Специальные методы исследования поджелудочной железы

Существенное значение в диагностике заболеваний ПЖ имеет анамнез и методы клинического обследования. Они часто позволяют заподозрить заболевание ПЖ, но не всегда решают вопрос окончательной диагностики. Глубокое расположение органа в брюшной полости делает его малодоступным фиэикалъным методам исследования. При воспалительных процессах в ПЖ путем пальпации можно обнаружить локальную болезненность, при поражении головки она проявляется в зоне Шофара—Риве (панкреатико-холедохеальная зона), а при поражении хвоста железы — в левом подреберье, по линии, связывающей пупок с серединой левой реберной дуги (точка Мейо—Робсона).

Применяя пальпацию, разработанную Grott (1970): в положении больного лежа на спине, с согнутыми в коленях ногами на правом боку, подложенным под поясницу кулаком и с запрокинутой за голову правой рукой, а также стоя с небольшим наклоном тела вперед и влево, — можно определить болевые и другие ощущения при патологическом процессе в органе. Однако, несмотря на практическую ценность, методы болевой пальпации все же не являются специфическими при диагностике заболеваний ПЖ, так как болевые ощущения нередко могут быть обнаружены при поражении соседних органов.

Некоторое диагностическое значение имеет выявление при заболевании ПЖ зоны гиперальгезии в области 8-го спинного сегмента слева. Самостоятельные болевые ощущения в верхней половине живота, иррадиирующие влево, всегда должны вызывать у врача подозрение о возможном заболевании ПЖ

Пальпацией можно обнаружить кисту или опухоль ПЖ, а при желтухе, вызванной сдавлением дистального отдела холедоха увеличенной ПЖ, — растянутый напряженный ЖП.

Методы лабораторной диагностики нарушений функций ПЖ состоят из двух групп:

1) исследования внешней секреции;

2) исследования внутренней секреции.

Изучение внешней секреции ПЖ в общем сводится к характеристике нарушений пищеварительного процесса, исследованию ферментативной активности дуоденального содержимого и выявлению секреторного эффекта на введение различных раздражителей, анализу ферментов крови и мочи, а также применению некоторых других косвенных тестов. О внешнесекреторной функции ПЖ судят по активности панкреатических ферментов (диастазы, липазы, трипсина и его ингибиторов) в сыворотке крови, в дуоденальном содержимом, в моче и по испражнениям, исследуемым на переваривающую способность ферментов.

Важное значение (особенно при острых заболеваниях ПЖ) имеет изучение содержания диастазы (амилазы), трипсина и липазы в крови и моче. Большое значение (особенно при хронических заболеваниях) имеет изучение ферментов в дуоденальном содержимом на фоне стимуляции панкреатической секреции секретином или панкреозимином.

Определение ферментов в кале не имеет существенного диагностического значения, так как бактерии, находящиеся в нем, обладают весьма разносторонней ферментативной активностью.

Большое значение имеет исследование дуоденального содержимого с помощью обычного или двойного зонда. В дуоденальном содержимом определяют, кроме его количества, содержание билирубина, карбонатную щелочность и ферментативную активность. Известное диагностическое значение представляет и цитологическое исследование (ЦИ).

Помимо анализа дуоденального содержимого, получаемого натощак, исследуют также ПС после введения стимуляторов панкреатической секреции. С этой целью используют различные раздражители, в частности 0,5%-й раствор соляной кислоты, эфир, очищенные препараты секретина, жира и ваготропные вещества.

Известное значение, особенно для диагностики ОП, имеет уменьшение в крови кальция и повышение содержания трансаминазы. При дуоденальном зондировании изучают объем секреции, содержание бикарбонатов, активность амилазы, липазы и трипсина в ПС натощак и после стимуляции. В качестве стимуляторов панкреатической секреции используют введение через зонд 30 мл 0,5%-го HCl, внутривенное введение секретина в дозе 1 ЕД/кг.

При секретин-панкреатозиминовой пробе через 30 мин после введения секретина внутривенно вводят панкреозимин в дозе 1,5—2 ЕД/кг.

Дуоденальный сок для исследования собирают в течение 10-20 мин до введения стимулятора и каждые 10-20 мин после стимуляции секреции в течение 60-80 мин. В норме после введения секретина за 80 мин выделяется 3,2 мл ПС, 14,2 ЕД амилазы, 39 ЕД трипсина и 108 мэкв/л бикарбонатов в расчете на 1 кг массы тела [АЛ. Шалимов, 1988].

Выделяют следующие виды нарушений панкреатической секреции:

1) повышение активности ферментов при нормальной или повышенной концентрации бикарбонатов и нормальном или повышенном объеме секреции;

2) увеличение объема секреции без изменения активности ферментов и содержания бикарбонатов;

3) повышение активности ферментов при нормальном содержании бикарбонатов и снижение объема секреции;

4) снижение активности ферментов и содержания бикарбонатов при нормальном объеме секреции.

Первые два вида нарушений чаще встречаются при ХП, третий — при нарушении эвакуации ПС в ДПК, четвертый — при поражении ацинарного аппарата ПЖ.

Косвенным показателем внешнесекреторной функции ПЖ является активность ферментов в крови, в частности активность амилазы и ее изоферментов, липазы, трипсина и ингибитора трипсина. Повышение их активности отмечается при воспалении ПЖ.

При исследовании кала обращают внимание на количество жира, непереваренных мышечных волокон (понижение ферментативной функции). Наличие в испражнениях большого количества жира называется стеатореей. При этом содержание нейтрального жира увелечивается более чем в 3 раза, омыленного — более чем в 2 раза.

Появление в кале непереваренных мышечных волокон называется креатореей и отражает нарушение протеолитической активности ПС. Выделение с испражнениями более 5-10% азота, принятого с пищей (азотореа), отмечается при недостаточной протеолитической активности ПС. В целях выявления нарушений пищеварения применяется желатиновый, плазмоглицериновый тесты, пробы с нагрузкой жиром, введение йодированного жира, а также жиров и белков, меченных радиоактивным йодом. Однако следует отметить, что эти тесты не специфичны для поражения ПЖ и характеризуют лишь состояние пищеварительного процесса.

Наряду с изучением внешней секреции ПЖ существенным для диагностики является исследование ее внутрисекреторной функции, изучение различных нарушений в углеводном обмене, определение сахара в крови и моче (натощак), а также исследование гликемических кривых после однократного или двукратного введения глюкозы (двойная сахарная нагрузка). Диагностические возможности указанных тестов ограничиваются тем, что резервная способность ПЖ настолько велика, что даже разрушение большей половины органа может не сопровождаться внешнесекреторной недостаточностью.

Диагностическая ценность результатов исследования снижается потому, что изменение ферментативной активности крови, мочи и дуоденального содержимого зависит от разных процессов в органе (закупорка протоков, деструкция железистой ткани, функциональные нарушения и др.). Кроме того, многие тесты неспецифичны и отражают состояние функции не только ПЖ, но и других органов.

Определения внутрисекреторной функции ПЖ проводят для выявления сахарного диабета, часто развивающегося при диффузном воспалении ПЖ, а также гормонально-активных опухолей. Наиболее распространено определение уровня глюкозы в крови. Повышение содержания глюкозы в крови более 6,7 ммоль/л натощак говорит о нарушении внутрисекреторной функции ПЖ При двойной сахарной нагрузке у здоровых лиц прием 50 г глюкозы вызывает повышение содержания ее в крови не более чем 11,1 ммоль/л. Повторный прием 50 г глюкозы через 1 ч вызывает менее выраженную гипергликемию, которая через 2 ч снижается до исходного значения.

У больных с нарушением углеводного обмена повторный прием глюкозы сопровождается более выраженной гипергликемией, чем первый, и высокий ее уровень сохраняется более 2 ч. Снижение глюкозы в крови до уровня менее 2,77 ммоль/л отмечают у больных инсуломой, более значительное — во время приступа. Для диагностики инсуломы используют также пробы с голоданием в течение 24-30 ч, физической нагрузкой, приводящие к гипогликемии и провоцирующие возникновение приступа.

В последние годы при изучении внутрисекреторной функции ПЖ определяют содержание инсулина, глюкагона, гастрина радиоиммунологическим методом. ЦИ чистого ПС, полученного путем эндоскопической канюлядии БДС, служит ценным подспорьем в диагностике опухоли ПЖ В диагностике заболеваний ПЖ большое значение, особенно при грубых анатомических изменениях в органе, имеет РИ. Обзорная рентгенография выявляет ПЖ лишь при наличии калышнатов в ней. Исследование проводят в переднезадней и боковых проекциях, чтобы дифференцировать калышнаты ПЖ от холе- и уролитиаза, обызвествленных забрюшинных лимфатических узлов и атероматозных бляшек, камней в протоках ПЖ и др. на уровне I и II поясничных позвонков.

Контрастное исследование желудка с бариевой взвесью позволяет обнаружить давление извне на тело желудка и смещаемую приподнятость антрального отдела, характерные для увеличения ПЖ При увеличении размеров головки ПЖ удается выявить деформацию, смещение и расширение подковы ДПК, дефекты наполнения, сужение и нарушение моторной функции ДПК. Процессы рубцевания в головке ПЖ деформируют ДПК и ведут к образованию тракционных дивертикулов. С помощью РИ обнаруживаются камни в протоках и обызвествление в органе.

Диагностическое значение РИ расширилось с применением метода релаксационной дуоденографии (контрастное исследование ДПК после введения 0,1 %-го раствора метацина). С помощью этого метода удается выявить сглаженность внутреннего контура петли ДПК, деформацию его в виде буквы Е (симптом Фросберга), симптом полутени, разворот петли ДПК, свидетельствующий об увеличении головки ПЖ, удается отметить место расположения БДС, его форму и размеры, их изменения, связанные с патологическими измененями в ПЖ.

Определенное диагностическое значение имеет метод ретроперитонеальной пневмо-панкреатографии, введение газа в брюшную полость и желудок, исследование ДПК в состоянии гипотонии. Для изучения архитектоники вне- и внутриорганных кровеносных сосудов ПЖ и ее изменения патологическим процессом применяют артериографию (селективную ангиографию) железы чрескожным зондированием бедренной артерии путем селективного контрастирования чревной и верхней брыжеечной артерий.

Этот метод производят путем введения контрастного вещества в указанные сосуды после катетеризации их по методике Сельдингера—Эдмана. Воспалительные процессы, гормонально-активные опухоли ПЖ проявляются при этом в виде очагов гиперваскуляризации, а панкреонекроз, ХП со значительным фиброзом паренхимы железы, рак ПЖ — в виде снижения кровоснабжения панкреатической ткани. Для кист ПЖ характерны смещение и деформация сосудов 1-3-го порядка, «распластание» их на кисте.

Фиброгастродуоденоскопия позволяет выявить резкую гиперемию СО ДПК, острые язвы, характерные для ОП, подслизистые выпячивания в антральном отделе желудка и на медиальной стенке ДПК, отмечаемые при ХП и раке головки ПЖ.

Ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ). Применение при этом гибкого фибродуоденоскопа позволяет не только осмотреть СО, ДПК, БДС, но и ввести через эндоскоп в устье протока ПЖ тонкий рентгеноконтрастный зонд и через него осуществить контрастное РИ желчных и панкреатических протоков. Метод позволяет оценить проходимость ГПП на всем протяжении, диаметр протока, наличие конкрементов в нем, характер эвакуации контраста из протока. О патологии ГПП свидетельствуют расширение его в области головки ПЖ более чем на 5 мм, неравномерность, нечеткость контуров протока на протяжении, скопления контрастного вещества в полостях или выход его за пределы протока, наличие конкрементов, обрывы контрастирования протока, длительная задержка контрастного вещества в протоках.

Лапароскопия дает возможность обнаружить вторичные изменения при болезнях ПЖ — асцитическую жидкость, очаги стеатонекроза, увеличенный ЖП при МЖ, метастазы в печень.

Сканирование ПЖC помощью меченого радиоактивного селена (Se) метионина позволяет выявить очаговые изменения структуры железы диаметром более 1,5 см, однако правильная интерпретация результатов сканирования требует большого опыта.

УЗИ позволяет обнаружить даже незначительные изменения структуры ПЖ, дает ценную информацию о размерах и изменении структуры ПЖ. Возможно неоднократно повторять его для оценки динамики развития патологического процесса в ПЖ. Метод особенно эффективен в диагностике объемных образований (абсцессы, кисты) ПЖ. Может выявить полость диаметром 1 см.

АТ дает возможность при заболеваниях ПЖ судить о ее размерах, структуре, выявить плотные включения в ней и т.д.

Интраоперационная диагностика. Отмеченный при операции асцит может свидетельствовать об ОП, раке ПЖ, а расширение вен воротной системы — о тромбозе, сдавлении верхней брыжеечной и селезеночной вен при ХП и раке ПЖ. Очаги стсатонекроза на сальнике, брыжейке, кишечнике, кровоизлияния в корень брыжейки, малый сальник, ретродуоденальное пространство свидетельствуют об ОП или травме ПЖ

Для осмотра и тщательной пальпации ПЖ производят мобилизацию головки ПЖ вместе с ДПК по Кохеру, рассекают желудочно-ободочную связку и отделяют тело и хвост железы от брыжейки поперечной ОК.

Изменения окраски ПЖ, плотности (в норме она белесоватого цвета и мягкая на ощупь) паренхимы железы, наличие в ней кровоизлияний, очагов стеатонекроза, кальцинатов являются признаками ее заболеваний.

Доброкачественные опухоли ПЖ незначительно отличаются по цвету и консистенции от здоровой паренхимы, что обусловливает трудности их выявления. Косвенным симптомом заболевания ПЖ является значительное уплотнение и непрозрачность брюшины, покрывающей железы.

Для оценки состояния протоковой системы ПЖ применяют интраоперационную панкреатографию. В зависимости от способа введения контраста различают пункционную и транспапиллярную (ретроградную) панкреатографию. Первоначально вводят не более 2 мл контрастного вещества под давлением не более 10 см вод. ст. Нарушение этого правила может привести к возникновению ОП [АЛ. Шалимов, 1988]

Биопсию ПЖ проводят с поверхности железы через холедох, через ДПК со вскрытием и без вскрытия последней. Для пункционной биопсии используют иглы диаметром 1,2-2 мм, пунктат исследуют цитологически. При взятии биопсии скальпелем рекомендуется проявлять осторожность, избегать повреждения ГПП. При биопсии с поверхности железы место ее ушивают узловыми или П-образными швами, к месту биопсии подводят дренаж.

Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян

Источник

Расспрос.
Жалобы.К основным жалобам больных с различными
заболеваниями поджелудочной
железы относятся боли в животе,
диспепсические явления, желтуха, общая
слабость и похудание.

Боли по характеру
и продолжительности могут быть
разнообразными. Приступообразные
боли типа желчной колики,
возникающие через 3—4 ч после приема
пищи (особенно жирной), характерны
для калькулезного панкреатита. Боли,
как правило, локализуются в эпигастральной
области или в левом подреберье, иррадиируя
в спину. Нередко боли настолько
интенсивны, что снимаются лишь после
применения спазмолитических препаратов
и сильных
анальгетиков.

Особенно острые
боли отмечаются при остром панкреатите.
Возникают они внезапно, быстро
прогрессируют и продолжаются (при
благоприятном исходе этого очень тяжело
протекающего заболевания) несколько
(7—10) дней и даже недель. Локализуются
они в верхней
половине живота и нередко носят
«опоясывающий» характер. Значительная
интенсивность
болевых ощущений и их бурное
начало при остром панкреатите объясняются
внезапно наступающей закупоркой
главного выводного протока поджелудочной
железы в результате
воспалительного отека и спазма
с последующим резким повышением давления
в мелких протоках поджелудочной
железы и раздражением солнечного
сплетения.

Очень интенсивные
и продолжительные боли наблюдаются
также при опухолях поджелудочной
железы. В случае поражения ее головки
боли локализуются в правом подреберье,
иррадиируя в спину; если опухолевый
процесс распространяется на тело и
хвост поджелудочной железы, боли
охватывают всю эпигастральную область,
левое подреберье и могут иметь
так называемый опоясывающий
характер. Они усиливаются при положении
больного на спине вследствие давления
опухоли на солнечное сплетение. Поэтому
больные, чтобы ослабить
боль, нередко занимают вынужденное
полусогнутое положение. Ноющего характера
боли
наблюдаются при хроническом
панкреатите, но иногда они могут быть
более интенсивными.

Тошнота и рвотачаще сопутствуют острому панкреатиту
и носят рефлекторный характер.
При хроническом панкреатите и
опухолях поджелудочной железы
диспепсические явления
связаны с нарушением ферментативной
деятельности поджелудочной железы.
Больные хроническим панкреатитом
часто жалуются на потерю аппетита,
отвращение к жирной пище,
тошноту, метеоризм, поносы с
обильными жидкими блестящими («жирный
стул») и зловонными испражнениями.
Нарушение кишечного пищеварения приводит
к быстрому похуданию больного и
сопровождается выраженной общей
слабостью.

Желтуха
механического типа(«подпеченочная»),
прогрессирующая, темно-бурой, зеленоватой
окраски, сопровождающаяся резким кожным
зудом и геморрагиями, характерна для
рака головки поджелудочной
железы, так как опухоль сдавливает
проходящий в ней конечный отрезок
общего желчного протока, препятствует
оттоку желчи. Желтуха может появиться
также при склерозе головки поджелудочной
железы как следствие хронического
панкреатита.

Анамнез.
Необходимо обратить внимание на ряд
факторов, способствующих возникновению
воспалительных заболеваний поджелудочной
железы. К ним относятся злоупотребление
алкоголем и жирной пищей, а также
длительно протекающий холецистит.

Осмотр.Общий
осмотр позволяет обнаружить при раке
поджелудочной железы общее истощение
больного, наличие желтухи со
следами расчесов и геморрагии на коже.
При остром панкреатите может
наблюдаться бледность кожных покровов
с участками цианоза (симптом Мондо-
ра), развившегося вследствие
тяжелой интоксикации и капилляростаза.
При длительном
течении хронического панкреатита
в связи с расстройствами пищеварения
могут наблюдаться похудание больных,
сухость кожи и снижение ее тургора. Во
время осмотра живота редко
можно отметить выбухание в
верхней его половине — при кистах
поджелудочной железы.
Острый панкреатит может
сопровождаться вздутием живота.

Перкуссиянад
областью поджелудочной железы может
выявить притуплённый тимпанический
или тупой звук в случаях значительного
увеличения поджелудочной железы при
кистах или опухоли.

Пальпация.При
поверхностной пальпации живота больного
острым панкреатитом отмечаются
болезненность и напряжение мышц
брюшного пресса в эпигастральной
области, иногда в области
левого
подреберья или в месте проекции
поджелудочной железы на брюшную стенку
(симптом Керте).

Пальпация
поджелудочной железы представляется
крайне трудной ввиду глубокого залегания
и мягкой консистенции органа. Только
исхудание больного, расслабление
брюшного
пресса и опущение внутренностей
позволяют прощупать нормальную железу
в 4—5% случаев у женщин и в 1—2% случаев
у мужчин; несколько чаще прощупать
поджелудочную железу удается лишь
при значительном увеличении ее и
уплотнении (при ее циррозе, новообразовании
или кисте). Пытаться пропальпировать
поджелудочную железу целесообразно
утром натощак после приема
слабительного и при пустом желудке.
Предварительно следует
прощупать большую кривизну
желудка, определить положение привратника
и прощупать
правое колено поперечной
ободочной кишки. Желательно пальпаторно
найти нижнюю горизонтальную часть
двенадцатиперстной кишки. Тогда
определяется место, где нужно искать
путем ощупывания головку
поджелудочной железы; головку поджелудочной
железы прощупать все-таки легче, чем
тело и хвост ее, ввиду большей величины
и более частого уплотнения. Прощупывание
производят по правилам глубокой
скользящей пальпации, обычно выше
правой части большой кривизны
желудка, применяя четыре приема пальпации
по Образцову
—Стражеско. Правую руку
устанавливают горизонтально на 2—3 см
выше предварительно
найденной нижней границы желудка.
Кожу оттягивают кверху, после чего
правая рука при
каждом выдохе больного погружается
в глубь брюшной полости. Достигнув
задней стенки
ее, рука скользит в направлении
сверху вниз.

В норме поджелудочная
железа имеет вид поперечно расположенного
мягкого цилиндра
диаметром около 1,5—3 см,
неподвижного и безболезненного. При
хроническом панкреатите
и опухоли поджелудочной железы
ее иногда удается прощупать в виде
плотного, неровного
и слегка болезненного тяжа.
Делать заключение о прощупываемости
поджелудочной железы
следует крайне осторожно: можно
легко принять за поджелудочную железу
часть желудка,
поперечной ободочной кишки,
пакет лимфатических узлов и др.

Лабораторные
методы исследования. Копрологическое
исследование.Нарушение
внешнесекреторной функции поджелудочной
железы сказывается в первую очередь на
усвоении компонентов пищи, главным
образом
жиров и белков. Испражнения
становятся обильными, приобретают
мазевидную консистенцию, сероватую
окраску и прогорклый запах. При микроскопии
в них обнаруживают значительное
количество нейтрального жира и сохранивших
поперечную исчерченность мышечных
волокон. Эти изменения при копрологическом
исследовании выявляются в случаях
значительного нарушения выщеления
панкреатического сока, что наблюдается,
например, при
закупорке панкреатического
протока опухолью или камнем. Умеренная
степень функциональной недостаточности
поджелудочной железы может компенсироваться
кишечным перевариванием и действием
ферментов микроорганизмов.

Исследование
функционального состояния поджелудочной
железы.Для суждения о
функции поджелудочной железы
прибегают к методам, позволяющим судить
о ее состоянии
по количеству ее ферментов в
дуоденальном содержимом, крови и моче.
Для исследования
используют как «спонтанный»
панкреатический сок, так и сок, выделяемый
поджелудочной
железой в ответ на действие
стимуляторов, что позволяет более
надежно оценить функциональные
возможности поджелудочной железы. Одни
стимуляторы секреции вводят в
двенадцатиперстную кишку, другие —
парентерально. По действию стимуляторы
панкреатической секреции можно
разделить на две группы: одни вызывают
преимущественно увеличение объема
секрета и концентрации в нем гидрокарбонатов
(хлористоводородная кислота,
секретин); под влиянием других
объем секрета меняется мало, но значительно
нарастает содержание в нем ферментов
(растительный жир, панкреозимин-холецистокинин,
инсулин и
др.).

В практической
работе наиболее широко применяются
физиологические стимуляторы секреции
панкреатического сока — хлористоводородная
кислота и секретин. Поступая из желудка
в двенадцатиперстную кишку, кислота
вызывает образование в ее клетках
гормона секретина, который кровью
доставляется в поджелудочную железу,
активируя выделение ею
секрета. Вводимый внутривенно
чистый секретин (из расчета 1 клиническая
единица на 1 кг
массы тела больного — 1 ЕД/кг)
позволяет получить более точные
результаты, однако хлористоводородная
кислота более доступна; Н. И. Лепорский
в качестве стимулятора предложил
10% капустный сок. Панкреозимин чаще
применяют в сочетании с секретином,
вводя
его через 60 мин (1 ЕД/кг внутривенно).

Методика исследования.
Дуоденальное содержимое извлекают с
помощью зонда. Лучше
пользоваться двойным зондом
(отверстие одного находится в желудке,
другого — в двенадцатиперстной
кишке), так как извлечение желудочного
сока во время исследования способствует
получению более чистого панкреатического
сока. Положение зондов проверяют на
рентгеновском экране. С помощью
водоструйного насоса проводят непрерывное
отсасывание желудочного и дуоденального
содержимого. После получасового
откачивания «спонтанного» сока
вводят через дуоденальный зонд 30 мл
подогретого 0,5% раствора хлористоводородной
кислота, после чего зонд на 5 мин
пережимают, а затем начинают отсасывание
сока, собирая 6 или 8 10-минутных
порций. При использовании в качестве
стимулятора секретина откачивание
сока начинают сразу после инъекции тоже
10-минутными порциями.
Через 60 мин вводят панкреозимин,
после чего собирают еще 3 10-минутные
порции. Полученные порции подвергают
исследованию.

Определяют объем,
цвет, прозрачность полученных порций
сока, концентрацию в нем билирубина,
гидрокарбонатную щелочность и активность
ферментов. Гидрокарбонатную щелочность
определяют газометрическим аппаратом
Ван Слайка, билирубин — посредством
иктериус-индекса. Из ферментов
поджелудочной железы определяют главные
— амилазу,
трипсин и липазу. В норме после
введения хлористоводородной кислоты
или секретина
вследствие увеличения отделения
жидкой части сока концентрация ферментов
в нем падает,
но к 60-й минуте возвращается к
исходной, при недостаточности поджелудочной
железы
возврат к исходному содержанию
ферментов замедляется. После введения
панкреозимина
содержание ферментов должно
увеличиваться. Содержание отдельных
ферментов иногда изменяется
параллельно, иногда диссоциированно.
Для суждения о функции поджелудочной
железы учитывают не только
концентрацию ферментов, но и число их
единиц, выделенных
за определенный отрезок времени.

Исследование
ферментов в дуоденальном содержимом.
Активность амилазы (метод Вольгемута)
определяют по количеству миллилитров
1% раствора крахмала, который может быть
расщеплен 1 мл панкреатического сока.
Готовят разведения дуоденального
содержимого в изотоническом растворе
хлорида натрия в геометрической
прогрессии от 1:10
до 1:10
240, к 1мл
каждого разведения добавляют 2 мл1
%
раствора крахмала. После 30 мин
инкубирования на водяной бане при
температуре 37″С во все пробирки
прибавляют по капле 1/50 н. раствора йода.
Находят предельное разведение, в котором
йод не вызвал посинения, т. е. где крахмал
полностью расщеплен. Умножая это
разведение на 2 (прибавлено 2 мл крахмала),
узнают активность амилазы (в норме
640—1280 ед.).

Определение
трипсина по методу Фульда—Гросса
производят аналогично определению
амилазы. Готовят восходящие разведения
дуоденального содержимого, в 1мл
каждого разведения добавляют 2 мл 0,1%
щелочного раствора казеина и
выдерживают в термостате 24 ч. Затем при
температуре 37#С
находят первое разведение с полностью
расщепленным казеином. Его узнают по
отсутствию помутнения раствора после
добавления в пробирку нескольких
капель 5% раствора уксусной кислоты.
Расчет аналогичен таковому при
исследовании амилазы. Нормальная
активность трипсина 160-2500 ед.

Определение
липазы по методу Бонди
основано на образовании из жира при его
расщеплении липазой жирных кислот.
Активность липазы выражают числом
миллилитров щелочи, необходимой для
нейтрализации жирных кислот,
образовавшихся из оливкового масла при
действии 100 мл дуоденального сока.
Нормальная активность липазы 50—60
ед.

Исследование
ферментов поджелудочной железы в крови
и моче.Известное диагностическое
значение имеет так называемое уклонение
ферментов поджелудочной железы.
При некоторых патологических
изменениях ее, главным образом связанные
с нарушением
нормального оттока секрета,
ферменты поджелудочной железы в
повышенном количестве
поступают в кровь, а оттуда в
мочу. Так как получение этих объектов
исследования проще,
чем панкреатического сока, в
клинической практике исследование
функции поджелудочной
железы начинают с анализа крови
и мочи. В них определяют амилазу и липазу,
трипсин и антитрипсин исследуют
редко.

Амилаза
в крови и моче
может быть определена методом Вольгемута
аналогично исследованию дуоденального
сока с тем отличием, что используют
более слабый (0,1%) раствор крахмала. Более
точные результаты дает метод Смита—Роя,
основанный также на расщеплении крахмала
под действием амилазы (в норме в крови
80—150 ед.). В зависимости от степени
гидролиза крахмала меняется интенсивность
окраски йодкрахмального раствора,
определяемой с помощью электрофотоколориметра.

Липазу
крови
определяют сталогмометрическим способом,
основанным на изменении поверхностного
натяжения раствора трибутирина под
влиянием жирных кислот, образующихся
из него под действием липазы. Однако
в крови имеется несколько липаз, из них
больше всего панкреатической и печеночной.
Первая устойчива к атоксилу, но разрушается
хинином; вторая, наоборот, устойчива к
хинину, но разрушается этоксилом. Для
диагностики поражений поджелудочной
железы имеет значение повышение
содержания в крови этоксилрезистент-
ной липазы.

Рентгенологическое
исследование. Обзорные
рентгенограммы брюшной полости позволяют
обнаружить лишь редко встречающиеся
камни в панкреатических протоках или
обызвествления в ткани поджелудочной
железы (возникшие в результате
хронического панкреатита), которые
проецируются соответственно
анатомическому положению этого органа
на уровне II—III поясничных позвонков,
либо большую
ее кисту в виде однородного, четко
очерченного образования.

С помощью
рентгенологического исследования
двенадцатиперстной кишки в некоторых
случаях
удается выявить косвенные признаки
опухолей, кист, а иногда и хронического
панкреатита.
Так, при раке, кисте головки поджелудочной
железы и панкреатите, сопровождающихся
увеличением ее головки, контрастное
рентгенологическое исследование
обнаруживает расширение, деформацию
и смещение петли двенадцатиперстной
кишки. При локализации опухоли (кисты)
в теле или хвосте поджелудочной железы
иногда наблюдаются изменения в виде
дефекта наполнения в области задней
стенки или большой кривизны тела желудка
в результате давления на него увеличенной
поджелудочной железы. Изменения в
двенадцатиперстной кишке могут быть
особенно отчетливо обнаружены, если
она предварительно приведена в
состояние гипотонии (метод релаксационной
дуоденографии). С этой целью больному
вводят внутривенно 2 мл 0,1% раствора
атропина сульфата, а затем внутрики-
шечно
(через дуоденальный зонд) — взвесь бария
сульфата.

Рентгенологическое
исследование поджелудочной железы
может производиться и во время
дуоденоскопии (ретроградная панкреатография,
вирсунгография). Контрастное вещество
вводят в проток поджелудочной
железы. В зависимости от характера
поражения поджелудочной железы на
рентгенограмме может наблюдаться
неравномерное сужение, расширение
или обрыв желчного протока.

В целях диагностики
поражений поджелудочной железы (опухоли,
кисты) используют
также ангиографию — введение
контрастного вещества в аорту путем
катетеризации чревной артерии через
бедренную артерию.

Радиоизотопные
методы исследования. Для
сканирования поджелудочной железы
применяется метионин, меченный
радиоактивным изотопом селена (75Se).
Радиоактивный раствор, содержащий 250
мкКи, вводят в вену
больного
и через 30 мин производят сканирование.
При этом учитывают также быстроту
накопления, длительность пребывания
изотопа в поджелудочной железе и время
поступления
его в
кишечник в составе ее секрета.

При распространенном
воспалительно-дистрофическом изменении
паренхимы поджелудочной железы
поглощение ею меченого метионина
значительно снижается и на сканограм-
ме выявляется картина пятнистого
неравномерного распределения изотопа
в поджелудочной
железе.

УЗИ.Для
исследования поджелудочной железы
широко применяется ультразвуковое
исследование. Особая ценность его
для исследования поджелудочной железы
объясняется глубинным расположением
и невозможностью ее исследования другими
методами [лишь такие
сложные
методы, как ангиография и ретроградная
(через эндоскоп) вирсунгография,
позволяют получить достоверные
данные для диагноза]. Осложняют
ультразвуковую диагностику
большая
индивидуальная вариабельность
расположения и размеров поджелудочной
железы,
выраженный
метеоризм, ожирение. Вследствие
перечисленных причин «увидеть» и
«изучить» поджелудочную железу
удается приблизительно у 90% обследуемых.
В случае получения эхо-сигналов от
поджелудочной железы определяют ее
расположение, размеры, состояние.
Эхография позволяет подтвердить наличие
острого или хронического панкреатита,
поставить
диагноз или заподозрить опухоль
поджелудочной железы (почти в 80% случаев;
частота
выявления зависит от размера, характера
и расположения опухоли), почти в 100%
случаев
выявить кисты поджелудочной железы
размером более 1,5—2 мм.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник