Ройтберг струтынский печень желчевыводящие пути поджелудочная железа

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список основных сокращений
Предисловие
Глава 1. Краткие анатомо-физиологические данные
1.1. Анатомия печени
1.2. Анатомия билиарной системы
1.3. Функции печени
1.3.1. Белковый обмен
1.3.2. Углеводный обмен
1.3.3. Жировой обмен
1.3.4. Пигментный обмен
1.3.5. Выделительная функция печени
1.3.6. Детоксицирующая функция печени
Глава 2. Основные клинические синдромы
2.1. Желтухи
2.1.1. Нормальный метаболизм билирубина
2.1.2. Классификация и патогенез
2.1.3. Клиническая картина
2.1.4. Лабораторная и инструментальная диагностика
2.2. Синдром портальной гипертензии
2.2.1. Этиология и патогенез
2.2.2. Клиническая картина
2.2.3. Инструментальная диагностика
2.2.4. Лечение
2.3. Асцит
2.3.1. Этиология и патогенез.
2.3.2. Клиническая картина и диагностика
2.3.3. Лечение асцита у больных циррозом печени
2.3.4. Прогноз
2.4. Спонтанный бактериальный перитонит
2.4.1. Этиология и патогенез
2.4.2. Клиническая картина
2.4.3. Диагностика
2.4.4. Лечение
2.4.5. Прогноз
2.5. Гепаторенальный синдром
2.5.1. Патогенез
2.5.2. Диагностика
2.5.3. Лечение
2.5.4. Профилактика
2.5.5. Прогноз
2.6. Гепатопульмональный синдром
2.6.1. Патогенез
2.6.2. Клиническая картина
2.6.3. Лабораторная и инструментальная диагностика
2.6.4. Лечение
2.6.5. Прогноз
2.7. Печеночная энцефалопатия
2.7.1. Патогенез
2.7.2. Клиническая картина
2.7.3. Диагностика
2.7.4. Лечение
2.7.5. Прогноз
Глава 3. Острые вирусные гепатиты В, С и D
3.1. Эпидемиология
3.2. Клиническая классификация
3.3. Острый вирусный гепатит В
3.3.1. Этиология
3.3.2. Эпидемиология
4.2.4. Лечение
4.2.5. Прогноз
4.3. Хронический вирусный гепатит С
4.3.1. Патогенез
4.3.2. Клиническая картина
4.3.3. Диагностика
4.3.4. Лечение
4.4. Хронический вирусный гепатит D (дельта)
4.4.1. Клиническая картина и диагностика
4.4.2. Лечение хронического гепатита D (В + D)
4.4.3. Прогноз
Глава 5. Аутоиммунный гепатит
5.1. Распространенность
5.2. Этиология и патогенез
5.3. Классификация аутоиммунного гепатита
5.4. Клиническая картина
5.5. Лабораторная и инструментальная диагностика
5.5.1. Лабораторные исследования
5.5.2. Иммунологические исследования
5.5.3. Инструментальная диагностика и биопсия печени
5.5.4. Диагностические критерии аутоиммунного гепатита
5.6. Лечение
5.7. Прогноз
Глава 6. Первичный билиарный цирроз печени
6.1. Распространенность
6.2. Этиология и патогенез
6.2.1. Аутоиммунные нарушения
6.2.2. Классификация морфологических изменений
6.3. Клиническая картина
6.3.1. Жалобы
6.3.2. Физикальное исследование
6.3.3. Системные проявления
6.4. Диагностика
6.4.1. Лабораторные методы исследования
6.4.2. Инструментальные методы диагностики
6.4.3. Трансплантация печени
Глава 7. Первичный склерозирующий холангит
7.1. Этиология и патогенез
7.2. Клиническая картина
7.2.1. Жалобы
7.2.2. Физикальное исследование
7.3. Лабораторные и инструментальные исследования .
7.3.1. Лабораторные исследования
7.3.2. Инструментальные методы диагностики
7.3.3. Биопсия печени
7.4. Дифференциальный диагноз
7.5. Лечение
7.6. Прогноз
Глава 8. Алкогольная болезнь печени
8.1. Классификация
8.2. Этиология, патогенез и факторы риска
8.2.1. Метаболизм алкоголя
8.2.2. Факторы риска
8.2.3. Механизмы повреждения печени
8.3. Клиническая картина
8.3.1. Алкогольный стеатоз
8.3.2. Алкогольный гепатит
8.3.3. Алкогольный цирроз печени
8.4. Лечение
8.4.1. Лечение алкогольного стеатоза
8.4.2. Лечение алкогольного гепатита
8.4.3. Лечение алкогольного цирроза печени
8.5. Прогноз
Глава 9. Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит
9.1. Этиология и патогенез
9.2. Клиническая картина и диагностика
9.3. Лечение
9.3.1. Немедикаментозные методы лечения
9.3.2. Медикаментозная терапия
9.4. Прогноз
9.5. Вторичный стеатоз и стеатогепатит
Глава 10. Лекарственные поражения печени
10.1. Патогенез
10.2. Клиническая картина и диагностика
10.3. Диагностика
10.4. Лечение
Глава 11. Циррозы печени
11.1. Классификация циррозов печени
11.2. Этиология и патогенез
11.2.1. Этиология
11.2.2. Механизмы формирования цирроза печени
11.3. Клиническая картина
11.3.1. Жалобы
11.3.2. Анамнез
11.3.3. Физикальное исследование
11.4. Лабораторная и инструментальная диагностика
11.5. Лечение
11.5.1. Патогенетическая терапия некоторых форм цирроза печени
11.5.2. Лечение осложнений цирроза печени
11.6. Прогноз
Глава 12. Наследственный гемохроматоз
12.1. Классификация
12.2. Патогенез
12.3. Клиническая картина
12.4. Диагностика
12.4.1. Лабораторная диагностика нарушений обмена железа
12.4.2. Генетическое тестирование
12.4.3. Пункционная биопсия печени
12.4.4. Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования 
12.5. Лечение
12.5.1. Немедикаментозное лечение
12.5.2. Медикаментозное лечение
12.5.3. Генетические методы лечения
12.5.4. Хирургические методы лечения
12.6. Прогноз
Глава 13. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова)
13.1. Этиология и патогенез
13.2. Клиническая картина.
13.3. Лабораторная и инструментальная диагностика
13.4. Лечение
13.4.1. Немедикаментозное лечение
13.4.2. Медикаментозное лечение.
13.4.3. Трансплантация печени
13.5. Прогноз
Глава 14. Семейные негемолитические гипербилирубинемии
14.1. Синдром Жильбера
14.1.1. Этиология и патогенез
14.1.2. Клиническая картина
14.1.3. Диагностика
14.1.4. Лечение и профилактика
14.1.5. Прогноз
14.2. Синдром Криглера-Найяра
14.2.1. Этиология и патогенез
14.2.2. Клиническая картина
14.2.3. Диагностика
14.2.4. Лечение
14.2.5. Прогноз
14.3. Синдром Дабина-Джонсона
14.3.1. Этиология и патогенез
14.3.2. Клиническая картина
14.3.3. Диагностика
14.3.4. Лечение
14.4. Синдром Ротора
Глава 15. Желчнокаменная болезнь
15.1. Этиология и патогенез
15.1.1. Состав желчи и ее образование в норме
15.1.2. Образование желчных камней
15.2. Классификация
15.3. Клиническая картина и диагностика
15.3.1. Диагностика билиарного сладжа
15.3.2. Латентная форма (камнсносительство)
15.3.3. Желчная колика
15.3.4. Острый холецистит
15.3.5. Хронический калькулезный холецистит
15.4. Лабораторные и инструментальные исследования
15.4.1. Клинический анализ крови
15.4.2. Ультразвуковое исследование
15.4.3. Рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных путей
15.4.4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
15.4.5. Компьютерная томография
15.5. Осложнения острого холецистита
15.6. Холсдохолитиаз
15.6.1. Клиническая картина
15.6.2. Лабораторная и инструментальная диагностика
15.7. Лечение
15.7.1. Лечение больных ЖКБ с билиарным сладжем
15.7.2. Лечение больных ЖКБ II стадии
15.7.3. Лечение острого холецистита
15.7.4. Лечение холедохолитиаза
Глава 16. Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы
16.1. Анатомия поджелудочной железы
16.2. Физиология поджелудочной железы
16.2.1. Экзокринная функция
16.2.2. Эндокринная функция
Глава 17. Панкреатиты
17.1. Классификация панкреатитов
17.1.1. Классификация острого панкреатита
17.1.2. Классификация хронического панкреатита
17.2. Этиология и классификация
17.3. Патогенез
17.4. Клиническая картина
17.4.1. Острый панкреатит
17.4.2. Хронический панкреатит
17.5. Лабораторные и инструментальные исследования
17.6. Лечение
17.6.1. Острый панкреатит
17.6.2. Хронический панкреатит
17.6.3. Хирургическое лечение панкреатитов
Глава 18. Опухоли и кисты поджелудочной железы
18.1. Рак поджелудочной железы
18.1.1. Этиология и факторы риска
18.1.2. Клиническая картина
18.1.3. Лабораторные и инструментальные исследования
18.1.4. Лечение
18.2. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы
18.2.1. Инсулинома
18.2.2. Гастринома
18.2.3. Випома
18.2.4. Глюкагонома
18.2.5. Карциноидные опухоли
18.3. Кисты поджелудочной железы
18.3.1. Клиническая картина
18.3.2. Диагностика
18.3.3. Лечение
Литература

Г.Е.Ройтберг,

А.В.Струтынский

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Печень, желчевыводящие пути,

поджелудочная железа

Учебное пособие

Рекомендовано ГБОУ ВПО Первый Московский государственный

медицинский университет имени И.М.Сеченова в качестве учебного

пособия для студентов учреждений высшего профессионального

образования, обучающихся по специальности 060101.65 «Лечебное

дело», и последипломного образования – 14.01.04 «Внутренние

болезни»

Третье издание

Москва «МЕДпресс-информ»

УДК 616.36/.37 ББК 54.13 Р65 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых методов восстановительного лечения. Однако эти сведения могут изменяться.

За цикл трудов «Основы клинической диагностики и лечения заболеваний внутренних органов» Ройтбергу Григорию Ефимовичу, профессору, члену-корреспонденту Российской академии медицинских наук, заведующему кафедрой государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Струтынскому Андрею Владиславовичу, доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой – работнику того же учреждения, – присуждена премия Правительства Российской Федерации 2010 года в области образования и присвоено звание «Лауреат премии Правительства Российской Федерации в области образования».

(Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 г. №1868-р г. Москва «О присуждении премий Правительства Российской Федерации 2010 года в области образования».) Регистрационный № рецензии 572 от 18.12.2012 г. ФГАУ ФИРО Министерства образования и науки РФ.

Авторы:

Г.Е.Ройтберг – академик РАН, докт. мед. наук, профессор.

А.В.Струтынский – докт. мед. наук, профессор.

Ройтберг Г.Е.

Р65 Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа : учебное пособие / Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский. – 3-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2016. – 640 с. : ил.

ISBN 978-5-00030-369-6 В книге приведено подробное описание этиологии, патогенеза, клинико-лабораторной и инструментальной диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Особое внимание уделено изложению клинической картины заболеваний, современных кл

– &nbsp– &nbsp–

Диагностика, лечение и профилактика острых и хронических заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы является в настоящее время одной из самых острых медико-социальных проблем в связи с высокой распространенностью этих заболеваний, тяжестью течения и частотой инвалидизации и неблагоприятных исходов.

Известно, например, что распространенность вирусных гепатитов достигла в настоящее время критической отметки. По данным ВОЗ, в мире насчитывается, вероятно, не менее 400 млн носителей хронической HCV- и HВV-инфекции, причем у значительной части из них хронический гепатит В и С трансформируется в цирроз печени и гепатокарциному.

Ежегодно от осложнений цирроза печени алкогольного или вирусного генеза во всем мире умирает около 300 000 человек. Алкогольная болезнь печени занимает сегодня третье место среди всех причин смерти взрослых людей в возрасте от 45 до 65 лет.

В последние годы в России все более актуальной становится проблема лекарственных поражений печени, что связано, вероятно, с распространенной практикой открытого доступа населения практически к любым лекарственным средствам, отпускаемым без рецепта.

Несмотря на значительные успехи в совершенствовании инструментальной диагностики холелитиаза и высокой эффективности его хирургического лечения, в США, например, желчнокаменная болезнь до сих пор является причиной около 10 000 смертей в год, причем почти 7000 из них обусловлены острыми осложнениями желчнокаменной болезни, что свидетельствует о недостатках ранней диагностики этого заболевания даже в экономически развитых странах.

Наконец, в последние три десятилетия заболеваемость острым и хроническим панкреатитом во всех странах мира увеличилась в 2–3 раза, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, что связано, вероятно, с увеличением потребления алкоголя и изменениями характера питания. Особенно настораживает факт значительного увеличения частоты деструктивных форм острого панкреатита (панкреонекроза), при которых смертность достигает 30–50%.

Вместе с тем в последние годы отмечается значительный прогресс наших знаний об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении заболеваний гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, связанный с разработкой и внедрением в клиническую практику современных лабораторных и инструментальных методов исследования и высокоэффективных лекарственных средств, что позволяет существенно повысить эффективность ранней диагностики и лечения этих заболеваний. Особенно это касается современных методов лечения острых и хронических вирусных гепатитов.

Тем не менее приходится констатировать, что многие практикующие врачи-терапевты до сих пор недостаточно осведомлены об этих способах диагностики и лечения, что нередко является причиной досадных и ничем не оправданных неудач в лечении больных.

Данное учебное пособие, которое представляет собой пятую книгу из нашей серии «Внутренние болезни», призвано восполнить многие пробелы в профессиональной подготовке врачей-терапевтов в области гепатологии и панкреатологии. В ней мы попытались отразить современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Кроме описания клинической картины наиболее распространенных заболеваний гепатобилиарной системы и поджелудочной железы (острых и хронических вирусных гепатитов, цирроза печени, Предисловие желчнокаменной болезни, острых и хронических панкреатитов), в нашей книге вы найдете всю необходимую информацию о более редких формах поражения печени: хронических аутоиммунных и лекарственных гепатитах, первичном билиарном циррозе печени и первичном склерозирующем холангите, алкогольной болезни печени и неалкогольном стеатогепатите, наследственном гемохроматозе и гепатолентикулярной дегенерации, а также о семейных негемолитических гипербилирубинемиях.

Сохранив в целом общую структуру наших предыдущих изданий, мы старались уделить особое внимание подробному описанию клинической картины этих заболеваний, а также многочисленных синдромов поражения гепатобилиарной системы. В книге вы найдете подробное описание синдрома желтухи, портальной гипертензии, асцита, печеночной энцефалопатии, спонтанного бактериального перитонита, гепаторенального и гепатопульмонального синдромов.

Мы надеемся, что наша книга окажется полезной как дипломированным врачам-интернистам – слушателям факультетов постдипломного образования, так и студентам старших курсов медицинских вузов нашей страны. От наших читателей мы, как всегда, ждем отзывов, замечаний и предложений, касающихся содержания и формы данного пособия.

– &nbsp– &nbsp–

1.1. Анатомия печени Печень – самый крупный непарный орган массой 1500–1800 г у мужчин и 1300–1500 г у женщин. Она располагается в правом подреберье, непосредственно соседствуя с желудком, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и внепеченочными желчевыводящими путями (рис. 1.1). Между этими органами имеется тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь, в связи с чем поражение одного из них, как правило, сопровождается нарушением функции и морфологическими изменениями в других.

– &nbsp– &nbsp–

Рис. 1.2. Печень (по Ш.Шерлок и Дж.Дули, 2002).

а – вид спереди; б – вид сзади; в – вид снизу.

Анатомически печень состоит из двух долей правой и левой. Правая доля печени в большинстве случаев в 5–6 раз крупнее левой, хотя изредка (примерно в 5–7% случаев) их размеры могут быть равными (рис. 1.2). В правой доле выделяют два небольших сегмента, обычно называемых квадратной и хвостатой долями (lobus quadrаtus and caudatus).

Иногда у здоровых людей обнаруживают так называемую «долю Риделя», которая выглядит как своеобразный вырост правой доли печени, по форме напоминающий язык. Доля Риделя является вариантом анатомического строения печени и не имеет клинического значения. Тем не менее, ее обнаружение в правой половине живота может создавать ошибочное представление о гепатомегалии или наличии объемного образования, например опущенной правой почки.

Печень покрыта висцеральной брюшиной, под которой находится тонкая и плотная фиброзная оболочка (глиссонова капсула). Дубликатура висцеральной брюшины спереди образует серповидную связку (lig. falciforme), которая разделяет правую и левую доли печени. Нижний свободный край серповидной связки образует так называемую круглую связку (lig. teres hepatis), в которой заключена облитерированная пупочная вена (рис. 1.3).

На задней поверхности печени расположены два листка венечной связки (lig. coronarium hepatis), которые ограничивают небольшую часть поверхности печени, не покрытую висцеральной брюшиной, которая непосредственно прилежит к диафрагме (см. рис. 1.2, б).

На нижней поверхности печени располагаются ворота печени (porta hepatis), в которые входят воротная вена, печеночная артерия и нервы и выходят лимфатические сосуды и общий печеночный проток (см. рис. 1.2, в).

Топографически печень расположена преимущественно в правом подреберье. Верхняя граница правой доли печени проходит на уровне V ребра, левой доли – по верхнему краю VI ребра до точки пересечения с левой срединно-ключичной линией. Нижний край расАнатомия печени 13

– &nbsp– &nbsp–

Рис. 1.3. Вид печени спереди.

положен косо, поднимаясь от IХ ребра справа до VIII ребра слева. По правой срединноключичной линии нижний край соответствует краю реберной дуги, а по передней срединной линии – на уровне верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком (рис. 1.4). Желчный пузырь проецируется на переднюю брюшную стенку в точке пересечения реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота справа.

Морфофункциональной единицей печени является печеночная долька (lobulus hepatis). Дольки представляют собой призматической формы образования, размером от 1 до 2,5 мм, которые отделены друг от друга небольшим количеством соединительной ткани, в которой проходят терминальные ветви 1) воротной вены, 2) печеночной артерии и 3) междольковые желчные протоки. Это так называемые портальные (печеночные) триады (см. рис. 1.5).

Сами печеночные дольки построены из соединяющихся друг с другом печеночных пластинок (балок) в виде двух радиально Печень лежащих рядов гепатоцитов. В центре каждой дольки находится центральная (дольковая) вена. Между печеночными пластинками располагаются синусоиды, в которых смешанная кровь, поступающая из терминальных ветвей воротной вены и печеноч- Рис. 1.4. Границы печени.

Глава 1. Краткие анатомо-физиологические данные

– &nbsp– &nbsp–

Осложнения:

Эмпиема желчного пузыря.

Водянка желчного пузыря.

Газовый холецистит.

Рубцовые стриктуры.

Холедохолитиаз.

Острый холангит.

Обтурационная желтуха.

Желчный перитонит.

Острый или хронический панкреатит.

Кишечная непроходимость.

Внутренние билиодигестивные свищи.

Синдром Мирицци.

Согласно предложенной классификации, могут быть сформулированы следующие варианты диагнозов (Ильченко Л.Ю., 2004):

желчнокаменная болезнь, билиарный сладж (замазкообразная желчь в желчном пузыре), дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди;

желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз (одиночный конкремент в желчном пузыре), латентное течение;

желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря) с приступами желчных колик;

желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), отключенный желчный пузырь, билиарный панкреатит.

15.3. Клиническая картина и диагностика 15.3.1. Диагностика билиарного сладжа Клинические проявления начальной стадии ЖКБ (стадии билиарного сладжа) неспецифичны. Большинство больных (около 75%) жалуются на периодически возникающие чувство дискомфорта или тупые, обычно малоинтенсивные боли в правом подреберье, которые у части больных появляются после употребления жирной, острой, жареной пищи, копченостей, больших количеств растительной клетчатки, при переедании. Боли или чувство дискомфорта часто проходят самостоятельно или после применения больными спазмолитиков (но-шпа) или желчегонных препаратов. Нередко болевые ощущения не связаны с приемом пищи.

Почти у четверти больных по утрам появляется горечь во рту, обусловленная дискинезией желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и желудка и возникновением дуоденогастрального рефлюкса, сопровождающегося забросом желчи в желудок.

По данным Т.В.Вихровой (2003), у 15–20% больных с билиарным сладжем наблюдается метеоризм и неустойчивый стул со склонностью к диарее (стеаторее), что связано с недостаточным поступлением желчных кислот в кишечник. Примерно у 20% больных отмечается тошнота, отрыжка воздухом или изжога.

Описанные клинические проявления билиарного сладжа отсутствуют у четверти больных.

Следует подчеркнуть, что многие больные не придают большого значения этим симптомам и, как правило, к врачу не обращаются. Между тем длительное существование билиарного сладжа более чем у половины больных может осложняться билиарным панкреатитом, дисфункцией или стенозом сфинктера Одди, реже – острым холециститом, Глава 15. Желчнокаменная болезнь

– &nbsp– &nbsp–

Рис. 15.10. Локализация камней в «немой зоне» (дне желчного пузыря) при бессимптомном камненосительстве.

15.3.2. Латентная форма (камненосительство) При этой форме ЖКБ наличие желчных камней в желчном пузыре или протоках в большинстве случаев не сопровождается сколько-нибудь выраженными клиническими проявлениями. Такое бессимптомное течение болезни наблюдается у 60–80% больных, у которых при УЗИ или другом инструментальном исследовании (см. ниже) выявляется холелитиаз.

Бессимптомное камненосительство чаще всего наблюдается при локализации конкрементов в так называемой «немой зоне» (в дне и теле) желчного пузыря, обладающей минимальной чувствительностью к нахождению здесь инородного тела – конкремента (рис. 15.10).

При физикальном исследовании больных с латентной формой ЖКБ каких-либо характерных изменений со стороны желчевыводящих путей, желчного пузыря или печени обычно выявить не удается. Между тем следует помнить, что со временем у 30–50% таких бессимптомных носителей желчных камней развиваются типичные клинические проявления других форм ЖКБ и ее осложнений.

Запомните: Латентную форму ЖКБ чаще всего диагностируют случайно при УЗИ или других видах инструментального исследования органов брюшной полости. Несмотря на отсутствие у этих больных типичных проявлений заболевания («бессимптомное камненосительство»), нередко при тщательном и настойчивом расспросе больных можно выявить некоторые симптомы, характерные для дискинезии желчевыводящих путей: изредка возникающее чувство дискомфорта или неясные болевые ощущения в правом верхнем квадранте живота, горечь во рту по утрам, неустойчивый стул, метеоризм и др. В течение 10–12 лет после первичного обнаружения конкрементов у 30–50% бессимптомных носителей желчКлиническая картина и диагностика 467 Рис. 15.14. Болевые точки зон кожной гиперестезии при заболеваниях желчевыводящих путей и печени.

1 – зона Шоффара; 2 – точка желчного пузыря; 3 – эпигастральная область; 4 – зона плеча; 5 – правосторонняя точка диафрагмального нерва; 6 – паравертебральные точки; 7 – точка лопаточного угла.