Сестринский процесс при раке поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы встречается чаще у мужчин, чем у женщин, трудно и поздно диагностируется, отличается низкой эффективностью лечения и высокой смертностью.

Заболеваемость прогрессивно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60-65 годам.

Ранняя диагностика этого заболевания встречается редко.

Факторы риска рака поджелудочной железы:

• • сахарный диабет II типа;
• • курение;
• • хронический панкреатит, в том числе алкогольного происхождения;
• • наследственный фактор: наследственный хронический панкреатит; случаи семейного рака поджелудочной железы у родственников первой степени родства.

В морфологическом (гистологическом) плане среди злокачественных новообразований поджелудочной железы существенно преобладает (95%) протоковая аденокарцинома, редко встречаются (5%) непротоковые опухоли. Протоковая аденокарцинома состоит из имитирующих протоки железистых структур, инфильтрирующих паренхиму поджелудочной железы. Раковые клетки обладают повышенной способностью к периневральной и сосудистой инвазии — соответственно распространению в волокна, сплетения, ганглии нервной системы и кровеносные сосуды поджелудочной железы, а также в общий желчный проток, ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки, нередко приводят к развитию хронического панкреатита. Характерной особенностью протокового рака является раннее лимфогенное метастазирование в регионарные и отдаленные лимфатические узлы.

При этом заболевании чаще поражается головка (75%), реже — тело (18%) и хвост (7%) поджелудочной железы. Локализация опухоли существенно влияет на клинические проявления и методы лечения рака поджелудочной железы.

Таблица 10

Классификация рака поджелудочной железы

Диагностика рака поджелудочной железы базируется на двух группах симптомов, обусловленных поражением: собственно железы, окружающих ес органов, регионарными и отдаленными метастазами; внутри- и внепеченочных желчных протоков, протоков поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Больных беспокоят различной степени интенсивности боли в области эпигастрия или пупка, возникающие после еды, иррадиирующие в спину (иногда опоясывающие), уменьшающиеся в положении на животе или сидя с согнутыми коленями. Характерны постоянные слабость, повышенная утомляемость, ухудшение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота, расстройства дефекации (понос, запор), прогрессирующее похудение, относящиеся к проявлениям общеинтоксикационного синдрома.

При раке головки поджелудочной железы развиваются механическая желтуха, печеночная недостаточность с геморрагическими проявлениями, в том числе кровотечениями из распадающейся опухоли головки поджелудочной железы, острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, признаки стеноза двенадцатиперстной кишки и воспаления внутрипеченочных желчных протоков (холангита).

Объективное исследование нередко выявляет желтушную окраску кожи и видимых слизистых оболочек, расчесы в связи с зудом и геморрагические проявления (синяки, кровоподтеки) на коже, увеличение живота (асцит), печени и желчного пузыря. При пальпации иногда можно обнаружить опухолевые образования в подложечной области или области пупка.

Важную роль в диаг ностическом плане играют лабораторные и инструментальные исследования:

• • клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов;
• • биохимический анализ крови: определение содержания амилазы, липазы, билирубина, протромбина, фибриногена, аспартат- и ала- нинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтран- спептидазы, железа, кальция, общего белка и белковых фракций;
• • оценка свертываемости крови и длительности кровотечения;
• • общий анализ мочи;
• • определение содержания в моче амилазы;
• • копрограмма, реакция Грегерсена;
• • УЗИ (эндоскопическое и эндоваскулярное);
• • рентгеновская компьютерная томография;
• • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
• • магнитно-резонансная томография;
• • позитронная эмиссионная томография;
• • пункционная цитобиопсия;
• • эзофагогастродуодсноскопия;
• • ангиография;
• • лапароскопия.

При раке поджелудочной железы типичны изменения в крови: анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, концентрации сахара, амилазы и липазы; при механической желтухе — повышение уровня билирубина преимущественно за счет прямой фракции, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, аланини аспартатаминотрансферазы. Постепенно развиваются нарушения свертываемости крови (гипокоагуляция) со снижением концентрации фибриногена и увеличением протромбинового и активированного парциального тромбопластического времени и времени свертывания крови, а также способности печени синтезировать белок (гипоальбуминсмия). В кале обнаруживают нейтральный жир, реже — непереваренные мышечные волокна и внеклеточный крахмал. Реакция Грегерсена нередко положительная.

С помощью современных и информативных в диагностическом плане инструментальных исследований — УЗИ (эндоскопического и эндоваскулярного), рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии — выявляют опухоли поджелудочной железы, их размеры и структуру, связь с прилежащими тканями и сосудами, наличие метастазов в лимфатических узлах и др., а также косвенные их признаки — расширение главного панкреатического протока, внепеченочных и внутрипеченоч- ных желчных протоков, увеличение желчного пузыря. Наиболее ценным исследованием при диагностике опухолей головки поджелудочной железы является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, с помощью которой обнаруживают типичные признаки злокачественного новообразования: расширение главного панкреатического и общего желчного протоков со стенозом, нарушением структуры и деформацией их дистальных отделов.

Морфологическая верификация диагноза рака поджелудочной железы осуществляется с помощью пункционной биопсии под контролем УЗИ или рентгеновской компьютерной томографии с последующим гистологическим (цитологическим) исследованием биоптата.

Диагностика этого заболевания относится к компетенции врача и включает анализ анамнестических данных, жалоб пациента, результатов физи- кального (объективного), лабораторных и инструментальных исследований.

Принципы организации и компоненты сестринского ухода при раке поджелудочной железы во многом совпадают с таковыми при раке желчного пузыря и печени (см. параграф 5.13).

Лечение рака поджелудочной железы зависит от его локализации, морфологии (протоковый или непротоковый), стадии и возможности применения хирургических методов. Последние используют при отсутствии внспанкрсатичсских проявлений заболевания и поражения магистральных сосудов. Следует отмстить, что пятилетняя выживаемость больных при раке поджелудочной железы менее 5%. Выбор правильного лечения — достаточно сложная задача, зависящая от ряда факторов и решаемая многими специалистами.

В самом общем виде — не вдаваясь в тонкости проблемы — перечень лечебных мероприятий при раке поджелудочной железы выглядит следующим образом:

• • хирургическое лечение: гастропанкреатодуоденальная резекция, дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы, панкреатэктомия;
• • химиотерапия: использование препаратов из группы антиметаболитов (гемцитабин, капецитабин, 5-фторурацил и др.);
• • радиотерапия.

Основной метод лечения — комбинированный: после резекции поджелудочной железы применяют многокурсовую химиотерапию. Существенно реже назначают радиотерапию. Важным компонентом лечебных мероприятий является купирование синдрома механической желтухи с помощью различных способов жслчсотведсния: чрескожного чрсспсчсночного и эндоскопического транспаииллярного дренирования желчевыводящей системы, хирургического и эндохирургического.

Разнообразная медикаментозная терапия назначается при болевом, диспепсическом, геморрагическом, интоксикационном синдромах и анемии.