Терминальный отдел поджелудочной железы

• Сложная мышца сосочка ДПК, состоящая из мышц:

— сфинктера основания сосочка;

— дилататора сосочка;

— сфинктера отверстия сосочка.

• Собственный сфинктер общего жёлчного протока (сфинктер Вестфаля), расположенный на границе со сфинктером основания сосочка.

• Собственный сфинктер протока ПЖ.

Что касается особенностей структуры самих гладкомышечные образований сфинктера Одди, то в целом они идентичны другим гладкомышечным клеткам во всех внутренних органах.

Как видно из рисунка, сфинктер функционирует так, что не только отделяет общий жёлчный проток и ГПП от просвета ДПК, но и на большом протяжении разделяет вышеуказанные протоки друг от друга.

Сфинктерный аппарат системы жёлчеотделения и протоков ПЖ выполняет комплексные функции, с одной стороны, обеспечивая рациональное расходование жёлчи и панкреатического сока путём ограничения потока жёлчи и панкреатических соков в ДПК между приёмами пищи, и, с другой стороны, предотвращая обратный ток жёлчи и кишечного содержимого в жёлчные протоки и ГПП и облегчая (способствуя) наполнение жёлчного пузыря. Эти функции обусловлены и способностью сфинктера создавать высокий градиент давления между системой протоков и ДПК. Сфинктер Одди способствует подъёму давления в общем жёлчном протоке, благодаря чему эта величина различается на разных уровнях жёлчного протока — от 4 до 10 мм рт.ст.

Данные функции, в первую очередь, выполняют расположенный в общем жёлчном протоке, перед ампулой, сфинктер Вестфаля (т. sphincter ductus choledochi) и сфинктер печёночно-поджелудочной ампулы, работающие во взаимосвязи со сфинктером панкреатического протока. Кроме того, сфинктерный аппарат большого сосочка ДПК отвечает за регуляцию давления в полости ДПК.

Вместе с тем мышечные образования сфинктера Одди работают и как мощный насос, обеспечивая интенсивное поступление жёлчи и секрета ПЖ в полость ДПК в процессе пищеварения.

Моторная активность сфинктерного аппарата фатерова соска находится под контролем сложных нейро-гуморальных механизмов. К медиаторам, регулирующим деятельность сфинктера, относят энкефалины и эндорфины, субстанцию Р, оксид азота, вазоактивный интестиналъный полипептид (ВИП), нейропептид Y, холецистокинин (ХК) и кальцитонин-связанный пептид.

Таким образом, отдельные части сфинктера Одди предотвращают рефлюкс содержимого ДПК в вирсунгов проток и жёлчные протоки, жёлчи в ГПП, панкреатического секрета — в систему жёлчных протоков. Измерение давления с помощью микроканюляции протоков свидетельствует о более высоком давлении в протоке ПЖ по сравнению с давлением в общем жёлчном протоке. Имеет ли эта разница давлений какое-либо физиологическое значение, доподлинно до сих пор не известно.

Головка ПЖ получает кровоснабжение через печёночную артерию (a. hepatica), переднюю и заднюю поджелудочно-двенадцатиперстные артерии. Перешеек и тело ПЖ снабжаются вариантно отходящими ветвями общей печёночной и желудочно-двенадцатиперстной артерий, а также правой желудочно-сальниковой артерией. В области перешейка иногда лежит вариантно отходящая от общей печёночной, верхней брыжеечной, чревной, селезёночной или желудочно-двенадцатиперстной артерии так называемая тыльная поджелудочная артерия. Располагаясь на границе тела и головки ПЖ, она служит анастомотическим пограничным ориентиром. Тело ПЖ получает кровь из селезёночной артерии через крупную ветвь — большую поджелудочную артерию Гаплера. Она может отходить одним или двумя-гремя стволами, широко анастомозирующими друг с другом и с другими артериями.

В результате соединения поджелудочной артерии в области тела и хвоста ПЖ образуется два внутриорганных анастомоза, расположенных вдоль нижнего и верхнего краёв органа. Вместе с артериальными дугами головки эти анастомозирующие ветви образуют замкнутый пери-панкреатический артериальный круг, отдающий по передней и задней поверхности ПЖ на всём своём протяжении ветви, анастомозируюшие между собой. Таким образом, артериальная система паренхимы ПЖ представляет собой трёхмерную внутриорганную сеть широко анастомозируюших между собой сосудов.

Венозный отток осуществляют одноимённые венозные сосуды, идущие параллельно артериям. Вся кровь, оттекающая от ПЖ, поступает в воротную вену и далее в печень. Лимфатический отток от ПЖ происходит через лимфатические узлы, расположенные по ходу кровеносных сосудов (парапилорические, панкреатодуоденальные лимфатические узлы и лимфатические узлы ворот селезёнки).

ПЖ относится к «чемпионам» по объёму кровотока на 100 г ткани: натощак кровоток составляет 50—180 мл/мин на 100 г ткани, а при стимулированной секреции — до 400 мл/мин на 100 г ткани. Немаяоважной особенностью кровоснабжения ПЖ считают высокую диффузионную проницаемость кровеносных сосудов: в покое она составляет 0,1—0,3 мл/ мин на 100 г ткани ПЖ; при функциональной гиперемии она возрастает до 1,5—20 мл/мин на 100 г. Приведённые данные свидетельствуют о высоких потребностях железы в кровоснабжении и, следовательно, в пластических материалах, энергии и кислороде, а также в элиминации метаболитов.

Поджелудочная железа имеет симпатическую и парасимпатическую иннервацию — из чревного сплетения и блуждающих нервов. Вегетативная иннервация включает эфферентные (двигательные) и афферентные (чувствительные) нервные волокна. Центр симпатической иннервации находится в сегментах спинного мозга Тh5—Th9, затем в составе симпатических нервов аксоны нейронов направляются к чревному сплетению и ПЖ. Эти нервы иннервируют интрапанкреатические кровеносные сосуды и нервные узлы, а также несут волокна болевой чувствительности. 

Парасимпатическую иннервацию осуществляет блуждающий нерв. ПЖ также получает иннервацию от нейронов метасимпатической нервной системы. Наконец, ПЖ содержит ряд нервных волокон, контролирующих кровеносные сосуды, ацинарные и островковые клетки — эти нервные волокна оплетают ацинусы железы, располагаются вокруг сосудистой сети и вокруг островков Лангерганса. Главными нейромедиаторами, ответственными за экзокринную функцию ПЖ, служат ацетилхолин, ВИП, гастрин-рилизинг пептид и др. Объединение нервной и гуморальной регуляции составляет систему контроля над деятельностью ПЖ. Таким образом, нейроны в ПЖ вовлечены в процесс контроля за эндокринными и экзокринными функциями органа.

Иннервация жёлчевыводящей системы, ПЖ и ДПК имеет общее происхождение, что предопределяет тесную взаимосвязь их функционирования. Жёлчевыводящая система также получает иннервацию от нервных симпатических и парасимпатических структур. Волокна симпатических нервов, направляясь от симпатического ствола, через внутренностные нервы входят в звёздчатый узел, где встречаются с волокнами блуждающего нерва. Кроме того, жёлчные пути иннервирует и правый диафрагмальный нерв. 

Нервные волокна симпатического и парасимпатического происхождения обнаруживаются также непосредственно в области сфинктерного аппарата жёлчного пузыря и протоковой системы жёлчевыводящих путей. В жёлчном пузыре, пузырном протоке и общем жёлчном протоке имеются нервные сплегения и ганглии, подобные таковым в ДПК. 

Многочисленные нервные волокна залегают в мышечном слое, вокруг кровеносных сосудов и в слизистой оболочке системы жёлчеотделения. Сплетения жёлчевыводящей системы и ПЖ тесно связаны с автономной нервной системой ДПК, ее сплетениями, что имеет существенное значение в координации деятельности этих органов и остальной части желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

При хроническом панкреатите выполняют операции на вегетативной нервной системе, поджелудочной железе, желчных путях, желудке и других органах брюшной по­лости.

Операции на вегетативной нервной системе производят при выраженном болевом синдроме. Они направлены на купирование болевого синдрома и снижение функции под­желудочной железы. К операциям данной группы отно­сятся левосторонняя спланхникэктомия, спланхникэкто- мия с резекцией левого полулунного узла (операции Мал- ле—Ги), резекция солнечного сплетения, постганглионар- ная невротомия по Иошиока и Вакабаяши, маргинальная невротомия (операция П. Н. Напалкова, М. А. Трунина, И. Ф. Крутикова), селективная невротомия ветвей чревной артерии, ваготомия и др.

Хирургические вмешательства на поджелудочной железе показаны в случаях расширения и деформации главного панкреатического протока, вирсунголитиаза. Они вклю­чают внутреннее дренирование протоковой системы, рас­сечение и пластику устья главного панкреатического про­тока, резекцию железы, окклюзию ее протоков.

Для внутреннего дренирования протоков поджелудоч­ной железы используются продольная панкреатоеюностомия (операции Пестов-1, Пестов-2 и др.) и каудальная панкреатоеюностомия (операция Дюваля и др). Сущность продольной панкреатоеюностомии по Пестов-1 заключается в продольном вскрытии от хвоста до головки железы вирсунгова протока, анастомозировании (путем погружения) дистального конца поджелудочной железы с петлей тон­кого кишечника, выключенной по Ру. Панкреатоеюностомия по Пестов-2 предполагает формирова­ние соустья между продоль­но рассеченным вирсунговым протоком и моби­лизованной по Ру петлей тонкой кишки.

При каудальной панкреатоеюностомии по Дювалю производится резекция 3-4 см хвоста поджелудоч­ной железы с вшиванием ее культи в конец тощей кишки, подведенной в виде У-образного анастомоза по Ру. Разработано множество вариантов панкреатоеюностомий.

Рассечение и пластика устья главного панкреатического протока (вирсунгопластика) используются для восстанов­ления нарушенного оттока секрета поджелудочной железы при наличии сужения в проксимальном отделе ее протоковой системы. Это достигается трансдуоденальным рассе­чением перемычки между терминальным участком общего желчного и главного панк­реатического протоков или медиальной стенки выход­ного отдела главного панк­реатического протока на протяжении до 15—25 мм. Затем выполняется пласти­ка полученного отверстия. Объем резекции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом зависит от распространенности окклюзионно-стенотического процесса. Пред­ложены различные ее ва­рианты: дистальная и каудальная резекция; субтотальная резекция, прикоторой оставляетсятолько незначительный участок поджелудочной железы; панкреатодуоденальная резекция, тотальная дуоденопанкреатэктомия.

Тотальная окклюзия (пломбировка) протоковой системы подже­лудочной железы осу­ществляется введением в протоки железы пре­паратов на основе кремнийорганических соеди­нений (силиконов). Это вызывает атрофию без некротических измене­ний экзокринной паренхимы железы с сохранением эндо­кринной ее паренхимы, способствуя быстрому купирова­нию болевого синдрома.

Операции на желчных путях у больных хроническим панкреатитом применяются при сопутствующей желчно­каменной болезни, стенозе большого дуоденального сосоч­ка, развитии синдрома механической желтухи. Наиболее широко используются холецистэктомия с дренированием общего желчного протока, билиодигистивные анастомозы, папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика.

Из операций на желудке чаще выполняются резекция желудка и гастроэнтеростомия.

65. Кисты поджелудочной железы (диагностика, эндоскопические и хирургические вмешательства).

Диагностика. Наличие кист поджелудочной железы можно заподозрить по выбуханию передней брюшной стенки в подложечной области и подреберьях. Перкуторно над пальпируемым образованием мягкой эластической консистенции определяется тупость, окруженная зоной тимпонита (прилежат полые органы брюшной полости). Диагноз подтверждается при ультразвуковом сканировании поджелудочной железы, компьютерной томографии, которая не только информирует о размерах, локализации кисты, но и позволяет судить об ее этиологии. На обзорной рентгенограмме желудка в ряде случаев определяется патологическая тень в проекции поджелудочной железы. Не потеряло своей значимости рентген контрастное исследование ЖКТ. Так, при контрастировании ЖКТ водной взвесью бария сульфата находят изменение положения, формы, контуров, окружающих поджелудочную железу в норме органов. К наиболее типичным рентгенологическим признакам панкреатических кист относятся: смещение тени желудка кверху или книзу, оттеснение его кпереди (увеличение ретрогастрального пространства), развертывание подковы двенадцатиперстной кишки, смещение книзу и кпереди поперечной ободочной кишки. Информативны ретроградная эндоскопическая панкреатохолангиография, селективная целиакомезентерикография, фиброгастродуаденоскопия. Во время операции с целью определения размеров, локализации кисты и уточнения связи полости кисты с протоковой системой выполняется контрастирование полости кисты с последующим рентгенологическим исследованием (панкреатоцистография).

Эндоскопические и хирургические вмешательства. Выбор способа операции зависит от вида кисты, сроков ее существования, локализации и размеров, клинического течения. Используются внутреннее дренирование кисты, резекция поджелудочной железы с кистой, наружное дренирование кисты, экстирпация кисты.

Внутреннее дренирование панкреатических кист применяется наиболее широко. Оно легко выполняется, сопровождается быстрым спадением и облитерацией полости кисты. Кроме того, панкреатический секрет включается в пищеварение. Вариант внутреннего дренирования определяется локализацией кисты.

Предложены: 1)цистоеюноанастомоз — анастомоз кисты с тощей КИШКОЙ Наиболее часто из данной группы операций применяются соустье кисты с длинной петлей тощей кишки с межкишечным анастомозом по Брауну и заглушкой приводящей кишки путем ее поперечного прошивания между цистоеюнальным и межкишечным анастомозами (операция А. А. Шалимова); соустье кисты с петлей тощей кишки, выключенной из пищеварения Y-образным анастомозом по Ру.

2) цистогастроанастомоз — анастомоз кисты с передней или задней (операция Юраша) стенкой желудка. Если киста фиксирована к желудку, операция может выполняться эндоскопически — через гастроскоп путем электрохирургического рассечения прилежащих стенок желудка и кисты;

3) цистодуоденоанастомоз — анастомоз кисты с передней стенкой двенадцатиперстной кишки или ее задней стенкой (трансдуоденальная цистодуоденостомия.

Однако невзирая на имеющиеся достоинства внутреннее дре-нирование кист в ряде случаев осложняется недостаточностью швов, рефлкжеом кишечного содержимого в полость кисты с нагноением, пептическими язвами соустий, аррозивными кровотечениями и т. д.

Резекция поджелудочной железы, в том числе в сочетании и со спленэктомией, показана при неопластических, врожденных кистах, небольших истинных кистах, локализующихся в дистальных отделах поджелудочной железы. Она является наиболее радикальным методом хирургического лечения при наличии кист. Наружное дренирование применяется при острых и подострых доброкачественных кистах, кистах, осложненных кровотечением, нагноением, перфорацией, хронических кистах при невозможности выполнения более радикальной операции из-за тяжелого состояния больных. К вариантам наружного дренирования относятся:

транслапаротомная, лапароскопическая, под контролем УЗИ или КТ пункция, санация и наружное дренирование кисты;

марсупиализация (подшивание краев рассеченной капсулы кисты к краям брюшной раны);

проведение в полость кисты дренажа и тампонов под контролем УЗИ или компьютерной томографии.

Недостатками наружного дренирования кист являются возможное развитие перитонита из-за подтекания в брюшную полость содержимого кисты, профузное кровотечение через дренаж, формирование наружных панкреатических свищей, злокачественное перерождение стенки, рецидив кисты. При больших панкреатических кистах для полного их опорожнения -выполняется комбинированное наружно-внутреннее дренирование.

Экстирпация применяется при доброкачественных кистах с хорошо сформированной стенкой, а также паразитарных кистах.

66. Механическая желтуха как осложнение хронического панкреатита.

Если желтуха при желчнокаменной болезни вызывается закупоркой желчных протоков изнутри, то при болезнях поджелудочной железы она развивается вследствие сдавления желчных протоков снаружи. Желтуха относится к числу главных признаков рака головки поджелудочной железы. Примерно в XU случаев она предшествует всем другим проявлениям этой болезни. В более поздних стадиях рака поджелудочной железы желтуха встречается более чем в 80 % случаев.

На основании большого статистического материала А А. Шелагуров (1970) пришел к заключению, что наиболее ранним симптомом рака поджелудочной железы является боль. Примерно в 75 % случаев она оказывается первым проявлением болезни. Боль локализуется в верхней половине живота и в пояснице.
Желтуха развивается постепенно, в большинстве случаев безболезненно и вскоре после появления приобретает черты чисто механической желтухи. Моча становится темной, а кал обесцвеченным. Интенсивность желтухи непрерывно нарастает. Желтый цвет кожных покровов сменяется постепенно темно-зеленым. Появляется зуд. Температура тела иногда становится субфебрильной, а иногда повышается до субфебрильных цифр не ежедневно, а 2—3 раза в неделю. В этом периоде болезни становится заметным похудание больного.

Давление желчи во всех протоках, расположенных выше обгурации, повышается. Это сопровождается равномерным расширением желчных протоков и приводит к увеличению печени и желчного пузыря. Если до начала болезни желчный пузырь был неизмененным, то под влиянием повышенного давления желчи он увеличивается настолько, что становится доступным пальпации. Courvoisier придавал этому признаку весьма большое дифференциально-диагностическое значение.

Согласно закону Курвуазье увеличенный желчный пузырь у желтушного больного указывает на отсутствие связи желтухи с желчнокаменной болезнью. Полуторавековой клинический опыт подтвердил справедливость этого закона и показал невозможность его обратной интерпретации. Оказывалось, что отсутствие увеличенного желчного пузыря не исключает рака головки поджелудочной железы.

Равномерность расширения желчных путей и наличие мест их сужения и дилатации определяются холангиографией и холецистографией. Для терапевтической клиники доступны и безопасны методы внутривенной и эндоскопической холангиографии. Последний из упомянутых методов становится все более популярным. Применение его позволяет получать высококачественные холангиограммы в 80—90% случаев. Назначая исследование, необходимо иметь в виду, что эндоскопическая холангиография часто приводит к обострению холангита, которое развивается в среднем через 36 ч после исследования.

К моменту появления желтухи головка поджелудочной железы может быть увеличенной, но чаще она имеет нормальные размеры. О размерах головки поджелудочной железы судят по результатам рентгенологического исследования, произведенного в условиях гипотонии двенадцатиперстной кишки, или по величине ее тени на томограммах, снятых после забрюшинного введения воздуха или кислорода. Результаты сканирования поджелудочной железы не могут еще удовлетворить полностью клинициста из-за недостаточной чувствительности метода.

Функции печени при раке головки поджелудочной железы, как и при других видах механической желтухи, оказываются измененными только спустя более или менее значительный срок после начала болезни. Выраженное повышение активности альдолазы и трансфераз вскоре после установления желтухи имеет большое дифференциально-диагностическое значение.
Нерезко выраженная и обычно недлительная желтуха наблюдается иногда при остром панкреатите. Она не относится к числу ведущих признаков панкреатита и редко бывает причиной диагностических затруднений. Желтуха при хроническом панкреатите развивается вследствие рубцовой стриктуры терминального отдела общего желчного протока. Анамнестические указания на хронический панкреатит, а иногда и признаки обызвествления поджелудочной железы позволяют заподозрить связь желтухи с болезнью поджелудочной железы. Отсутствие или резкое уменьшение панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом могут заметно усилить это подозрение. Окончательный диагноз удается поставить обычно только во время операции.

67. Методы исследования при хроническом панкреатите.

Функциональные методы исследования.

1.Исследование внешнесекреторной фукции поджелудочной железы. Опеределение феномена «уклонения ферментов» (трипсина, ингибитора трипси­на, липазы и др.изоферментов), исследование уровня серои уроамилазы. Сек­ретин-панкреозиминовый тест в исследование панкреатической секреции. 2.Исследование внутрисекреторной фукции поджелудочной железы. Исследование сахарного обмена (проба Штауба-Трауготта, изучение глюкозу­рического профиля).

Иммунологический профиль при первичном ХП.

Повышение уровня клеток-киллеров, JgG, JgD, вовлечение системы комплемен­та указывают на воспалительно-дегнеративные процессы в поджелудочной же­лезе.

Инструментальные методы исследования.

Неинвазивные методы исследования.

— обзорная рентгенография брюшной полости (выявление калькулеза и кальциноза железы);

— экскреторная холецистохолангиография;

— рентгенография желудка и двеннадцатиперстной кишки (выявление вдавлений и смещений желудка и 12п.к.,ускорение или замедление продвижения бариевой взвеси);

— релаксационная дуоденография (определение увеличения разворота петли 12п.к., обнаружение симптома «перевернутой тройки» — с-ма Фростберга, симптома «кулис» — раздвоенность внутренних контуров 12п.к.);

— радионуклидная диагностика (панкреатиосцинтиграфия с метионином 75 или введением альбумина меченного I, Tc или In) В норме скенограмма железы соответствует её анатомической конфигурации, отмечается повышение плот­ности в области поджелудочной железы и невысокая фоновая активность близлежащих органов и тканей; дефекты накопления изотопа в железе не выявляются, головка накапливает больше активности, край её ровный, гладкий, смещения железы по отношению к другим органам нет.

— Ультразвуковое исследование (эхоструктура неизмененной поджелудочной железы гомомгенная, внутренние сигналы распределяются равномерно, кон­туры четкие, ровные, форма крючка с изгибом вниз в области хвоста);

— Компьюторная томография (выявление негомогеннности железы, увеличение её плотности, варьирование размеров, кальцификаты, псевдокисты).

Инвазивные методы.

— Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (выявление гастродуоденоскопических данных: вдавления по задней стенке желудка, сужение и деформация антрального отдела желудка и 12п.к., эрозии, высыпания в виде симптома «манной крупы», воспалительные изменения большого дуоденального соска, «панкреатогенные язвы», полипы фатерого соска, м.б. варикозно рас­ширенные вены желудка вследствие тромбоза селезеночной вены; панкреатог­рафия: «цепи озер», расширение главного панкреатического протока, конкре­менты);

— Ангиографическое исследование (целиако- и верхняя мезентерикография);

68. Дифференциальная диагностика хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

До настоящего времени не решенной является проблема дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита, особенно при локализации патологического процесса в головке поджелудочной железы. Данные литературы показывают, что клинические, лабораторные, инструментальные дооперационные, а зачастую и интраоперационные, в том числе и морфологические, данные далеко не всегда позволяют достаточно точно определить природу очагового поражения поджелудочной железы. Поэтому вопрос хирургической тактики при отсутствии морфологического подтверждения рака во время операции остается открытым.

По данным немецких исследователей, у 12% пациентов, которым была выполнена резекция поджелудочной железы по поводу «псевдотуморозного хронического панкреатита», при гистологическом исследовании был выявлен рак поджелудочной железы. В докладе было подчеркнуто, что никакие современные методы до- и интраоперационной диагностики, включая биопсию поджелудочной железы, не дают абсолютно достоверных результатов.

На основании клинических, лабораторных, инструментальных и интраоперационных данных трудно осуществить точный дифференциальный диагноз между резектабельным раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом, так как основные признаки заболевания наблюдаются в обеих группах. Вместе с тем при более детальном анализе можно отметить некоторые существенные отличия.

Возраст и пол

Прежде всего имеет значение возраст и пол больных. Возраст больных раком головки поджелудочной железы колебался от 19 до 68 лет, но более 0,9 были старше 45 лет, и средний возраст пациентов составил 59,3. Отчетливо прослеживается влияние пола на частоту хронического панкреатита — мужчины в этой группе составляли 80,7%, а при резектабельном раке поджелудочной железы существенного влияния полового признака на возникновение заболевания отмечено не было.

Начало заболевания

Почти у всех больных раком головки поджелудочной железы (96,4%) заболевание началось постепенно, как правило, без каких-либо провоцирующих факторов. Вместе с тем при хроническом панкреатите 89,2% пациентов отмечали внезапное начало заболевания.

Злоупотребление алкоголем

Злоупотребление алкоголем на протяжении 10-15 лет до начала заболевания значительно чаще отмечалось при хроническом панкреатите, чем при раке головки поджелудочной железы (56,6 и 9,8% соответственно).