Стеноз 12 перстной кишки при раке поджелудочной железы

Онкологические заболевания — это особый класс патологий, которые являются системными и затрагивают весь организм человека. Хотя многие больные воспринимают диагноз рак как приговор, современная медицина знает много эффективных методов лечения онкологии. Рак двенадцатиперстной кишки является редким заболеванием, которое трудно диагностировать на ранних стадиях, что усложняет лечение данного недуга.

Что такое рак двенадцатиперстной кишки

Раковая опухоль в двенадцатиперстной кишке

Рак двенадцатиперстной кишки представляет собой карциному, то есть злокачественное новообразование, которое развивается из клеток эпителиальной ткани кишки и может распространяться на соседние органы и по всему организму. Первичная опухоль, возникшая непосредственно в двенадцатиперстной кишке, бывает крайне редко, чаще диагностируют вторичный рак, развившийся в результате прорастания новообразований соседних органов.

По данным статистики, злокачественные новообразования в данном отделе кишечника диагностируются в 0,3-0,5% случаев всех онкологических патологий системы пищеварения. Крайне редко диагностируется саркома двенадцатиперстной кишки и карциноид. Саркомой поражаются преимущественно молодые люди, а диагноз рак двенадцатиперстной кишки ставят мужчинам и женщинам старше 50 лет.

Определить происхождение опухоли анатомически затруднительно, потому что она распространяется на соседние органы. Чаще всего карцинома образуется из эпителиальной ткани дуоденальных желёз, кишечных крипт, очень редко из клеток поверхностного эпителия.

Классификация и стадии заболевания

Критерии классификации рака двенадцатиперстной кишки:

• форма (направление) роста;
• микроскопические характеристики (гистологические);
• локализация опухоли;
• степень прогрессирования.

По форме роста новообразования различают экзофитную форму и эндофитную. Экзофитный рак растёт в просвете кишки, эндофитная опухоль прорастает стенки двенадцатиперстной кишки и распространяется за пределы кишечника.

Из-за тесного прилегания луковицы двенадцатиперстной кишки к поджелудочной железе часто происходит прорастание раковой опухоли в головку этого органа.

По гистологическому признаку новообразования делятся на следующие виды:

• слизистая аденокарцинома (формируется из клеток слизистой);
• перстневидноклеточная форма (в клетках накапливается больше количества белка – муцина);
• недифференцированный рак (клетки новообразования значительно отличаются от окружающих их здоровых клеток);
• лимфосаркомы (опухоль, развившаяся из лимфатической ткани);
• лейомисаркомы (из ткани гладких мышц);
• невринома (из оболочки нервов);
• фибросаркома (из соединительной ткани).

Чаще всего встречается аденокарцинома — в 80% случаев.

По расположению опухоли классифицируют следующим образом:

• периампулярный или перипапиллярный рак — локализуется в нисходящем отделе кишки, составляет 75% всех случаев опухолей ДПК;
• супрапапиллярный рак расположен в верхнегоризонтальной области кишки;
• инфрапапиллярный (синоним — прееюнальный) рак локализуется в нижней горизонтальной области кишки и встречается реже всего;

Изначально опухоль чаще всего образуется в месте, где наиболее высока концентрация агрессивных внутренних сред — соков желудка и поджелудочной железы, жёлчи. Это верхний отдел кишки и область дуоденального сосочка.

Данный вид рака делят на первичный и вторичный, последний встречается намного чаще.

Стадии рака двенадцатиперстной кишки

Стадии рака двенадцатиперстной кишки:

• 0 стадия. Опухоль начинает развиваться, она имеет совсем небольшие размеры и сформирована в слизистом слое.
• I стадия. Опухоль небольших размеров, растёт в слизистом и подслизистом слоях кишки, имеет чёткие границы с другими тканями кишки, метастазов не имеет.
• II стадия. Раковая опухоль распространяется в мышечный слой, но ещё не затрагивает другие органы. В близлежащих лимфоузлах уже есть единичные метастазы.
• III стадия. Новообразование крупных размеров, выходит за пределы кишки, распространилась на соседние органы. Опухоль этой стадии может быть меньше по размеру, но иметь много близкорасположенных метастазов.
• IV стадия. Раковая опухоль любого размера с отдалёнными метастазированием.

Данный вид рака не слишком склонен к метастазированию.

Метастазы, которые часто начинаются с регионарных лимфоузлов ближайшей соседки — поджелудочной железы, лимфоузлов ворот печени, распространяются после этого в печень, головку и тело поджелудочной железы, редко затрагивают брюшину и лёгкие.

Дочерние опухоли бывают значительно больше первичной, из-за чего часто ставят ошибочный диагноз — первичный рак головки поджелудочной железы.

Причины заболевания

Невозможно определить однозначную причину возникновения первичного рака двенадцатиперстной кишки, правильнее будет говорить о предрасполагающих факторах, приводящих к этой патологии.

Наиболее вероятными провоцирующими факторами являются:

• диффузный полипоз кишечника, передающийся наследственно;
• доброкачественные опухоли — вилезные аденомы;
• болезнь Крона — хроническое воспаление органов пищеварительной системы.

К факторам риска относятся:

• наследственность (злокачественные новообразования у родственников);
• сахарный диабет;
• заболевания печени и жёлчного пузыря с нарушением желчеоттока;
• хронический панкреатит;
• вредные привычки — табакокурение и избыточное употребление крепкого алкоголя;
• неправильное питание — избыток в рационе белковой пищи в виде острых, солёных, копчёных, жареных блюд, нехватка в питании овощей и фруктов.

Стоит заметить, что для здоровья вредно не само мясо, богатое белком, а животный жир, излишек которого негативно сказывается на работе поджелудочной железы. Этому органу большой вред наносят также никотин и кофеин.

Симптомы и признаки

На ранних стадиях рак двенадцатиперстной кишки протекает практически бессимптомно по причине медленного развития процесса.

Затем появляются признаки, которые могут проявляться при различных болезнях желудочно-кишечного тракта:

• изжога;
• отрыжка;
• потеря аппетита;
• слабость;
• потеря веса;
• бледность;
• головные боли;
• нарушения сна.

Ведущий симптом — тупая, ноющая боль, которая не связана с приёмом пищи, часто постоянная.

Опухоль растёт, процесс затрагивает нервные окончания кишки, боли усиливаются. Для стадии, когда опухоль прорастёт стенки кишки и выходит за её пределы, характерны сильные жгучие боли.

В основном боль проявляется в верхней части живота, вызывая чувство постоянной тяжести в подрёберной области. После приёма пищи боли становятся интенсивнее, может возникать рвота. Это связано с нарастанием кишечной непроходимости и вовлечением в процесс соседних органов.

Нарастают симптомы интоксикации:

• слабость;
• утомляемость;
• сонливость;
• повышение температуры тела;
• потеря аппетита и резкое похудение;
• тошнота и рвота;
• нарастающая анемия;
• диспепсические явления — поносы и запоры.

С прогрессированием болезни и вовлечением в процесс соседних органов боли усиливаются, в основном после приёма пищи.

Может меняться место болей в зависимости от того, какой орган задет: чаще — в подреберье справа, боль отдаёт в спину (опоясывающие боли). Так как кишечный просвет значительно уменьшается (развивается стеноз), возникает рвота только что съеденной пищей. Присоединяется синдром острой непроходимости тонкого кишечника с коликообразными болями. Кожа становится бледной с синюшным оттенком.

Развивается желтуха (кожа приобретает жёлтый оттенок) из-за сдавливания желчевыводящих путей. В кале присутствует кровь (мелена), если опухоль начинает кровоточить. Происходит резкое обезвоживание организма со сгущением крови.

Специфические проявления рака двенадцатиперстной кишки зависят от расположения опухоли

Основные симптомы данного вида рака во многом зависят от изначального расположения опухоли.

Диагностика: основные методы

Диагностика рака двенадцатиперстной кишки проводится на основании сбора анамнеза, осмотра, инструментальных и лабораторных исследований.

1. Анамнез заболевания — жалобы больного, как давно появились симптомы.
2. Анамнез жизни — имеет ли больной какие-нибудь нарушения пищеварительной системы: хронические воспаления или наследственные, имеются ли вредные привычки.
3. Семейный анамнез — есть ли у родственников болезни желудочно-кишечного тракта или онкологические патологии.

Объективный осмотр — кожа, слизистые оболочки больного, пальпация передней брюшной стенки.

Лабораторные обследования:

• общий и биохимический анализ крови – для определения общего состояния организма, наличия малокровия;
• анализ на онкомаркеры определяет повышенное содержание антигенов раковых клеток в крови;
• анализ мочи клинический;
• анализ кала на скрытую кровь;
• биохимический анализ крови.

Исследование двенадцатиперстной кишки с помощью зонда

Инструментальное обследование:

1. ФГС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) – процедура, при которой происходит осмотр и оценка состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Метод позволяет провести биопсию и гистологически исследовать взятую на анализ ткань.
2. Рентгенографию проводят с контрастным веществом для определения раковых дефектов наполнения.
3. Рентген грудной клетки определяет, есть ли метастазы в лёгких.
4. УЗИ (ультразвуковое исследование) органов, расположенных в брюшной полости, помогает поставить диагноз и определить, имеются ли метастазы в соседних органах.
5. КТ (компьютерная томография) – точный метод исследования при размерах опухоли от 3 см. Позволяет определить локализацию опухоли, её размеры, соединение с соседними органами. Недостаток процедуры состоит в том, что больной во время её проведения подвергается воздействию большой дозы облучения.
6. МРТ (магнитно-резонансная томография) – высокоточный метод подтверждения диагноза, позволяет исследовать двенадцатиперстную кишку во всех проекциях и точно дифференцировать новообразование от окружающих тканей. Недостаток метода в его высокой стоимости и невозможности проведения, если у больного есть металлические импланты.
7. Ангиография (исследование сосудов) позволяет оценить состояние сосудов, их расположение (что важно при проведении операции), определить, имеются ли мелкие метастазы в печени, не выявленные до этого.
8. Видеокапсульная эндоскопия — новый метод, который заключается в том, что пациент проглатывает капсулу со встроенной микрокамерой. Проходя через пищеварительные пути, микрокамера делает несколько десятков тысяч снимков, которые через специальные датчики передаются оператору. Этот инновационный метод абсолютно безболезнен и позволяет поставить точный диагноз (93–100%).

Лечение

Лечение данного вида рака подразумевает комплексный подход с применением хирургического вмешательства, лучевой и химиотерапии.

Операция

Это основной метод лечения рака двенадцатиперстной кишки. При отсутствии метастазов проводят лапароскопию — небольшой разрез, через который микрохирургическими инструментами проводят операцию, ход её отслеживается хирургами через специальные оптические приборы.

Если диагноз поставили, когда рак уже в запущенной форме, и есть метастазы, то проведение операции значительно усложняется, так как удалятся не только сама опухоль, но и поражённые лимфоузлы и прилегающие ткани. Операция называется гастропанкреатодуоденальной резекцией.

В зависимости от того, на каком уровне расположено новообразование, выполняют следующие операции:

1. В верхнем горизонтальном отделе проводится циркулярная резекция отдела двенадцатиперстной кишки, затем восстановление кишечной проходимости — прямой гастродуоденальный анастомоз.
2. При инфрапапиллярном раке (развивающемся в нижней части кишки) применяют циркулярную резекцию поражённого участка и соединение кишки «конец в конец».
3. Самые трудоёмкие и сложные операции при периампулярном раке. В данном случае удаляется не только поражённый участок кишки, но и конечный участок общего жёлчного протока, конец выводного протока поджелудочной железы, а также её головка.

После резекции опухоли по необходимости удаляют печёночные метастазы посредством термодеструкции или криодеструкции, а также обязательно назначают курс химиотерапии (реже — лучевой терапии) для профилактики осложнений и метастазирования.

Химиотерапия

Принципы проведения химиотерапии

Основными препаратами для проведения химиотерапии являются:

• 5-фторурацил (5-ФУ);
• Митомицин;
• Ломустин;
• Доксорубицин;
• препараты платины (Оксиплатин);
• Доцетаксел.

При метастазированной стадии рака назначается комбинированная химиотерапия, например, Фторурацил в сочетании с Доцетакселом и платиной.

Таргетная терапия

Современным подходом к лечению рака двенадцатиперстной кишки считается таргетная терапия, то есть применение противоопухолевых препаратов, которые точечно воздействуют на конкретные молекулярные мишени-рецепторы, имеющие важное значение в развитии и росте клеток. Эти препараты призваны подавить рост опухоли, блокируя их деление, и предотвратить развитие метастазов.

К таким препаратам относятся:

• Авастин;
• Эрбитукс;
• Вектибикс.

Лучевая терапия

Лучевая терапия — высокоэффективный метод лечения рака двенадцатиперстной кишки

Современная медицина применяет следующие методы лучевой терапии:

1. IMRT (модулированная интенсивная лучевая терапия). Этот метод позволяет свести к минимуму отрицательное действие на окружающие опухоль здоровые ткани, что приводит к значительному снижению побочных эффектов. Такая терапия ионизирующим излучением проводится курсом в 5-6 недель.
2. Стереотаксическая лучевая терапия (Кибер Нож). Точно направленные дозы радиации применяют для уничтожения раковых клеток. Эта процедура проводится в амбулаторных условиях, назначают 1-3 курса.
3. Протонная лучевая терапия. Характеризуется точно направленным воздействием на опухоль и минимальным влиянием на здоровые ткани. Используют аппарат Циклотрон для получения высокоэнергетических пучков субатомных заряженных частиц — протонов, которые с помощью магнита направляются к опухоли, и вызывают гибель клеток опухоли.

Лечение рака кишечника в Израиле

Для диагностики рака кишечника в Израиле используются такие современные методы, как виртуальная колоноскопия и видеокапсульная эндоскопия. По стандартам, существующим в Израиле, обычная гастроскопия и колоноскопия всегда выполняются с использованием медикаментозного сна – седации. Этот вид обезболивания отличается от наркоза тем, что пациент находится в сознании, у него сохраняются все рефлексы и не происходит угнетения дыхательного центра. Просыпается пациент всего за 5 минут и после этого не ощущает никакого дискомфорта. Благодаря своевременной диагностике смертность от рака кишечника в Израиле за последние 17 лет снизилась на 40-50%.

Для лечения злокачественных опухолей кишечника израильские хирурги все чаще предпочитают открытым операциям лапароскопические, которые проводятся через проколы кожи живота. После операций применяется методика быстрого восстановления fast track.

При раке кишечника на последних стадиях в израильских клиниках с 2013 года применяется биологический препарат регорафениб (Стиварга). Клинические испытания доказали, что он способствует значительному увеличению выживаемости пациентов с этим заболеванием.

Эффективно применять современные методы лечения может только квалифицированный врач. Если вам нужна помощь в выборе специалиста для лечения рака кишечника, обратитесь в Ассоциацию врачей Израиля https://israel-doctor.info/lechenie-raka-kishechnika-v-izraile/ и получите бесплатную консультацию по поводу выбора врача.

Прогноз лечения

Общий прогноз лечения рака двенадцатиперстной кишки зависит от многих факторов. Прогноз может быть неблагоприятным, если за медицинской помощью обратились слишком поздно. Данный вид онкологии трудно диагностировать на ранних стадиях, поэтому процесс может быть запущенным до стадии метастазирования, что утяжеляет течение болезни.

Лечение, начатое на ранних стадиях, сочетающее в себе хирургическое вмешательство и химиотерапию, часто бывает эффективным и продлевает жизнь больного на несколько лет.

Статистические данные: операбельные опухоли составляют 60–80% от общего числа, после операции по удалению опухоли у 50% больных продолжительность ремиссии составляет около 5 лет.

Прогноз выживаемости индивидуален и зависит от степени развития рака, наличия метастазов, гистологии новообразования, сопутствующих заболеваний, возраста больного, общего состояния организма. Нельзя однозначно сказать, сколько способен жить пациент на той или иной стадии заболевания.

После лечения очень важно соблюдать все врачебные рекомендации, вести правильный образ жизни и рационально питаться, проходить регулярное обследование в условиях стационара.

Возможные осложнения

 Главные осложнениями рака двенадцатиперстной кишки считаются:

1. Метастазы в печень, поджелудочную железу, лимфоузлы, реже в лёгкие и брюшную полость.
2. С развитием процесса поражается поджелудочная железа, часто развивается рак головки железы. Вследствие сдавления протока железы опухолью возникает острый панкреатит с возможным панкреанекрозом. Стеноз кишки приводит к острой кишечной непроходимости.
3. Опухоль может изъязвляться и кровоточить, возможно массивное внутреннее кровотечение. Кровотечения могут быть скрытыми и продолжаться длительное время, вызывая острую анемию у больного.
4. Возможен распад опухоли и перфорация в брюшную полость с развитием гнойного перитонита.
5. Сдавление жёлчного протока вызывает нарушения оттока жёлчи, развивается желтуха.
6. Кахексия — крайнее истощение организма — также может считаться осложнением рака двенадцатиперстной кишки.

Профилактика заболевания

К профилактическим мероприятиям можно отнести следующие рекомендации:

• Вести активный и здоровый образ жизни, отказаться от табакокурения и алкоголя, полноценно питаться, избегая перекусов и фастфуда.
• В полном объёме и своевременно лечить воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, а также заболевания, способные спровоцировать развитие рака.
• Регулярно обследоваться у гастроэнтеролога, особенно лицам, входящим в группу риска по возрасту — старше 50 лет.

Специфической профилактики рака двенадцатиперстной кишки не существует.

Несмотря на грозный диагноз, не стоит терять надежду на благоприятный исход заболевания. Внимательное отношение к своему организму, здоровый образ жизни, соблюдение всех врачебных рекомендаций позволит не допустить развития данного заболевания и продлит жизнь, если диагноз всё же подтвердится.