Симптомы рака поджелудочной железы у мужчин
Рак поджелудочной железы довольно редкое, но коварное по своему течению заболевание. Этой формой онкологии в среднем страдает 2-5% от всех заболевших раком. Согласно статистическим данным мужчины подвержены патологии немногим больше, нежели, женщины. В структуре заболеваемости у мужчин эта патология находится на девятом месте по распространённости, а у женщин на десятом. Как правило, поражение железы чаще возникает в возрасте после 50 лет, но могут быть зафиксированы случаи и более раннего возникновения.
От чего возникает рак поджелудочной железы у мужчин?
Причины возникновения рака поджелудочной железы, да в прочем, как и большинства других онкологических заболеваний с точностью не выявлены, но ученые считают, что в большинстве случаев — это результат мутации клеток, которые возникли из, так сказать, генетической поломки в определенных генах.
Существует множество факторов высокого риска, которые при определенных обстоятельствах, могут стать началом в развитии опасного недуга.
Наиболее важными факторами риска развития онкологии поджелудочной железы считаются:
- образ жизни:
- вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем – первопричинные факторы;
- злоупотребление алкоголем;
- адинамия;
- вредная еда — употребление жиров и белков в больших количествах.
- возрастной рубеж. Известно, что риск заболеть раком поджелудочной увеличивается после 55 лет;
- мужской пол подвержен развитию онкопроцесса в поджелудочной железе в некой степени выше по отношению к женскому;
- расовая принадлежность (темнокожие люди больше подвержены возникновению недуга по сравнению с европейцами и азиатами);
- хронические патология органов системы пищеварения:
- панкреатит острый и хронический;
- перенесенный панкреонекроз;
- патология желчевыводящих путей;
- перенесенные оперативные вмешательства на желудке и ДПК.
- доброкачественные образования в поджелудочной железе:
- кисты;
- аденома.
- наследственная предрасположенность.
- контакт с токсичными веществами на производстве.
Симптомы и признаки рака поджелудочной железы у мужчин
Симптомы рака поджелудочной железы у мужчин не носят специфического характера и однотипные с проявлениями болезни у женщин. Признаки патологии условно можно разделить на два периода ранний и поздний. На раннем этапе рак себя практически не проявляет, в связи, с чем опухоль зачастую обнаруживается на поздней стадии болезни, когда новообразование оказывается неоперабельным и не подлежит радикальному лечению.
В основе проявлений рака поджелудочной железы лежат три механизма развития опухоли:
- сдавливание тканей новообразованием;
- закупорка желчевыводящих протоков;
- интоксикация продуктами распада опухоли.
К первым признакам можно отнести боли, сосредоточенные в левом подреберье и пояснице, особенно они выражены в ночное время суток. Также нередко больные сталкиваются с такой проблемой, как тромбофлебит. Отличительной чертой этого заболевания именно при онкологии является его мигрирующий характер и отсутствие сопутствующих патологий, таких, например, как варикозное расширение вен. После приёма пищи, пациент может ощущать тяжесть в области железы, чувство тошноты и перенасыщения.
Помимо этого наблюдаются такие общие признаки, как:
- потеря трудоспособности;
- повышенная слабость;
- головокружение.
Более поздние признаки:
- механическая желтуха, она появляется, когда опухоль достигает более внушительных размеров и перекрывает полностью или частично желчные протоки. Отток желчи становится затруднён и проявляется в виде пожелтения кожи и слизистых оболочек, зачастую белков глаз;
- зуд кожного покрова возникает на фоне желтухи;
- обесцвечивание стула и повышенная частота мочеиспускания, в результате которой может возникнуть обезвоживание организма. Моча становится неестественного тёмного цвета;
- потеря аппетита, отвращение к некоторым продуктам, особенно к мясным и жирным блюдам. На фоне плохого аппетита возникает потеря веса, нередко тошнота и рвота в период трапезы;
- увеличение в объёме живота. Такая клиническая картина возникает в результате увеличения в объёме желчного пузыря, печени и поджелудочной железы из-за роста опухоли и сдавливания этих органов. Также зачастую возникает множественное метастазирование в области брюшины, её ткани оказываются поражены новыми опухолями и в результате этого происходит значительное увеличение объёма в области живота;
- стеноз и кровотечение, подобные признаки очень опасны и могут возникнуть из-за прорастания новообразования в стенки желудка или двенадцатипёрстную кишку. В этом случае требуется немедленное хирургическое вмешательство.
Классификация cтадий рака поджелудочной
Выделяют 4 стадии патологии:
- 1 стадия – опухоль небольших размеров, котораянаходится в пределах органа, метастазов нет;
- на 2 стадии образование вышло за пределы органа и метастазирует в ближние лимфатические узлы;
- на 3 стадии онкоопухоль вышла за пределы органа и прорастает в соседние органы и сосуды, отдаленных метастазов нет;
- на 4 стадии рак поджелудочной железы метастазировал в печень, лёгкие и другие отдаленные органы.
Стоит отметить! В большинстве случаев, диагностика онкоопухоли проводится, когда рак распространился за пределы поджелудочной железы.
TNM классификация
T — первичная опухоль:
- Tx — первичная опухоль не может быть оценена;
- T0 — отсутствие данных о первичной опухоли;
- Tis — карцинома in situ;
- T1 — опухоль не более 2 см в диаметре находится в пределах поджелудочной железы;
- T2 — опухоль более 2 см в диаметре и находится в пределах поджелудочной железы;
- T3 — опухоль вышла за пределы поджелудочной железы, но не поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию;
- T4 — опухоль прорастает в чревный ствол и/или верхнюю брыжеечную артерию.
N — регионарные лимфатические узлы:
- Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
- N0 — нет метастазов в регионарных лимфоузлах;
- N1 — есть метастазы в регионарных лимфоузлах.
M — отдалённые метастазы:
- M0 — нет отдалённых метастазов;
- M1 — есть отдалённые метастазы.
Диагностика рака поджелудочной железы у мужчин
Диагностика рака поджелудочной железы включает в себя целый комплекс процедур, на основании которых можно установить точный диагноз и начать лечение. Как правило, при подозрении на сбой в работе поджелудочной железы назначают на первом этапе пройти ультразвуковое обследование брюшной полости. Эта процедура не даёт возможности установить диагноз, но является первоначальным этапом для дальнейшего обследования. УЗИ показывает увеличение железы, её деформацию из-за разрастания опухоли и возможно изменение размеров соседних органов, печени, желчного пузыря.
Параллельно с прохождением ультразвукового исследования назначают лабораторные анализы, общий и биохимический анализ крови. Так же как и УЗИ, они не дают возможности для определения наличия опухоли, но изменения в таких показателях, как СОЭ, билирубин и гемоглобин, являются звоночками к тому, чтобы пройти дополнительное обследование.
Из лабораторных исследований при подозрении на онкологию назначают анализ на онкомаркеры. Такой метод позволяет отследить наличие антител к раковым клеткам, если они есть, существует большая вероятность наличия новообразования. У здорового человека отсутствуют антитела или имеются в очень малом количестве.
На фоне этих обследований назначается компьютерная или магнитно-резонансная томография. Такое исследование даёт возможность просмотреть все слои тканей органа и выявить наличие опухоли и отдельных метастаз. Именно КТ или МРТ являются основными методами для постановки диагноза.
Биопсия неотъемлемая процедура в выявлении злокачественности опухоли. Метод позволяет определить морфологический и гистологический состав видоизменённой ткани. Проводят биопсию под контролем КТ или МРТ, что позволяет в реальном времени отображать происходящее. Образец для исследования получают при помощи введения специальной тонкой иглы в орган и забора материала.
Как лечить рак поджелудочной железы у мужчин?
Лечение рака поджелудочной железы трудный и длительный процесс, к сожалению, который не всегда заканчивается успешно. Главной проблемой терапии становится неоперабельность опухоли, так как выявляется она на позднем этапе её существования. Единственная мера, которая даёт шанс больному на выздоровление — это радикальное хирургическое вмешательство, при котором опухоль удаляется полностью и вместе со всеми пораженными тканями.
Существуют разные виды операций при раке поджелудочной железы, но их суть заключена в одном тотальном удалении образования. Подобный метод зачастую недоступен из-за прорастания раковых клеток в жизненно важные органы и структуры, откуда удалить их нет возможности. По разным данным пятилетний рубеж переживают до 35% пациентов, при условии раннего выявления и проведения, радикальных мер. В период операбельности, опухоль выявляют в 25% случаев, все остальные больные имеют запущенную форму. Послеоперационная летальность достигает 40% из-за высокого травматизма.
Если процесс запущен и полностью удалить новообразование невозможно, в таком случае может быть применена паллиативная операция, главная цель которой продлить жизнь больного и облегчить его состояния, путём уменьшения интоксикации в организме и сдавливания опухолью разных структур и органов. Прогноз в таком случае неблагоприятный, средняя продолжительность жизни таких больных составляет от шести до двенадцати месяцев.
Такие методы, как лучевая или химиотерапия применяются также в паллиативных целях, они неспособны полностью избавить больного от образования, а лишь немного продлевают жизнь. По существующим данным лучевая или химиотерапия, проводимая совместно с паллиативной операцией продлевает жизнь пациента на 16 месяцев, без хирургического вмешательства на год. Эффективность полиохимиотерапии немногим выше и составляет 40%, чем монотерапия, в этом случае положительное воздействие отмечается лишь у четверти пациентов. Эти методы лишь частично способны уменьшить регрессию опухоли.
Рентгенохирургическое лечение ещё один метод паллиативной терапии. Его основная цель восстановить проходимость желчных путей и снять симптоматику механической желтухи. При этом виде лечения в протоках устанавливается дренаж или эндопротез, которые поддерживают опухоль, создавая просвет в протоке и не давая возникнуть стенозу или полной непроходимости желчи. Подобный метод способен продлить жизнь пациента от полугода до 12 месяцев.
Если больному установлен диагноз неоперабельная опухоль и им принято решение не выполнять предложенные паллиативные методы лечения, продолжительности жизни составляет не более шести месяцев.
Профилактические меры
Полностью обезопасить себя от появления раковой опухоли, к сожалению, невозможно, так как точные причины её появления не установлены. Но, несмотря на это, можно снизить сопутствующие факторы. Для предупреждения заболевания врачи рекомендуют отказаться от вредных привычек, таких как злоупотребление алкоголем и курение, также приём наркотических средств. Помимо этого важно следить за своим здоровьем и своевременно лечить хронические заболевания, в особенности, панкреатин и сахарный диабет. Также проходить своевременные медицинские обследования, особенно при наследственной предрасположенности к болезням поджелудочной железы или при наличии кист или других доброкачественных образований.
Несмотря на всю сложность патологии, важно и нужно бороться с заболеванием. Для наиболее успешного лечения важно на ранней стадии диагностировать онкологию и начать своевременное лечение, направленное на радикальную борьбу с болезнью. Помимо этого важен моральный настрой как самого больного, так и его родственников и безоговорочное выполнение всех предписаний лечащего врача.
Сколько живут с раком поджелудочной?
Прогноз по сроку жизни:
- с момента выявления онкоопухоли и после проведения адекватного хирургического лечения в дополнении с химио и лучевой терапией 15 — 60% больных могут прожить 5-летний рубеж;
- если опухоль неоперабельна, прогноз составляет 1–14%.
Информативное видео
Будьте здоровы!
Источник
Рак поджелудочной железы – это злокачественная опухоль, которая развивается из эпителиальной ткани различных отделов органа. Чаще новообразование образуется в головке поджелудочной железы, реже поражаются тело и хвост. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения рака поджелудочной железы:
- Комфортные палаты, оснащённые притяжно-вытяжной вентиляцией и кондиционерами;
- Современная аппаратура ведущих мировых производителей;
- Применение инновационных методов лечения заболевания;
- Внимательное отношение медицинского персонала к пожеланиям пациентов и их родственников.
Тяжёлые случаи рака обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Гистологически рак поджелудочной железы в 80% случаев представляет собой аденокарциному с разной степенью клеточной дифференцировки, которая развивается из протокового эпителия. Реже встречается ацинарноклеточный рак, локализованный преимущественно в хвосте и теле. Заболевание несколько чаще диагностируют у мужчин, чем у женщин, преимущественно в возрасте от 60 до 80 лет.
Первые признаки рака поджелудочной железы у женщин и мужчин неспецифичны. Они напоминают симптомы хронического панкреатита. На ранних стадиях опухолевого процесса появляются отдалённые метастазы. Опухоль обладает низкой чувствительностью к химиолучевой терапии. Выживаемость больных раком поджелудочной железы в течение 1 года после его диагностики составляет не более 8%, а в течение 2-5 лет – от 1,5 до 5%. Раннюю стадию заболевания удаётся установить не чаще, чем в 3,8% случаев.
Причины рака поджелудочной железы
Этиологические факторы рака поджелудочной железы до сих пор не установлены. Вероятность развития злокачественной опухоли увеличивают следующие факторы:
- Отягощённая наследственность;
- Курение;
- Избыточное употребление в пищу в жареном и копчёном виде животных жиров и мясных продуктов, которые содержат канцерогены (тетрациклические амины и полициклические ароматические гидрокарбонаты);
- Систематическое употребление крепкого кофе и концентрированных алкогольных напитков.
Важными факторами риска развития рака поджелудочной железы являются длительность хронического воспалительного процесса и оксидативный стресс, который повреждает клеточный геном с развитием точечных мутаций, способствующих онкогенной трансформации хронического панкреатита. Повышает риск развития рака поджелудочной железы хроническое носительство HBsAg+ и вируса гепатита B у больных сахарным диабетом, хронический панкреатит, муковисцидоз. В качестве фактора риска рака поджелудочной железы выступают некоторые химические соединения (акриламид, бензидин, хлоргидрин), которые являются химическими канцерогенами.
Симптомы рака поджелудочной железы
На ранних стадиях развития рак поджелудочной железы протекает бессимптомно, латентно. Появление первых симптомов рака поджелудочной железы у женщин и мужчин указывает обычно на распространённый опухолевый процесс с наличием регионарных, а в части случаев и отдалённых метастазов.
Специфические признаки рака поджелудочной железы у мужчин отсутствуют. Клинические проявления злокачественной опухоли первоначально не отличаются от симптомов активного хронического панкреатита. Пациенты предъявляют жалобы на боль в верхней части живота с иррадиацией чаще всего кзади, в сторону поясницы. Реже боль распространяется влево в виде левостороннего полупояса, ещё реже приобретает опоясывающий характер. Болевые ощущения сохраняются круглосуточно, усиливаются ночью.
Одновременно появляются диспепсические явления:
- Снижение аппетита;
- Анорексия (отвращение к пище);
- Потеря веса;
- Тошнота и рвота, не приносящая облегчения.
При прогрессировании патологического процесса возникает желтуха, которая имеет механический (обтурационный) характер. Она сопровождается мучительным кожным зудом, потемнением цвета мочи и обесцвечиванием кала. Появление желтухи указывает на поражение опухолевым процессом головки поджелудочной железы, через которую проходит дистальная часть общего желчного протока. У 10-40% пациентов, страдающих раком поджелудочной железы, желтуха не развивается.
У части пациентов врачам удаётся прощупать плотную неподвижную опухоль в проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку. При наличии метастазов рака в печень пальпируется увеличенная плотная и бугристая печень. В дальнейшем появляется асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости), который обусловлен развивающейся портальной гипертензией метастазами злокачественной опухоли на брюшину. При пальпации желчного пузыря определяется симптом Курвуазье – увеличенный безболезненный желчный пузырь.
В части случаев механическая желтуха осложняется холангитом. Появляются признаки общей интоксикации и печёночной недостаточности, которые сопровождаются болью в правом подреберье. Быстро прогрессируют признаки экзокринной недостаточности поджелудочной железы, происходит нарушение процессов пищеварения и всасывания в тонкой кишке. Появляется диарея с выделением большого количества неоформленных каловых масс серого цвета, которые содержат значительное количество нерасщепленного жира, с резко зловонным запахом. Может развиться сахарный диабет. В терминальной стадии рака поджелудочной железы кожные покровы приобретают темный жёлто-зеленый цвет, наблюдается кахексия (истощение).
Диагностика рака поджелудочной железы
В связи с важностью распознавания рака поджелудочной железы на ранних стадиях его развития онкологи Юсуповской больницы используют для этой цели весь арсенал современных лабораторных и инструментальных диагностических методов:
- Общий анализ крови – наблюдаются лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево, повышение скорости оседания эритроцитов;
- Биохимический анализ крови – определяются ди-протеинемия с увеличением α- и γ-глобулиновых фракций сывороточных белков, раннее повышение уровня (щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы и лейцинаминопептидазы, умеренное повышение концентрации в крови ферментов цитолиза (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы);
- Исследование экзокринной функции поджелудочной железы (проба с эластазой-1) – отмечается ее нарастающее снижение, появляется феномен «уклонения» панкреатических ферментов в кровь с повышением уровня липазы, амилазы и трипсина в сыворотке крови и увеличением их мочевой экскреции;
- Определение уровня биомаркеров – К-ras, p53, p16, DPC4.
Определённое значение в развитии рака поджелудочной железы отводится белковым молекулам, которые секретируются звёздчатыми клетками: CD10 и CD271. Для диагностики рака поджелудочной железы врачи клиники онкологии используют также определение в сыворотке крови опухолевых маркеров СА 19-9 (карбогидратного антигена) и РЭА (раково-эмбрионального антигена) методами иммуноферментного и радиоиммунологического анализа.
Для распознавания рака поджелудочной железы в Юсуповской больнице используют инструментальные методы исследования:
- Компьютерную томографию (КТ);
- Ультразвуковое исследование (УЗИ), включая эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС),
- Магнитно-резонансную томографию (МРТ);
- Фиброгастродуоденоскопию;
- Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию;
- Ангиографию (целиакографию и возвратную мезентерикопортографию);
- Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию;
- Тонкоигольную аспирационную биопсию поджелудочной железы под контролем эндоскопической ультрасонографии.
Целью исследования является визуализация опухоли, определение её места расположения, размера, протяжённости поражения, степени дифференцировки, наличия регионарных и отдалённых метастазов, морфологическая верификация опухоли и определение её стадии. При УЗИ (особенно при ЭУС) определяют следующие показатели: размер раковой опухоли, вовлечение в патологический процесс сосудов (артерий и вен), питающих соседние органы (печень, желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку.
Уточнить диагноз и определить резектабельность опухоли позволяет интраоперационное УЗИ с использованием специальных датчиков, которые работают в режиме реального времени. С целью дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и псевдотуморозного хронического панкреатита онкологи используют методику трехмерной реконструкции ультразвукового изображения поджелудочной железы в режиме 3D. Этот метод позволяет визуализировать даже мелкие образования в ткани органа, установить соотношение злокачественной опухоли с соседними органами и сосудами, провести детальное исследование кровотока в артериях и венах, питающих поджелудочную железу, благодаря трёхмерному изображению сосудистой сети.
КТ в сочетании с контрастированием позволяет уточнить размер и форму опухоли, её топографо-анатомическое расположение, толщину и строение, детально рассмотреть головку, тело и хвост поджелудочной железы. Особенно информативна магнитно-резонансная томография при низкодифференцированном раке, когда с её помощью врачи устанавливают ухудшение перфузии поджелудочной железы, контрастирования органа и наличие контрастного ободка. Позитронно-эмиссионная томография регистрирует энергию двух противоположно направленных гамма-лучей, которые в результате взаимодействие положительно и отрицательно заряженных частиц и их качественного превращения в фотон позволяют распознать начальные признаки злокачественной опухоли поджелудочной железы.
В последнее время применяют методику контрастной мультисрезовой компьютерной томографии. Сканирование поджелудочной железы выполняют в артериальную и венозную фазы. Это позволяет рассмотреть верхнюю брыжеечную артерию, чревный ствол, селезёночную портальную и мезентериальную вены, установить наличие метастазов в печени. При выполнении гидрокомпьютерной томографии для того чтобы лучше увидеть железу, врачи вводят в желудок 1-1,5 л воды, вызывая его растяжение, а гипотонию желудка обеспечивают предварительным назначением бускопана.
Основным признаком рака поджелудочной железы при его визуализации с помощью УЗИ и КТ является наличие объёмного образования в структуре ткани органа. Часто определяется увеличение головки поджелудочной железы, которая приобретает округлую форму. В ней плохо накапливается контраст, а вокруг злокачественной опухоли образуется контрастный ободок.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является дополнительным инвазивным методом диагностики рака поджелудочной железы. Используется преимущественно при поражении головки органа и системы его проток. Во время обследования врачи могут установить сужение дистальной части общего желчного протока, сделать биопсию стенки двенадцатиперстной кишки, прилежащей к головке. Поскольку проведение ЭРХПГ в части случаев может вызвать серьёзные осложнения, онкологи Юсуповской больницы отдают предпочтение неинвазивному и безопасному методу диагностики – магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.
Чрескожную чреспеченочную холангиографию используют при поражении раком головки поджелудочной железы. Она позволяет определить уровень механического сужения общего желчного протока, полноту его блокады новообразованием. Определяемая во время исследования культя общего желчного протока имеет неровные края и форму конуса.
Пробная (диагностическая) лапароскопия и лапаротомия позволяют увидеть даже мелкие метастазы раковой опухоли на брюшине и взять для исследования асцитическую жидкость. Этот метод не безразличен для больного, поэтому его используют только по строгим показаниям. Тонкоигольная аспирационная биопсия проводится под контролем ультразвука. Она обеспечивает морфологическую верификацию диагноза и позволяет установить гистологическую форму рака.
Лечение рака поджелудочной железы
Согласно рекомендациям Международной исследовательской группы хирургии (ISGPS) хирурги Юсуповской больницы при мультицентрическом поражении раком поджелудочной железы производят тотальную панкреатодуоденэктомию и стандартную лимфаденэктомию. Вовлечение в опухолевый процесс чревного ствола, верхней мезентериальной и печеночной артерий указывает на неоперабельность опухоли.
Для улучшения отдалённых результатов лечения у пациентов, которые перенесли панкреатэктомию, производят сосудистую или мультивисцеральную резекцию артерий в специализированных хирургических центрах-партёрах Юсуповской больницы. Наличие метастазов раковой опухоли в регионарные лимфатические узлы ухудшает прогноз и является показанием для выполнения стандартной лимфаденэктомии.
В тех случаях, когда радикальное оперативное вмешательство выполнить невозможно, делают различные паллиативные операции:
- Накладывание билиодигестивного анастомоза;
- Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков;
- Эндопротезирование желчных путей;
- Эндоскопическую папиллосфинктеротомию.
После операции, а также в случае неоперабельности рака поджелудочной железы назначают адъювантную химиотерапию, которая выполняет важную вспомогательную роль. В настоящее время стандартные режимы химиотерапии и лучевого лечения рака поджелудочной железы не разработаны, а их эффективность не превышает 15—28%.
При появлении первых признаков поражения поджелудочной железы звоните по телефону. Ранняя диагностика и адекватное лечение злокачественных опухолей улучшает прогноз.
Автор
Врач-онколог, химиотерапевт
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Черенков В. Г. Клиническая онкология. — 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2010. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
- Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. — 2013. — № 4. — С. 10—13.
- Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
- John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff’s Clinical Oncology — 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013
Наши специалисты
Врач-онколог, химиотерапевт
Хирург-онколог
Врач-онколог
Врач-онколог
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
