Симптомы свищей поджелудочной железы

Свищи поджелудочной железы представляют собой каналы, сообщающиеся между постнекротической полостью или протоковой системой железы и другими полостями, органами или поверхностью тела. Их ширина неравномерная, а стенки образуются из фиброзной ткани. Примерно в 70-80 % случаев свищи располагаются в области тела или хвоста железы, и только у 30 % пациентов – из головки органа.

Почему появляются свищи в поджелудочной железе? Какими они бывают? Как проявляются? К каким осложнениям могут приводить? Какие методы применяются для диагностики и лечения этих патологических образований?

Причины

Симптомы свищей поджелудочной железы Как правило, свищи становятся следствием острого некротизирующего панкреатита или травм поджелудочной железы.

Вызывать развитие панкреатических свищей могут следующие сочетающиеся со вскрытием ее протока причины:

острые деструктивные процессы при панкреатите;
травмы железы (ножевые, огнестрельные, возникающие во время операций на органах желудочно-кишечного тракта или при биопсии поджелудочной).

Способствовать образованию этих патологических сообщений могут следующие факторы:

затрудняющие отток поджелудочного сока в просвет двенадцатиперстной кишки причины (конкремент или стеноз фатерова сосочка);
наружное дренирование ложа железы, сальниковой сумки или кисты органа.

Классификация

Панкреатические свищи классифицируются специалистами по многим параметрам.

В зависимости от места локализации свищевого хода выделяют:

наружные свищи – свищевой ход сообщается с окружающей средой;
внутренние свищи – свищевой ход сообщается с органом или полостью;
смешанные – свищевой ход сообщается и с окружающей средой, и с внутренними органами.

В зависимости от количества ходов свищ бывает одноканальным или многоканальным.

В зависимости от причин развития свищи бывают:

постнекротические;
посттравматические;
свищи после наружного дренирования кист.

По присутствию инфекции свищ может быть инфицированный и неинфицированный. В зависимости от строения свищевых сообщений свищ бывает неразветвленный или разветвленный. По характеру своего течения панкреатические свищи бывают постоянные или рецидивирующие.

Симптомы

Характер симптомов панкреатических свищей зависит от вида патологического хода, причин его возникновения и стадии развития (период образования, функционирования или осложнений).

Во время образования свищевого хода у больного появляются жалобы на боли, возникающие в эпигастральной области или левом подреберье. Нередко они носят опоясывающий характер. На фоне болевого синдрома у пациента возникают расстройства пищеварения, повышается температура, изменяется картина крови и в области органа прощупывается уплотнение. Развитие всех этих проявлений вызывается поступлением панкреатического сока в окружающие ткани, инфицированием забрюшинной клетчатки, изменениями в паренхиме железы и соседних тканях и органах.

После начала функционирования свища характерные проявления возникают только при наружных сообщениях. У больного появляется свищевое отверстие, из которого выделяется панкреатический секрет, раздражающий кожные покровы и вызывающий их мацерацию и изъязвление. Объем отделяемого из свищевого отверстия зависит от вида свища и может составлять от 0,5 до 1,5 л в сутки. После приема пищи количество секрета увеличивается. Если кроме панкреатического свища у больного присутствуют дигестивные или/и биллиарные свищи, то объем выделяемого секрета может достигать 3 л.

Из неосложненных наружных свищей поджелудочной выделяется бесцветное отделяемое, в котором обнаруживается большое количество трипсина и амилазы. При гнилостных или гнойных процессах в состав секрета входят примеси гноя, крошкообразные включения и кровь.

Осложнения при панкреатических свищах развиваются вследствие утраты панкреатического сока и угнетения функций железы, вызывающимися атрофическими и фиброзными изменениями в паренхиме органа. Все эти нарушения приводят к расстройству пищеварения, нарушению всех обменных процессов и кислотно-основного состояния. В результате больные сильно истощаются, становятся адинамичными, у них может развиваться обезвоживание и коматозное состояние. При эрозии сосудов у больного возникают кровотечения.

Диагностика

Наружный панкреатический свищ выявляется по характерным внешним проявлениям и присутствию в анамнезе больного тяжело протекающего панкреатита, травм или хирургических вмешательств на поджелудочной железе или других органах пищеварительной системы. Отделяемое отправляется на биохимический анализ и в нем обнаруживается амилаза и трипсин. Для уточнения деталей заболевания больному назначаются следующие исследования:

фистулография;
ультрасонография;
ретроградная панкреатохолангиография;
КТ.

Внутренние панкреатические свищи выявляются при диагностике других заболеваний, так как они никак не проявляются внешне.

Лечение

Симптомы свищей поджелудочной железы При неэффективности консервативного лечения больному показано иссечение свищей хирургическим путем.

Во многих случаях для устранения панкреатического свища бывает достаточно консервативного лечения. Его цели направляются:

на подавление внешнесекреторной активности железы и деактивацию ее ферментов;
санацию наружного свищевого хода и устранение повреждений кожных покровов вокруг наружного отверстия свища;
коррекцию нарушений жирового, углеводного и белкового обмена и водно-электролитного равновесия;
соблюдение диеты с ограничением углеводов и увеличения объема белков;
терапию сопутствующих заболеваний.

Санация наружного свищевого хода проводится при помощи его промывания антисептическими растворами и введения антибиотиков. Поврежденная кожа вокруг хода обрабатывается присыпками, пастами, мазями и защищается специальным клеем или полимерными пленками.

Хирургическое лечение панкреатических свищей показано в следующих клинических случаях:

отсутствие эффективности консервативной терапии на протяжении 3 месяцев;
сообщение свищевого хода с плохо дренирующимися полостями парапанкреатической клетчатки;
затруднения в оттоке панкреатического секрета;
прогрессирование воспалительно-деструктивных изменений в железе.

В зависимости от клинического случая для устранения свища могут проводиться следующие хирургические операции:

панкреатофистулодигестивный анастомоз;
иссечение свищевого хода с лигированием его основания;
пломбировка свищевого хода и панкреатического протока;
иссечение свища с удалением железы и формированием панкреатоеюноанастомоза;
иссечение свища с удалением поджелудочной железы.

Решение о необходимости хирургического лечения должно приниматься вовремя, так как затягивание консервативной терапии может приводить к различным осложнениям:

гнойные процессы и формирование кист в поджелудочной железе;
острый панкреатит с осложненным течением;
кровотечение из свища;
малигнизация (озлокачествление) свища.

К какому врачу обратиться

При появлении после панкреатита или травм поджелудочной железы болей в эпигастрии или области левого подреберья, возникновении наружных отверстий с раздражающим кожу отделяемым следует обратиться к гастроэнтерологу. После проведения обследования больного (анализа свищевого отделяемого, фистулографии, ультрасонографии, КТ и др.) врач назначит лечение. При неэффективности консервативной терапии пациенту рекомендуется хирургическое лечение у абдоминального хирурга.

Свищи поджелудочной железы представляют собой патологические ходы, сообщающие панкреатические протоки с внутренними органами или внешней средой. Основными причинами их формирования становятся травмы и воспалительно-деструктивные изменения в железе. Лечение панкреатических свищей должно начинаться как можно раньше, так как их осложненное течение приводит к сильному истощению больного, коматозному состоянию и кровотечениям. Нередко добиваться устранения таких свищевых ходов удается при помощи консервативной терапии. При неэффективности этих мероприятий и в тяжелых случаях выполняется хирургическая операция.

Загрузка…

Посмотрите популярные статьи

Источник

Свищи поджелудочной железы появляются по причине развития острой формы деструктивного воспалительного процесса, проникающего ранения или разрывах кист. Наружные патологические сообщения органов с протоковой системой или постнекротической полостью формируются вследствие затруднения секреторного оттока в кишку и/или дренирования сальниковой сумки, а также кист. В 7 случаев из 10 свищи локализуются из хвоста или тела органа, а оставшиеся 3 – из головки.

Какими бывают поджелудочные свищи?

Специалисты выделяют несколько типологий свищей:

Постнекротические, посттравматические и появившиеся после наружного дренирования кист.
Постоянные и рецидивирующие.
Наружные, внутренние и смешанные.
Одноканальные и многоканальные.
Разветвленные и неразветвленные.
Инфицированные и неинфицированные.
Изолированные, сочетанные и комбинированные.
Связанные с панкреатическим протоком, связанные с добавочным панкреатическим протоком и не связанные с панкреатическим протоком.

Симптомы свищей поджелудочной железы

Формирование и развитие свищей сопровождается характерной симптоматикой:

Процесс образования свища в поджелудочной связан с опоясывающими болевыми ощущениями в области эпигастрия и левого подреберья;
Ярко выражены расстройства системы пищеварения: тошнота, рвота, спазмы желудка, запоры или поносы, метеоризм, неприятный привкус в ротовой полости, потеря аппетита;
Повышенная температура тела;
Отклонения показателей в сыворотке крови;
Клеточные элементы с примесью крови и лимфы в проекции;
Язвенное изменение кожных покровов около свища;
Выделение панкреатического секрета;
Экзокринная дисфункция;
Нарушение обмена веществ;
Потеря веса;
Эрозия сосудов и кровотечение.

Как диагностируют?

Первым делом исследуется анамнез, было ли проникающее ранение (огнестрельное, ножевое и др.), перенесенное хирургическое вмешательство и иные провоцирующие образование свищей негативные факторы.

Выделения из свища сдаются на биохимический анализ. В обязательном порядке проводится рентгенологическое исследование фистул с введением контрастного раствора.

Также делают ретроградную панкреатикохолангиографию, ультразвуковую диагностику и компьютерную томографию.

Лечение свищей поджелудочной железы

Комплексное лечение медикаментами направлено на:

Подавление внешне секреторной функции.
Устранение активности ферментов панкреатического сока.
Санацию.
Восстановление целостности кожных покровов.
Регуляцию обменов веществ.
Лечение сопутствующих патологий, особенно носящих хронический характер.

Если медикаментозная терапия не оказала должного эффекта, приходится обращаться к хирургическим манипуляциям: иссечение, резекция, анастомоз, лигирование и/или пломбировка.

Ещё по теме Симптомы и признаки

Поджелудочная железа увеличена: причины и способы лечения

Увеличение поджелудочной железы непременно связано с патологиями органа. Только в редких случаях они могут быть врожденными. Нормальное функционирование поджелудочной железы обеспечивает качественную работу всего организма, влияя на систему пищеварения и энергетический обмен.
У больного не должно…

Виды панкреатита

Человек – существо всеядное. Он поглощает настолько различную пищу, что, пожалуй, друг друга не поняли бы два повара, один из которых знает кухню Южного Китая, а второй – Дании или Норвегии. Однако, поджелудочная железа просто «обязана» «понимать» все виды пищи, иначе может развиться такое…

Запор при панкреатите: что делать?

Запор при панкреатите – один верных признаков, сопутствующих воспалительному процессу поджелудочной железы. Нарушения системы пищеварения и желудочно-кишечные расстройства, как правило, свидетельствуют об остром течении заболевания. Одновременно наблюдаются вздутие живота, обильное газообразование…

Источник

Свищи поджелудочной железы — патологические сообщения между протоковой системой или постнекротической полостью поджелудочной железы с другими органами, полостями или поверхностью тела. Свищи поджелудочной железы формируются в результате острого деструктивного панкреатита (30-55 % случаев), травмы поджелудочной железы (12-40 %) (огнестрельной, ножевой, операционной с нарушением целостности ее протоковой системы, спонтанного опорожнения панкреатических кист в близлежащие органы (желудок, кишечник, бронхи) и полости (плевральную, брюшную). Образованию наружных панкреатических свищей способствуют факторы, обусловливающие затруднение оттока секрета поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки (стеноз фатерового сосочка, ущемленный камень фатерового сосочка), а также наружное дренирование сальниковой сумки, ложа поджелудочной железы или панкреатических кист.

В 75-80 % случаев свищи исходят из тела и хвоста поджелудочной железы.

Классификация

Свищи поджелудочной железы подразделяются (Шалимов, 1990):
По этиологии:

Постнекротические свищи.
Посттравматические свищи (включая хирургическую травму).
Свищи поджелудочной железы после наружного дренирования кист.

По клиническому течению:

Постоянные.
Рецидивирующие.

По связи с протоковой системой поджелудочной железы:

Свищи, связанные с панкреатическим протоком: а) проходимость протока нарушена; б) проходимость протока не нарушена.
Свищи, связанные с добавочным панкреатическим протоком: а) проходимость протока нарушена; б) проходимость протока не нарушена.
Свищи, не связанные с панкреатическим протоком: а) парапанкреатические, заканчивающиеся гнойной полостью; б) парапанкреатические, не заканчивающиеся полостью.

По локализации свищевого хода:

Наружные свищи (подреберные, срединные, подвздошные, поясничные и др.
Внутренние свищи (поджелудочно-желудочные, поджелудочно-кишечные и т. д.).
Смешанные свищи.

По количеству свищевых ходов:

Одноканальные.
Многоканальные

По разветвлению свищевых ходов:

Неразветвленные.
Разветвленные.

По инфицированности:

Неинфицированные.
Инфицированные.

По связи с другими органами:

Изолированные.
Сочетанные.
Комбинированные.

Симптомы свищей поджелудочной железы. Характер клинических проявлений при свищах поджелудочной железы зависит от его вида, этиологического фактора, периода течения заболевания — формирования свища, его функционирования, развития осложнений.

Период формирования свища сопровождается болью В эпигастрии и в левом подреберье, нередко опоясывающего характера, диспептическими расстройствами, повышением температуры тела, изменением картины крови, появлением инфильтрата в проекции поджелудочной железы. Возникновение указанных симптомов связано с выходом панкреатического секрета в парапанкреатическое пространство, секвестрацией и аутолизом паренхимы поджелудочной железы, окружающих органов и тканей, инфицированием забрюшинной клетчатки.

Периоды функционирования свища и развития осложнений проявляются характерной симптоматикой только у больных с наружными панкреатическими свищами. Так, для периода функционирования наружного панкреатического свища характерно наличие наружного отверстия с выделением панкреатического секрета. Кожные покровы в окружности свищевого отверстия мацерированы, язвенно изменены. Количество отделяемого зависит от вида свища и может достигать 0,5-1,5 л в сутки, увеличиваясь после приема пищи, особенно жирной. Чем дистальнее от устья вирзунгова протока исходит свищ, тем меньше объем выделений. У больных с комбинированными свищами (сочетание панкреатического свища с билиарным и/или дигестивным) количество отделяемого нередко составляет 3 л в сутки. При наличии гнойных и гнилостных изменений в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке панкреатический секрет содержит крошкообразные массы, примесь гноя, крови. Отделяемое неосложненных свищей бесцветное, характеризуется высоким содержанием амилазы и трипсина.

Развитие периода осложнений обусловлено длительной потерей панкреатического секрета и, кроме того, угнетением экзокринной функции поджелудочной железы вследствие атрофии и фиброза ее паренхимы. Это приводит к нарушению пищеварения с расстройством всех видов обмена веществ, КЩС. Постепенно возникают изменения в функциональном состоянии различных органов и систем. Больные истощаются. Нередко прогрессирование секвестрации и аутолиза ткани сопровождается эрозией сосудов с наружным кровотечением или вирзунгорагией.

Диагностика свищей поджелудочной железы. На возможное наличие наружного панкреатического свища указывают данные анамнеза о ранении или операции на поджелудочной железе. Диагноз уточняется биохимическим исследованием отделяемого свища, фистулографией, ретроградной панкреатикохолангиографией, ультрасонографией, компьютерной томографией. Внутренние панкреатические свищи чаще всего диагностируются в связи с обследованием по поводу сопутствующих заболеваний, так как не сопровождаются выраженными клинико-морфологическими нарушениями.

Дифференциальная диагностика свищей поджелудочной железы. Наружные панкреатические свищи дифференцируют со свищами; исходящими из распадающихся опухолей поджелудочной железы, почки, надпочечника, забрюшинной саркомы, дуоденальными и желудочными свищами.

Лечение свищей поджелудочной железы. Большинство свищей при хорошей проходимости вирзунгова протока закрывается на фоне комплексного медикаментозного лечения. Оно направлено на:

угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
инактивацию ферментов панкреатического сока ( аналогично лечению при остром панкреатите);
санацию свищевого хода;
устранение повреждения кожи вокруг свищевого хода;
коррекцию имеющихся нарушений белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, липидного и других обменов;
лечение сопутствующих заболеваний.

Санация свищевого хода достигается его фракционным или постоянным промыванием с активной аспирацией растворами антисептиков, введением антибиотиков. Для защиты кожных покровов от раздражающего действия ферментов поджелудочной железы вокруг свищевого хода на кожу наносятся различные мази и пасты, присыпки, клеи, полимерные пленки.

Хирургическое лечение показано при неэффективности медикаментозной терапии в течение 3 мес.; нарушении оттока секрета железы в ДПК; наличии свищевого хода, сообщающегося с плохо дренирующимися полостями в парапанкреатической клетчатке; прогрессировании воспалительно-деструктивных процессов в поджелудочной железе. При свищах поджелудочной железы применяются:

Иссечение свища с резекцией поджелудочной железы, что является наиболее радикальной операцией. Данный вариант хирургического вмешательства используется при сочетании свища с нагноившейся кистой или атрофическим процессом в паренхиме поджелудочной железы.
Иссечение свища с резекцией железы и формированием одного из вариантов панкреатоеюноанастомоза. Операция выполняется при непроходимости вирзунгова протока в области головки и тела железы.
Формирование анастомоза свища с желудком или кишечником (панкреатофистулодигестивный анастомоз). Панкреатофистулодигестивная стомия позволяет купировать потерю панкреатического сока. Однако она часто сопровождается окклюзией свищевого хода вследствие развития пролиферативно-рубцовых процессов. Нередки и случаи озлокачествления стенки свища под влиянием ферментов.
Иссечение свищевого хода с лигированием его у основания. Данная операция производится при абсолютной уверенности в проходимости вирзунгова протока.
Пломбировка свищевого хода и панкреатического протока быстрополимеризующимися материалами, что приводит к атрофии паренхимы без некротических изменений с сохранением эндокринной функции островкового аппарата. Метод наиболее эффективен при наличии свищей терминального отдела вирзунгова протока, имеющих плотные стенки, при отсутствии затеков и стриктур по ходу свища, а также сообщений с гнойными полостями и полостями, содержащими секвестры. Непременное условие выполнения окклюзии — предварительная санация свищевого хода.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Источник