Солидные опухоли поджелудочной железы

Солидная псевдопапиллярная опухоль ПЖ — чрезвычайно редкая пограничная эпителиальная кистозная опухоль с низким потенциалом озлокачествления, встречающаяся преимущественно у молодых женщин. Заболеваемость составляет 1—2% от всех экзокринных опухолей ПЖ и 3,3% от всех кистозных опухолей ПЖ.

Опухоль впервые описал Франц в 1959 г., поэтому её назвали опухолью Франца. В дальнейшем применяли различные термины: солидно-кистозная опухоль, папиллярно-кистозная опухоль, солидная псевдопапиллярная опухоль. Основная причина неопределённости, несмотря на растущее число публикаций, кроется в неизученном гистогенезе, этой опухоли.

Солидная псевдопапиллярная опухоль характеризуется уникальными клиническими и морфологическими признаками, убедительного научного обоснования которых в настоящее время не существует. В первую очередь интересен факт преобладающей встречаемости у женщин, как правило, в возрасте до 35 лет (90%), значительно реже в возрасте старше 40 лет (менее 10%).

При этом пик выявляемости солидной псевдопапиллярной опухоли приходится на 2—3-е десятилетие жизни, хотя известны случаи возникновения этой опухоли и у детей. Вторая отличительная особенность — этнические отличия: у женщин европеоидной расы опухоль практически не встречается, наибольшая заболеваемость опухоли отмечена в Японии, описаны случаи возникновения опухоли у африканцев, кавказцев, арабов.

Патоморфология

Солидная псевдопапиллярная опухоль характеризуется медленным ростом, сравнительно благоприятным прогнозом, редким озлокачествлением и крайне редким метастазированием.

Макроскопически солидная псевдопапиллярная опухоль на момент установления диагноза, как правило, характеризуется крупными размерами (в среднем 10,3 см в диаметре), признаками кровоизлияний, множественными кистозными полостями (см. рис. 5-37). В большинстве случаев опухоль имеет чёткие границы и капсулу, которая может быть неполной. Крайне редко опухоль распространяется на окружающие ПЖ органы и ткани. Как правило, опухоль одиночная, располагается в различных отделах ПЖ, но может занимать и все отделы ПЖ. Описаны единичные случаи мультицентрического роста этой опухоли, прорастания в поперечную ободочную кишку, забрюшинное пространство, сальник, печень.

Рис. 5-37. Солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы (макропрепарат). На рисунке представлен послеоперационный материал, полученный в ходе привратниксохраняющей панкреатодуоденальной резекции. Хорошо видна крупных размеров опухоль (12,5×9,5×6,5 см) с чёткими границами, множественными кровоизлияниями и зоной некроза в центре с образованием полости

При гистологическом исследовании в большинстве случаев выявляют солидномономорфный рост по периферии опухоли, поскольку в центре опухолевые клетки становятся дискогезивными и формируют псевдопапиллы, окружённые пустотами (см. рис. 5-38). Дегенеративные изменения могут прогрессировать не только с образованием псевдопапилл; в ряде случаев отмечается обширный фиброз внутри опухоли с очагами кальцификации и оссификации, большим количеством пенистых макрофагов, кровоизлияниями, отложениями кристаллов холестерина. Менее половины опухолей склонны к озлокачествлению (см. рис. 5-39, 5-40 a), менее 15% — к метастазированию.

Рис. 5-38. Солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы. Характерная гистологическая картина опухоли с псевдопапиллярными разрастаниями, перемежающимися с «пустыми» зонами, небольшими фиброваскулярными прослойками, разделяющими колонки опухолевых клеток (окраска гематоксилином и эозином, ×200)

Рис. 5-39. Солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы: а — атипический компонент в солидной псевдопапиллярной опухоли с агрессивным клиническим течением; солидные зоны опухоли с небольшими стромальными включениями чередуются с участками некрозов (верхний угол рисунка справа); многочисленные фигуры митозов (отмечены стрелками) и тяжёлая ядерная атипия (окраска гематоксилином и эозином, ×200); б — атипичные опухолевые клетки характеризуются аберрантной экспрессией меланинклеточного маркёра HBM45, (пероксидазное иммунное окрашивание, ×400)

Микроскопически опухоль трудноотличима от некоторых нейроэндокринных опухолей, ацинарноклеточной карциномы, панкреатобластомы и других опухолей, в то время как прогноз при этих заболеваниях существенно отличается. Именно поэтому в диагностике ведущее значение имеет иммуногистохимическое исследование, при котором определяют экспрессию эпителиальных (MNF116; САМ5,2; ВегЕР4; ЕМА и др.), эндокринных (сииаптофизин) и меланинклеточных (НМВ45) маркёров.

Прошло более 40 лет от начального описания опухоли, однако гистогенез её до сих пор не изучен. В опухоли определяют апинарные, эндокринные, протоковые и другие опухолевые клетки. Определение в солидной псевдопапиллярной опухоли экспрессии меланинклеточного маркёра (НМВ45) привело к гипотезе о нейроэктодермальном происхождении опухоли, однако это предположение до сих пор не доказано. В любом случае, источник любой клеточной линии и его преобладание в опухоли не объясняет столь явную её половую принадлежность.

В последних молекулярно-генетических исследованиях было обнаружено, что солидная псевдопапиллярная опухоль отличается от протоковой аденокарциномы ПЖ наличием практически во всех случаях мутации в-катенина, Эта находка предполагает, что отмеченные случаи сочетания этой опухоли с семейным аденоматозным полипозом, колоректальным раком и папиллярным раком щитовидной железы не могут быть просто случайными.

Диагностика

Характерно бессимптомное течение, поэтому солидную псевдопапиллярную опухоль нередко диагностируют случайно. Известны случаи, когда пациенты предъявляли жалобы на боли в животе, диспептические расстройства, метеоризм, желтуху, похудание. Иногда опухоль пальпируется в верхнем отделе живота, характеризуясь болезненностью, неподвижностью, плотной консистенцией. В большинстве случаев выявляли нормальные показатели клинического и биохимического анализов крови, включая активность панкреатических ферментов и концентрацию онкомаркёров в плазме крови (СА 19-9, СА 125, КЭА, а-фетопротеина).

Рис. 5-40. Солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы: а — солидная опухоль с минимальными признаками атипии (окраска гематоксилином и эозином, ×200); б — иммуногистохимическое исследование, не исключавшее на предоперационном этапе диагноз нейроэндокринной опухоли; в нижней части фотографии видна часть паренхимы поджелудочной железы (иммуногистохимическое исследование с синаптофизином, ×200)

Рис. 5-41. Солидная псевдопапиллярная опухоль. Методы визуализации: а — магнитно-резонансная томография; после внутривенного введения гадодиамида выявлено неравномерное накопление контрастного вещества по периферии опухоли; опухоль в голове поджелудочной железы отмечена стрелкой (А), над опухолью расположена интактная по отношению к опухоли воротная вена (B); б — компьютерная томография органов брюшной полости, видно больших размеров новообразование в области тела и хвоста поджелудочной железы, не исключено внутреннее кровоизлияние

По данным методов визуализации выявляют, как правило, крупных размеров опухоль с чёткими границами, множественными разных размеров кистозными полостями с жидкостным содержимым, чередующихся с участками плотной опухолевой ткани. Метастазы в печени, регионарных лимфатических узлах, асцит обнаруживают не так часто, даже при гигантских размерах первичной опухоли ПЖ. По данным МРТ иногда выявляют признаки кровоизлияния в опухоль (см. рис. 5-41). Следует отметить, что ни один из этих признаков не специфичен. Основное значение в установлении диагноза принадлежит гистологическому и иммуногистохимическому исследованию.

Лечение и прогноз

Лечение хирургическое. Убедительных данных о преимуществе химио- или лучевой терапии до настоящего времени нет. Существуют единичные сообщения о чувствительности опухоли к лучевой терапии и случаи эффективности предоперационной химиотерапии, способствующей уменьшению размеров опухоли и повышению шансов на резектабельность опухоли с использованием комбинированной терапии цисплатином и фторурацилом и монотерапии гемцитабином. Существуют единичные сообщения об эффективности послеоперационной химиотерапии у больных с наличием метастазов.

Пятилетняя выживаемость превышает 97% после радикальной резекции опухоли (панкреатодуоденальной резекции, дистальной резекции), прогноз, как правило, хороший. Частота метастазирования достигает 15% в среднем через 8,5 лет от момента установления диагноза в случае радикальной программы лечения. В большинстве случаев опухоль метастазирует в печень. Ещё одна уникальная особенность солидной псевдопапиллярной опухоли — редко развивающиеся одиночные метастазы в печень, что также улучшает прогноз, поскольку такие метастазы вполне удалимы.

Реже происходит канцероматоз брюшины, крайне редко — метастазирование в региональные лимфатические узлы. В целом, даже у больных с диагностированной диссеминацией опухолевого процесса на этапе первичной диагностики, прогноз значительно лучше, чем при раке ПЖ; большинство больных проживает более года. К сожалению, в настоящее время нет чётких гистологических или иммуногистохимических маркёров, позволяющих предсказать биологическое поведение опухоли. Таким образом, всех пациентов с установленным диагнозом солидной псевдопапиллярной опухоли, как радикально пролеченных, так и отказавшихся от операции, следует наблюдать длительно.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов

Что такое протоковая аденокарцинома поджелудочной железы? Это один из самых грозных и распространенных видов рака поджелудочной железы. Дифференициальная диагностика в деле установления этого диагноза крайне важна, так как она позволяет прогнозировать течение заболевания и его прогноз, «перспективность» выполнения тяжелых оперативных вмешательств, и течение послеоперационного периода.

Чем более дифференцированный рак — тем легче дифференциальная диагностика. Злокачественные опухоли низкой и средней степени дифференцировки имеют низкий градиент плотности с окружающей паренхимой при оценке изображений в артериальную и венозную фазы контрастного усиления, и могут стать причиной ошибок.

Что делать, если диагностика выявила солидное образование в поджелудочной железе? Если поразмыслить и рассуждать объективно, то любое солидное образование в этом органе – это показание к хирургическому вмешательству. Воздержаться от операции (на время) можно лишь при ряде кистозных опухолей. Любая солидная опухоль – будь она даже доброкачественной – имеет тенденцию к малигнизации, и чем скорее она будет удалена, тем большая вероятность высокого уровня выживаемости пациента.

Возможны ли ошибки при диагностике протоковой аденокарциномы? Опухоль Франца (в отечественной литературе мы знаем её как солидно-псевдопапиллярную опухоль), пока она небольших размеров, имеет нечеткие контуры и гиподенсную структуру, а это значит, что может быть расценена как протоковая аденокарцинома.

Будет ли от этого хуже больному? Вероятнее всего нет, если только не сравнивать качество жизни в послеоперационном периоде с периодом, когда ведется мониторинг за ростом солидно-псевдопапиллярной опухоли. Чем СППО больше, тем более выражен в ней распад и ее легче дифференцировать.

Нейроэндокринная опухоль – если она гормонально активная – может быть гиперконтрастной. Но если она не гормональноактивная – то тогда она может быть умеренно гиподенсной и требует дифференциальной диагностики. Ошибки интерпретации данных приводят к тому же результату, что и при СППО. Нейроэндокринные опухоли, увы, озлокачествляются, а значит, и объем резекции потребуется соответствующий.

Метастазы в поджелудочной железе, как правило, гиперваскулярны, и их чаще дифференцируют с нейроэндокринными опухолями, а не с аденокарциномой.

«Головная боль» врачей-рентгенологов — это хронический индуративный панкреатит. Он может иметь «пятнистую» картину при контрастном усилении и подчас очень трудно отличим от рака. Однако тяжелые формы хронического панкреатита лечат, по сути, так же, как и протоковую аденокарциному. И если быть совсем уж объективным, самое страшное — не заметить опухоль на фоне хронического воспаления. Потому что если воспаление можно «мониторировать», то опухоль необходимо удалять.

О других солидных опухолях поджелудочной железы можно прочитать здесь.

Автор: Кармазановский Григорий, руководитель отделения лучевой диагностики ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития, член европейского общества радиологии (ECR), член-корреспондент Североамериканского радиологического общества (RSNA), член президиума Российской Ассоциации Радиологов (РАР).

В поджелудочной железе (ПЖ, или pancreas) может появиться доброкачественное новообразование, которое по своей структуре соответствует здоровым тканям. Оно не образует метастазов и не прорастает в соседние органы, оставаясь в границах pancreas. Но, развиваясь и постепенно увеличиваясь, может привести к нарушениям работы поджелудочной железы, поэтому его нужно устранять хирургическим путем. Особенностью таких образований является то, что одни их типы возникают преимущественно у женщин, а другие – у мужчин.

Локализация

Это заболевание встречается редко. Среди всех патологий органа его доля составляет не более 0,1%. Доброкачественная опухоль поджелудочной железы может возникнуть либо в одной ее части (в головке, теле или хвосте), либо в нескольких. Она может формироваться в протоках или в островках Лангерганса.

Опухоль головки

Чаще всего (в 70% клинических случаев) новообразование локализуется в самом широком отделе поджелудочной железы.

Рак головки поджелудочной железы развивается в 4 стадии, каждая из которых имеет свои особенности.

Виды

Существует несколько видов незлокачественных патологий, потому что они формируются из разных клеток органа: эндокринных инсулоцитов, из которых состоят островки Лангерганса, и экзокринных эпителиоцитов и панкреатоцитов, образующих протоки железы и ее ацинусы.

Помимо железистых тканей в ПЖ присутствуют соединительнотканные тяжи, пронизанные сетью нервов, лимфатических и кровеносных сосудов, ганглии, мышечная и жировая ткань. Редко в этих элементах органа тоже возникают образования доброкачественного типа, они называются полипами.

К доброкачественным патологиям поджелудочной также относят кисты и солидные псевдопапиллярные новообразования.

Гормонально активные

Эндокринные или гормонально активные виды являются самыми распространенными среди опухолей поджелудочной железы. Это одиночные патологии, имеющие 0,5-15 см в диаметре и легко удаляющиеся при операциях. В зависимости от того, какой гормон они секретируют, выделяются следующие их типы:

• инсулинома (встречается в 75% случаев эндокринных патологий);
• випома (чаще, в 70% случаев, обнаруживается у женщин старше 45 лет);
• гастринома (больше поражает мужчин среднего возраста);
• глюкагонома.

Последняя считается самой опасной, т.к. в 80% случаев перерождается в раковую опухоль.

Киста

Киста – это образование, возникшее в наружной или во внутренней ткани поджелудочной железы, полость которого заполнена панкреатической жидкостью. Эта патология бывает истинной и ложной. Истинная отличается от других опухолей железы тем, что ее стенки выстланы слоем эпителия. Второй особенностью кисты является ее небольшой размер (до 2,7 см). Чаще всего она формируется на теле органа. Ложное новообразование достигает 15 см, внутри него может скопиться несколько литров серозной жидкости.

Солидная псевдопапиллярная

Эта патология, называемая также папиллярно-кистозной, выявляется у 1% людей, имеющих опухоли поджелудочной. От нее страдают молодые женщины до 35 лет. Установлено, что заболевание чаще возникает у представительниц азиатских стран, чем у европеек. Образование состоит из эндокринных, апинарных, протоковых клеток. Оно крупное (около 12 см в длину и 10 см в ширину), имеет множество кистозных полостей и признаки кровоизлияния.

Тяжело диагностируется, т.к. его трудно отличить от других патологий.

Негормональные

К негормональным (экзокринным опухолям) ПЖ относятся:

1. Серозная цистаденома (формируется у женщин и представляет собой новообразование, заполненное жидкостью, одиночное или разделенное перегородками на полости).
2. Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная аденома (развивается чаще у мужчин в протоках органа из папиллярных клеток, ее полость содержит слизь).
3. Муцинозная цистаденома (многокамерная опухоль до 15 см в длину, заполненная слизью).

Реже встречается зрелая кистозная тератома – герминогенная патология, т.е. болезнь новорожденных, детей и подростков.

Полипы

Выделяется несколько разновидностей полипов:

1. Липомы или жировые опухоли.
2. Гемангиомы – новообразования, состоящие из клеток крови.
3. Невриномы и ганглиомы, образующиеся в нервах.
4. Лейомиомы в гладкомышечных волокнах.
5. Соединительнотканные фибромы.
6. Шваномы, растущие в нервных оболочках.

Эти доброкачественные образования характеризуются небольшими (до 2 см) размерами.

Причины

Причины появления опухолей в железе не установлены, но выявлено несколько факторов, повышающих риск их развития:

1. Заболевания органов ЖКТ и эндокринной системы (цирроз печени, сахарный диабет, хронический панкреатит, калькулезный холецистит и др.).
2. Курение.
3. Вредные условия труда (высокая температура, сильная запыленность, работа с фенольными смолами, аммиаком, нефтепродуктами).
4. Ухудшение экологии (загрязнение воздуха бензолом, сажей, асбестом).

Важным фактором риска является неправильное питание (преобладание в рационе жирной пищи, жареных и копченых продуктов, недостаток клетчатки и витаминов, переедание).

Симптомы

Признаки доброкачественных опухолей зависят от вида заболеваний, их размеров и локализации. Полипы и негормональные новообразования долгое время могут существовать в организме человека бессимптомно, поэтому их можно выявить только случайно (при инструментальной диагностике соседних органов или плановом УЗИ брюшной полости).

Когда размеры патологий увеличиваются, возникают боли ноющего характера, ощущаемые постоянно и усиливающиеся при смене положения тела или в ночное время. Если опухоль расположена в области головки поджелудочной железы, то человек чувствует боль под ребрами с правой стороны. Если поражен хвост органа, неприятные ощущения будут локализовываться в левом подреберье и иррадиировать в спину. Патологии тела ПЖ заявят о себе дискомфортом в верхней трети живота.

Увеличившееся новообразование может привести к кишечной непроходимости, т.к. способно сдавить одну или несколько петель органа ЖКТ. В этом случае у пострадавшего начнется тошнота или рвота, будет ощущаться тяжесть в желудке, происходящая от приема пищи.

Если опухоль перекроет протоки желчного пузыря или железы, то заявит о себе признаками желтухи: зудом, обесцвечиванием каловых масс, потемнением урины, пожелтением кожных покровов и белков глаз.

При наличии гормонально активных образований симптоматика проявляется даже при небольших их размерах. Глюкагонома характеризуется следующими признаками:

• повышением содержания сахара в крови;
• поражением слизистых ротовой полости и влагалища;
• сыпью (эритемой) красно-коричневого цвета на ягодицах, в паху и на бедрах;
• шелушением эпидермиса;
• снижением веса.

Гастриному будут сопровождать симптомы, характерные для воспаления слизистой желудка: изжога, отрыжка, сильные боли в эпигастрии (под ребрами). Из-за усиленной работы гастрина в ЖКТ может попасть много соляной кислоты, которая повредит слизистую кишечника и приведет к нарушению его моторики.

Быстрее всех новообразований заявит о себе инсулинома. Помимо понижения уровня глюкозы в крови она проявится резкими перепадами настроения, слабостью, головокружением, усилением сердечного ритма и повышенной потливостью.

Чем больше будет увеличиваться опухоль поджелудочной железы, тем сильнее станут ее проявления.

Диагностика

Для установки точного диагноза врачу понадобится не только осмотреть пациента и собрать анамнез, но и провести исследование крови, задействовать инструментальные методы МРТ, УЗИ, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), КТ.

При осмотре врач обращает внимание на цвет кожных покровов пациента, желтушность которых свидетельствует о сдавливании протоков опухолью. Благодаря эндоскопу с датчиком и контрастному веществу, вводимому в просвет протоков, ЭРХПГ оценивает состояние поджелудочной и соседних органов, выявляет непроходимость путей и новые образования. При помощи снимков, полученных методом сцинтиграфии, удается выявить доброкачественные эндокринные патологии.

Анализы

Больному назначают несколько видов диагностики крови. Биохимический анализ крови выявляет уровень сахара в ней, что свидетельствует о глюкагономе или инсулиноме.

Если исследование ферментов ПЖ определяет их повышение, это является показателем патологий органа.

Общее изучение крови малоэффективно для постановки диагноза, поэтому ее обязательно исследуют на наличие онкомаркеров. Их содержание в крови не будет повышенным при доброкачественной природе опухолей. Биопсия фрагмента новообразования исследуется для исключения или подтверждения онкологии.

Узи

УЗИ позволяет увидеть на экране экзокринную патологию поджелудочной и определить ее размер, но этот метод недостаточно хорош при наличии у человека небольших эндокринных образований. МРТ и КТ лучше позволяют обнаружить и рассмотреть малые опухоли. Благодаря комплексной диагностике врачам удается сделать правильное заключение о состоянии пациента и назначить эффективное лечение.

Терапия

Терапия новообразований железы назначается только в тех случаях, когда больным противопоказано хирургическое вмешательство: в старческом возрасте (от 75 лет), при водянке брюшной полости, сильном истощении организма и множественных эндокринных опухолях. Пациентам с глюкагономой и инсулиномой назначают курс лечения растворами глюкозы и инсулина. При гастриноме прописывают препараты, снижающие выработку ферментов железы (Омепразол, Ранитидин). В период лечения больные должны соблюдать строгую диету.

Хирургическая

Улучшить состояние человека и добиться его полного выздоровления можно с помощью операций. При наличии гормонально активных новообразований выполняют их энуклеацию, или вылущивание. Этот метод позволяет устранить опухоль и сохранить все части поджелудочной.

При поражениях хвоста или головки выполняют резекцию (удаление) отдела железы. При гемангиоме блокируют кровоснабжение ПЖ методом селективной эмболизации артерий. При крупных доброкачественных образованиях широкой части органа, вызвавших нарушение оттока желчи, проводят панкреатодуоденальную резекцию (удаляют часть двенадцатиперстной кишки и головку железы).

Питание

При наличии опухолей в ПЖ большие требования предъявляются к питанию пациента. Ему следует есть 5-6 раз в день небольшими порциями. Блюда должны быть приготовлены на пару или сварены. Нельзя принимать в пищу холодные и горячие продукты. Лучшая температура для них + 38°С. Предпочтительно перед употреблением измельчать блюда блендером или на терке.

Под запретом находятся все жирные, копченые, острые и консервированные продукты, газированные напитки, какао, крепкий чай и кофе. Следует отказаться от кондитерских изделий, алкоголя, грибов, свинины, сала, яичных желтков, капусты, кислых фруктов и пряных овощей.

В меню нужно включить больше зелени (базилика, петрушки, салата) и нежирных кисломолочных продуктов. Стоит употреблять в пищу белое мясо, рыбу, малину, яблоки, бананы, каши из круп, омлеты из белка. Пить следует компоты из сухофруктов, чаи из шиповника, клюквенные и овсяные кисели, травяные чаи и чистую воду.

Осложнения и последствия

Отсутствие лечения приводит к таким осложнениям, как сахарный диабет, острый панкреатит, механическая желтуха и кишечная непроходимость.

Малое количество сахара в крови при инсулиноме способно вызвать гипогликемическую кому. Самым страшным последствием доброкачественных заболеваний является рак ПЖ.

Профилактика

Для профилактики новообразований поджелудочной людям следует правильно и своевременно питаться, отказаться от вредных привычек и не нервничать. Не стоит много часов проводить в загрязненных химическими веществами помещениях и вдыхать опасные испарения и пыль. Желательно сменить место работы, где условия труда будут лучше, а воздух чище. Людям также стоит периодически проходить профилактические медицинские осмотры, которые позволят обнаружить заболевания ЖКТ на ранних сроках и быстрее вылечить их.

[morkovin_vg video=”n99o7EmBkIo;0gCG2Nj0wFg”]

Прогноз жизни

Если лечение начато своевременно, то в 90% случаев удается добиться полного выздоровления пациента. У остальных больных происходит улучшение состояния и замедляется рост опухолей.