Симптом курвуазье при раке поджелудочной железы

Симптомы рака поджелудочной железы полиморфны и во многом зависит от локализации, вида и размеров опухоли, отношения ее к близлежащим органам, длительности заболевания (стадии), наличия или отсутствия метастазов. Симптомы начальной стадии карциномы поджелудочной железы довольно неопределенны: уменьшение массы тела, анорексия, диспепсия, слабость, потеря трудоспособности; частота их различна. Более показательно, что ни один из этих симптомов не устраним, и постепенно происходит их нарастание, присоединяются новые симптомы. В связи с этой «неопределенностью» симптоматики больные обращаются к врачу поздно, не ранее чем через 2-3 мес от появления первых признаков болезни (40%), а большинство — спустя 6 и даже 12 мес, в среднем через 4,5 мес. К сожалению, и методы точной инструментальной и лабораторной диагностики этого заболевания до сравнительно недавнего времени отсутствовали (были разработаны и стали доступными лишь 20-15 лет назад — УЗИ, КТ и др.). Поэтому даже при относительно раннем обращении некоторых больных за медицинской помощью (но при нечеткой клинической симптоматике) врачи не имели возможности произвести те исследования, которые позволили бы им при подозрении на онкологическое заболевание подтвердить наличие опухоли поджелудочной железы.

В их распоряжении имелись лишь косвенные, малоинформативные методы, такие, например, как определение рентгенологическим методом увеличения расстояния между позвоночником и желудком, признаки компрессионного сдавления двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы (симптом Фростберга), ускорение СОЭ. В связи с этим этап поликлинического или больничного обследования нередко требовал повторения исследований и наблюдения за больным в динамике и занимал длительное время — порой несколько недель и более. В результате радикальная операция могла быть выполнена только у 10-25% больных. Все же в большинстве случаев наиболее тревожащими больных симптомами и заставляющими их обратиться к врачу (но это уже не ранние признаки этой болезни!) являются боли в верхней половине живота, анорексия, похудание, переходящее в кахексию, диспепсические явления, общее недомогание, упадок сил, повышение температуры.

В более поздний период у больных почти всегда наступает полная потеря аппетита, которую можно назвать anorexia pancreatica. Как потеря аппетита, так и истощение — ранний, постоянный и всегда прогрессирующий симптом; значительное уменьшение массы тела (на 10-20 кг и более за 2-3 мес) встречается почти всегда при этом виде рака. Часты диспепсические симптомы (тошнота, рвота, понос), которые неизбежны при поражениях пищеварительного тракта; заслуживают внимания стеаторея и креаторея, которые встречаются в 10-15% случаев. Редко отмечается выраженная лихорадка.

Боли в животе при раке поджелудочной железы бывают очень часто (в 70-80%); они отличаются некоторыми особенностями. При раке головки поджелудочной железы боли чаще локализуются в правом подреберье, иногда напоминая боли при язвенной болезни, холецистите, приступы желчнокаменной болезни. Боли бывают тупыми, иногда жгучими, жестокого характера, ощущаются в глубине живота (иррадиируют иногда вправо — при поражении головки или влево — при раке хвоста железы). Боли обычно не связаны с приемом пищи или с другими обстоятельствами и не оставляют больного ни днем, ни ночью (ночные боли). Для рака тела и хвоста поджелудочной железы боли еще более характерны, часто выступают на первый план как наиболее ранний и ведущий симптом заболевания, нередко они крайне мучительны, невыносимы. Боли при этой локализации рака наблюдаются в подложечной области или левом верхнем квадранте живота, часто приобретают опоясывающий характер; в более редких случаях они локализуются в области поясницы. Боли часто иррадиируют в область позвоночника (нижние грудные и верхние поясничные позвонки), левую лопатку, плечо, загрудинную область. Боли эти связаны с давлением или прорастанием опухолью нервных стволов чревного сплетения, находящегося позади поджелудочной железы, т. е. это солярные боли, часто ир-радиирующие во все области живота. В положении лежа на спине боли во многих случаях усиливаются, что зависит от увеличения давления опухоли на чревное сплетение. Поэтому нередко больные раком поджелудочной железы принимают вынужденное положение: сидя, несколько согнувшись вперед или лежа на животе или на боку, подогнув ноги; в этих положениях боли имеют несколько меньшую интенсивность, так как уменьшается давление поджелудочной железы и расположенных спереди от нее внутренностей, передней стенки живота на чревное и другие нервные сплетения и нервные стволы.

Для рака, локализующейся в области головки поджелудочной железы, характерно развитие механической (подпеченочной) желтухи с некоторым увеличением печени и положительным симптомом Курвуазье (пальпируемый, перерастянутый желчью, безболезненный желчный пузырь) вследствие сдавления и прорастания опухолью общего желчного протока или, реже, сдавления печеночных протоков увеличенными вследствие метастазов опухоли лимфатическими узлами в воротах печени. Появлению желтухи не предшествует приступ желчнокаменной колики, она возникает постепенно, незаметна вначале, пока не обращает на себя внимание больного и окружающих. Возникнув, желтуха быстро нарастает, при этом кожа больного постепенно приобретает зеленоватый, зеленовато-серый или темно-оливковый цвет (вследствие превращения билирубина, окрашивающего кожу и другие ткани, в биливердин); гипербилирубинемия достигает 260-340 мкмоль/л (15-20 мг%) и выше. Вследствие задержки и накопления в крови и тканях желчных кислот возникает характерная триада симптомов: сильный кожный зуд, заставляющий больных непрерывно расчесывать кожу, относительная брадикардия, симптомы раздражения ЦНС (раздражительность, повышенная возбудимость, вспыльчивость, расстройство сна, иногда галлюцинации). Кал обесцвечивается, так как желчь не поступает в кишечник, и имеет глинистый, серо-белый цвет, а лабораторное исследование показывает отсутствие в нем стеркобилина. Однако связанный (прямой) водорастворимый билирубин в большом количестве начинает выделяться с мочой, придавая ей коричневую окраску (по образному выражению старых авторов, — «цвет темного пива») с ярко-желтой пеной. В дальнейшем, вследствие вторичного поражения (холестатический гепатит), нередко присоединяются симптомы геморрагического диатеза и явления печеночной недостаточности.

Таким образом, ориентируясь на этот очень важный, наглядный и сразу привлекающий к себе внимание и больного, и окружающих, и врача диагностический признак, можно различить две главные клинические формы — желтушную и безжелтушную.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптомы различных форм рака поджелудочной железы

Желтушная форма заболевания, как уже отмечалось, более характерна для карциномы головки поджелудочной железы, сдавливающей общий желчный проток. Однако при малой опухоли и нахождении ее вне желчного протока желтуха может не развиться. С другой стороны, опухоль тела и хвоста железы может прорасти головку и вызвать желтуху. Обычно еще до возникновения желтухи уже отмечается некоторое снижение массы тела больного.

Безжелтушная форма аденокарциномы встречается несколько реже желтушной (от 10 до 40% — по данным разных авторов), главным образом при локализации опухоли в области тела и хвоста поджелудочной железы. У одних больных преобладают боли в верхней половине живота днем и ночью, у других бывают упорные боли в спине, о чем упоминалось выше.

Встречается также чисто кахексическая форма рака поджелудочной железы; при этом больной может не ощущать болей, лежит на кровати истощенный, отказывается от пищи, равнодушен ко всему.

Очень редки случаи с преобладанием выраженных психопатических симптомов даже в ранней стадии (депрессия, апатия или беспокойство, бред); иногда такие больные вначале попадают в психиатрическую больницу. Часто некоторые признаки депрессии предшествуют другим симптомам этой болезни. Синдром нарушения высшей нервной деятельности, как и торможение пищевого центра, относят к одной из паранеопластических реакций, механизм которой, к сожалению, еще не изучен. Иногда при раке поджелудочной железы присутствуют признаки «панкреатической энцефалопатии» — агрессивность больного, смену возбуждений депрессией, появление зрительных и слуховых галлюцинаций. Отчасти эти психогенные симптомы могут быть обусловлены и наркотическими препаратами, которые вводят больным ввиду очень сильных раковых болей.

При объективном исследовании иногда прощупывается опухоль в глубине эпигастральной области, плотная, неподвижная; в последней стадии обнаруживают твердую опухолевую массу. Такой конгломерат опухоли сам по себе не позволяет точно распознать исходное место поражения и отличить его от обширных сращений или развившейся опухоли соседних органов — желудка, толстой кишки, желчного пузыря и др. Даже при лапаротомии бывают большие затруднения; у 9% наблюдавшихся нами больных после лапаротомии рак железы не был распознан; сходные затруднения могут быть также у прозектора до тщательного рассечения и анализа массы опухоли.

При желтухе отмечается увеличение печени в связи с застоем желчи, а наличие бугристой печени — доказательство метастазирования. Часто обнаруживается увеличение желчного пузыря грушевидной формы — симптом Курвуазье (в 30-40% случаев и более); этот признак служит отличием рака поджелудочной железы от желчнокаменной болезни.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы, помимо мучительных болей, анорексии и похудания как основных симптомов, могут наблюдаться жажда и полиурия (вследствие недостаточности инсулярного аппарата — прорастание панкреатических островков опухолью); в ряде случаев удается пропальпировать опухоль. Желтуха для этих локализаций опухоли нехарактерна, и если возникает, то в самых поздних стадиях процесса, при прорастании опухолью всей или почти всей поджелудочной железы. Однако, как отмечено многими авторами, часто возникают тромбозы сосудов различных органов, а в ряде случаев — и множественное тромбозирование. При этом весьма существенные сдвиги наблюдаются в свертывающей системе крови, обусловливающие возможность развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), флеботромбоза. Последний особенно часто отмечается при раке тела поджелудочной железы (у 56,2% больных). Мигрирующие венозные тромбозы, преимущественно в нижних конечностях, при отсутствии других симптомов являются «настораживающими» в отношении злокачественных опухолей и в первую очередь поджелудочной железы. Предполагают, что опухолевые клетки освобождают тромбопластин, который в свою очередь вызывает компенсаторное повышение фибринолиза. Таким образом, механизм физиологического гемостаза восстанавливает равновесие, но на патологическом уровне, который легко нарушается от незначительных раздражителей. Отличительной чертой «ракового флеботромбоза» является его устойчивость к терапии антикоагулянтами.

Спонтанные переломы костей возникают у отдельных больных вследствие метастазирования опухоли в кости.

Спленомегалия развивается в случае прорастания раковой опухолью селезеночной или воротной вены, а также при сдавлении или тромбозе ее. Иногда удается прослушать сосудистый шум слева кверху от пупка как проявление сдавления опухолью селезеночной артерии.

Венотромбозы и тромбоэмболии при раке поджелудочной железы встречаются довольно часто. Асцит же служит поздним проявлением опухоли.

По данным исследований, рак поджелудочной железы имеет разнообразные паранеопластические симптомы. В ряде случаев эти неспецифические симптомы могут предшествовать появлению явных симптомов рака поджелудочной железы.