Ситуационные задачи рак поджелудочной железы

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

В порядке скорой помощи в городскую больницу доставлен мужчина 64 лет с жалобами на общую слабость, сильные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, вздутие живота. Считает себя больным около 2–х месяцев. Сначала появилась общая слабость и потеря аппетита, затем — небольшие боли и тяжесть в верхней части живота. Постепенно боли усилились, особенно по ночам. Периодически возникала рвота. Потеря в весе составила 12 кг. За медицинской помощью не обращался, лечился домашними средствами. Последние 2 месяца боли стали нестерпимыми, появилось вздутие живота.

Из анамнеза известно, что больной в прошлом злоупотреблял алкоголем, многократно лечился по поводу холецистита, панкреатита и гастрита.

Данные объективного обследования. Больной пониженного питания. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс — 54 удара в 1 мин, аритмичный, АД — 140/100 мм рт. ст. Живот асимметричен. В эпигастральной области слева выбухает опухоль размером 10×12 см, плотная, бугристая, малоподвижная, болезненная при пальпации. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. В отлогих местах живота — притупление. Симптомов раздражения брюшины нет.

Вопросы:

Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

1. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

2. Составьте план дополнительных диагностических мероприятий.

3. Составьте план лечения больного.

4. Прогноз трудоспособности больного

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак поджелудочной железы, клиническая группа Iа.

2. Дифференциальная диагностика – рак поджелудочной железы, рак желудка.

3. Объем обследования: биохимические анализы крови, рентгенологическое исследование желудка и 12-ти перстной кишки, УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, КТ или МРТ, гастродуоденоскопия со щеточной биопсией, лапароскопия.

4. План лечения – хирургическое лечение или лучевая терапия.

5. Прогноз – неблагоприятный.

Профессиональная Задача 2.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

Женщина 65 лет, обратилась к врачу с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину. Впервые боли появились около 4 месяцев назад, в последнее время стали постоянными. Похудела на 8 кг, диспепсических явлений не отмечает. Отмечает потерю аппетита, тошноту, рвоту, запоры. Желтухи и лихорадки нет.

Данные объективного обследования: пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс — 62 удара в 1 мин, аритмичный, АД — 130/100 мм рт. ст. Пальпация эпигастральной области болезненна, явных новообразований не определяется.

При фиброгастродуоденоскопии патологии в пищеводе и желудке не обнаружено.

При УЗИ в проекции тела и хвоста поджелудочной железы определяется объемное образование диаметром до 60 мм, с допплеровским эффектом, панкреатический проток не расширен.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Перечислите объем дополнительных диагностических мероприятий.

3. Какой метод будет иметь принципиальное значение в постановке диагноза?

Эталон ответов:

1. Диагноз: подозрение на опухоль хвоста и тела поджелудочной железы.

2. Обследование необходимо дополнить: общим и биохимическим анализами крови, КТ органов брюшной полости для оценки распространенности опухолевого процесса, пункцией образования под контролем УЗИ с морфологическим исследованием пунктата, лапароскопией для исключения метастазов по брюшине.

3. Цитологическое исследование аспирата из новообразования поджелудочной железы.

ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ

ЗНАТЬ:

1. Обмен желчных пигментов в норме и при обтурации желчного протока опухолью.

2. Факторы, способствующие возникновению рака.

3. Клиническую картину рака головки, тела и хвоста поджелудочной железы.

4. Сочетания симптомов, подозрительных на рак поджелудочной железы, при наличии и отсутствии желтухи.

5. Объективные и лабораторные признаки механической желтухи на почве опухоли.

6. Принципы радикальных и паллиативных операций при раке поджелудочной железы.

УМЕТЬ:

1. Пропальпировать поджелудочную железу.

2. Обнаружить симптом Курвуазье.

3. По данным клиники и лабораторных исследований распознать механическую желтуху.

4. Наметить план обследования желтушного больного для исключения рака головки поджелудочной железы.

ИМЕТЬ НАВЫК:

1. Проведения обследования больного с подозрением на рак поджелудочной железы.

2. Составления плана обследования больного с подозрением на рак поджелудочной железы.

3. Выбора метода лечения больного раком поджелудочной железы.

4. Заполнения учетной документации на больного с диагностированным раком поджелудочной железы.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Общий желчный проток открывается на поверхности большого дуоденального соска вблизи отверстия Вирсунгова протока поджелудочной железы и легко сдавливается возникшей в головке поджелудочной железы опухолью.

2. Образующийся при распаде эритроцитов непрямой билирубин в печени конъюгируется, превращаясь в прямой (связанный).

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Какие симптомы появляются при сдавливании общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы?

2. Почему при гемолитической желтухе в моче отсутствует билирубин, а при механической и паренхиматозной имеется в большом количестве?

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Рак поджелудочной железы чаще возникает у лиц пожилого возраста. Мужчины заболевают чаще женщин.

2. Возникновению рака способствует курение, повышенное потребление мяса и жира, диабет, хронический панкреатит.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Вы районный онколог. Кого следует относить в группу повышенного риска по раку поджелудочной железы?

2. Можно ли рассматривать диабет и хронический панкреатит как предраковые заболевания поджелудочной железы?

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Рак чаще локализуется в головке поджелудочной железы.

2. Опухоль обычно имеет вид плотного бугристого образования.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Какими симптомами может проявляться рак головки поджелудочной железы?

2. Правильно ли утверждение, что при раке головки поджелудочной железы раньше обнаруживают желтуху, чем пальпируемую опухоль?

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Основные симптомы рака поджелудочной железы являются проявлением феноменов обтурации, компрессии и интоксикации.

2. Боль — самый частый симптом рака поджелудочной железы. Она нередко предшествует желтухе.

3. Обтурация общего желчного протока опухолью головки вызывает желтуху, кожный зуд, обесцвечивание кала, потемнение мочи, увеличение размеров печени и желчного пузыря.

4. Потеря массы тела при раке поджелудочной железы быстро прогрессирует. В течение короткого времени больные теряют в массе 10-20 кг.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У больного 50 лет сильная боль в эпигастральной области. Похудел за 2 месяца на 12 кг. Что заподозрить? Схема обследования?

2. От каких клинических феноменов зависят симптомы, которыми проявляется рак, поражающий: а) головку железы; б) тело и хвост?

3. Разберитесь, каковы отличия боли при раке от боли при остром холецистите?

4. Разберитесь, каковы отличительные признаки желтухи, вызванной раком головки поджелудочной железы, от желтухи при вирусном гепатите?

ДИАГНОСТИКА

ЗАПОМНИТЕ:

1. Стойкая механическая желтуха, возникшая у пожилого человека, подозрительна на рак головки поджелудочной железы.

2. Упорная боль в надчревной области и прогрессивное похудание – ведущие признаки рака тела и хвоста поджелудочной железы.

3. В сыворотке крови при обтурационной желтухе повышена активность щелочной фосфатазы, содержание холестерина и бета-липопротеидов. Активность альдолазы, АЛАТ, АСАТ ниже, чем при гепатите.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. У желтушного больного 50 лет в правом подреберье безболезненное эластическое образование 8х6 см. Предположительный диагноз? Тактика?

2. У больного с хроническим панкреатитом появилась постоянная боль в подложечной области, похудел на 5 кг. Ваш диагноз? Назначьте обследование.

3. Биохимические показатели:

холестерин, ммоль/л – 10.5,

АЛАТ ммоль/л – 1,3,

АСАТ ммоль/л – 1,2,

ЛДГ ммоль/л – 6,0,

щелочная фосфата ммоль/л – 20,0,

фруктозодифосфат–альдолаза ЕД – 16,0,

Какой вид желтухи у больного?

ЛЕЧЕНИЕ

ЗАПОМНИТЕ:

1. Панкреатодуоденальная резекция – радикальная операция при раке головки поджелудочной железы, резекция тела – при раке тела и хвоста.

2. Больным с нерезектабельным раком поджелудочной железы с целью ликвидации механической желтухи должно быть проведено паллиативное лечение.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Можно ли при радикальной операции удалить поджелудочную железу полностью?

2. У больного запущенный рак головки поджелудочной железы механической желтухой. Что провести: а) лучевую терапию; б) операцию; в) химиотерапию?

КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

БИЛИРУБИН – пигмент желтого цвета. Образуется при распаде гемоглобина, выделяется с желчью в кишечник. При механической желтухе всасывается в кровь и выделяется с мочой, обусловливая желтую окраску кожи и темно-коричневый цвет мочи. Различают общий, прямой и непрямой билирубин. В крови в норме содержится 11,2 (8,6-20,5) ммоль/л общего, 2,6 ммоль/л прямого и 8,6 ммоль/л непрямого билирубина. Содержание всех фракций билирубина повышается при механической и паренхиматозной желтухах, при гемолитической увеличивается содержание непрямого билирубина.

ГАСТРИНОМА – гормонально–активная опухоль островковой ткани. Возникает в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке, проявляется синдромом Золлингера–Эллисона (гиперсекреция соляной кислоты, пептические рецидивирующие язвы желудка и диарея, возникающие в результате повышенной продукции гастрина). Озлокачествляется часто. Лечение оперативное.

ГАСТРОПАНКРЕТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ – радикальная операция при раке головки поджелудочной железы.

ИНСУЛИНОМА – наиболее частая опухоль островковой ткани, характеризуется приступами гипогликемии при голодании вплоть до комы, нервно-психическими нарушениями. Приступ купируется введением глюкозы или приемом сахара. Малигнизируется в 10% случаев. Лечение оперативное.

КРЕАТОРЕЯ – наличие непереваренных мышечных волокон в каловых массах. Встречается при раке поджелудочной железы.

ОПУХОЛИ ОСТРОВКОВОЙ ТКАНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: гастриномы, инсулиномы, соматостатиномы и др. Встречаются редко. Характеризуются повышенной продукцией гормонов и своеобразной клинической картиной. Чаще других возникают инсулиномы (70-75 %) и гастриномы (20-25 %).

РЕЛАКСАЦИОННАЯ ДУОДЕНОГРАФИЯ (син.: дуоденография с управляемой гипотонией) – рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях медикаментозной гипотонии. Производят зондовую и беззондовую дуоденографию.

СИМПОМ КУРВУАЗЬЕ – переполненный желчью желчный пузырь, прощупываемый в виде округлого образования в правом подреберье. Характерный симптом механической желтухи на почве опухоли.

СТЕАТОРЕЯ – появление в каловых массах непереваренного жира. Кал становится масляным с застывшим жиром, имеющим под микроскопом вид кристаллов, комочков и капель. Характерна для заболеваний поджелудочной железы.

СТЕРКОБИЛИНОГЕН – пигмент, образующийся из уролибилиногена в толстой кишке под влиянием анаэробных бактерий. В прямой кишке окисляется до стеркобилина и выделяется с калом. Незначительная часть всасывается через геморроидальные вены, поступает в общий круг кровообращения и выделяется с мочой. При механической желтухе в моче и кале отсутствует.

ТРИПСИН – смесь ферментов, расщепляющих белки до аминокислот. Образуется в поджелудочной железе, поступает в кишечник. Закупорка опухолью вирсугонова протока ведет к нарушению переваривания белков и креаторее.

УРОБИЛИНОГЕН (син.: мезобилиноген) – пигмент, образующийся в желчных протоках и тощей кишке из прямого билирубина. В тонкой кишке частью всасывается и через воротную вену поступает в печень, где полностью разлагается, не поступая в общий круг кровообращения. Основная масса в толстой кишке восстанавливается в стеркобилиноген.

ФРУКТОЗОДИФОСФАТ – АЛЬДОЛАЗА (стар. название – альдолаза) – фермент, участвующий в расщеплении фруктозы. Активность в сыворотке крови в норме 3-8 ЕД. Резко повышается при паренхиматозной желтухе. При механической желтухе активность не изменена или слегка повышена.

ХОЛЕСТЕРИН – циклический спирт. Частично поступает с пищей, в основном синтезируется с печенью. Составляет около 0,2 % массы тела. Содержание в плазме в норме колеблется в пределах 3,1 – 6.5 ммоль/л. При механической желтухе содержание холестерина повышено, при гепатитах – снижается.

ЩЕЛОЧНАЯ ФОСФАТАЗА – фермент, гидролизирующий эфиры фосфорной кислоты. Поступает в кровь из костной ткани, экскретируется с желчью. Активность в сыворотке крови в норме 1-3 ммоль/л. При гепатитах повышается умеренно, при закупорке желчных путей опухолью – значительно.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИО-ПАНКРЕАТО-ГРАФИЯ (ЭРХПГ)– способ рентгенологического исследования желчных и панкреатических протоков с введением контрастного вещества через катетер во время фибродуоденоскопии.

№ 1. (R-тип)

Для каждого больного выберите наиболее вероятный диагноз.

1. Больной госпитализирован в клинику с жалобами на боли в эпигастральной

области, тошноту, рвоту. В течение 6 месяцев похудел на 15 кг. При рент- генологическом исследовании желудка выявлено оттеснение его кпереди.

(Ответ г).

2. Спустя 6 месяцев после перенесенного панкреанекроза у больного 45 лет

возникло и начало быстро увеличиваться в размерах болезненное образование в эпигастральной области. По УЗИ образование располагается в проекции тела поджелудочной железы, имеет гипоэхогенную с гиреэхогенными включениями.

(Ответ е).

№ 2. (R-тип)

Для каждого больного с патологией поджелудочной железы составьте алгоритм диагностического поиска.

1. В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, чувство тяжести в животе после приема пищи, отрыжку, вздутие и распирание живота. Эти яв­ления усиливаются после нарушения диеты, приема алкоголя, жирной и грубой пищи и несколько стихают при соблюдении щадящей диеты. Беспокоит неустойчивый стул 4-5 раз в день с остатками непереваренной пищи.

Ответ (К, Е, А, З, Г)

2. Больная 63 лет жалуется на постоянные тупые боли в эпигастральной области, плохой аппетит, слабость, похудание, субфебрильную температуру. Перед поступлением в клинику появилась иктеричность склер.

Ответ (К, Е, А, З, Г)

№ 3 (R-тип)

Для каждого больного выберите наиболее оптимальный вид оперативного вмешательства

1. Больной К., 78 лет поступил в хирургическое отделение с безболевой желтухой, жалобами на сильный кожный зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время, постоянные неинтенсивные боли и тяжесть в правой половине живота и эпигастральной области. Заболел 2 месяца назад. По УЗИ выявлено объемное образование в проекции головки поджелудочной железы, расширение вне и внутрипеченочных желчных протоков, увеличение желчного пузыря. Биохимические показатели: общ.белок 65,8; билирубин общ 365 мкмоль/л, прям 320 мкмоль/л, ACT 56, АЛТ 43 (N до 32), ЩФ 1026 (N 264). СА – 2202.

(ответ Л)

2. Больной Л., 48 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на иктеричность склер, желтоватый оттенок кожи. В течение нескольких лет страдает хроническим панкреатитом. При обследовании по УЗИ выявлено объемное образование в проекции головки поджелудочной железы, умеренное расширение холедоха (до 11 мм), вне- и внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Биохимические показатели: общ.белок 75,8; билирубин общ 86 мкмоль/л, прям 56 мкмоль/л, ACT 27, АЛТ 31 (N до 32), ЩФ 463 (N 264), СА – 1050. Больной взят на операцию. После лапаротомии при ревизии панкреатодуоденальной зоны выявлена увеличенная и уплотненная головка ПЖ, мезентериальные сосуды в процесс не вовлечены. Холедох расширен, метастазов не выявлено.

(ответ Г)

№ 4. (R-тип)

Для каждого больного определите осложнение хронического панкреатита.

1. В хирургический стационар поступил больной с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, повышенную кровоточивость десен, периодически возникающие носовые кровотечения, тяжесть в эпигастральной области. В течение нескольких лет страдает хроническим панкреатитом. Последнее обострение – 3 месяца назад При осмотре – кожные покровы бледные, живот при пальпации мягкий, умеренно болезнен в эпигастральной области. Пальпируется нижний полюс селезенки. УЗИ – увеличение селезенки, ФГДС – варикозное расширение вен пищевода I-II степени. Гемоглобин 98 г/л, Эр 3,0х1012/л, Лейк 3,1х109/л, Тромбоциты 96 тыс.

(Ответ З)

2. В хирургический стационар поступил больной с жалобами на периодически возникающие боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, неустойчивый стул до 5 раз в сутки, вздутие живота посте приема молочной пищи. В течение нескольких лет страдает хроническим панкреатитом. При осмотре – кожные покровы бледные, сухие, шелушащиеся, живот при пальпации мягкий, умеренно болезнен в эпигастральной области.

(Ответ Г)

№ 5. (B-тип) К каждому пронумерованному заданию подберите ОДИН наиболее под­ходящий ответ, помеченный буквами. Каждый помеченный буквой ответ может быть выбран один раз, больше одного раза или вообще не выбран.

1. Рак поджелудочной железы.

2. Хронический псевдотуморозный панкреатит.

3. Нагноившаяся киста ПЖ.

4. Кольцевидная поджелудочная железа.

5. Кистозный фиброз

А) Проявляется сдавлением нисходящей ветви ДПК

Б) Трудно дифференцировать с опухолью поджелудочной железы.

В) Является показанием для экстренного внутреннего дренирования.

Г) Проявляется в детском возрасте.

Д) Лечится консервативно.

1,4-А 2-Б 5-Г

№ 6. (B-тип) К каждому пронумерованному заданию подберите ОДИН наиболее под­ходящий ответ, помеченный буквами. Каждый помеченный буквой ответ может быть выбран один раз, больше одного раза или вообще не выбран.

1. Обзорная рентгенография брюшной полости.

2. ЭРХПГ

3. Копрологическое исследование

4. СА 19-9

5. КЭА

А) Повышается в 90% случаев при раке ПЖ

Б) Является наиболее информативным для подтверждения внешнесекреторной недостаточности ПЖ

В) Это исследование обнаруживает вирсунголитиаз

Г) Превышает нормальные показатели, но не является специфичным при раке ПЖ

Д) Дает информацию о состоянии протоковой системы ПЖ.

1-В, 2-Д, 3-Б, 4-А, 5-Г.

1. Характерными осложнениями первичного хронического панкреатита являются:

1) холедохолитиаз

2) киста, свищи, регионарная портальная гипертензия

3) желтуха, сужение 12-перстной кишки

4) желудочное кровотечение

5) колит

а) 1,3,4

б) 4,5

*в) 2,3

г) 1,4,5

д) 2,4

2. Признаки инкреторной недостаточности поджелудочной железы

при хроническом панкреатите:

а) желтуха

б) частые потери сознания

*в) высокое содержание сахара в крови и моче

г) увеличение печени, пальпируемый желчный пузырь

д) креаторея, стеаторея

3. У больного при РПХГ обнаружен расширенный главный панкреатический проток «цепь озер».

Укажите оптимальный вид операции:

а) резекция железы слева направо

б) резекция железы справа налево

*в) панкреатоеюностомия

г) резекция желудка

д) дуоденоэнтеростомия

4. Больной в течение 15 лет страдает хроническим панкреатитом. Укажите простейший способ обнаружения кальциноза поджелудочной железы:

а) эксплоративная лапаротомия

б) лапароскопия

в) ирригоскопия

г) холангиография

*д) обзорная рентгенография брюшной полости

5. Укажите симптомы, характерные для нарушения внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы:

а) сухость кожных покровов

б) диабет

*в) потеря веса, креато- и стеаторея

г) расширение вен передней брюшной стенки

д) почечно-печеночная недостаточность

6. Спустя 6 месяцев после перенесенного панкреанекроза у больного 45 лет

выявлена при УЗИ киста поджелудочной железы.

Вариант операции:

а) наружное дренирование

*б) цистоеюноанастомоз

в) панкреатодуоденальная резекция с пломбировкой протока в дистальной части поджелудочной железы

г) марсупилизация

д) цистогастродуоденостомия

7. Больной 40 лет; в течение 10 лет страдал хроническим рецидивирующим

панкреатитом. Во время операции заподозрен рак поджелудочной железы.

Ваши действия:

а) резекция поджелудочной железы

*б) цитологическое и гистологическое исследование биопсийного материала

(срочное)

в) панкреатэктомия

г) наружный дренаж панкреатических протоков Т-образным дренажем

д) маргинальная невротомия

8. На 8-е сутки после резекции поджелудочной железы сформировался панкреатический свищ. Каким из предложенных методов можно подтвердить послеоперационное осложнение?

а) эндоскопической панкреатографией

б) лапароскопией

*в) фистулографией

г) ультразвуковой эхолокацией

д) телехолангиоскопией

9. Во время операции по поводу хронического панкреатита

наиболее полное представление о панкреатических протоках дает:

а) пункционная биопсия

*б) интраоперационная панкреатография

в) гистологическое исследование участков железы

г) холангиоскопия

д) дебитометрия желчных протоков

10. Наружное дренирование кисты поджелудочной железы показано:

а) при малигнизации

*б) при нагноении кисты

в) при механической желтухе

г) при кровотечении в просвет кисты

д) нет показаний для этой операции

11. Укажите лабораторный тест исследования внутрисекреторной функции поджелудочной железы:

*а) инсулин крови

б) секретин крови

в) панкреозимин крови

г) ферменты крови

д) адреналин крови

12. Назовите пищеварительные гормоны, участвующие в регуляции секреции панкреатического сока:

а) калликреин

*б) секретин, панкреозимин

в) брадикинин

г) трипсин

д) адреналин

13. Во время операции больной 70 лет обнаружена большая киста поджелудочной железы интимно спаянная с задней стенкой желудка.

Каков объем операции?

а) иссечение кисты по Мельникову

*б) цистогастроанастомоз

в) цистодуоденоанастомоз

г) цистоэнтероанастомоз

д) резекция желудка с кистой

14. У больного с хроническим панкреатитом при РПХГ обнаружен стеноз фатерова соска на протяжении 0.8 см. Что Вы предпочтете?

а) холедоходуоденоанастомоз

*б) эндоскопическую папиллотомию

в) холецистоэнтероанастомоз

г) трансдуоденальную папиллосфинктеропластику

д) наружное дренирование холедоха

15. Больная 63 лет жалуется на постоянные тупые боли в эпигастральной

области, плохой аппетит, слабость, похудание, субфебрильную температуру.

Перед поступлением в клинику появилась иктеричность склер.

Какой из перечисленных методов диагностики вы предпочтете?

а) спленопортографию

*б) ретроградную панкреатохолангиографию

в) лапароскопию

г) термографию

д) лапароцентез

16. Больной 50 лет жалуется на боли в эпигастральной области, тошноту,

периодически рвоту. При гастродуоденоскопии обнаружена пенетрирующая язва желудка, высокий уровень гастрина в крови. Укажите причину заболевания:

а) глюкагонома

*б) гастринома

в) смешанная опухоль поджелудочной железы

г) опухоль ацинарной ткани

д) инсулинома

17. На операции по поводу индуративного хронического панкреатита обнаружен рак головки поджелудочной железы, железа подвижна, метастазов нет.

Выберите радикальную операцию:

а) резекция поджелудочной железы

*б) панкреатодуоденальная резекция

в) цистоэнтероанастомоз

г) гастроэнтероанастомоз

д) панкреатоэнтероанастомоз

18. Больной 58 лет поступил с жалобами на боли в эпигастральной области,

похудание, отвращение в жирным продуктам, плохой аппетит, метеоризм,

повышение температуры тела (37.3°С). При осмотре: желтушность кожных

покровов, при пальпации живота определяется пальпируемый безболезнен- ный желчный пузырь.

Ваш диагноз:

а) язва желудка

б) острый холецистит

*в) рак поджелудочной железы

г) гепатит

д) острый панкреатит

19. Для рака поджелудочной железы характерно:

*а) интенсивное похудание

б) умеренное раздражение брюшины

в) липаземия

г) симптом Керте

д) симптом Куллена, Мондора, Хольстеда

20. На операции по поводу механической желтухи обнаружена опухоль головки поджелудочной железы, единичные метастазы в печень.

Ваша тактика:

а) панкреатодуоденальная резекция

*б) холецистоэнтероанастомоз

в) холецистэктомия

г) холедоходуоденоанастомоз

д) наружное дренирование холедоха

21. У больной 70 лет интенсивная механическая желтуха в течение месяца.

Отмечает кожный зуд, потерю аппетита и массы тела. Желчный пузырь увеличен, безболезненный. Ваш предположительный диагноз:

а) рак желчного пузыря

*б) рак головки поджелудочной железы

в) рак печени

г) рак желудка

д) рак ободочной кишки

* правильный ответ.

Задача № 1.Больной К., 52 лет, поступил в стационар с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, учащенный стул (до 2-3-х раз за сутки), общую слабость, кровоточивость дёсен, снижение веса на 5 кг. за 3 месяца.

Из анамнеза; работа пациента связана с эмоциональными перегрузками, алкоголь употребляет 2-3 раза в неделю. Болен около 10 лет. В первые 5-6 лет заболевания трижды возникали интенсивные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, сопровождавшиеся рвотой. При лабораторных исследованиях выявляли повышенную амилаземию и амилазурию, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, по УЗИ снижение эхогенности ПЖ и признаки отёка ПЖ. С описанной симптоматикой поступал в хирургическое отделение, но лечился консервативными методами. В течение последующих 2-3 лет после употребления в большом количестве пива стали возникать опоясывающие боли в верхнем этаже живота, но менее интенсивные, чем ранее, которые купировал самостоятельно либо втерапевтическом отделении стационара с помощью спазмолитиков в условиях «голодной» диеты. В течение последнего года стал отмечать появление обильного, зловонного, с жирным блеском стула до 2 раз в сутки.

При объективном обследовании: состояние средней тяжести, кожные покровы бледно-серые, сухие со сниженным тургором. На коже груди и живота единичные ярко-красные пятнышки до 2-3 мм. в диметре (пятна Кружилина). Язык суховат, сосочки сглажены, обложен серым наетом, хейлит. ЧСС — 85 в минуту, ритм правильный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Живот умеренно вздут, болезнен при пальпации в эпигастрии.

Анализ крови: эритроциты – 4,0х1012/л., гемоглобин — 105 г/л., лейкоциты -7,8х109/л., СОЭ — 10 мм/час. Амилаза крови — 36,2, мочи — 38,2 Ед по Вольгемуту. Копрограмма: капли нейтрального жира, непереваренные мышечные волокна с несохранённой поперечной исчерченностыо, зёрна внеклеточного крахмала. Сахар крови – 5,9 ммоль/л. натощак.

УЗИ: размеры ПЖ не изменены, на фоне диффузно повышенной эхогенности (фиброз), визуализируются участки более высокой эхогенности (кальцинаты), ГПП неравномерно расширен, его диаметр колеблется от 5 до 8 мм.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Каков план обследования больного.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику.

4. Составьте план консервативной терапии.

5. Определите показания к операции и оптимальный метод оперативного вмешательства.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 811 | Нарушение авторских прав