Сестринский уход при раке поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы встречается чаще у мужчин, чем у женщин, трудно и поздно диагностируется, отличается низкой эффективностью лечения и высокой смертностью.

Заболеваемость прогрессивно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60-65 годам.

Ранняя диагностика этого заболевания встречается редко.

Факторы риска рака поджелудочной железы:

• • сахарный диабет II типа;
• • курение;
• • хронический панкреатит, в том числе алкогольного происхождения;
• • наследственный фактор: наследственный хронический панкреатит; случаи семейного рака поджелудочной железы у родственников первой степени родства.

В морфологическом (гистологическом) плане среди злокачественных новообразований поджелудочной железы существенно преобладает (95%) протоковая аденокарцинома, редко встречаются (5%) непротоковые опухоли. Протоковая аденокарцинома состоит из имитирующих протоки железистых структур, инфильтрирующих паренхиму поджелудочной железы. Раковые клетки обладают повышенной способностью к периневральной и сосудистой инвазии — соответственно распространению в волокна, сплетения, ганглии нервной системы и кровеносные сосуды поджелудочной железы, а также в общий желчный проток, ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки, нередко приводят к развитию хронического панкреатита. Характерной особенностью протокового рака является раннее лимфогенное метастазирование в регионарные и отдаленные лимфатические узлы.

При этом заболевании чаще поражается головка (75%), реже — тело (18%) и хвост (7%) поджелудочной железы. Локализация опухоли существенно влияет на клинические проявления и методы лечения рака поджелудочной железы.

Таблица 10

Классификация рака поджелудочной железы

Диагностика рака поджелудочной железы базируется на двух группах симптомов, обусловленных поражением: собственно железы, окружающих ес органов, регионарными и отдаленными метастазами; внутри- и внепеченочных желчных протоков, протоков поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Больных беспокоят различной степени интенсивности боли в области эпигастрия или пупка, возникающие после еды, иррадиирующие в спину (иногда опоясывающие), уменьшающиеся в положении на животе или сидя с согнутыми коленями. Характерны постоянные слабость, повышенная утомляемость, ухудшение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота, расстройства дефекации (понос, запор), прогрессирующее похудение, относящиеся к проявлениям общеинтоксикационного синдрома.

При раке головки поджелудочной железы развиваются механическая желтуха, печеночная недостаточность с геморрагическими проявлениями, в том числе кровотечениями из распадающейся опухоли головки поджелудочной железы, острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, признаки стеноза двенадцатиперстной кишки и воспаления внутрипеченочных желчных протоков (холангита).

Объективное исследование нередко выявляет желтушную окраску кожи и видимых слизистых оболочек, расчесы в связи с зудом и геморрагические проявления (синяки, кровоподтеки) на коже, увеличение живота (асцит), печени и желчного пузыря. При пальпации иногда можно обнаружить опухолевые образования в подложечной области или области пупка.

Важную роль в диаг ностическом плане играют лабораторные и инструментальные исследования:

• • клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов;
• • биохимический анализ крови: определение содержания амилазы, липазы, билирубина, протромбина, фибриногена, аспартат- и ала- нинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтран- спептидазы, железа, кальция, общего белка и белковых фракций;
• • оценка свертываемости крови и длительности кровотечения;
• • общий анализ мочи;
• • определение содержания в моче амилазы;
• • копрограмма, реакция Грегерсена;
• • УЗИ (эндоскопическое и эндоваскулярное);
• • рентгеновская компьютерная томография;
• • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
• • магнитно-резонансная томография;
• • позитронная эмиссионная томография;
• • пункционная цитобиопсия;
• • эзофагогастродуодсноскопия;
• • ангиография;
• • лапароскопия.

При раке поджелудочной железы типичны изменения в крови: анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, концентрации сахара, амилазы и липазы; при механической желтухе — повышение уровня билирубина преимущественно за счет прямой фракции, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, аланини аспартатаминотрансферазы. Постепенно развиваются нарушения свертываемости крови (гипокоагуляция) со снижением концентрации фибриногена и увеличением протромбинового и активированного парциального тромбопластического времени и времени свертывания крови, а также способности печени синтезировать белок (гипоальбуминсмия). В кале обнаруживают нейтральный жир, реже — непереваренные мышечные волокна и внеклеточный крахмал. Реакция Грегерсена нередко положительная.

С помощью современных и информативных в диагностическом плане инструментальных исследований — УЗИ (эндоскопического и эндоваскулярного), рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии — выявляют опухоли поджелудочной железы, их размеры и структуру, связь с прилежащими тканями и сосудами, наличие метастазов в лимфатических узлах и др., а также косвенные их признаки — расширение главного панкреатического протока, внепеченочных и внутрипеченоч- ных желчных протоков, увеличение желчного пузыря. Наиболее ценным исследованием при диагностике опухолей головки поджелудочной железы является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, с помощью которой обнаруживают типичные признаки злокачественного новообразования: расширение главного панкреатического и общего желчного протоков со стенозом, нарушением структуры и деформацией их дистальных отделов.

Морфологическая верификация диагноза рака поджелудочной железы осуществляется с помощью пункционной биопсии под контролем УЗИ или рентгеновской компьютерной томографии с последующим гистологическим (цитологическим) исследованием биоптата.

Диагностика этого заболевания относится к компетенции врача и включает анализ анамнестических данных, жалоб пациента, результатов физи- кального (объективного), лабораторных и инструментальных исследований.

Принципы организации и компоненты сестринского ухода при раке поджелудочной железы во многом совпадают с таковыми при раке желчного пузыря и печени (см. параграф 5.13).

Лечение рака поджелудочной железы зависит от его локализации, морфологии (протоковый или непротоковый), стадии и возможности применения хирургических методов. Последние используют при отсутствии внспанкрсатичсских проявлений заболевания и поражения магистральных сосудов. Следует отмстить, что пятилетняя выживаемость больных при раке поджелудочной железы менее 5%. Выбор правильного лечения — достаточно сложная задача, зависящая от ряда факторов и решаемая многими специалистами.

В самом общем виде — не вдаваясь в тонкости проблемы — перечень лечебных мероприятий при раке поджелудочной железы выглядит следующим образом:

• • хирургическое лечение: гастропанкреатодуоденальная резекция, дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы, панкреатэктомия;
• • химиотерапия: использование препаратов из группы антиметаболитов (гемцитабин, капецитабин, 5-фторурацил и др.);
• • радиотерапия.

Основной метод лечения — комбинированный: после резекции поджелудочной железы применяют многокурсовую химиотерапию. Существенно реже назначают радиотерапию. Важным компонентом лечебных мероприятий является купирование синдрома механической желтухи с помощью различных способов жслчсотведсния: чрескожного чрсспсчсночного и эндоскопического транспаииллярного дренирования желчевыводящей системы, хирургического и эндохирургического.

Разнообразная медикаментозная терапия назначается при болевом, диспепсическом, геморрагическом, интоксикационном синдромах и анемии.

Что представляет собой это заболевание?

Это злокачественное опухолевое заболевание поражает поджелудочную железу, которая вырабатывает инсулин и пищеварительные ферменты. В поджелудочной железе различают сегменты: головку, тело и хвост. Она содержит около 1 млн. групп клеток, так называемых островков Лангерганса, расположенных между концевыми отделами внешнесекреторной части поджелудочной железы.

Рак поджелудочной железы — широко распространенное заболевание, связанное с воздействием канцерогенных веществ,, а также с неправильным питанием.

Каковы причины развития рака поджелудочной железы?

Специалисты считают, что рак поджелудочной железы развивается в результате вдыхания или всасывания следующих канцерогенов, которые затем выделяются поджелудочной железой:

сигаретного дыма;

жирной и богатой протеинами пищи;

пищевых добавок;

химических веществ, например бензидина и мочевины.

Предрасполагающие факторы: хронический панкреатит, диабет и злоупотребление алкоголем.

Каковы симптомы заболевания?

Самыми распространенными симптомами рака поджелудочной железы являются снижение массы тела, боли в желудке и пояснице, желтуха и понос. Кроме того, повышается температура, возможны поражения кожи (обычно на ногах) и эмоциональные расстройства — депрессия, тревожное состояние и страх.

Как диагностируется заболевание?

Для подтверждения диагноза используют биопсию. Лабораторные исследования крови, мочи и каловых масс дают дополнительную информацию. Кроме того, проводят следующие исследования:

ультразвуковое исследование для обнаружения разросшихся тканей в области живота;

компьютерная томография позволяет дополнить информацию, полученную в ходе ультразвукового исследования;

ангиография (специальное рентгенологическое исследование сердца и кровеносных сосудов) для оценки кровоснабжения опухоли;

эндоскопическая ретроградная панкреатохолан-гиография (рентгенологическое исследование желчных протоков и поджелудочной железы), в ходе которой производят осмотр и выполняют биопсию;

метод магнитного резонанса для определения размера опухоли и ее расположения.

Как лечат рак поджелудочной железы?

Рак поджелудочной железы плохо поддается лечению, так как обычно заболевание устанавливается на поздней стадии. Лечение оперативное, иногда используются лучевая терапия и химиотерапия. Выполняются следующие операции:

удаление всей поджелудочной железы;

соединение желчного пузыря и общего желчного протока с частями тонкой кишки (операция предотвращает появление желтухи и сильного зуда);

иногда в ходе операции (метод Уиппла) удаляется головка поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка и часть тела и хвоста поджелудочной железы, желудок, тощая кишка, панкреатический проток и часть желчного протока;

когда есть противопоказания против удаления всей поджелудочной железы, желудок соединяют с частью тонкого кишечника.

Хотя рак поджелудочной железы плохо поддается химиотерапии, недавние исследования показали, что комбинированная терапия фторурацилом, стрептозоцином, ифосфамидом и доксорубицином дает обнадеживающие результаты в отношении увеличения продолжительности жизни больных (см. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ).

Лучевую терапию используют в дополнение к химиотерапии или для облегчения симптомов.

Лекарственные препараты, используемые для лечения рака поджелудочной железы

Помимо препаратов, используемых в химиотерапии, больным раком поджелудочной железы могут назначаться различные средства.

Антибиотики назначают перорально, внутривенно и внутримышечно — для предотвращения инфекций и облегчения симптомов.

Антихолинергические средства помогают снизить моторику кишечника, уменьшить секрецию, облегчить коликообразные боли в животе.

Антациды, принимаемые перорально или вводимые через носопищеводный зонд, помогают предотвращать повреждение слизистой кишечника.

Диуретики помогают выведению жидкости из организма.

Инсулин необходим после удаления поджелудочной железы для восполнения его нехватки.

Наркотические средства назначают тогда, когда анальгетики не устраняют боли.

Панкреатические ферменты способствуют улучшению усвоения протеинов, жиров и углеводов.

Что должен знать больной раком поджелудочной железы?

Это заболевание может вызывать сильный зуд. Чтобы предотвратить повреждение кожи, подрезайте ногти и носите хлопчатобумажные перчатки.

Назад в раздел