Скорую при раке поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы – относительно редко возникающее заболевание, но количество больных с этой патологией растет. Злокачественное новообразование исходит из эпителия органа.
Поджелудочная железа (от латинского páncreas – панкреас) находится в брюшной полости, располагается между желудком и позвоночником. Она продуцирует целый ряд гормонов и энзимов, способствующих пищеварению и имеет два структурных элемента:

Эндокринная часть – скопление панкреатических клеток (островки Лангерганса), вырабатывающих гормоны соматостатин, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), инсулин, полипептид, глюкагон.
Экзокринная часть – клетки, которые вырабатывают ферменты (энзимы), участвующие в расщеплении жиров при пищеварении.

Условно орган делят на составные части – головка, тело и хвост. Головка с одной стороны прилегает к двенадцатиперстной кишке, рядом проходят снабжающие кишечный тракт кровеносные сосуды. Хвост находится около селезенки. Тело по всей длине прилегает к селезеночным сосудам. Анатомическая близость панкреаса и кровеносных сосудов, ее заднее расположение затрудняют диагностику и хирургические операции при заболеваниях органа.

Все опухоли берут свое начало в основном из экзокринной структуры. Полное поражение поджелудочной железы наблюдается в 20 – 25 % случаев, озлокачествление тела органа в 10 %, хвоста – около 5 %. Основная часть заболеваний приходится на головку железы – до 60 %.

Опухоли происходят из поджелудочной железы, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки, вывода протоков поджелудочной железы и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

Причины развития опухоли

На развитие рака поджелудочной железы влияет окружающая среда и образ жизни. Факторы риска появления опухоли:

Предраковые состояния формируют болезни поджелудочной железы: кистозные поражения, аденома, хронический панкреатит, наследственный рецидивирующий панкреатит.
Вероятность возникновения патологии становится выше с возрастом – после 55 лет.
На развитие рака влияет курение. Онкология при табачной зависимости бывает в 2 – 3 раза чаще, чем у некурящих людей.
Долгое течение сахарного диабета.
Регулярное присутствие в рационе пищи, богатой жирами. Фактор риска – избыточный вес.
Генетическая предрасположенность. Опухоль поджелудочной железы у близкого родственника повышает вероятность ее возникновения в три раза.
Влияние некоторых химических канцерогенов: бензидин, β-нафтиламин, асбест.

Также причиной формирования патологии называют недостаток витамина Д3, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем.

Симптомы рака поджелудочной железы

При новообразованиях поджелудочной железы нет особых клинических признаков, проявление которых ясно бы дало понять, что в клетках ткани развивается онкология. Новообразование обнаруживается с опозданием, когда процесс крайне запущен. Общие признаки патологии есть, но они схожи с другими болезнями. Также нет и маркёров (специальных знаков), которые могли бы помочь определить наличие злокачественного образования в органе на раннем этапе.
Разрастание раковых клеток вызывает отравление в организме, сдавливание (компрессию) и закупоривание. Соответственно все клинические признаки патологии являются результатом этих процессов:

опухоль прижимает нервные стволы – человек ощущает боль;
новообразование перекрывает панкреатический проток, селезеночную вену, желчный проток, двенадцатиперстную кишку – увеличивается давление в желчных протоках, возникает желтуха механического характера (неинфекционная), кал теряет цвет, зудит кожа, моча становится темной, печень и желчный пузырь увеличиваются в размерах;
раковые клетки прорастают двенадцатиперстную кишку – возникает нарушение продвижения содержимого по кишечнику (непроходимость), симптомами которой является чувство распирания в подложечной области (под грудиной, между реберными дугами), рвота застойного характера, отрыжка с запахом тухлого яйца, сухость кожи;
отравление токсинами опухоли вызывает общую слабость, потерю аппетита, снижение веса, обусловленного в том числе и расстройством пищеварения в кишечнике.

Повышение давления желчных протоков нарушает работу сердечно-сосудистой и нервной систем, печени, расстраивает обмен веществ. Снижается частота сердечных сокращений, болит голова, человек апатичен и раздражителен. Это крайне тяжелое болезненное состояние. Долгая, интенсивная желтуха нарушает функционирование печени, почек. Накопление в крови желчных кислот снижает свертываемость крови, возникает опасность кровотечения.

Общие признаки

Признаки рака поджелудочной железы присоединяются по мере развития патологического процесса и роста опухоли. Основными симптомами болезни, на которые обращает внимание заболевший, являются желтушность кожи, болевые ощущения, похудание, отсутствие аппетита, лихорадка (временное повышение температуры).
Первым симптомом разрастания злокачественных клеток в поджелудочной железе вне зависимости от места их сосредоточения является боль. Этот признак проявляется у 75 – 80 % пациентов. Источник – придавливание нервных стволов или проникновение опухоли сквозь ткани. Более редкой причиной может стать закупорка протоков или перитонит (воспалительная инфекция) в случае обострения одновременно протекающего панкреатита.
Место возникновения боли связано с локализацией опухоли:

в правом подреберье или верхнем отделе передней стенки живота при развитии процесса в головке панкреаса;
разлитая боль в верхнем отделе брюшной полости при диффузной (рассеянной) опухоли, но бывает локализованной или отдает в спину или под правую лопатку;
опоясывающая боль приступами при закупорке желчного протока.

Спустя несколько недель к боли присоединяется желтушность кожных покровов. Этот признак специфичен для опухолевых процессов в головке панкреаса, наблюдается у 75 % пациентов. Формируется из-за застоя жёлчи в желчевыводящей системе, вызванного проникновением злокачественных клеток в желчный проток. Так как симптом вызван не инфекцией, такую желтуху называют механической.
Желтушность усиливается постепенно. Сначала ярко-желтые кожные покровы имеют красный оттенок, так как накапливается билирубин. Затем билирубин окисляется, и желтая кожа становится с зеленоватым оттенком.
Далее к желтухе присоединяется зуд: желчные кислоты раздражают рецепторы кожи. Состояние заболевшего ухудшается – зуд не позволяет спать, нервирует, на коже остаются следы множественных расчесов.
Человек худеет, у половины заболевших пропадает аппетит. Мясная и жирная пища вызывает отвращение. Нарастает апатичность, быстрая утомляемость, слабость. Иногда возникает чувство тошноты и рвота.
Последовательность описанных симптомов иногда меняется. Зуд может появиться до желтухи. Иногда первым признаком проявления патологии становится потеря массы тела.

Особенности клинического проявления в зависимости от местоположения опухоли

Озлокачествление головки поджелудочной железы боли не вызывает или выражена она слабо. Нарушается секреция панкреатического сока в кишечник, пациент теряет аппетит и худеет. Этот признак говорит о запущенности онкологического процесса. Нарушается нормальная работа желудка, что проявляется тошнотой, рвотой, чувством тяжести в области желудка, бывают нарушения стула – запоры, поносы.
Развитие непроходимости в начальном отделе тонкого кишечника проявляется отрыжкой, провоцирует рвоту. Далее присоединяется ряд других симптомов:

перекрывается желчный проток, формируя желтушность кожи – первое проявление болезни;
расстройство выброса жёлчи в начальный отдел тонкого кишечника увеличивает печень, желчный пузырь, обесцвечивает кал; беспокоит ночной кожный зуд, темнеет моча; долгое избыточное содержание жёлчи в крови, нарушение функций печени проявляются рвотой с кровью, черным полужидким стулом, носовыми кровотечениями;
если опухоль проникает в начальный отдел тонкого кишечника, сужается просвет, изъязвляется стенка, присоединяются признаки кровотечения кишки – рвота темного цвета зернистой консистенции, рвота вчерашней пищей, черный стул, шум плеска натощак.

Прогрессирование процесса развивает скопление свободной жидкости в брюшине, кровотечение в кишечном тракте, тромбозы сосудов ног, инфаркт селезенки и легких.
Злокачественное образование в теле поджелудочной железы развивает похудение до крайнего истощения. Желтуха для этого вида новообразования не типична, проявляется только при проникновении раковых тканей в головку панкреаса или метастазировании в печень.

Боль ощущается при прорастании злокачественными клетками клетчатки, начинается под грудной клеткой, усиливается, отдает в позвоночник или разливается опоясывающе. Человек не ест, его тошнит, рвет, формируются запоры.

Проникновение новообразования в воротную вену развивает давление в ней: расширяются вены пищевода и желудка, бывают кровотечения, увеличивается печень, селезенка. Возможен тромбоз воротной вены.
Злокачественные опухоли хвоста поджелудочной железы проявляются признаками, характерными для рака в теле панкреаса. Но боль ощущается под левым ребром, в зоне под грудной клеткой, отдает в позвоночник.
Первоначальным симптомом рака поджелудочной железы бывает сахарный диабет. Должно насторожить появление этой патологии в зрелом возрасте (в 50 – 60 лет), если ее нет в истории семьи.

Классификация злокачественных опухолей

Злокачественные опухоли поджелудочной железы разнообразны. Различаются по виду, анатомическому началу развития, по происхождению: из клеток, продуцирующих гормоны, из железистой ткани, из желчных протоков.
Исходя из структуры опухолевой клетки рак поджелудочной железы имеет следующие формы:

внутрипротоковая аденокарцинома – доминирующая структурная форма патологии – железистоплоскоклеточная карцинома, недифференцированная (анапластическая) карцинома, муцинозная некистозная карцинома, перстневидноклеточная карцинома, смешаная протоковая эндокринная карцинома;
ацинарноклеточный рак;
гигантоклеточная опухоль;
муцинозная цистаденокарцинома;
внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома;
панкреатобластома;
серозная цистаденокарцинома;
солидная псевдопапиллярная карцинома;
смешанные карциномы.

Железистый тип опухоли (аденокарциномы) встречается чаще всего. Берет начало в головке органа, происходит из желчных протоков. Наиболее частые структурные (гистологические) формы онкологии поджелудочной железы и особенности их проявления можно увидеть в Таблице 1.
Таблица 1

*Тип опухоли*	*Особенности течения*
Протоковая аденокарцинома	Абсолютно преобладает, составляя 95 % новообразований среди экзокринных опухолей. Ей свойственно конкретное агрессивное течение по определенному алгоритму: проникает в соседние ткани и разрушает их; микроскопические раковые клетки формируют железистые структуры, развивающие разрастание соединительной ткани; метастазы распространяются через кровь, лимфу, проникающим путем, периневральным (через нервные волокна).
Остеокластоподобная гигантоклеточная опухоль	Редкая опухоль. Болеют люди в возрасте 60 –70 лет. Может сочетаться с муцинозной цистаденомой или цистаденокарциномой, а также с протоковой аденокарциномой. Выглядит как опухолевые узлы диаметром до 7 см, имеет четкие контуры. Микроскопически клетки представлены недифференцированным раком – атипичными клетками, когда нельзя определить, какая ткань была источником опухоли.
Серозная цистаденокарцинома	Клетки вырабатывают серозную жидкость. В опухолевых клетках скапливается большое количество гранул гликогена – полисахарида, образованного остатками глюкозы. Новообразование может разрастаться крупно, более 10 см. Характерно прорастание в прилежащие ткани и формирование метастазов.
Муцинозная цистаденокарцинома	Чаще проявляется у женщин, располагается в хвосте и теле органа. Злокачественные клетки продуцируют слизистый секрет (муцин) и плотную соединительную ткань – строму.
Внутрипротоковый папиллярно-муцинозный инвазивный рак	Кистозная опухоль с высоким злокачественным потенциалом. Поражает панкреатический проток или его ветви. Характеризуется сегментарным или рассеянным расширением протоковой системы панкреаса, в которой идет разрастание клеток, вырабатывающих муцин. На поверхности эпителия образуются сосочки, которые могут быть микроскопической формы или формировать большие узловые массы.
Ацинарно-клеточная карцинома	В новообразовании обнаруживаются ферменты железы – амилаза, липаза, трипсин, белки цитокератины. Среди опухолевых клеток встречаются эндокринные клетки, панкреатические гормоны.
Панкреатобластома	Опухоль практически не встречается у взрослых, характерна для детей до 15 лет. При хирургическом удалении онкологический прогноз более-менее благоприятный.

Новообразования в поджелудочной железе чаще всего обнаруживается на позднем этапе. Поэтому нередко в медицинской практике применяется следующая классификация:

Операбельная опухоль поджелудочной железы. Новообразование затронуло только железу или распространилось, но не задело жизненно важные вены и артерии. Нет вторичных очагов в отдаленных органах. На этой стадии процент обнаружения патологии низкий – в 10 – 15 % случаев.
Местно-распространенная опухоль поджелудочной железы. Озлокачествление распространилось в прилежащие ткани и органы, но ограничено. Удалить образование уже нельзя, так как оно проросло в кровеносные сосуды, проходящие рядом, в соседние органы. Вторичных очагов опухоли (метастазов) нет. Местно-распространенная опухоль выявляется в 35 – 40 % случаев.
Метастазирующая опухоль поджелудочной железы. Злокачественные клетки расширились за пределы зоны органа. Есть метастазы. Такая распространенность обнаруживается в половине наблюдений.

Довольно часто в панкреас метастазируют прилежание органы – вторичные опухоли. Первичный очаг «зреет» в почках, толстой кишке, в лёгких.

Диагностирование заболевания

План обследования рака поджелудочной железы включает в себя следующие инструменты:

Компьютерная томография. Дает четкие снимки железы. Помогает решить вопрос о возможности провести операцию, так как достоверно определяет расположение опухоли по отношению к соседним тканям и органам, близость прилегания ее к кровеносным сосудам. Метод дает возможность увидеть неровность и расплывчатость контуров органа, объем железы, ее разнородность, отдаленность метастазов. Также компьютерная томография в 90 % случаев определяет непрямой признак озлокачествления панкреаса – расширение желчных протоков печени при механической желтухе.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Выявляет возрастание объема органа, расширение протоков, расплывчатость контуров.
Лапароскопия. Подтверждает сформированность механической желтухи: растянутый, напряженный желчный пузырь, зеленовато-желтая нижняя часть печени, концентрация свободной жидкости в брюшине.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Определяет симптомы придавливания опухолью начального отдела тонкого кишечника и желудка. Если злокачественные клетки проросли эти органы, есть возможность увидеть их и взять биоматериал для биопсии.
Рентгеноскопия (графия). Показывает деформацию двенадцатиперстной кишки и желудка вследствие сдавления или прорастания злокачественного образования.

Также используются другие инструменты и лабораторные анализы.

Лечение рака поджелудочной железы

Лечить рак поджелудочной железы очень сложно. Уже на момент первичной диагностики при терапии большинства пациентов могут быть использованы только паллиативные методы, целью которых является создание для больного возможностей лучшего качества жизни. Особенно опасны онкологические процессы в теле и хвосте поджелудочной железы, так как опухоль не перекрывает желчные каналы, поэтому нет проявлений желтухи. Соответственно лечение начинается поздно.
Основным считается хирургический метод лечения болезни. Но большому количеству пациентов операцию делать не представляется возможным вследствие запущенности онкологии или тяжести общего состояния. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы выполняется только у 5 – 15% пациентов. Возможность сделать операцию зависит от места расположения опухоли и степени распространенности процесса.
Сама операция технически сложная:

В отличие от других органов брюшной полости железа не имеет оболочки. Это затрудняет ее присоединение к кишечнику в ходе операции.
Близко к органу прилегает множество кровеносных сосудов.

Хирургическое вмешательство очень сильно ослабляет больного.
Метастазы, распространяющиеся через кровь, при раке поджелудочной железы носят каскадный характер – одни очаги являются источником других, более отдаленных. Колонии раковых клеток изначально попадают по воротной вене в печень, затем в легкие и далее по артериальному руслу в другие органы.
Проводится лучевая и химическая терапия. Часто это делается перед операцией с целью сокращения размеров опухоли. Раковые клетки поджелудочной железы устойчивы к воздействию химическими препаратами и радиационному облучению, так как они слабо снабжены кровеносными сосудами и окружены плотной соединительной тканью. Активный компонент химических препаратов до них доходит с трудом. Увеличивать дозировку лекарств и интенсивность режимов облучения малоприемлемо – повышается риск развития побочных эффектов. Помимо этого, опухоль поджелудочной железы способна формировать сопротивляемость к химиотерапевтическим агентам.

Терапевтическая помощь направляется на устранение желтухи, непроходимости тонкого кишечника, двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, уменьшение выраженности болей, лечении сахарного диабета и других побочных эффектов.

Источник

Этиология и распространенность

А. Заболеваемость. В США заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 9 случаев на 100 ООО населения в год и не меняется с 1973 г. Негры болеют чаще (15:100 000). Ежегодно регистрируется 31 000 новых случаев рака поджелудочной железы и 30 000 смертей от него (пятое место по смертности). Соотношение больных мужчин и женщин 1:1. Опухоль редко возникает у людей до 45 лет, заболеваемость максимальна в возрасте 65— 79 лет.

В Индии, Кувейте и Сингапуре заболеваемость не превышает 2:100 000. В Японии с начала 1980-х гг. заболеваемость резко выросла: с 2 до 5 случаев на 100 000 населения. Б. Этиология. Причина рака поджелудочной железы до сих пор неизвестна, но ряд факторов в определенной степени влияет на заболеваемость.

1. Курение, по данным ряда исследований, повышает риск рака поджелудочной железы минимум в 1,5 раза. Риск растет с увеличением числа пачко-лет. Через 10—15 лет после отказа от курения избыточный риск нивелируется. Канцерогенное действие табачного дыма связывают с нитрозаминами.

Питание. Потребление большого количества жиров и мяса связывают с повышением риска, а свежих фруктов и овощей — со снижением.
Резекция желудка. Через 15—20 лет после операции заболеваемость оказывается в 2—5 раз выше ожидаемой. Патогенез рака желудка и поджелудочной железы после резекции желудка связывают со снижением кислотности, размножением бактерий, вырабатывающих нитратредуктазы, и образованием нит-розосоединений.
Холецистэктомия. Холецистокинин — основной фактор роста для экзокринных клеток поджелудочной железы (имеют значение также эпидермальный фактор роста и инсулиноподоб-ные факторы роста). Стойкий дуоденогастральный рефлюкс повышает уровень холецистокинина и вызывает рак поджелудочной железы в эксперименте. Его уровень повышает также холецистэктомия, и, по данным некоторых клинических исследований, она увеличивает риск рака поджелудочной железы.
Сахарный диабет может быть ранним проявлением рака или предрасполагать к нему. В одной работе сахарный диабет был обнаружен у 13% больных раком поджелудочной железы и лишь у 2% людей из контрольной группы. Сахарному диабету на фоне рака свойственна выраженная инсулинорезистент-ность, ослабевающая после удаления опухоли. Возможно, сахарный диабет при раке обусловлен повышенным уровнем амилина — пептида, синтезируемого (3-клетками, который снижает чувствительность к инсулину in vivo и синтез гликогена in vitro.
Хронический панкреатит, в том числе наследственный, повышает риск рака поджелудочной железы в 15 раз.
Промышленные канцерогены — 2-нафтиламин, бензидин, бензин — повышают риск в 5 раз. Длительное действие ДДТ и двух его производных (этилана и ДДД) повышает риск в 4—7 раз.
Низкое социально-экономическое положение несколько повышает риск.
Кофе. Из 30 работ лишь одно исследование «случай—контроль» показало достоверную связь между потреблением кофе и риском рака поджелудочной железы, результат всех проспективных исследований был отрицательным.

Тромбоз глубоких вен, возникший без видимых причин, особенно рецидивирующий, повышает риск муцинозного рака (в том числе поджелудочной железы).
Дерматомиозит и полимиозит могут иметь паранеопластическую природу и возникать в том числе на фоне рака поджелудочной железы.
Тонзиллэктомия, по ряду наблюдений, снижает риск рака поджелудочной железы и других опухолей.

Семейный рак поджелудочной железы составляет около 3% случаев, патологическая анатомия

A. Первичные опухоли. Различают рак экзокринных и эндокринных клеток (гл. 15, п. VI), изредка встречаются неэпителиальные опухоли (саркомы, лимфомы). От 75 до 90% случаев составляет про-токовая аденокарцинома, из них 57% приходится на головку железы, 9% на тело, 8% на хвост, 6% на границы между ними; в 20% случаев поражается вся железа. Особняком стоят редкие гистологические типы: железисто-плоско клеточный, светлоклеточный, гигантоклеточный, перстневидноклеточный, муцинозный и ана-пластический рак и онкоцитома. Анапластический рак чаще исходит из тела и хвоста, а не из головки. Описанные случаи плоскоклеточного рака (варианта железисто-плоскоклеточного), вероятно, вызывают гиперкальциемию. Цистаденокарцинома характеризуется относительно благоприятным течением и может долгие годы оставаться локализованной. От рака поджелудочной железы бывает сложно отличить рак фатерова соска, рак двенадцатиперстной кишки и рак общего желчного протока, прогноз при которых существенно лучше. Б. Метастазы. По материалам аутопсий, на каждые 4 случая первичного рака приходится один метастаз в поджелудочную железу, чаще всего рака молочной железы, рака легкого, меланомы и лимфом.

B. Генетические нарушения. Около 95% образцов первичных опухолей и метастазов рака поджелудочной железы содержат мутации гена KRAS.

Источник