости – 11 мес. Клиническая выгода лечения оценена как положительная у 22 из 28 пациентов (78%). Токсичность режима PEF–G высока: нейтропения III–IV ст. – 85%, тромбоцитопения III–IV ст. – 59%, анемия III ст. – 7%, стоматит III ст. – 12%, диарея – 6%, рвота – 6%.

Наилучшая симптоматическая терапия

Наилучшая симптоматическая терапия – одна из составляющих всего комплекса паллиативного лечения при распространенном РПЖ, ее основными методами являются лечебное питание, симптоматическое лечение, психологическая помощь.

Лечение симптомов болезни проводится с целью улучшения качества жизни пациентов и включает облегчение абдоминальных болей, прекращение снижения веса, уменьшение анорексии. Очень важна проблема оказания психологической помощи больным, т.к. при РПЖ более высока частота психических нарушений, чем при других формах рака. Больные боятся этого заболевания в связи с его репутацией смертельного и вызывающего боли, тревога и депрессия часто осложняют течение болезни. В таблице 1 представлены лечебные мероприятия, включаемые в термин «наилучшая симптоматическая терапия».

К настоящему времени рядом рандомизированных исследований установлено, что паллиативная химиотерапия превосходит по результатам наилучшую симптоматическую терапию или отсутствие дополнительного лечения (данные представлены в таблице 2).

Итак, паллиативное лечение при распространенном раке поджелудочной железы включает в себя как специфическое противоопухолевое лечение, так и симптоматическую терапию (см. табл. 3).

Заключение

Рак поджелудочной железы – тяжелое заболевание, представляющее собой серьезную проблему в онкологии. Это обусловлено рядом причин:

рост заболеваемости;
поздняя диагностика (80% больных имеют запущенный опухолевый процесс);
низкая 1–годичная и 5–летняя выживаемость;
низкая чувствительность опухоли к химио– и лучевой терапии.

В последнее десятилетие повысился интерес к паллиативному лечению при распространенном РПЖ. Это связано с появлением новых препаратов и подходов к комбинированной химиотерапии, а также с введением новых критериев оценки результатов лечения, учитывающих такие параметры как качество жизни (КЖ), и клиническую выгоду (КВ).

Доказано, что химиотерапия увеличивает выживаемость и улучшает качество жизни больных по сравнению с наилучшей симптоматической терапией. Максимальная эффективность химиотерапии достигается при использовании гемцитабина, который является препаратом I линии при этом заболевании.

В настоящее время химиотерапия обладает наибольшим потенциалом в паллиативном лечении распространенного РПЖ, одновременно воздействуя на опухоль и качество жизни больных.

Литература:

1. Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель, Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ (состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность). Москва 2001, 295 с.

2. O’Connell M.J. «Current status of chemotherapy for advanced pancreatic and gastric cancer». J. Clin Oncol 1985; 3: 1032–1039.

3. Loehrer P. et al. «Ifosfamide: an active drug in the treatment of adenocarcinoma of the pancreas». J. Clin Oncol 1985; 3:367–372.

4. Wils J., Kok T., Wagener D. et al. «Activity of cisplatin in adenocarcinoma of the pancreas». Eur. J. Cancer 1993; 29 A (2): 203–204.

5. Smith F.P., Hoth D.F., Levin B., et al. «5–fluorouracil, Adriamycin and mitomycin C (FAM) chemotherapy for advanced adenocarcinoma of the pancreas». Cancer 1981; 46: 2014–2018.

6. Wiggaus R.G., Wooley P.V., Mac Donald J.S., et al. «Phase II trial of streptozotocin, mitomycin C, and 5–fluorouracil (SM7) in the treatment of advanced pancreatic cancer». Cancer 1978; 41: 387–391.

7. Cascinu S., DelFerro E., Catalano G. «Arandomized trial of octreotide vs best supportive care only in advanced gastrointestinal cancer patients refractory to chemotherapy». Br. J. Cancer 1995; 71: 97–101.

8. Glimelius B., Hoffman K., Sjoden P.–O., et al. «Chemotherapy improves survival and quality of life in advanced pancreatic and biliary cancer». Ann Oncol 7: 593–600, 1996.

9. Fink U., Russel R.C., Spittle M.E., et al. « Phase II study of gemcitabine in patients with advanced pancreatic cancer». Eur. J. Cancer 1993; 29 (suppl 6): 101.

10. Casper E.S., Green M.R., Kelsen D.F., et al. «Phase II trial of gemcitabine in patients with adenocarcinoma of the pancreas». Invest New Drugs 12: 29–34, 1994.

11. Burris H.A. III, Moore M.J., Andersen J., et al. «Improvement in survival and clinical benefit with gemcitabine as first–line therapy for patients with advanced pancreatic cancer: A randomized trial». J. Clin Oncol 15: 2403–2413, 1997.

12. Rothemberg M.L., Moore M.J., Cripps M.C., et al. «A phase II trial of gemcitabine in patients with 5–FU–refractory pancreas cancer». Ann Oncol 7: 347–353, 1996.

13. Heinemann V., Wilke H., Mergenthaler H.–G., et al. « Gemcitabine and cisplatin in the treatment of advanced or metastatic pancreatic cancer». Ann Oncol 11: 1399–1403, 2000.

14. Scheitauer W., Kornek G.V., Raderer M., et al. «Phase II trial of gemcitabine 4, epirubicin and granulocyte cololny–stimulating factor in patients with advanced pancreatic adenocarcinoma». Br. J. Cancer 80: 1797–1802, 1999.

15. Hidalgo M., Castellano D., Paz–Ares L., et al. « Phase II study of gemcitabine 4 and fluorouracil as a continious infusion in patients with pancreatic cancer». J. Clin Oncol 17: 585–592, 1999.

16. Oettle H., Arning M., Pelzer U., et al. «A phase II trial of gemcitabine in combination with 5–fluorouracil (24 hour) and folinic acid in patients with chemonaive advanced pancreatic cancer». Ann Oncol 11: 1267–1272, 2000.

17. Berlin J.D., Adak S., Vaughn D.J., et al. « A phase II study of gemcitabine and 5–fluorouracil in metastatic pancreatic cancer: An Eastern Cooperative Oncology Group study (E3296)». Oncology 58: 215–218, 2000.

18. Cascinu S., Silva R.R., Barni S., et al. «A combination of gemcitabine and 5–fluorouracil in advanced pancreatic cancer: A report from the Italian Group for the study of Digestive Tract Cancer (GISCAD)». Br. J. Cancer 80: 1595–1598, 1999.

19. Cascinu S., Frontini L., Labianca R., et al. « A combination of a fixed dose– rate infusion of gemcitabine associated to a bolus 5–fluorouracil in advanced pancreatic cancer: A report from the Italian Group for the study of Digestive Tract Cancer (GISCAD)». Ann Oncol 11: 1309–1311, 2000.

20. Luttges J., Schemm S., Vogel I., et al. «The grade of pancreatic ductal carcinoma is an independent prognostic factor and is saperior to the immunohistochemical assessment of proliferation». J. Pathol 191: 154–161, 2000.

21. Cascinu S., Graziano F., Catalano G., et al. « A phase I–II study of gemcitabine and docetaxel in advanced pancreatic cancer: A report from the Italian Group for the study of Digestive Tract Cancer (GISCAD)». Ann Oncol 10: 1377–1379, 1999.

22. Kakolyris S., Stathopulos G., Tsavaris N., et al. « First–line treatment with docetaxel (D) and gemcitabine (G) in patients with unresactable pancreatic cancer: A multy–center phase II study». Proc. ASCO, 1999.

23. Jacobs A.D., Otero H., Picozs V., et al. « A phase I/II study of gemcitabine (G) and docetaxel (D) in patients (Pts) with unresactable pancreatic cancer». ASCO 2000; Educational Book.

24. Colucci G., Riccardi F., Giuliani F., et al. «Randomized trial of gemcitabine above or with cisplatin in treatment of advanced pancreatic cancer: A phase II multicentre study of the Southeru Italy Oncology Group». Proc. ASCO 18: 961, 1999.

25. Reni M., Passoni P., Panucci M.G., et al. «PE7–g (cisplatin, epirubicin, 5–fluorouracil continuous infusion, gemcitabine): A new combination in advanced pancreatic adenocarcinoma. Phase II study». J. Clin Oncol 19: 2679–2686, 2001.

26. Mallison C.N., Rake M.O., Cocking J.B., et al. «Chemotherapy in pancreatic cancer. Results of a controlled, prospective, randomized multicentre trial». Br. Med. J. 1980; 281: 1589–1591.

Источник