Регионарные лимфатические узлы поджелудочной железы

Относится к наиболее агрессивным злокачественным опухолям, отличающийся высокой резистентностью к специальным методам лечения.

Эпидемиология.

Смертность от рака поджелудочной железы состовляет 4-9 случаев на 100 000 населения.

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак поджелудочной железы занимает 4-5 место и составляет 9,3 на 100 000. Соотношение больных мужчин и женщин составляет 1,5:1. Летальность у мужчин в возрасте от 35 до 54 года при раке ПЖ выходит на 3-4 место среди причин смертности от рака других локализаций. В последнее время заболеваемость РПЖ повсеместно выросла в 2-4 раза.

Резектабельность при РПЖ, даже в специализированных клиниках составляет всего 17-28%, а 5-ти летняя выживаемость – не превышает 1 –5%. 90% больных умирает на протяжении первого года с момента установки диагноза. Средняя продолжительность жизни – 3,5-6 мес.

Этиология:

1. Канцерогены:

• нитрозамины, содержащиеся в табачном дыму, попадающие в результате метаболических превращений через желчь в панкреатические протоки;

• промышленные агенты типа бета-нафтиламина и бензидина;

• регулярное потребление алкоголя, кофе на фоне табакокурения.

2. Фоновые заболевания:

• сахарный диабет;

• хронический индуративный рецидивирующий панкреатит;

• длительная билиарная гипертензия (вследствии спазма сфинктера Одди, стенозирующего папиллита, оддита, желчно-каменной болезни, холелитиаза, повышенной литогенности желчи;

• кисты поджелудочной железы, после деструктивного панкреатита;

• калькулезный панкреатит.

Патологическая анатомия.

В соответствии с анатомическим строением поджелудочной железы рак локализуется в головке в 73,4-56%, в теле – 18,2-9,8%, в хвосте – 7,4-6%, тотальное поражение 28,2-5,9%. Основная характерная черта – мультицентричность роста, что обусловливает высокую частоту рецидивов. Прорастание опухоли в соседние органы и структуры наблюдается в 50-60%случаев. Лимфогенным путем в 40-50% случаев поражаются сначала регионарные, а затем отдаленные лимфатические узлы: мезентериальные, забрюшинные, ворот печени, желудка, сальника, брыжейки поперечно-ободочной кишки. Изредка поражаются медиастинальные и паратрахеальные, надключичные лимфатические узлы. Метастазы в яичники, параректальные и паховые лимфатические узлы отмечается при обратном токе лимфы в результате «блока» отводящих лимфатический путей.

Регионарный лимфатический аппарат головки и крючковидного отростка поджелудочной железы представлен З коллекторами: чревными, верхнебрыжеечными, воротнопеченочными. В каждом из них имеется 4 последовательных этапа в виде скопления регионарных лимфатических узлов.

Первый этап – панкреатодуоденальные лимфоузлы, второй этап – ретропилорические и гепатодуоденальные лимфоузлы, третий этап – чревные и верхнебрыжеечные лимфоузлы, четвертый этап – парааортальные и паракавальные лимфоузлы. Гематогенное метастазирование отмечается в 50-55% случаев, из них – по системе воротной вены в 25% случаев поражается печень, а в остальных – лёгкие, надпочечники, почки, кости, иногда кожа.

Интраоперационное изучение состояния срезов замороженных парапанкреатических, воротнопеченочных лимфоузлов формируют основные критерии целесообразности выполнения радикальной или симптоматической операции.

Выявление микрометастазов в указанных лимфоузлах является основанием к отказу от радикальной операции в пользу симптоматической, поскольку существенной разницы в 5-ти летней выживаемости не наблюдается.

Гистологическая классификация:

1. Аденокарцинома — папиллярная, скиррозная, тубулярная, муцинозная;

2. Железисто-плоскоклеточный рак;

3. Плоскоклеточный рак;

4. Недифференцированный рак;

5. Неклассифицированный рак.

95% случаев рака поджелудочной железы – аденокарцинома из протокового эпителия.

ТNМ клиническая классификация:

Т – первичная опухоль

ТХ – не достаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 – первичная опухоль не определяется

Тis – carcinoma in situ

Т1 – опухоль ограничена поджелудочной железой, 2 см или меньше в наибольшем измерении

Т2 – опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2 см в наибольшем измерении

Т3 – опухоль распространяется за границы поджелудочной железы, но без поражения брюшного ствола или верхней брыжеечной артерии

Т4 – опухоль распространяется на брюшной ствол или верхнюю брыжеечную артерию (нерезектабельная первичная опухоль)

N – регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются:

Верхние – выше головки и тела поджелудочной железы

Нижние – ниже головки и тела поджелудочной железы

Передние – передние панкреато-дуоденальные, пилорические и проксимальные брыжеечные

Задние – задние панкреато-дуоденальные, общего желчного протока и проксимальные брыжеечные

Селезеночные – ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы (только для опухолей тела и хвоста)

Брюшные – (только для опухолей тела поджелудочной железы)

NХ – не достаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 – наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах

М – отдаленные метастазы

МХ – не достаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 – отдаленные метастазы не определяются

М1 – присутствуют отдаленные метастазы

рТNМ патоморфологическая классификация:

Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям Т, N, М.

рN0 — Материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 10 лимфатических узлов.

G – гистопатологическая градация

G1 – высокий уровень дифференциации

G2 – средний уровень дифференциации

G3 – низкий уровень дифференциации

G4 – недифференцированная опухоль

Группировка по стадиям

:

Клинические признаки:

1. Дожелтушные проявления:

• боль носит неспецифический и вариабельный характер, преимущественно сосредоточена в эпигастральной области с иррадиацией в пояснично-крестцовую зону, не связанна с приемом пищи;

• стремительно прогрессирующая потеря массы тела;

• выраженная анорексия (anorecsia pancreatica) у 64% больных;

• тошнота;

• функциональные кишечные расстройства;

• общая слабость, повышенная утомляемость, апатия у 70% больных;

• лихорадка у 26% больных;

• паранеопластические состояния («необъяснимые» мигрирующие периферические флебиты, симптом Труссо).

2. Желтушные проявления:

• зависят от локализации опухоли в поджелудочной железе, при локализации опухоли в ее головке желтуха развивается в 89% случаев;

• кожный зуд;

• брадикардия;

• явления холангита – ознобы;

• бессонница;

• кожные эскориации;

• холемический геморрагический синдром;

• иктеричность кожи и склер в зависимости от цифр гипербилирубинемии.

3. Физикальные признаки рака поджелудочной железы:

• пальпируемая опухоль у 20% больных;

• положительный симптом Курвуазье у 50- 60% больных с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы;

• асцит на поздних стадиях заболевания.

Диагностика:

1. Неинвазивные методы:

• прямые методы контрастирования – релаксационная зондовая дуоденография;

• непрямые методы контрастирования – выделительная инфузионно-капельная холангиография. Последняя невозможна при гипербилирубинемии больше 34 мкмоль/л;

• ультрасонография + доплерография;

• компьютерная томография с контрастным усилением;

• ядерно-магнитно-резонансная томография.

2. Инвазивные прямые методы:

• пункционная черезкожная черезпеченочная холангиография. При билиарной гипертензии может быть завершена наружной холангиостомией;

• эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография ;

• ультрасонография + пункционная аспирационная тонкоигольная биопсия.

3. Лабораторная диагностика:

• Повышение уровня ?-фетопротеина, щелочной фосфатазы, раково-эмбрионального антигена, СА-19 (специфичность СА-19 достигает до 90%), трансаминаз, амилазы сыворотки, билирубина, мочевины, глюкозы.

• Проба со стимуляцией секретином выявляет снижение объема панкреатической секреции при нормальном содержании ферментов и бикарбоната.

• Признаки гиперкоагуляции.

4. Ангиография – используется редко, в основном, для выявления вовлечения в опухоль верхней брыжеечной и селезеночной вены. Позволяет определить смещение и/или сдавление панкреатодуоденальной артерии.

5. Мероприятия направленные на исключение метастазов в отдаленные органы – рентгенография легких, компьютерная томография грудной клетки, лапароскопия, остеосцинтиграфия по показаниям.

Дифференциальная диагностика:

• кисты поджелудочной железы,

• хронический индуративный панкреатит,

• калькулезный панкреатит,

• рак желудка,

• рак толстой кишки,

• поражение поджелудочной железы при лимфопролиферативных заболеваниях.

Лечение.

1. Радикальное хирургическое лечение при раке головки поджелудочной железы включает:

• стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (по Whipple) — включает: резекцию холедоха, резекцию выходного отдела желудка с прилежащим малым и правой половиной большого сальника, холецистэктомию (в случае наличия воспаления, полипов, конкрементов и при низком впадении пузырного протока), удаление головки поджелудочной железы и всей 12-перстой кишки, клетчаточно-фасциальные футляры общей и собственной печёночной артерии, верхней брыжеечной и воротной вены. Удаляются лимфатические узлы следующих регионарных групп:

№1 – пилорические,

№2 – вокруг холедоха,

№3 – по верхнему краю головки поджелудочной железы,

№4 – по нижнему краю головки поджелудочной железы,

№5 – передние панкреатодуоденальные,

№6 – задние панкреатодуоденальные,

№7 – проксимальные мезентеральные лимфоузлы.

• панкреатэктомия (тотальная регионарная панкреатикодуоденэктомия по Fortner) — включает тотальное удаление поджелудочной железы и 12-перстой кишки с резекцией окружающих органов и сосудов. Показанием к операции по Fortner является местно-распространенный рак головки и/или мультицентрический (тотальный) рак поджелудочной железы. Недостаток ее состоит в низком качестве жизни (сахарный диабет, нарушение пищеварения, диаррея, паренхиматозная дистрофия в органах и тканях спланхнической зоны, гиперкоагуляция, неудовлетворительная отдаленная выживаемость.

• расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция — помимо панкреатодуоденального комплекса с регионарными лимфоузлами, удаляемыми при стандартной ГПДР, предпологает моноблочное удаление соединительной ткани, юкстарегионарных лимфососудов и узлов, нервных сплетений, фасциально-клетчаточных футляров всех крупных сосудов в следующих границах: верхняя – уровень аортального отверстия в диафрагме, нижняя – уровень нижней брыжеечной артерии, правая – ворота правой почки, левая – левая почечная ножка. Осуществляется обязательная скелетизация всех крупных артерий и вен. В удаляемый юкстарегионарный лимфоколлектор относят следующие группы лимфоузлов:

№8 – по верхнему краю поджелудочной железы,

№9 – по нижнему краю поджелудочной железы,

№ 10 – вокруг общего печёночного протока,

№11 – вокруг чревного ствола,

№12 – вокруг верхней брыжеечной артерии,

№13 – вокруг средних толстокишечных сосудов,

№14 – парааортальная группа лимфоузлов.

При подозрении на инвазию верхней брыжеечной вены, последняя резецируется с одномоментной пластикой.

Восстановление непрерывности ЖКТ осуществляют посредством формирования гастроэнтеро-, панкреатоеюно-, холедохоеюноанастомоза.

Операционная летальность составляет 11-15%.

Наибольшее количество послеоперационных осложнений сопряжено с ненадёжностью панкреатоеюноанастомоза – несостоятельность, панкреатический свищ, абсцесс, аррозивное кровотечение, панкреонекроз, послеоперационный перитонит.

2. Радикальное хирургическое лечение при раке тела и хвоста поджелудочной железы:

• Дистальная (левосторонняя) субтотальная резекция поджелудочной железы выполняется в едином блоке с регионарной лимфаденэктомией и спленэктомией.

Операбельность опухоли окончательно устанавливают на операционном столе, которая определяется:

• отсутствием метастазов в печень, брюшину;

• отсутствием проростания опухоли в элементы ворот печени, воротную вену и магистральные брыжеечные сосуды на значительном протяжении;

• интраоперационной экспресс-биопсией опухоли, регионарных и юкстарегионарных лимфоузлов.

3. Паллиативные операции при раке поджелудочной железы преследуют цель циторедукции и тем самым открывают перспективу некоторого увеличения медианы выживаемости:

• паллиативная гемипанкреатэктомия;

• криодеструкция опухоли;

• алкоголизация опухоли.

4. Симптоматические операции выполняют чаще, чем радикальные, так как большая часть диагностированных опухолей поджелудочной железы уже нерезектабельна.

• Симптоматические операции при раке головки поджелудочной железы направлены на устранение желчной гипертензии вследствии опухолевой обтурации супрадуоденальной и/или интрапанкреатической части холедоха и периампулярной зоны, для чего накладывают декомпрессивный билиодигестивный анастомоз (холецистоеюноанастомоз, холедоходуоденоанастомоз, гепатикоеюноанастомоз на петле по Ру, который является наиболее выгодным в сравнении с двумя предыдущими).

• В 20% случаев билиодигестивный анастомоз приходится дополнять обходным гастроэнтероанастомозом по причине опухолевой обтурации 12-перстой кишки.

• В случае выраженной механической желтухи, сопровождающейся печеночной недостаточностью используют черезкожную черезпеченочную холангиостомию для наружного отведения желчи, что позволяет избежать рискованной травматичной операции.

• Денервационные вмешательства (введение спирт-новокаиновой смеси в нервные структуры по ходу чревного ствола, невролиз).

5. Радиохимиотерапия нерезектабельных опухолей:

• Показания: первичный морфологически верифицированный местно-распространенный рак поджелудочной железы после ликвидации механической желтухи в сроки не более 2-х месяцев со дня паллиативной или симптоматической операции при относительно удовлетворительном общем состоянии больного.

• Противопоказания: тяжелое общее состояние больного, выраженная раковая интоксикация, наличие отдаленных метастазов с асцитом, опухолевая инфильтрация стенки желудка или 12-перстной кишки с изъязвлением иили кровотечением, возраст больше 70 лет, депрессия гемопоэза.

6. Используемые специальные методы – дистанционная телегаматерапия СОД 60 — 70 Гр, подведенных за два этапа + различные комбинации цитостатических препаратов (5-ФУ с лейковорином, митомицин С, гемзар, цисплатин, капецитабин, доксорубицин) + гормонотерапия (сандостатин, тамоксифен). Монохимиотерапия 5-ФУ, по результатам достижения временной частичной регрессии или стабилизации процесса, мало отличается от полихимиотерпии, которая бывает успешной всего в 20% случаев (регрессия опухоли на 10%).

Прогноз.

Результат лечения рака поджелудочной железы – неудовлетворительный.

5-летняя выживаемость 1 — 10%. Наилучший прогноз определяется следующими прогностическими факторами:

• диаметр опухоли менее 3 см;

• отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах;

• отсутствие опухолевой инвазии краёв резецированной поджелудочной железы, стенок крупных сосудов, капсулы железы;

• высокодифференцированная опухоль;

• интраоперационная кровопотеря менее 800 мл, отсутствие интраоперационной гемотрансфузии;

• адъювантная полихимиотерапия + радиотерапия.

Средняя выживаемость после радикального лечения рака поджелудочной железы составляет – 8,5 месяца.

Согласно данным Japan Cancer Society staging, 5-летняя выживаемость составляет:

• 1 стадия – 46,3 %

• 2 стадия – 27,5 %

• 3 стадия – 20,4 %

• 4 стадия – 8,3 %

В западных странах 5-летняя выживаемость составляет менее 10 %. В настоящее время существуют заметные различия в хирургической стратегии относительно рака головки поджелудочной железы в Японии и Западной Европы. В Японии ПДР с расширенной лимфодиссекцией и диссекцией экстрапанкреатических нервных сплетений (при необходимости с резекцией воротной вены) является стандартом хирургического лечения. В Западной Европе стандартная ПДР не включает расширенной лимфодиссекции с резекцией верхнебрыжеечной и воротной вены. Хотя ряд японских хирургов сообщают о 30 % 5-ти летней выживаемости после подобных радикальных операций, а некоторые американские хирурги – о 20% 5-ти летней выживаемости после стандартных резекций, невозможно сравнивать эти результаты вследствие существенных различий в классификации РПЖ в Западной Европе (UICC) и в Японии (классификация Japanese Pancreas Society).

Источник