Секвестры в поджелудочной железе
Главная
Библиотека
Неотложная абдоминальная хирургия
Септический панкреонекроз
Данные лапароскопии, операции, аутопсии
Расплавление и секвестрация некротических очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки проходят в асептических условиях. К асептическим некротическим изменениям в поджелудочной железе присоединяется воспалительная реакция в виде инфильтрата в верхнем этаже брюшной полости. Он, кроме поджелудочной железы, может вовлекать в себя двенадцатиперстную кишку, желудок, поперечно-ободочную кишку, ее брыжейку, сальники и другие органы брюшной полости.
Эта форма острого панкреатита является следствием расплавления и секвестрации некротизированных участков поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в условиях гнойно-гнилостной инфекции. Развивается после 3-6 нед и позднее от начала заболевания на фоне инфильтративно-некротических изменений поджелудочной железы. В этих случаях проявляет себя экзогеннная (при попытке оперативного лечения) или эндогенная (из желчных путей, толстой кишки и других органов) гнойно-гнилостная инфекция. Признаки гнойно-некротического процесса могут проявляться рано (с 5-7-го дня заболевания), т. е. с момента расплавления некротических очагов. В зависимости от вариантов развития гнойно-некротического процесса обнаруживаются разные патологические изменения в поджелудочной железе. При раннем расплавлении и нагноении очагов некроза железы и забрюшинной клетчатки первоначально в зоне поражения обнаруживаются мутная коричневая жидкость и мертвые ткани темно-серого цвета. Сальниковая сумка не запаяна. Типичный гной и секвестры образуются позднее. Брюшина, покрывающая железу, плотная, инфильтрована. После рассечения брюшины обнаруживаются гнойные полости с секвестрами. В поджелудочной железе они наблюдаются редко и, как правило, локализуются в забрюшинном пространстве вокруг органа и отдаленных от него местах
Клиническая картина
Начинает проявляться не ранее чем с 5-7-го дня заболевания и отличается большей продолжительностью, чем только при некротической форме острого панкреатита. Общее состояние менее тяжелое, чем при гнойно-некротическом изменении поджелудочной железы. Несмотря на проводимое консервативное лечение, в эпигастральной области начинает пальпироваться воспалительный инфильтрат. Он малоболезнен, неподвижен. Инфильтрат может распространяться на боковые каналы и другие области нижнего этажа брюшной полости (чаще слева), симулируя опухолевый процесс.
Температура тела повышается (в пределах 37,2-37,8°С). Лейкоцитоз сохраняется на уровне 9-12х109/л с нейтрофильным сдвигом. Отмечаются увеличение СОЭ, повышение показателей фибриногена и С-реактивного белка. Активность ферментов поджелудочной железы в крови и моче снижается, но у ряда больных в течение 2-3 нед заболевания она не возвращается к нормальной. Снижается общее количество белка крови, возникает диспротеинемия. При рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки в течение длительного времени выявляются их сдавление и нарушение моторно-эвакуаторной функции. При диагностике асептического панкреонекроза дополнительные данные удается получить с помощью томографических методов исследования, которые позволяют оценить динамику патологических исследований в поджелудочной железе.
Общая продолжительность течения болезни превышает 2-3 мес. Тяжелое общее состояние больных (слабость, адинамия, резкое снижение аппетита, тошнота, нередко рвота, ознобы, лихорадка, бледность кожи, резкая потеря массы тела и др.).
Высокий (16-26х109/л), длительно сохраняющийся лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Повышение показателей фибриногена, С-реактивного белка. При исследовании живота выявляются припухлость и некоторая болезненность в эпигастральной области, вздутие, возможен выпот в отлогих местах брюшной полости, отек подкожной клетчатки в пояснице. Выраженные и длительные изменения белкового обмена в виде гипо- и диспротеинемии.
H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков
«Септический панкреонекроз» и другие статьи из раздела Неотложная абдоминальная хирургия
Читайте также:
- Асептический панкреонекроз
- Гнойно-деструктивные осложнения панкреонекроза и парапанкреатита
- Вся информация по этому вопросу
Сегодня 04.12.2019
с 10:00 до 19:00 на звонки
отвечает врач.
Источник
Поджелудочная железа и её функции
Поджелудочная железа (pancreas) представляет собой паренхиматозный орган, располагающийся в брюшной полости и принимающий непосредственное участие во многих процессах в организме.
Протоки поджелудочной железы открываются в двенадцатиперстную кишку, куда поступают секретируемые ею ферменты. Важнейшими функциями данной анатомической структуры являются: выработка инсулина (гормона, участвующего в метаболизме углеводов в организме) и выработка панкреатического сока, который представляет собой сложную по составу субстанцию, способствующую нормальному расщеплению пищи, поступающей в организм человека. Такое сочетание эндокринной и экзокринной функции делает поджелудочную железу жизненно важным органом, вместе с тем она является очень хрупкой и тонкой структурой, легко поддающейся различным негативным воздействиям.
Факторы, способствующие разрушению pancreas
Алкоголь является одной из причин заболевания поджелудочной железы
Некроз поджелудочной железы является довольно опасным состоянием, на прямую угрожающим жизни человека. Существует великое множество факторов, способных вызвать деструкцию поджелудочной.
В первую очередь это желчно-каменная болезнь. Как известно пузырный проток (проток желчного пузыря), как и панкреатический проток напрямую открывается в двенадцатиперстную кишку. При наличии камней в желчном пузыре или протоки, может возникнут ситуация, когда один из камней перекрывает отток панкреатического сока от поджелудочной железы, в результате чего давление в протоках железы возрастает, секрет начинает всасываться в орган, что приводит к «самоперивариванию» тканей и их разрушению.
Ещё одним опасным фактором, способным вызвать разрушение поджелудочной железы, безусловно является злоупотребление алкоголем и жирной пищей. Зачастую наблюдается воздействие двух этих факторов. Такое сочетание смертельно! При нарушении диеты происходит спазм сфинктера Одди (отверстия, через которое протоки железы открываются в кишку), что опять же способствует нарушению выхода панкреатического сока и самолизису органа.
Симптомы, характеризующие некроз поджелудочной железы
Все симптомы, возникающие при данном заболевании можно разделить на три основных группы
Сильная боль в верхней части живота
- Клинические симптомы. К ним относится острая, резкая боль в верхних или средних отделах живота, которая может распространяться в область левого подреберья и иррадиировать в лопатку, спину, нося зачастую опоясывающий характер. Совместно с болью у больного появляются такие симптомы как тошнота, а за тем и многократная рвота, которая по понятным причинам не приносит облегчения. Возможно повышение температуры тела и появление жидкого стула, вздутия живота, метеоризма. При осмотре такого больно врач обращает внимание на вынужденное положение- больной корчится от боли, стараясь согнутся, не даёт дотронуться до живота. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок с фиолетовыми пятнами.
- Лабораторные симптомы. В общем анализе крови пациента с панкреонекрозом отмечается значительный лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов, появляются признаки сгущения крови. Биохимия крови знаменательна увеличением печёночных проб, а так же значительным ростом уровня амилазы и липазы крови в сочетании со снижением уровня белка. В моче обнаруживается повышение диастазы.
- Инструментальные симптомы. Инструментальными методами диагностики. Способными подтвердить данный диагноз являются ультразвуковое обследование органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, компьютерная томография, диагностическая лапароскопия. В ходе данных обследований могут быть обнаружены такие симптомы, как увеличение размера железы, неоднородность её структуры, непосредственно участки некрозов и затёков гноя.
Консервативное лечение панкреонекроза
Некроз поджелудочной очень тяжело поддаётся лечению и делать это необходимо в условиях реанимационного отделения под чутким руководством специалистов.
Лечение некроза поджелудочной железы в стационаре
При таком патологическом процессе страдает весь организм, так как происходит всасывание продуктов распада тканей в кровь, соответственно появятся симптомы интоксикации. В первую очередь необходимо проводить дезинтоксикационную терапию при помощи внутривенного введения глюкозо- солевых растворов.
Кроме того существенным этапом лечения является антисекреторная терапия- введение препаратов, способствующих снижению выработки панкреатических ферментов.
Немаловажную роль играет назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, желательно двух разных групп, для предотвращения присоединения инфекции и для уменьшения уже имеющихся симптомов.
Комплексная терапия такого тяжёлого заболевания, как некроз поджелудочной железы, даёт неплохие результаты на начальных этапах развития заболевания.
Хирургические методы лечения
К сожалению нередко бывает, что одних лекарств мало и приходится прибегнуть к хирургическому лечению. Показаниями для него является обширный некроз железы с возникновением множества гнойных затёков в брюшной полости.
Операция при деструкции поджелудочной железы довольно травматична. Производится широкое рассечение тканей передней брюшной стенки, после чего хирург удаляет отторгающиеся некрозы и секвестры поджелудочной железы, вскрывается все карманы и затёки. После проведения данной манипуляции производится наружное дренирование брюшной полости при помощи полимерных трубок и марлевых тампонов. Область операции остаётся доступной для ревизии и проведения перевязок и промывания.
Читайте так же, что будет если удалить поджелудочную железу?
Операция на поджелудочной железе
Прогноз
В заключении хочется сказать. Что панкреонекроз это очень тяжёлое заболевание. Если больной остаётся в живых это уже чудо. Соответственно качество жизни значительно снижается. Необходимо соблюдать постоянную диету, малейшее отклонение от которой вызывает появление болей и диспепсических расстройств.
После операции могут остаться незаживающие свищи, требующие постоянного ухода и перевязок.
Жизнь пациента становится неразрывно связана с постоянным приёмом препаратов, замещающих функцию поджелудочной железы. И конечно же не стоит забывать о возможности развития такого тяжёлого осложнения как сахарный диабет, симптомы которого хорошо известны всем людям.
Источник
8.6. Операции в фазе гнойных осложнений
Медицинская библиотека / Раздел «Книги и руководства» / Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / 8.6. Операции в фазе гнойных осложнений
Постоянная ссылка:
BB код для форумов:
HTML код:
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Cлов в этом тексте — 1330; прочтений — 5257
Размер шрифта:
12px |
16px |
20px
Данные операции проводят в сроки через 2 недели и более от начала
заболевания. Выполняются дренаж гнойной псевдокисты, некрэктомия,
секвестрэктомия.
8.6.1. Дренаж гнойной псевдокисты
Наиболее часто гнойная киста располагается в сальниковой сумке,
реже в поджелудочной железе или парапанкреатической клетчатке.
Показания: прогрессирующее увеличение гнойной псевдокисты
сальниковой сумки. Неотложным показанием к операции является перфорация кисты в
свободную брюшную полость, кровотечение в полость кисты, сдавление полых
органов, нарастающая гнойная интоксикация.
Доступ: верхнесрединная лапаротомия.
Техника операции. После ревизии органов брюшной полости и
желчных путей определяют размеры кисты. Псевдокиста легко обнаруживается по
выпячиванию желудка кпереди, оттеснению поперечной ободочной кишки книзу. Между
зажимами рассекают желудочно-ободочную связку, через разрез отсосом удаляют
гнойное содержимое кисты, осматривают поджелудочную железу, детрит и секвестры
удаляют тупым путем. Промывают полость кисты раствором антисептика (хлоргексидин,
димексид и др.).
Полость кисты тампонируют и дренируют, рану вокруг тампонов
частично ушивают.
Операция может быть закончена, если стенки кисты плотные, проточным
ее диализом. Последний осуществляется при помощи двух дренажей или одного
сквозного с боковыми отверстиями. Дренаж укладывают в полость кисты,
желудочно-ободочную связку сшивают, концы дренажа выводят в правом и левом
подреберьях. Брюшную стенку послойно ушивают. Через дренажи осуществляется
проточный диализ кисты раствором антисептика или антибиотиков. По одному дренажу
жидкость вливается; по другому — оттекает. Дренаж может быть подключен к
активной аспирации. Необходимо соблюдать баланс притока и оттока жидкости;
обычно за сутки объем составляет от 3 до 5 л раствора. После того как
прекращается выделение гноя и детрита, диализ прекращают и дренажи удаляют. При
решении вопроса о прекращении диализа учитывают температуру тела и показатели
крови.
В сроки от 3 до 4 месяцев стенка кисты тонкая, не сформированная,
поэтому любые типы анастомозов неприемлемы.
Гнойное содержимое кисты даже при толстых фиброзных стенках в более
поздние сроки также исключает возможность наложения цисто-энтероанастомоза и
заставляет прибегать к наружному дренажу. При хорошо отграниченной стенке
гнойной кисты возможна резекция ее вместе с участком поджелудочной железы.
8.6.2. Некрэктомия
Очаговые некрозы паренхимы поджелудочной железы возникают
вследствие перфорации стенки вирзунгова протока, выхождения сока в паренхиму с
последующим некрозом. Сроки проведения некрэктомии варьируют от 1 до 4 недель и
более с момента начала заболевания.
Доступ: верхнесрединная лапаротомия.
Техника операции. При помощи УЗИ или КТ определяют глубину
залегания некротических очагов, число зон некроза, объем поражения
пара-панкреатической клетчатки.
По вскрытии брюшной полости и сальниковой сумки визуально и
пальпаторно определяют наличие очагов некроза.
Если они имеются, операция включает следующие этапы:
• разрез брюшины над очагом некроза;
• дигитальное или инструментальное удаление некротических масс;
• кюретаж полости с удалением некротических тканей и промыванием
полости антисептиком;
• дренирование очага некроза.
При значительных по размеру очагах некроза производят иссечение
некротизированного участка паренхимы с покрывающей брюшиной и прилежащей
некротизированной клетчаткой. Производят кюретаж и промывание полости с
последующим дренажом.
При множественных участках некроза вне и внутри железы осуществляют
следующие мероприятия:
• широкий разрез покрывающего поджелудочную железу листка брюшины;
• удаление некротических масс из всех очагов;
• промывание и дренирование всех полостей одним или несколькими
дренажами;
При небольшом участке некроза после удаления некротических тканей
полость может быть тампонирована прядью большого сальника.
Некрэктомия может быть по мере надобности произведена повторно.
Прогноз благоприятный при небольших, хорошо отграниченных гнойных
очагах. При множественных сливных гнойных очагах с вовлечением
парапанкреатической клетчатки прогноз менее благоприятный.
Определение границ живой и некротизированной ткани железы и
пара-панкреатической клетчатки может представлять большие трудности.
Вопрос инфицирования некротических масс решается по их виду и
результатам посева удаленных тканей.
8.6.3. Секвестрэктомия
Секвестры образуются в результате тромбоза артериального или
венозного стволов. Они могут быть различными по протяженности — от небольших
участков до тотального поражения практически всей железы. Секвестрированию
подвергается также парапанкреатическая клетчатка.
В зависимости от сроков выполнения секвестрэктомии могут быть
ранними — через месяц и более от начала заболевания и поздними — до года с
момента заболевания. При ранних секвестрэктомиях капсулы практически не бывает.
Секвестры, как правило, инфицированы. При поздних секвестрэктомиях всегда
имеется плотная фиброзная капсула, в полости которой свободно лежат секвестры
поджелудочной железы.
Показания к операции: гнойная интоксикация, гипертермия,
отсутствие эффекта от антибиотикотерапии. Диагностика облегчается применением
УЗИ и КТ.
Доступ: верхнесрединная лапаротомия, но возможны (в зависимости
от локализации) поперечный, левый косой разрезы.
Техника операции. По вскрытии брюшной полости и сальниковой
сумки в области поджелудочной железы обнаруживают при ранних операциях участки
некротизированной ткани, которые легко отделяются от окружающих воспаленных
тканей тупым путем — пальцем или тупфе-ром. Кровотечения, как правило, не
бывает. Только при попытке удалить секвестры, интимно связанные с селезеночной
веной или артерией, может возникнуть сильное кровотечение.
При операциях в поздние сроки по вскрытии сальниковой сумки
обнаруживают плотную фиброзную капсулу. После рассечения передней стенки капсулы
извлекают свободно лежащие секвестры, различные по размерам. Полость
секвестральной коробки не содержит гноя, тогда как при ранних секвестрэктомиях
отмечается также гнойная инфильтрация окружающих тканей.
Полость секвестральной коробки должна быть тщательно промыта
раствором антисептиков и дренирована. Следует дренировать все карма-
i
ны и отделы секвестральной полости при помощи термопластической трубки или
дренажно-поролоновой системы. В первые сутки необходима активная аспирация, а в
последующие — диализ. Дренажи предпочтительнее выводить в поясничных областях.
При поздних секвестрэктомиях прогноз более благоприятный, чел при
ранних, когда гнойный процесс не имеет отграничений.
При всех типах операций в случае гнойных процессов возможны
следующие осложнения: кровотечения из сосудов забрюшинной клетчатки,
формирование панкреатического свища, перфорация полого органа.
Результаты. Вскрытие и дренирование хорошо отграниченной
гнойной псевдокисты дает хорошие результаты. Так, по данным В.Л. Гагуши-на
(1988), из 28 оперированных по данному поводу больных умер только один.
Некрэктомия и секвестрэктомия дают послеоперационную летальность в пределах 30%.
По данным А.В. Пугаева (2000), летальность составила 14,8%.
Прогноз определяется размером некротизированяых участков. При
единичных участках некроза и хорошем их отграничении (секвестраль-ная капсула)
прогноз благоприятный. Неограниченные гнойники, требующие повторных
вмешательств, в прогностическом плане неблагоприятны.
По данным литературы, секвестрэктомии выполняются 44% больных,
оперируемых по поводу различных гнойных осложнений панкреонекроза.
8.6.4. Динамическая оментопанкреатостомия
Данное вмешательство, основанное на принципах «открытого живота»,
предложили Е.И. Брехов и соавт. (1991). После верхней срединной ла-паротомии
рассекают желудочно-толстокишечную связку на всем протяжении, производят ревизию
поджелудочной железы, при необходимости мобилизуют ее головку. Удаляют свободные
секвестры или производят «абдоминизацию» поджелудочной железы. К краям раны на
передней брюшной стенке фиксируют аппарат для сближения ее краев. Через
контрапертуры в боковых отделах живота над и под железой устанавливают два
силиконовых дренажа друг против друга для проведения проточного лаважа. Края
желудочно-толстокишечной связки фиксируют к париетальной брюшине лапаротомной
раны (марсупиализация). Накладывают провизорные швы на апоневроз лапаротомной
раны на протяжении всего отверстия «сумки» без фиксации. Операцию заканчивают
сведением вертикальных пластин аппарата при помощи фиксирующих винтов. В
послеоперационном периоде проводят фракционный лаваж области поджелудочной
железы диализирующими растворами объемом до 20 л. В случае необходимости, при
прогрессировании панкреонекроза раскрывают аппарат и удаляют гной и секвестры.
При благоприятном течении затягивают провизорные швы, полностью стягивают
вертикальные пластины аппарата, а после заживления раны снимают швы и удаляют
аппарат. Авторами по данной методике оперировано 13 больных, из них у 6
наблюдалось абортивное течение заболевания. У остальных требовалось в среднем до
3 ревизий, которые производились под наркозом
в операционной. Умерло 3 больных (23%) после первоначальной
операции.
В. Sigel
et al.
(1987) при лечении осложненных форм панкреонекроза рекомендуют широко применять
интраоперационную сонографию (ИСГ), которая дала дополнительную информацию у 72%
больных, в том числе позволила у 6% во время операции выявить мелкие кисты. ИСГ
позволяет уточнить диагноз, определить объем операции, способ дренирования,
установить точную локализацию псевдокист и абсцессов в поджелудочной железе, их
связь с соседними анатомическими структурами.
Мы наблюдали гнойные осложнения панкреонекроза за последние 20 лет
у 387 больного. Оперировано 144 больных, у которых диагностированы абсцесс
поджелудочной железы, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки (99),
забрюшинная флегмона (44), апостематозный панкреатит (1), течение которых
осложнилось гнойным плевритом (9), абс-цедирующей пневмонией (7), сепсисом (7),
разлитым гнойным перитонитом (15).
В нашей клинике по поводу различных гнойных осложнений
панкреонекроза выполнены различные вмешательства: вскрытие гнойного очага,
дренирование сальниковой сумки, секвестрэктомия с дренированием и некрэктомия
при абсцессах различной локализации (100 наблюдений), некрэктомия и вскрытие
забрюшинных гнойных очагов — открытое ведение (13), запланированные реоперации
при забрюшинных флегмонах (31).
Летальность среди оперированных по поводу гнойных осложнений
составила: при локализованном гнойном процессе — 31,3%, при забрюшинной флегмоне
48,4-69,2%.
После пункции и обнаружения гноя производилось вскрытие и
дренирование абсцесса. Нередко у таких больных возникает необходимость повторных
вмешательств. Гнойно-некротическую полость в послеоперационном периоде промывали
антисептическими растворами 3-4 л в сутки. Наличие затеков, размеры, сроки
удаления дренажей контролировали путем фистулографии.
Дренажи извлекали в сроки от 2 до 4 недель (следует помнить об
опасности аррозивного кровотечения). Запоздалое вскрытие забрюшинных абсцессов в
3 случаях привело к развитию сепсиса.
В последние годы большинство хирургов ведут поиск новых путей
санации гнойных очагов, сформированных на фоне панкреонекроза, среди которых
обращают на себя внимание пункционные способы, проводимые под визуальным
контролем.
[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]
Источник
