Сахарный диабет у детей пересадка поджелудочной железы

Сахарный диабет первого типа (инсулинозависимый) – это наиболее распространенное заболевание во всем мире. Согласно статистике Всемирной организации здоровья, на сегодняшний момент около 80 миллионов человек страдает этим недугом, причем существует определенная тенденция к возрастанию этого показателя.

Несмотря на то, что медикам удается бороться с подобными болезнями вполне успешно, используя классические способы лечения, существуют проблемы, которые связанны с началом осложнений сахарного диабета, и здесь может потребоваться пересадка поджелудочной железы. Если говорить в цифрах, то больные инсулинозависимым диабетом:

слепнут в 25 раз чаще других;
страдают почечной недостаточностью в 17 раз больше;
поражаются гангреной в 5 раз чаще;
имеют проблемы сердца в 2 раза чаще других людей.

Кроме этого, средняя продолжительность жизни диабетиков почти на треть короче, нежели у тех, кто не страдает зависимостью от уровня сахара в крови.

Способы лечения поджелудочной железы

При применении заместительной терапии эффект от нее может быть далеко не у всех больных, да и стоимость такого лечения не каждому по карману. Это можно легко объяснить тем, что препараты для лечения и его верные дозировки достаточно сложно подобрать, тем более что производить это необходимо в индивидуальном порядке.

К поиску новых способов лечения докторов подтолкнули:

тяжесть течения диабета;
характер исхода недуга;
сложности корректирования осложнений обмена углеводов.

К более современным методикам избавления от недуга относят:

аппаратные способы лечения;
трансплантацию поджелудочной железы;
пересадка поджелудочной железы;
трансплантацию островковых клеток.

Ввиду того, что при сахарном диабете могут быть обнаружены метаболические сдвиги, появившиеся из-за нарушения нормальной работы бета-клеток, лечение болезни может быть обусловлено пересадкой островков Лангерганса.

операция на поджелудочной Подобное оперативное вмешательство способно помочь отрегулировать отклонения в процессах метаболизма или стать залогом недопущения развития серьезных вторичных осложнений течения сахарного диабета, зависимого от инсулина, несмотря на высокую стоимость операции, при диабете такое решение вполне оправдано.

Островковые клетки не в состоянии долгое время отвечать за корректировку углеводного обмена у пациентов. Именно поэтому лучше всего прибегать к аллотрансплантации той донорской поджелудочной железы, которая максимально сохранила свои функции. Подобный процесс предполагает обеспечение условий для нормогликемии и последующей блокировки сбоев метаболических механизмов.

В некоторых случаях появляется реальная возможность достичь обратного развития начавшихся осложнений диабета или же их приостановку.

Достижения в проведении трансплантации

Первой пересадкой поджелудочной железы стала операция, произведенная в декабре 1966 года. У реципиента удалось достичь нормогликемии и независимость от инсулина, однако это не дает возможности назвать операцию успешной, ведь женщина умерла спустя 2 месяца в результате отторжения органа и заражения крови.

Несмотря на это, результаты всех последующих пересадок поджелудочной железы произошли более чем успешно. На данный момент трансплантация этого важного органа не может уступать по результативности пересадке:

печени;
почек;
сердца.

В последние годы медицине удалось шагнуть далеко вперед в этой сфере. При условии применения циклоспорина А (СуА) со стероидами в малых дозировках, выживаемость пациентов и трансплантатов увеличилась.

схематическое изображение поджелудочной Больные сахарным диабетом подвержены существенным рискам во время органной пересадки. Существует достаточно высокая вероятность осложнений как иммунного, так и неимунного характера. Они могут привести к остановке функции пересаженного органа и даже к летальному исходу.

Важной ремаркой станет информация о том, что при высоком проценте смертности больных сахарным диабетом во время операции, недуг не несет угрозы их жизни. Если пересадку печени или сердца невозможно отложить, то трансплантация поджелудочной железы – это не оперативное вмешательство по жизненным показаниям.

Для разрешения дилеммы необходимости пересадки органа, в первую очередь необходимо:

улучшить уровень жизни больного;
сопоставить степень вторичных осложнений с рисками операции;
дать оценку иммунологическому статусу пациента.

Как бы там ни было, трансплантация поджелудочной железы – это вопрос личного выбора больного человека, который находится на стадии терминальной недостаточности почек. В основной массе у таких людей будут проявления симптомов диабета, например, нефропатия или ретинопатия.

Только лишь при успешном исходе оперативного вмешательства, становится возможным говорить о купировании вторичных осложнений диабета и проявлений нефропатии. При этом необходимо производить трансплантацию одновременную или последовательную. Первый вариант предусматривает изъятие органов у одного донора, а второй – трансплантацию почки, а затем уже поджелудочной железы.

Терминальная стадия недостаточности почек обычно развивается у тех, кто заболел инсулинозависимым сахарным диабетом еще 20-30 лет тому, а средний возраст оперируемых – это люди от 25 до 45 лет.

Какой вид пересадки лучше выбирать?

Вопрос оптимального способа проведения оперативного вмешательства до сих пор не решен в определенную сторону, ведь споры об одновременной или последовательной трансплантации ведутся уже давно. Согласно статистике и проведенным медицинским исследованиям, функция трансплантата поджелудочной железы после операции намного лучше, если была произведена одновременная пересадка. Это объясняется минимальной возможностью отторжения органов. Однако если рассматривать процентное соотношение выживаемости, то в таком случае преобладать будет последовательная пересадка, которая обуславливается достаточно тщательным подбором пациентов.

трансплантация поджелудочной Пересадку поджелудочной железы в целях недопущения развития вторичных патологий сахарного диабета необходимо выполнять на максимально ранних этапах развития недуга. Ввиду того, что основным показанием к пересадке может быть только лишь серьезная угроза возникновения ощутимых вторичных осложнений, важно выделить некоторые прогнозы. Первый из них – протеинурия. При возникновении устойчивой протеинурии функция почек стремительно ухудшается, однако подобный процесс может иметь различную интенсивность развития.

Как правило, у половины тех больных, у кого была выявлена начальная стадия устойчивой протеинурии, примерно спустя 7 лет начинается и почечная недостаточность, в частности, терминальной стадии. Если у человека, страдающего сахарным диабетом без протеинурии, летальный исход возможен в 2 раза чаще фонового уровня, то у страдающих устойчивой протеинурией этот показатель увеличивается на все 100 процентов. По этому же принципу ту нефропатию, которая только развивается, необходимо рассматривать как оправданную пересадку поджелудочной железы.

На более поздних сроках развития сахарного диабета, зависимого от принятия инсулина, трансплантация органов крайне нежелательна. Если наблюдается существенно сниженная функция почек, то устранить патологический процесс в тканях этого органа уже практически невозможно. По этой причине подобные пациенты уже могут не пережить нефротического состояния, которое вызвано иммуносупрессией СуА после пересадки органа.

Нижней возможной чертой функционального состояния почек диабетика нужно считать ту, при которой скорость клубочковой фильтрации 60 мл/мин. Если же указанный показатель ниже этой отметки, то в подобных случаях можно говорить о вероятности подготовки к комбинированной пересадке почки и поджелудочной железы. При скорости клубочковой фильтрации свыше 60 мл/мин, пациент имеет достаточно весомые шансы на относительно быструю стабилизацию функций почек. В этом случае будет оптимальной пересадка только одной поджелудочной.

Случаи, предусматривающие пересадку

В последние годы трансплантация поджелудочной железы стала применяться при осложнениях течения инсулинозависимого диабета. В таких случаях речь идет о пациентах:

тех, у кого наблюдается гиперлабильный диабет;
сахарный диабет с отсутствием или же нарушением гормонального замещения гипогликемии;
тех, у кого имеется устойчивость к подкожному введению инсулина различной степени всасывания.

Даже ввиду крайней опасности осложнений и серьезном дискомфорте, которые их вызывают, пациенты прекрасно могут сохранить почечную функциональность и перенесут лечение СуА.

пересадка поджелудочной: подготовка На данный момент лечение указанным способом было уже произведено нескольким больным из каждой указанной группы. В каждой из ситуаций отмечены существенные положительные сдвиги в их состоянии здоровья. Есть также случаи пересадки поджелудочной после полной панкреатэктомии, вызванной панкреатитом хронической формы течения. Экзогенная и эндокринная функции были восстановлены.

Те, кто пережили пересадку поджелудочной железы из-за прогрессирующей ретинопатии, не смогли ощутить существенных улучшений своего состояния. В некоторых ситуациях был отмечен еще и регресс. К этому вопросу важно добавить, что трансплантация органов была произведена на фоне достаточно серьезных изменений в организме. Существует мнение, что можно достичь большей эффективности, если бы оперативное вмешательство было произведено на более ранних стадиях течения сахарного диабета, ведь, к примеру, симптомы диабета у женщины, достаточно просто диагностировать.

Основные противопоказания к пересадке органов

Главным запретом на проведение подобной операции становятся те случаи, когда в организме присутствуют злокачественные опухоли, которые не могут быть приданы коррекции, а также психозы. Любое заболевание в острой форме должно был устранено еще до операции. Это касается тех случаев, когда недуг вызван не только сахарным диабетом инсулинозависимым, но еще речь идет о болезнях инфекционной природы.

Источник

Трансплантация поджелудочной железы при сахарном диабете – перспективный метод окончательного лечения инсулиновой недостаточности. Первые работы проведены английским хирургом Чарльзом Пайбусом еще в конце XIX века. Сегодня опыты нельзя считать законченными. Метод не может использоваться широко. В США над разработкой эффективного способа трансплантации трудятся ученые Питтсбургского университета, в России этим занимается национальный исследовательский центр имени В.И. Шумакова (Москва).

Общий вид поджелудочной железы и окололежащих органов

Содержание статьи

Когда показана трансплантация и в каких случаях от нее рекомендуется отказаться?

Пересадка поджелудочной железы показана всем пациентам, страдающим сахарным диабетом первого типа, но подобное невозможно по ряду причин. Государственные квоты позволяют провести операцию больным, плохо переносящим инъекции инсулина, детям, людям, неспособным постоянно использовать инсулиновую помпу, делать инъекции.

Пересадить поджелудочную железу следует больным, не отличающимся приверженностью к заместительной терапии и имеющим высокий риск развития болезней, ассоциированных с повышенным уровнем глюкозы в крови.

По информации исследовательского центра им. Шумакова, операция не проводится при следующих состояниях:

неизлечимые инфекции (вирусные гепатиты, ВИЧ);
злокачественные опухоли;
терминальные состояния;
наркотическая и алкогольная зависимость;
асоциальное поведение;
некорректируемые пороки развития и нарушения в работе жизненно важных органов.

Кроме вышесказанного, вмешательство не проводят людям, плохо переносящим иммуносупрессивную терапию.

На заметку: операция пересадки ПЖ не входит стандарты медицинской помощи и не оплачивается по ОМС. Оплатить процедуру можно самостоятельно, однако она дорогостоящая. Большинство пациентов попадают на пересадку по квоте министерства здравоохранения.

Как проводится вмешательство?

Трансплантация производится в условиях чистой операционной

В прошлом хирурги пытались пересаживать железу или ее части. Эталон вмешательства сегодня — дополнение собственной железы пациента донорскими островками Лангерганса. Забор последних у живого человека невозможен, поэтому используется материал, взятый от умерших. Элементы выделяются с помощью специальных ферментов, после чего пересаживаются больному посредством катетера, введенного в воротную вену печени.

После завершения операции пациент получает иммуносупрессоры (даклиумаб, сиролимус) – средства, подавляющие иммунитет и предотвращающие развитие реакции отторжения к чужеродному органу. Препараты токсичны. Они обеспечивают 70%-ю выживаемость в течение первого года после операции.

Проблемы, перспективы

К проблемам развития трансплантации инсулинпродуцирующих элементов относят в первую очередь не слишком хорошую реакцию большинства пациентов на пересадку донорского материала. Несмотря на использование иммуноподавляющих средств, количество реакций отторжения сохраняется на высоком уровне. К этому добавляются оппортунистические инфекции и другие проблемы, вызванные непосредственно использованием супрессивных лекарств.

Стоимость одного из самых дешевых иммуносупрессоров – около 45 тысяч рублей

Второй проблемой, мешающей внедрению рассматриваемой операции в широкую клиническую практику, можно считать острый недостаток донорского материала. Как говорилось выше, забор клеток Лангерганса у живого человека невозможен. Применение же трупного материала связано со множеством технических и юридических нюансов, что часто делает использование подходящих для процедуры трупов невозможным.

На заметку: лучше, если в ходе операции будут использованы донорские материалы, полученные не от трупа, а от больного с так называемой смертью мозга. Это позволяет уменьшить риск послеоперационных осложнений и существенно увеличить шансы больного на выживаемость в долгосрочной перспективе.

Третья серьезная проблема — недостаточный уровень финансирования. Исследования в области транспланталогии и операции, проводимые в рамках этих исследований, являются крайне дорогостоящими. Стоимость одного препарата «рапамун», применяющегося в качестве иммунодепрессанта, составляет около 45 тысяч рублей. Средняя цена на даклиумаб равна 57 тысячам рублей. Не менее дорогостоящей является работа специалистов, реактивы и материалы, необходимые для получения лабораторных данных.

Несмотря на сложности, работы в области транспланталогии ведутся как в России, так и в остальном мире. Инновационной разработкой является применение модифицированных стволовых клеток, которые впоследствии преобразуются в собственные инсулинообразующие клетки больного. После внедрения подобных технологий в практическую медицину сахарный диабет первого типа станет заболеванием, подлежащим полному излечению.

Источник

О перспективах, которые это событие открыло для пациентов с диабетом, беседуем с д. м.н., главным специалистом по Сахарный диабет у детей пересадка поджелудочной железы хирургии ПОМЦ, завкафедрой хирургических болезней НижГМА, главным внештатным трансплантологом МЗ НО Владимиром Загайновым.

Справка

На сегодняшний день специалистами ПОМЦ выполнены 303 трансплантации, из них 235 – почек, 67 – печени, 1 – поджелудочной железы. У двух пациенток с пересаженной печенью родились здоровые дети.

Реальный шанс на исцеление

Елена Шитова, «ЛекОбоз»: Владимир Евгеньевич, кому требуется трансплантация поджелудочной железы?

Владимир Загайнов: Трансплантация поджелудочной железы — единственный метод, позволяющий полностью излечить сахарный диабет первого типа. При этом заболевании клетки поджелудочной железы перестают вырабатывать необходимый организму инсулин. В результате под удар попадают мелкие сосуды, что ведёт к быстрому развитию множества тяжёлых осложнений, таких как хроническая почечная недостаточность, потеря зрения, инсульты, инфаркты, сосудистые заболевания ног. Коварство сахарного диабета первого типа в том, что он поражает юное поколение и превращает людей цветущего возраста в глубоких инвалидов. Нельзя не отметить и социальную значимость этого заболевания, связанную с его широким распространением и колоссальным объёмом средств, расходуемых на лечение. Трансплантация позволяет заменить неработающую поджелудочную железу и тем самым вернуть человеку утраченное здоровье.

— Неужели современные нехирургические технологии не могут решить эту проблему? Есть же новейшие виды инсулинов, удобные методы введения (шприц-ручки, инсулиновые помпы) и многое другое.

— Все существующие терапевтические методики, включая самые передовые, направлены не на избавление от заболевания, а на регулирование уровня сахара в крови. Конечно, это позволяет продлить жизнь и замедлить развитие осложнений, но не защищает от последствий диабета.

Лист ожидания должен расшириться

— По каким критериям вы отбираете пациентов для оперативного лечения диабета?

— В регионе свыше 6000 человек страдают сахарным диабетом первого типа, около 400 из них страдают хронической почечной недостаточностью, находятся на гемодиализе. Этим людям необходима сначала пересадка почки, а затем и поджелудочной железы. Те, кто уже перенёс одну пересадку, легче справятся и со второй. Эти пациенты понимают, что результат зависит не только от врачей, но и от собственных усилий, от приверженности лечению. Кстати, той пациентке, которой мы успешно пересадили поджелудочную железу, за семь месяцев до этого была выполнена трансплантация почки. Ранее молодая женщина семь лет находилась на гемодиализе. Если говорить в целом, то пациентов на операцию мы отбираем совместно с эндокринологами, работаем в тесном сотрудничестве с кафедрой эндокринологии и внутренних болезней НижГМА.

— Сколько человек находилось в листе ожидания на момент операции?

— Немного, всего семеро. Сейчас наша задача — расширить лист ожидания, ведь чем больше в нём пациентов, тем больше вероятность найти для них идеального донора. Можно сказать, что нам повезло, что донор оказался подходящим по генетическим критериям.

— Какого эффекта удалось достичь в результате трансплантации поджелудочной железы?

— У больной буквально на операционном столе нормализовался уровень сахара в крови. Она больше не нуждается в инъекциях инсулина и защищена от дальнейшего развития осложнений диабета. Вообще результаты успешной трансплантации быстро проявляются даже внешне, пациенты словно становятся моложе.

Возможности и препятствия

— Что необходимо, чтобы поставить на поток операции по трансплантации поджелудочной железы?

— Можно выделить две группы факторов. Первая связана с особенностями самой операции. Поджелудочная железа — крайне капризный орган, гораздо более требовательный, чем почка или печень. Нужна поистине ювелирная работа на всех этапах процесса, начиная с отбора пациентов и изъятия органа у доноров. Могу констатировать, что мы сделали всё, чтобы успешно преодолеть все эти сложности, и готовы выполнять данные операции в постоянном режиме. Но есть вторая группа факторов, которая связана не с медицинскими, а с организационными проблемами. В первую очередь это касается дефицита донорских органов.

— Как можно решить проблему дефицита органов организационными методами?

— Нужна заинтересованность руководителей системы регионального здравоохранения в том, чтобы выполнялся закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека». К сожалению, многие главные врачи рассматривают работу по выполнению этого закона как лишние хлопоты, не приносящие дохода, и попросту не делают того, что могло бы спасти сотни жизней. Со своей стороны мы можем убеждать (и в ряде случаев это удаётся), но не можем приказывать. В этом плане нам не обойтись без поддержки первых лиц региона. Полагаю, что если бы руководство области чётко заявило свою позицию по данному вопросу, то и отношение главных врачей тоже переменилось бы.

— Насколько количество квот соответствует реальной потребности в трансплантации?

— Наше учреждение работает только по федеральным квотам. Знаю, что в ряде областей задействованы ещё и региональные квоты. Если бы руководство Нижегородской области проявило добрую волю в этом направлении, то ситуация могла бы существенно улучшиться. Со своей стороны мы готовы выполнять свыше 100 трансплантаций органов ежегодно.

— Что на практике изменится для больных диабетом в связи с тем, что вы внедрили операцию трансплантации поджелудочной железы?

— Во‑первых, у людей, которых все считали обречёнными, появилась надежда на выздоровление. Во‑вторых, если раньше врачи стремились подольше продлить больному жизнь, то сейчас взгляд на лечение расширяется. Пациент рассматривается как потенциальный кандидат на трансплантацию, и в связи с этим меняется тактика: не просто продлить жизнь, а подготовить к операции. В рамках этой подготовки тоже возможно эффективное высокотехнологичное хирургическое лечение. Словом, есть повод для изменения принципиальных подходов к лечению сахарного диабета первого типа.

Елена Шитова

Статья из газеты: Лекарственное обозрение № 1-2 02/02/2017

Источник