Современные способы хирургических вмешательств при травмах и заболеваниях поджелудочной железы

Способ хирургического вмешательства при литиазе главного панкреатического протока поджелудочной железы

Владельцы патента RU 2301029:

Изобретение может быть использовано при хирургическом лечении хронического панкреатита, в частности при больших рентгеноконтрастных камнях вирсунгова протока в головке поджелудочной железы. Под контролем УЗИ продольно рассекают проток в области тела и хвоста поджелудочной железы. Удаляют из протока камни. При этом при локализации камня в не рассеченной части главного панкреатического протока в головке поджелудочной железы луч ЭОП направляют между двумя разведенными в протоке рабочими элементами захватного инструмента. Под контролем ЭОП осуществляют захват камня. После чего камень удаляют против направления тока панкреатического сока. Способ позволяет повысить качество хирургического лечения и снизить частоту осложнений путем уменьшения операционной травмы тканей и повышения точности, надежности захвата и извлечения камня.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для лечения больных с литиазом главного панкреатического протока поджелудочной железы при первичном хроническом панкреатите, в частности при больших рентгеноконтрастных камнях вирсунгова протока в головке поджелудочной железы.

Микро — и макролитиаз являются основной причиной нарушения проходимости протоков поджелудочной железы. Хронический кальцифицирующий панкреатит составляет 49-95% среди всех хронических панкреатитов и является наиболее тяжелой формой. Особенно опасны большие застрявшие камни в части протока, расположенной в головке поджелудочной железы (ПЖ), поскольку в ней наиболее развито артериальное снабжение и рассечение ее для обнажения протока ПЖ может привести к тяжелым последствиям. При операции необходимо тщательное удаление конкрементов из всех доступных участков ПЖ (М. В.Данилов, В. Д.Федоров. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2003. — С.93). Существующие способы хирургического лечения сопровождаются многочисленными осложнениями, ведущими к стойкой утрате трудоспособности (Евтихов P. M., Журавлев В. А., Шулутко А. М. и др. Механическая желтуха. Хронический панкреатит. М. — Иваново — Киров, 1999, с.172-173), что побудило нас к поискам более эффективной методики хирургического лечения.

Известен эндоскопический способ захвата и извлечения камней из общего желчного протока после папиллосфинктеротомии, включающий введение закрытой петли Дормиа в общий желчный проток выше нахождения камня. Затем петлю Дормиа раскрывают и при выведении ее из протока, камень, если он не очень крупный, попадает в ловушку и может быть извлечен в двенадцатиперстную кишку по ходу тока жидкости (Панцырев Ю. М., Галлингер Ю. И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1984, с.118-125, рис.64 и 71).

Недостатком эндоскопического лечения является то, что при таком способе нельзя удалять чрезмерно большие камни, возможны перфорация общего желчного протока, кровотечения, заклинивание петли Дормиа вместе с камнем, что может повлечь за собой необходимость срочной лапаротомии. Этот способ не пригоден при выраженной желтухе или ее нарастании и присоединении холангита (Панцырев Ю. М., Галлингер Ю. И. Там же, с.126). В этом способе отсутствуют признаки повышения качества лечения и снижения частоты осложнений путем уменьшения операционной травмы тканей и повышения точности и надежности захвата и удаления камня.

Известна хирургическая операция для удаления камня протока ПЖ, включающая отсечение дистальной части поджелудочной железы, выделение проксимальной культи железы на протяжении 4-5 см. Находят на ее срезе устье главного протока, вводят в него желобоватый зонд, следя за правильностью продвижения зонда по протоку во избежание образования ложного хода, по которому ножницами продольно рассекают переднюю поверхность железы. Рассекают весь патологически измененный участок культи поджелудочной железы, чаще на всем протяжении, не доходя 1-2 см до стенки двенадцатиперстной кишки. Разрез ведут порционно, захватывая рассеченную поверхность железы швами-держалками, и удаляют конкременты из рассеченого протока через рану (М. В.Данилов, В. Д.Федоров // Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1995, c.319).

Недостатком этой методики является отсутствие в ней признаков повышения качества лечения и снижения частоты осложнений путем уменьшения операционной травмы тканей и повышения точности и надежности захвата и удаления камня.

Известен способ литоэкстракции, включающий пункцию протока, введение контрастного вещества и панкреатикографию. Обнаружение главного панкреатического протока, а также пункцию его производят с помощью интраоперационного УЗИ, выбирают наиболее удобное место для вскрытия просвета протока на наименьшей глубине, в стороне от магистральных сосудов, которые также можно отчетливо выявить с помощью интраоперационного УЗИ. В проток вводят изогнутый желобоватый зонд, по которому скальпелем или ножницами рассекают продольно переднюю поверхность железы. В просвете протоков производят продольное рассечение железы почти на всем ее протяжении, разрез проксимальной части железы (т. е. головки железы) заканчивают, не доходя 1-2 см до медиальной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки, и удаляют камни (М. В.Данилов, В. Д.Федоров. Там же, с.313-315).

Недостатком этого способа является отсутствие в нем признаков повышения качества лечения и снижения частоты осложнений путем уменьшения операционной травмы тканей и повышения точности и надежности захвата и удаления камня.

Наиболее близкой по технической сущности и достигаемому результату является описанный выше способ, который мы принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.

Технический результат изобретения выражается в повышении качества лечения и снижения частоты осложнений путем уменьшения операционной травмы тканей и повышения точности и надежности захвата и удаления камня.

Технический результат изобретения достигается тем, что способ хирургического вмешательства при литиазе главного панкреатического протока поджелудочной железы, включающий продольное рассечение его в области тела и хвоста поджелудочной железы, проведение в его просвет рабочих элементов захватного инструмента, разведение их, захват ими камня и извлечение их с камнем из протока, причем подводят рабочие элементы захватного инструмента к камню под контролем УЗИ. Захват камня осуществляют под контролем ЭОП, при этом луч ЭОП направляют между разведенными рабочими элементами захватного инструмента.

В предпочтительном варианте выполнения способа удаляют камень из не рассеченной части протока головки поджелудочной железы против направления тока панкреатического сока.

Конкретный пример осуществления способа. Больной с рентгенологически контрастируемым камнем вирсунгова протока. Камень размером около 10 мм застрял в части протока, находящейся в головке поджелудочной железы. После выполнения одного из хирургических подходов к протоку поджелудочной железы осуществляют продольное рассечение протока в области тела и хвоста поджелудочной железы, исключая его участок, проходящий в головке ПЖ. Через рану в просвет протока под контролем УЗИ по направлению тока панкреатического сока вводят сомкнутые бранши зажима и подводят их к камню. Под контролем ЭОП после соприкосновения инструмента с камнем бранши зажима разводят, а луч ЭОП направляют между разведенными браншами. На экране ЭОП видны камень и обе бранши. Установив достаточно разведенные бранши с обеих сторон камня, его захватывают браншами путем их сведения. Потягивая литоэкстрактор в обратном направлении, т. е. против хода тока панкреатического сока, вместе с камнем его извлекают из протока поджелудочной железы и через разрез наружу. Отсутствие камней в протоке контролируют с помощью УЗИ, которое позволяет выявлять отсутствие или наличие камней любого состава. Далее операцию заканчивают по одной из общепринятых хирургических методик.

Существенно заявленный способ отличается от избранного прототипа. Начало операции под контролем УЗИ связано с тем, что эхография надежно определяет диаметр, расположение и глубину залегания главного и добавочного панкреатических протоков, а также расширенных их основных ветвей; позволяет выявить конкременты в ткани железы, определить их отношение к протокам либо их нахождение в просвете последних; обнаруживает стриктуры протоков, интрапанкреатические кисты различного диаметра. Под контролем УЗИ обычно без труда удается пунктировать как сами протоки, так и кисты поджелудочной железы, выполнить их рентгеноконтрастное исследование, наконец, выбрать наиболее удобное место для вскрытия просвета протока или кисты, расположенное на наименьшей глубине, в стороне от магистральных сосудов, которые также можно отчетливо выявить с помощью интраоперационного УЗИ (М. В.Данилов, В. Д.Федоров. Там же, с.314). УЗИ выявляет камни любого происхождения и состава, так как при калькулезном панкреатите встречаются чаще рентгеноконтрастируемые и иногда рентгенонегативные камни (Евтихов P. M. и др. Там же, с.172-173). Поскольку с помощью УЗИ нельзя рассмотреть каждую браншу зажима, то захват рентгеноконтрастного камня под контролем ЭОП позволяет определить взаиморасположение камня и разведенных бранш металлического литоэкстрактора, что невозможно сделать эффективно при УЗИ, так как на экране возникает изображение только отражающей поверхности без четкой конфигурации деталей инструмента. Направление луча ЭОП между разведенными браншами литоэкстрактора обеспечивает возможность видеть каждую браншу отдельно и расположение каждой из них относительно камня, что позволяет с учетом его размера более точно осуществлять степень разведения бранш и контролировать захват ими камня, что повышает качество операции, исключает дополнительные травмы протока, сокращает время операции. Таким образом, изобретенный способ в совокупности своих признаков расширяет возможности выбора метода лечения больных, уменьшает опасность возникновения осложнений, повышает качество лечения, сокращает сроки пребывания больных в стационаре, создает экономический эффект.

Применение изобретения возможно также в ветеринарии.

Способ хирургического лечения при литиазе главного панкреатического протока поджелудочной железы, включающий под контролем УЗИ продольное рассечение протока в области тела и хвоста поджелудочной железы, удаление из протока камня, отличающийся тем, что при локализации камня в нерассеченной части главного панкреатического протока в головке поджелудочной железы луч ЭОП направляют между двумя разведенными в протоке рабочими элементами захватного инструмента, под контролем ЭОП осуществляют захват камня, после чего камень удаляют против направления тока панкреатического сока.

Выбор метода хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы Штофин, Сергей Григорьевич

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — Бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Штофин, Сергей Григорьевич. Выбор метода хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы : автореферат дис. . доктора медицинских наук : 14.00.27.- Томск, 1994.- 28 с.: ил.

Введение к работе

Оперативное лечение заболеваний и повреждений поджелудочной желе^ зы привлекает все большее внимание хирургов в последние годы: Альперович Б. И. и соавг., 1989, 1992; Буриев И. М. и соавт., 1993; Буянов В. М. и соавг., 1988, 1989; Веронский Г. И. и соавт., 1993; Данилов М. В. и соавт., 1991; Нестеренко Ю. А.. и соавт., 1993; Савельев B. C. и соавт., 1988; Усов Д. В. и соавт., 1993; Филин В. И. и соавт., 1986; Шалимов А. А., 1988; Шалимов С. А. и соавт., 1989 и др. Этому способствуют неуклонный рост числа больных с патологией поджелудочной железы: острым и хроническим панкреатитом, злокачественными новообразованиями, травматическими повреждениями и их последствиями, неудовлетворительные результаты как консервативного, так и оперативного методов лечения этой патологии, а также успехи в диагностике заболеваний и в совершенствовании методов оперативного лечения этого органа.

Недостаточная эффективность операций на самой поджелудочной железе, смежных органах и вегетативной нервной системе при хроническом панкреатите, гл’икемические нарушения, возникающие после дистальных резекций при травматическом повреждении поджелудочной железы и при панк-реонекрозе, высокий процент осложнений и большая летальность при панкреатодуоденальных резекциях определяют необходимость поиска более результативных и менее травматичных методов оперативных вмешательств на поджелудочной железе.

Многие спорные вопросы неотложной и плановой хирургии поджелудочной железы требуют дальнейшей разработки и систематизации. Решение этой научной проблемы будет способствовать дальнейшему развитию хирургии поджелудочной железы.

Пяль работы. Разработка новых и усовершенствование, существующих методов хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы, обеспечивающих максимальное сохранение ее функций, безопасность вмешательства и снижение послеоперационной летальности.

1. Изучить морфологические изменения в поджелудочной железе и региональных лимфатических узлах собаки при экспериментальном панк-

Реонекрозеи после его коррекции методом окклюзии протоковой системы быстротвердеющими полимерами.

Создать классификацию методов окклюзии протоковой системы поджелудочной железы.

Разработать новые способы окклюзии протоковой системы поджелудочной железы.

Определить показания к окклюзии протоковой системы поджелудочной железы при:

Травматических повреждениях железы,

Изучить непосредственные результаты окклюзии протоков поджелудочной железы у больных острым и хроническим панкреатитом, травматическими повреждениями и опухолями поджелудочной железы.

Определить показания к ранним операциям внутреннего дренирования кист поджелудочной железы и изучить непосредственные результаты.

Изучить отдаленные результаты хирургического лечения заболевают’ поджелудочной железы.

Нами экспериментально доказано, что деструктивные изменения в ткані поджелудочной железы нарастают от центра к периферии органа. При наличщ по периферии органа сплошного некроза вблизи главного протока поджелудочной железы ацинарная ткань может быть сохранена. Своевременная коррекция панкреонекроза методом окклюзии протоков поджелудочной железы, выключающим экзокринную функцию поджелудочной железы, позволяет резко остановить деструктивный процесс, сохранив тем самым поджелудочную железу как орган.

Впервые изучено влияние острого экспериментального некроза поджелудочной железы на ультраструктурную организацию региональных для поджелудочной железы лимфатических узлов и ее изменение при коррекции

Окклюзией панкреатических протоков в ранние сроки.

Созданы классификации хронического панкреатита и методов окклюзии протохов поджелудочной железы.

Разработаны показания к новым оргаиосохраняющим операциям на поджелудочной железе при хроническом панкреатите, травматических повреждениях поджелудочной железы и их последствиях и техника этих операций.

Впервые широко использован и изучен способ транспанкреатической ретро — и антеградной окклюзии протоковой системы всей поджелудочной железы с трансдуоденальным ушиванием устьев протоков.

Впервые разработан и применен способ гранспаюсреатической посегмент-ной окклюзии протоковой системы всей поджелудочной железы с трансдуоденальным ушиванием устьев протоков железы.

Впервые успешно выполнена окклюзия протоковой системы подхелу-дочной железы при ее тргвмг у ребенка и прослежен положительный результат на протяжении 9 лет, подтверждающий сохранение эндокринной функции после окклюзии протоков поджелудочной железы.

Впервые в клинике использована комбинация хриодеструкции и окклюзии протоков поджелудочной железы при псевдотуморозном панкреатите.

Показаны преимущества ранних операций по поводу псевдокист поджелудочной железы (до образования фиброзной капсулы), позволяющих снизить интенсивность некротического процесса в поджелудочной железе и способствующих уменьшению летальности от острого некроза поджелудочной железы.

Изучены отдаленные результаты органосохраняющих операций на поджелудочной железе.

На основании большого клинического материала — анализа результатов лечения 858 больных различными заболеваниями поджелудочной железы создано новое направление хирургической панкреатологии — органосох-раняющая хирургия поджелудочной железы.

Доказано, что резекционные методы лечения заболеваний поджелудочной железы, кроме злокачественных опухолей, являются травматичными вмешательствами, ведущими х развитию глихемических нарушений, сопровождающимися высокой летальностью особенно при остром деструктивном панкреатите.

Выработана лечебная тактика при оказании помощи больным острым деструктивным панкреатитом. Показано преимущество ранних операций при панкронекрозе, позволяющих предотвратить развитие дегенеративной флегмоны забрюшинного пространства и развитие гнойно-некротических осложнений острого некроза поджелудочной железы. Разработана техника этих операций.

При хирургическом лечении хронического панкреатита метод окклюзии протоков позволяет надежно купировать болевой синдром и устранить явления внутрипротоковои гипертензии, сохранить функции поджелудочной железы, в большей степени эндокринную.

Лечение больных с травматическими повреждениями поджелудочной железы и их осложнениями является сложной проблемой неотложной хирургии.

Предложенные методы лечения этой категории больных позволяют повысить эффективность лечения и добиться возвращения их к труду.

Внедрение в практику здравоохранения разработанных вмешательств позволит повысить эффективность лечения, уменьшить летальность, число нежелательных осложнений и снизить частоту нетрудоспособности и инвалидности больных с заболеваниями поджелудочной железы.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику лечебных учреждений г. г. Новосибирска, Иркутска, Челябинска.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации «Новые методы диагностики и лечения острого и хронического панкреатита» под редакцией проф. Д. В.Усова.

Положения диссертации используются для чтения лекций и проведения занятий со слушателями факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института.

Апробяпия работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Новосибирского областного научного общества хирургов (1984, 1990, 1993); на 2 и 4 научных сессиях СФ ВНЦХ (1984, 1986); на Республиканской конференции «Вопросы ранней диагностики и современного лечения заболеваний органов пищеварения» (Андижан, 1984); на Всесоюзной конференции «Медицинская криогенная техника» (Москва, 1988); на Республиканском симпозиуме «Детоксикация в хирургии» (Махачкала, 1989); на Всероссийской конференции «Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии» (Новосибирск, 1992); на конференции хирургов «Отдаленные результаты лечения заболеваний органов гепато-панкреатодуоденальной зоны и грыж брюшной стенки» (Тюмень, 1992); на конференции хирургов «Заболевания поджелудочной железы» (Новосибирск, 1992).

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ-

Источники:

https://www. findpatent. ru/patent/230/2301029.html

https://www. dslib. net/xirurgia/vybor-metoda-hirurgicheskogo-lechenija-zabolevanij-podzheludochnoj-zhelezy. html