Селективная ангиография поджелудочной железы

Злокачественные новообразования поджелудочной железы отличаются крайне неблагоприятным прогнозом выживаемости пациентов. Обнаружение симптомов опухоли на ранней стадии позволяет увеличить вероятность успеха терапии до 60-65%. Диагностика рака поджелудочной железы требует комплексного применения лабораторных, рентгенографических, инструментальных и аппаратных методов. Наиболее важными из них являются биопсия с дальнейшим гистологическим анализом, эндоскопия и исследования с контрастом.

Осмотр пациента

Симптоматика онкологического заболевания поджелудочной железы часто бывает неспецифичной или невыраженной. Неблагоприятный прогноз выживаемости пациентов при данном диагнозе отчасти обусловлен этим фактором.

Клинические признаки рака железы в большинстве случаев проявляются не ранее 2-3 стадии болезни, что связано с разрастанием патологических тканей, сдавливанием сосудов и внутренних органов, а также с образованием вторичных очагов опухоли. К характерным симптомам злокачественного новообразования поджелудочной относят:

1. Боли в эпигастрии или правом подреберье, иррадиирующие в поясницу, пупок или межлопаточную область. Ощущения имеют тянущий характер и усиливаются во время ночного сна и при наклонах. Интенсивность боли не зависит от приема пищи.
2. Ухудшение аппетита, изменение пищевых привычек, потеря веса.
3. Механическая желтуха. Проявляется пожелтением кожи и склер глаз, набуханием живота в области печени и желчного пузыря, кожным зудом.
4. Слабость, повышение температуры тела.
5. Изменение цвета, консистенции и состава выделений.
6. Тошнота, рвота.

При возникновении метастазов в брюшине может возникнуть асцит – скопление жидкости в брюшной полости.

Если при осмотре выявлено хотя бы несколько из перечисленных признаков, пациента направляют на комплексную дифференциальную диагностику поджелудочной железы.

Анализы

При подозрении на злокачественную опухоль поджелудочной железы назначаются следующие лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови. В результатах общеклинического исследования при раке может обнаруживаться снижение гемоглобина (анемия), повышение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз, изменение гематокрита.
2. Исследование уровня инсулина и сахара. При распространении патологии на эндокринные островки железы снижается выработка гормонов, что может спровоцировать появление сахарного диабета.
3. Биохимический анализ. Исследование биохимии крови указывает на повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы и ферментов (липазы и трипсина). При прорастании или метастазировании злокачественной неоплазии в желчный пузырь или печень результаты многократно превышают норму.
4. Анализ концентрации диастазы в моче и кровяном русле. Уровень фермента, который отвечает за переваривание углеводов, при раке резко меняется. Концентрация диастазы в пробе мочи вследствие ферментативной недостаточности у раковых больных снижена, а в крови вследствие разрушения клеток поджелудочной – повышена.
5. Копрограмма. Ферментативная недостаточность железы, обусловенная разрушением функциональных клеток, провоцирует нарушение процесса переваривания белков и жиров. Это проявляется повышенной жирностью, маслянистым блеском кала, наличием большого количества непереваренных частиц пищи в биоматериале.
6. Анализ концентрации онкомаркеров. Важным диагностическим критерием рака железы является уровень опухолевых антигенов СА-19-9, СА-50, РЭА и СА-125. Первые два маркера обладают наиболее высокой специфичностью к тканям панкреаса и применяются при определении операбельности новообразования, а также для контроля эффективности лечения. При разрастании опухоли на другие внутренние органы может наблюдаться повышение концентрации маркера онкологии ЖКТ СА-242.

Ультразвуковое исследование

УЗИ является наиболее простым и универсальным методом исследования при диагностике поражений поджелудочной железы. Признаками рака являются следующие результаты:

• изменение размеров органа;
• неравномерная эхогенность тканей железы;
• наличие новообразования с неоднородными и неровными контурами;
• утолщение пораженного участка органа (наиболее часто наблюдается рост ткани в области головки и атрофия хвостовой части железы).

Недостаток ультразвуковой диагностики заключается в низкой точности исследования вследствие сложности визуализации железы и невозможности обнаружения небольших образований. Для постановки диагноза необходимы более чувствительные аппаратные методы (КТ, МРТ).

Для повышения информативности УЗИ врач может направить пациента на эндолюминальную эндоскопическую сонографию (эндоскопическое исследование с применением ультразвукового датчика).

Компьютерная томография

Рентгенографическое исследование железы позволяет выявить деформации 12-перстной кишки и желудка, дефект внутреннего контура, смещение и изменение формы кишки, утолщение складок слизистой оболочки желудка. Однако врач-радиолог не может установить диагноз лишь по этим признакам, т.к. они являются неспецифичными для неоплазии поджелудочной и нередко проявляются лишь на поздних стадиях опухолевого процесса.

Для более точного обследования опухоли применяется метод компьютерной томографии (КТ). Неоплазия проявляется в результатах неоднородной структурой железы, наличием тени и неровностью контуров. Косвенным признаком ракового поражения является расширение печеночных желчных протоков. При КТ возможно обнаружение опухолей размером до 1,5 см, что соответствует 1-2 стадии болезни.

[morkovin_vg video=”k9LhLQj_5-I;VhhRV3wOWA0″]

ПЭТ

Позитронно-эмиссионная томография – это дополнительный метод диагностики, который позволяет уточнить локализацию злокачественной неоплазии, детально исследовать контуры пораженной железы и деформацию внутренних органов.

Для визуализации применяются меченые соединения, обладающие сродством к тканям железы. ПЭТ-сканер регистрирует аннигиляцию позитронов, содержащихся в препарате, и демонстрирует его распределение в организме.

ЧЧХГ

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ) также относится к контрастным методам. Процедура заключается в введении йодсодержащего контрастного вещества напрямую в желчные протоки и рентгенографии брюшины. Метод является инвазивным, поэтому требует большой осторожности медперсонала.

С помощью данного исследования можно определить причину механической желтухи, исследовать структуру поджелудочной, печени и желчного пузыря.

Магниторезонансная томография

Магниторезонансная томография является менее распространенным методом диагностики рака поджелудочной, чем КТ или ПЭТ, однако в некоторых случаях ее применение является предпочтительным.

Данный метод применяется для определения стадии опухолевого процесса, визуализации органов брюшной полости для получения полной клинической картины, исследования состояния желчных протоков и диагностики метастазов в желчном пузыре и брюшине.

Ангиография

Селективная ангиография – это рентгеноконтрастный метод, который позволяет визуализировать сосудистый рисунок поджелудочной железы и кровоснабжение органа. Ангиография является дополнительным методом диагностики, т.к. особенности питания железы и низкая склонность к васкуляризации (образованию новых сосудов в зоне опухоли) рака железы снижает информативность исследования.

При больших размерах неоплазии (более 5 см) и вовлечении в опухолевый процесс крупных панкреатических сосудов ангиография позволяет определить смещение и деформацию артерий, наличие аномалий. В иных случаях визуализация сосудистого русла органа диагностически важна лишь для оценки операбельности новообразования и рисков хирургического вмешательства.

Исследование тканей опухоли

Исследование тканей новообразования является обязательным этапом диагностики рака.

Гистологический анализ материала, взятого при биопсии, позволяет установить тип опухоли и степень дифференциации клеток, что влияет на прогноз выживаемости пациента и эффективности лечения.

Биопсия

Пункционная биопсия – это инструментальная инвазивная методика исследования различных тканей организма. Взятие пробы выполняется длинной тонкой иглой под контролем ультразвукового датчика или томографа.

Гистология

Гистологический анализ выполняется после взятия биопсии. Целью исследования является дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований, определение степени дифференциации клеток и гистологического типа опухоли. Гистология влияет на прогноз роста и операбельности неоплазии.

В дополнение к инвазивным и хирургическим методикам исследования в определенных случаях рекомендуется проведение лапароскопии. Введение специального оптического прибора (лапароскопа) в отверстие в брюшине позволяет выявить метастазы во внутренних органах и уточнить причину асцита и механической желтухи. Лапароскопия и биопсия могут проводиться одновременно.

Отсутствие вторичных очагов опухоли при КТ, селективной ангиографии и лапароскопии повышает вероятность успеха хирургического лечения рака поджелудочной.

ЭРХПГ

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – это комбинированный рентгенологический метод исследования, который отличается высокой точностью и информативностью. Исследование выполняется следующим образом:

1. В 12-перстную кишку вводится эндоскоп, который аккуратно продвигается к ампуле дуоденального сосочка. На этом этапе при необходимости выполняется биопсия ампулы, забор панкреатического сока или желчи.
2. В эндоскоп вводится катетер (зонд) для подачи рентгеноконтрастного вещества.
3. Контрастное вещество вводится в полость панкреатических и желчных протоков.
4. Врач получает серию рентгеновских снимков, на которых видны контуры и размеры протоков.

Процедура выполняется под рентгенографическим контролем.

В настоящее время ангиография, вследствие инвазивности и невысокой разрешающей способности, по сравнению с динамической контрастной компьютерной томографии все реже применяется в диагностике острого панкреатита. Однако в ряде случаев ангиография может иметь неоценимое диагностическое и прогностическое значение.

По мнению ряда авторов, ангиография имеет значительные преимущества перед другими методами исследования, так как её применение открывает реальные возможности в выявлении нарушений кровообращения при остром панкреатите. 

С помощью селективной ангиографии можно оценить топографо­-анатомические взаимоотношения артерий, характер распределения контрастного вещества в бассейне чревного ствола, интенсивность контрастирования тех или иных областей поджелудочной железы и соседних органов, длительность артериальной, капиллярной и венозной фазы, время их наступления.

Выявляемые ангиографичсские изменения подразделяют на  функциональные и морфологические.

Функциональные изменения

К функциональным относят — усиление внутри органного артериального рисунка, задержку контрастного вещества и его накопление в зонах гиперваскуляризации.

Морфологические изменения

К морфологическим — сужение просвета артерий, нечеткость и стертость их контуров, изображение сосуда в виде пунктирной линии, обрывы и стенозы. Вышеперечисленные признаки B.C. Савельев с соавторами (1983) объединили в три группы ангиографических синдромов: воспаления, увеличения объема железы и панкреонекроза. Синдромы воспаления и панкреонекроза позволяют ангиографически различить отечную и некротическую формы острого панкреатита, а синдром увеличенного объема железы является важным дифференциально-диагностическим критерием распространенности процесса. По мнению авторов, синдром воспаления характеризуется гиперваскулярным типом картины, нечеткостью, стертостью, размытостью контуров внутри панкреатических сосудов, ранним наступлением венозной фазы, интенсивным контрастированием поджелудочной железы в паренхиматозную фазу, усилением гемоциркуляции в окружающих сосудах и органах. Синдром увеличенного объема поджелудочной железы выряжается в оттеснении, удлинении, выпрямлении, деформации и сужении крупных органных и окружающих железу сосудов, нарушении гемоциркуляции в этих сосудах и их сдавление, оттеснение левой почки книзу, а чревного ствола кверху — ангиографический симптом «трезубца». Синдром панкреонекроза характеризуется гиповаскулярным и аваскулярным типом ангиографической картины, хаотичным расположением, обрывами и дефектами стенок артерий с выходом контраста за пределы сосудов, задержкой венозной фазы и отсутствием спленеопортограммы, тромбозами селезеночной вены. При стенозах или окклюзии чревного ствола описано развитие чревно-верхнебрыжеечного анастомоза. 

Таким образом, селективная ангиография ветвей чревного ствола позволяет установить распространенность панкреонекроза и выявить степень функциональных и органических нарушений кровообращения в органах бассейна чревной артерии. 

Селективной ангиографии поджелудочной железы посвящено значительное число исследований, но ангиографической семиотике острого панкреатита — лишь единичные работы. 

Нестеренко Ю.А. и соавт., на основании ангиосемиотики острого панкреатита и его осложнений, выделяют три группы ангиографических симптомов: 

1. Изменение артерий поджелудочной железы — расширение просвет, оттеснение, удлинение и выпрямление артерий, нечеткость, стертость, размытость их контуров, деформация и сужения, обрыв сосудов, дефект сосудистой стенки (выход контрастного вещества за се пределы). 
2. Изменение гемоциркуляции — задержка контрастного вещества в артериях, интенсивное диффузное или регионарное контрастирование паренхимы поджелудочной железы в венозную фазу, раннее или позднее наступление венозной фазы, задержка или отсутствие спленопортограммы.
3. Изменение в сосудах окружающих поджелудочной железы — оттеснение чревной, общей печеночной, желудочно-двенадцатиперстной и других артерий, их деформация, сужение (тромбоз) сосудов.