Стентирование желчных протоков при раке поджелудочной железы
Рак головки поджелудочной железы онкологами определяется как злокачественное новообразование, отличающееся агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом. Часто случается, что болезнь выявляется лишь на поздних стадиях развития, когда применение хирургических методов лечения становится невозможным. Отягощает прогноз такой опухоли ее способность быстро прогрессировать, и отдавать метастазы в другие органы. С этим заболеванием в основном сталкиваются лица старше 65 лет, причем у мужчин оно диагностируется чаще. Рак головки поджелудочной железы по МКБ 10 обозначен кодом C25.0.
Причины образования и формы проявления опухоли
Стив Джобс умер от рака поджелудочной железы
Злокачественная опухоль в поджелудочной железе вызывается воздействием ряда факторов как внешних, так и внутренних. К числу первых специалисты относят:
- неправильное питание;
- злоупотребление алкоголем;
- длительное курение;
- работа на вредном производстве.
К внутренним факторам относятся патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей. Аденома или киста в поджелудочной железе расценивается специалистами как предраковое состояние.
Толчком к развитию рассматриваемой патологии могут явиться:
- желчнокаменная болезнь;
- постхолецистэктомический синдром;
- сахарный диабет;
- хронический калькулезный холецистит.
Все симптомы рака поджелудочной железы подразделяются на 2 группы – ранние и прогрессирующие. Первые зачастую остаются без внимания, поскольку бывают незаметны для больного. Начальные признаки рака поджелудочной железы и первые симптомы выражаются в появлении боли и дискомфорта в области эпигастрия, не связанных с приемом пищи. Боль чаще возникает и усиливается ночью и может отдавать в спину. У больного наблюдаются такие проявления, как запор, вздутие живота, слабость.
Случается и так, что дальнейшее течение заболевания характеризуется сильной потерей веса без видимых на то причин. После еды в подложечной области появляется чувство тяжести.
В активной фазе онкологического заболевания клиническая симптоматика усиливается. Но главными признаками рака поджелудочной железы остаются боль в эпигастрии и желтуха, являющаяся следствием сдавливания желчевыводящего протока и застоя желчи.
На заключительной стадии можно определить рак поджелудочной железы по симптомам проявления и внешнему виду пациента:
- желтый оттенок слизистых оболочек и кожи;
- сильный мучительный зуд;
- частые носовые кровотечения;
- сильно увеличенная печень.
В качестве частого осложнения встречается механическая желтуха при опухоли головки поджелудочной железы. Главное ее проявление заключается в желтушности слизистых оболочек и кожи. Причиной является нарушение нормального оттока желчи из желчевыводящих путей. Механизм развития этого симптома следующий:
- Образовавшаяся опухоль врастает в стенку холедоха, сужая просвет канала. Это вызывает затруднение оттока желчи, а если просвет перекрывается полностью, то желчный секрет совсем не выводится.
- При нарушении перистальтики желчевыводящих путей в результате поражения его нервно-мышечной ткани, отмечается частичное перекрывание общего желточного канала.
Выраженность механической желтухи при опухоли головки поджелудочной железы оценивается по показателям билирубина в крови. Его снижение является первоочередной задачей и необходимой мерой и для подготовки больного к дальнейшей терапии.
Дренирование холедоха
Для восстановления желчеоттока из печеночных протоков в виду стриктуры холедоха проводится их дренирование. Это процедура осуществляется с помощью рентгена иили ультразвукового наблюдения в операционных условиях.
Существует несколько методик дренирования желчных протоков при механической желтухе:
- наружное;
- внутреннее;
- комбинированное (наружно-внутреннее).
Наружный способ дренирования предполагает, что отток желчи будет выводиться через внешний приемник, установленный наружу. При таком положении зонда может наблюдаться ухудшение процесса пищеварения из-за того, что вся желчь выводится, а вместе с ней и все необходимые для этого процесса вещества. Пациенту нужно будет принимать специализированные препараты желчи перорально.
Внутреннее дренирование желчных протоков – установка дренажа в просвет ранее закрытого протока и ток желчи в естественном направлении через данный дренаж. В этом случае дренаж играет роль стента.
Комбинированный способ предполагает наружно-внутреннее дренирование, при котором большая часть желчи уходит в 12-перстную кишку, а остатки выходят во внешний приемник.
Хирургический метод лечения
Билиодигестивный анастомоз — хирургическим путем соединяются в общее соустье желчный проток и 12-перстная кишка. Именно туда будет отходить выделяемая желчь. Технически это осуществляется путем отсечения общего желчного протока в месте образования препятствия и вшивания его в одну из петель тонкой кишки. В результате этого восстанавливается проходимость желчи, и устраняются симптомы механической желтухи.
При дистальных стенозах в желчных протоках также используется эндоскопическое ретроградное дренирование. Через эндоскоп, установленный в кишке, катетеризируется ретроградно через фатеров сосочек холедох. Далее, как и при антеградном доступе, через зону поражения проводится металлическая струна, по которой заводится и имплантируется стент.
Если отсутствует возможность эндоскопического доступа, применяется чрескожное чреспеченочное дренирование. Пункционная игла диаметром в 1 мм проводится вглубь через кожу под контролем рентгена и ультразвука, она должно попасть в расширенный желчный проток. Проверка этого осуществляется путем введения контраста. Далее, с помощью проводника вводится и устанавливается дренажная трубка с несколькими отверстиями.
На современном этапе преимущество отдается антеградному чрескожному (рентгенохирургическому) способу. Этот способ позволяет выполнить контрастное исследование всего желчного дерева, использовать более широкий арсенал инструментов, иметь лучшую поддержку и точность установки стента и т.д.
Стентирование холедоха
Фото стентов для желчных протоков и холедоха
Для ликвидации симптомов механической желтухи после процедуры дренирования осуществляется стентирование стриктуры холедоха. Это малоинвазивное вмешательство по расширению суженого просвета желчного протока посредством установки билиарного стента. Он представляет собой не деформирующийся микрокаркас в форме полой трубки. Его предназначение заключается в обеспечении свободного потока желчи в 12-перстную кишку.
Устанавливаются 2 вида стентов: пластиковые или металлические. Пластмассовые (пластиковые) стенты отличаются более низкой стоимостью, но их недостатком является необходимость частой замены, срок службы не более 4 месяцев; при этом из замена зачастую технически невыполнима. Металлические стенты в большинстве своем саморасправляющиеся – металлическая сетка из нитинола раскрывается в месте имплантации. Они устанавливаются на большее время, иногда навсегда. Для эндопротезирования холедоха применяются следующие виды металлических стентов:
- плетеные;
- нитилоновые;
- матричные;
- лазерно-резные.
Стенты также различаются по диаметру и длине. Подходящий подбирается в соответствии с размерами стриктуры. По функциональности стенты классифицируются на:
- антимиграционные – они легко меняются и изменяют форму;
- элютированные – с лекарственным покрытием, которое со временем высвобождается;
- биодиградируемые – способны саморассасываться.
- противогиперплазивные.
Зачастую используются стент-графты – металлические каркасы, покрытые непроницаемой оболочкой. В данном случае опухоль не может прорасти внутрь стента через его ячеи.
Процедура стентирования восстанавливает проходимость желчного протока. Она осуществляется после дренирования и стабилизации уровня билирубина. Операция проводится через траспеченочный доступ, в который был установлен дренаж. Вводится специальный проводник, который проводится через стриктуру, по нему возможно проведение баллона, который, достигнув стриктуры, расширяет ее для установления стента.
Стентирование желчных протоков при опухоли поджелудочной железы проводится с помощью рентгена, посредством которого контролируется продвижение стента. Рентгеновское излучение является ионизирующим, однако современные ангиографические комплексы имеют очень низкую дозу облучения, её не стоит опасаться.
Антеградное и ретроградное стентирование
В практике лечения механической желтухи применяется несколько способов установление стента в суженом отрезке желчного протока. Это чрескожное (антеградное) и эндоскопическое (ретроградное) стентирование.
Чрескожное стентирование осуществляется путем введения в желчный проток металлического расширителя. Этой процедуре предшествует чрескожнопеченочная холангиография. Это инвазивное исследование желчных протоков с помощью введения в них рентгеноконтраста. В качестве такового используется йодсодержащее вещество. Оно вводится через прокол пункционной иглой в направлении ворот печени. Установка осуществляется в просвете желчного внутрипеченочного протока. После введения контрастного вещества делаются рентгеновские снимки. Так определяется проходимость желчевыводящих путей.
Стент в холедохе — рентгеноскопия
В результате антеградного или чрескожного чреспеченочного стентирования желчь будет беспрепятственно проходить в 12-перстную кишку. Наркоз в данному случае не обязателен. Эта процедура проводится в несколько этапов:
- чрескожная чреспеченочная пункция желчного протока, проводимая под контролем ультразвука;
- введение контрастного вещества для выявления места стриктуры;
- С помощью проводника и баллона расширяется место сужения;
- вводится специальная струна через желчный проток в 12-перстную кишку и по ней устанавливается внутрипротоковый стент;
- в желчный проток встраивается временно наружный дренаж.
Фото стента холедоха при дуоденоскопии
Через 1 неделю после проведенного стентирования проводится фистулография – рентгеновское исследование для оценки состояния установленного стента. Для этого через дренажное отверстие в желчный проток вводится контрастное вещество. После этого, если все соответствует норме, временный дренаж удаляется.
Эндоскопическое стентирование предполагает введение в проток через ЖКТ специального расширителя. Для этого делают фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) под контролем рентгеновского аппарата. Выполняется папиллосфинктеротомия. В трубку эндоскопа вводится проводник, через который в сложенном виде продвигается стент. Достигнув места сужения в желчном протоке, расширитель раскрывается подобно зонтику. Стентирование позволяет предупредить повторное образование стриктуры. Длительность процедуры составляет около 1 часа, и все манипуляции проводятся под наркозом.
Видео
Методы диагностики
Стент холедоха фото
Существуют некоторые трудности в выявлении рассматриваемого заболевания — при раке поджелудочной железы симптомы и проявления на ранней стадии образования опухоли схожи с другими патологиями ЖКТ и поэтому больной оттягивает обращение к врачу. Диагностические методы включают в себя осмотр пациента и сбор анамнеза, лабораторные и инструментальные способы.
Особое место в диагностике механической желтухи, вызванной раком головки поджелудочной железы, принадлежит рентгенохирургическим методам. Это чрескожная чреспеченочночная холангиография и ангиография. Холангиография представляет собой исследование желчных протоков посредством прямого введения через иглу контрастного вещества. С помощью этого метода оценивается, насколько наполнены и расширены желчные протоки.
Возможно проведение и ангиографии чревного ствола. Посредством ангиографии устанавливается смещение и сужение чревной артерии. Для рака головки поджелудочной железы характерны такие ангиографические признаки, как полное закрытие просвета на определенном участке (окклюзия) или сужение артерии, наличие атипичных сосудов, удлинение пузырной артерии, скопление контрастного вещества в проекции головки поджелудочной железы.
В диагностических целях назначается также эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). С помощью этого метода определяется степень поражения головки железы опухолью и ее взаимосвязь с желчевыводящими протоками. ЭРХПГ проводится с помощью введения контрастного вещества, и результаты оцениваются на рентгеновском снимке.
Общая терапевтическая тактика и прогноз заболевания
Для лечения больных со злокачественной опухолью головки поджелудочной железы применяются хирургические, радиологические, химиотерапевтические и комбинированные методы. Предпочтение отдается оперативному вмешательству. Если заболевание было выявлено на ранних стадиях, то проводится панкреатодуоденальная резекция. Такая операция предполагает удаление клетчатки окружающих сосудов и региональных лимфоузлов поджелудочной железы.
Иллюстрация рака головки поджелудочной железы
В отношении больных с запущенной стадией заболевания выполняются паллиативные операции — опухоль не удаляется, но такое вмешательство позволяет облегчить симптомы и улучшить качество жизни больного. В частности, можно устранить желтуху, подкорректировать моторику кишечника, восстановить функционирование поджелудочной железы и снять болевой синдром.
Лечение рака поджелудочной железы в Германии осуществляется в специальных клиниках с привлечением специалистов различной направленности. Около 20% всех случаев раковой болезни этого органа подлежат лечению хирургическим путем. Если опухоль располагается в головке железы, то немецкие хирурги отдают предпочтение операции по Уипплу. Ее особенностью является то, что вместе с опухолью удаляется желчный пузырь и нижняя часть желчного протока, а также 12-перстная кишка и при необходимости часть желудка.
При лечении рака поджелудочной железы в Израиле терапевтическая тактика включает такие инновационные методы, как:
- эмболизация;
- нано-нож;
- абляция;
- тетрагенная терапия.
В России все эти методы доступны в крупных центрах, в основном в Москве, где в арсенале врачей, помимо прочего, имеется и метод химиоэмболизации.
При раке поджелудочной железы лечение народными средствами, скорее всего, не поможет излечиться от этого заболевания. Рецепты нетрадиционной медицины могут способствовать облегчению определенных симптомов, например, некоторые рецепты помогут избавиться от токсинов в организме и придать сил. Кроме того, они способны в некоторой степени облегчить болезненные ощущения. Но не стоит надеяться на нетрадиционные и народные методы, так как занятие ими тратит время, опухоль прогессирует, и зачастую пациент приходит к врачу уже на запущенной неоперабельной стадии.
При злокачественной опухоли головки поджелудочной железы прогноз неблагоприятный. Это обусловлено практически бессимптомным протеканием заболевания на ранних этапах развития и поздним визитом к врачу. Рак головки поджелудочной железы в большинстве случаев диагностируется поздно, когда заболевание достигает инкурабельной стадии, т.е., неизлечимой.
При раке поджелудочной железы отмечается высокий уровень летальных исходов. Это связано с тем, что заболевание очень агрессивное. Если оно было диагностировано на начальной стадии, когда опухоль операбельна, шансы на выздоровление увеличиваются. Но чаще всего это злокачественное заболевание выявляется на заключительной стадии. Если рак поджелудочной железы 4 стадии, то сколько живут больные, зависит от ряда факторов: количество метастазов, интенсивность болевого синдрома, эффективность химиотерапии, степень выраженности интоксикации. При активной поддерживающей терапии около 5 % пациентов на такой стадии заболевания имеют выживаемость больше года.
При раке поджелудочной железы прогноз практически всегда не в пользу пациента. Полное излечение от этого заболевания случается очень редко.
Администратор
Для консультации со специалистом вы можете написать на электронную почту [email protected]
Источник
Застой желчи в печени приводит к развитию таких заболеваний как язва желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит, цирроз. Все эти патологии в запущенных стадиях заканчиваются одинаково – летальным исходом. В связи с этим был найден уникальный и в то же время простой метод восстановления работы пищеварительной системы – стентирование желчных протоков.
Суть методики
Стентирование стало следствием методики восстановления просветов кровеносных сосудов в организме человека. Стент вводился в сосуд, обеспечивая качественное снабжение кровью органа, головного мозга и так далее. В настоящее время стенты стали устанавливать в желчные протоки, обеспечивая тем самым нормальный отток желчи, что благотворно сказывается на работе пищеварительной системы.
Устройство представляет собой пластиковую полую трубку, нужного диаметра. Она легко устанавливается в проток, увеличивая его просвет, уменьшившийся в результате какого-либо заболевания.
Стентирование желчных протоков — процедура безболезненная и бескровная, что позволяет значительно сократить время на реабилитацию после нее, в отличие от полномасштабной хирургической операции.
Показания к стентированию
Стентирование желчных протоков проводится для восстановления оттока желчи, нарушенного в результате одного из множества заболеваний печени и органов пищеварения. К ним относятся:
- Образование кисты достаточного размера, чтобы перекрыть проток.
- Желтуха инфекционного происхождения.
- Опухоли различного характера, поразившие двенадцатиперстную кишку.
- Наличие камней в желчных протоках.
- Метастазы в печени, желчном пузыре и органах пищеварения.
- Хроническое воспаление поджелудочной железы.
- Хронический холецистит – воспаление желчного пузыря.
Стентирование желчных протоков при опухоли назначается в любом случае. При других заболеваниях процедура показана только после медикаментозного лечения, не оказавшего лечебного эффекта.
Назначается стентирование только специалистом, после тщательного обследования пациента.
Противопоказания к стентированию
Что это такое — стентирование желчного протока? Это хоть и простая, но все же хирургическая операция. В связи с этим существует ряд противопоказаний к данной процедуре, вызванных состоянием пациента:
- Полная или частичная кишечная непроходимость.
- Кровотечение образованное различными опухолями.
- Сужение желчного протока настолько, что стент просто невозможно в него установить.
- Перегиб или другая врожденная аномалия желчного протока.
- Наличие в протоке спаек.
- Отвердение тканей в протоке – стриктуры.
В особенно сложных случаях стентирование все равно проводится, но уже не эндоскопическим методом, а путем чрескожного проникновения к поврежденному протоку.
Подготовка к процедуре
Важным аспектом для успешного проведения процедуры установки стента является правильная подготовка к ней пациента. В первую очередь проводится биохимический анализ крови и исследования на скорость ее свертываемости.
Органы пищеварения изучаются с помощью различных инструментальных методик – рентгенографии, ультразвукового исследования, магниторезонансной томографии.
Все это делается для того, чтобы установить не только в каком именно месте произошла закупорка протока, но и что ее вызывало.
Более того, в процессе исследований определяется размер стента для каждого больного индивидуально.
Пациент обязательно проходит обследование у анестезиолога, так как процедура проводится под общим наркозом. У каждого человека может быть реакция на тот или иной препарат для анестезии.
Непосредственно за 10-12 часов до процедуры больной переводится на нулевую диету. Нельзя есть, а пить можно только чистую воду в ограниченных количествах.
Стентирование протоков желчного пузыря длится от 20 минут до 1,5 часов, в зависимости от сложности доступа к протоку, особенностей анатомии пациента и количества устанавливаемых стентов. Бывает так, что необходимо установить 2, 3 и более стентов за один раз. Например, когда проводится стентирование желчных протоков при раке поджелудочной железы.
Методы проведения процедуры
Для того чтобы избежать осложнений после операции, для каждого пациента, по его индивидуальным показаниям, выбирается методика проведения процедуры:
- Эндоскопический метод. Данная методика представляет собой проникновение и установку стента в желчный проток специальным инструментом – металлической трубкой со встроенными в нее видеокамерой и инструментами. Трубок обычно 2, 3 или более. Процедура требует определенного навыка от хирурга, поэтому ее проводит наиболее опытный специалист. Операция бескровная, и не требует длительного послеоперационного периода. После нее на коже пациента остается едва заметный след от вводимых трубок.
- Чрескожный метод. В данном случае стент в желчный проток устанавливается после непосредственного проникновения к пораженному месту через кожу и мягкие ткани больного. Процедура проводится под общим наркозом, после нее остается заметный шрам от разреза, а послеоперационный период занимает 2-3 недели. В ходе него больной наблюдается на предмет возникновения воспалений в местах разреза кожи и возможных кровотечений.
Осложнения
В целом, описываемая процедура простая, и после нее больной быстро идет на поправку. Но после стентирования желчных протоков могут наблюдаться и различные осложнения, вызванные непредвиденными факторами, низкой квалификацией медицинского персонала и анатомическими особенностями организма пациента. К ним относятся:
- панкреатит;
- воспаление протоков самого желчного пузыря;
- закупорка расширителя;
- разрыв снетки желчного протока под давлением стента;
- смещение стента, сопровождаемое повреждением стенок проток;.
- кровотечение.
Общая статистика показывает, что осложнения стентирования желчного протока случаются у 2 % пациентов.
Достоинства процедуры
Отзывы о стентировании желчных протоков при опухоли или других патологиях положительные. Так, к достоинствам процедуры можно отнести:
- время проведения – не более 2-3 часов;
- быстрая реабилитация пациента — он не должен длительное время находиться в стационаре;
- малый процент осложнений;
- сохранность желчных протоков — их не нужно удалять.
Все это позволяет быстро восстановиться всей пищеварительной системе.
Реабилитация после стентирования
Восстановление пациента после операции занимает примерно 2 недели. И все это время он должен соблюдать рекомендации лечащего врача:
- Придерживаться постельного режима.
- Соблюдать предписанную диету.
- Продолжать медикаментозное лечение для полного восстановления. Обычно это курс антибиотиков и препаратов, укрепляющих иммунную систему.
- Избегать физических нагрузок.
- Не принимать горячих ванн.
- При любом нарушении самочувствия немедленно сообщаться врачу.
Диета после стентирования
Питание после стентирования желчных протоков строго регламентируется лечащим врачом. Причем придерживаться определенных правил в питании необходимо на протяжении всей жизни, так как их нарушение может привести к рецидиву, то есть сужению и закупорке просвета желчного протока в другом месте. Это приведет к повторной операции или развитию смертельно опасных состояний.
Что можно, а что нельзя из пищи
В первую очередь из рациона человека удаляется жирное мясо, особенно приготовленное прожариванием – шашлыки, бифштексы и так далее. Исключается мясо жирных сортов – баранина, свинина, печень. Нельзя есть молочные продукты повышенной жирности. Все это направлено на снижение холестерина в крови и соответственно в желчных протоках.
Из этих же соображений резко ограничивается потребление куриных яиц, молока, сливок, сметаны, колбас.
Необходимость снизить потребляемые углеводы приводит к тому, что человек должен отказаться от сладкой сдобной выпечки, газированных напитков, шоколада, конфет и тому подобного. Следует снизить потребление белого хлеба, а лучше заменить его на ржаной.
Для того чтобы снизился риск возникновения спазмов протоков и сосудов, необходимо отказаться от кофе, крепкого чая и какао.
Категорически запрещается употреблять алкоголь и курить сигареты. Спирт и никотин разрушают стенки сосудов и протоков в разы быстрее, чем любая неправильная диета.
Нельзя употреблять консервы и блюда из заведений быстрого питания. Они богаты искусственными красителями и консервантами.
Рацион человека должны состоять из свежих фруктов и овощей, зелени, богатой витаминами. Нужно питаться супами и кашами из различных злаков. Потребление клетчатки из этих продуктов укрепляет стенки кишечника и снижает вероятность появления гастрита и язвы желудка. Мясо в рационе должно присутствовать обязательно, но только в отварном виде и только нежирных сотов – телятина, курица.
Обязательно включаются в рацион рыба, богатая йодом, морская капуста, орехи, семена подсолнуха, ягоды, растительное масло. Все это благотворно сказывается не только на работе пищеварительной системы, кишечника, но и укрепляет стенки сосудов и желчных протоков.
Питание должно быть дробным – примерно 7-8 раз в день, но небольшими порциями. Это позволит организму усваивать все полезные вещества из продуктов и снизить риск переедания, также снизится зашлакованность толстого кишечника.
Альтернативные методы
Стентирование желчных протоков на сегодняшний день является оптимальным решением проблемы закупорки желчных протоков.
Существует ряд альтернативных методик восстановления оттока желчи. Но все они предполагают обширные чрескожные хирургические операции, в ходе которых удаляется часть желчного протока или кишечника. Реабилитация после таких операций длительная, а риск возникновения осложнений гораздо выше.
В некоторых случаях для ускорения лечения и повышения его эффективности, стентирование является дополнительной мерой при проведении таких процедур, как баллонная дилятация, электрокоагуляция, лазерокоагуляция, бужирование. Решение о необходимости той или иной процедуры остается за лечащим врачом.
Стентирование желчных протоков является универсальной малотравматичной методикой, позволяющей восстановить процессы пищеварения. Мнение большинства специалистов подтверждает, что это эффективный и безопасный метод лечения. Однако риск осложнений и противопоказаний обязывает врача ставить больного в известность и о других вариантах лечения.
Источник
