Трансплантация почки поджелудочной железы
Сахарный диабет, ввиду своей распространенности и неизбежности осложнений до сих пор является одной из важнейших проблем, стоящих перед современной медициной. На сегодняшний день трансплантация поджелудочной железы является признанным радикальным методом лечения осложнённого сахарного диабета I типа, угрожающего развитием тяжёлых осложнений.
Сахарный диабет принято называть «образом жизни», подчеркивая, что при высоком самоконтроле и компенсации углеводного обмена с помощью инсулинотерапии у больных диабетом максимально снижается риск поздних диабетических осложнений и сохраняется высокое качество жизни, позволяющее пациентам оставаться социально активными. Но иначе обстоит дело с пациентами, у которых уже развилась хроническая почечная недостаточность. В случае развития необратимой стадии диабетической нефропатии прогноз значительно ухудшается. В настоящее время существует несколько вариантов заместительной терапии для больных диабетом с терминальной ХПН. Это, в первую очередь, заместительная почечная терапия диализом или трансплантация почки в сочетании с инсулинотерапией, либо комбинированная трансплантация почки и поджелудочной железы, позволяющая в дальнейшем обходиться без инсулинотерапии.
Трансплантация островков Лангерганса может использоваться у пациентов во время трансплантации почки или на фоне диализной терапии, однако она не приводит к состоянию инсулинонезависимости; в настоящее время эффективность данного метода продолжает обсуждаться.
Согласно современным представлениям, выделяют следующие основные группы показаний к трансплантации поджелудочной железы. Во-первых, при наличии у пациентов с диабетической нефропатией показаний к трансплантации почки целесообразно выставлять показание к одномоментной трансплантации поджелудочной железы и почки, так как последний вариант операции обеспечивает больше отдаленных преимуществ, а риск оперативного вмешательства и осложнений пожизненной иммуносупрессивной терапии существенно не отличается от изолированной пересадки почки. Кроме того, прогрессирование сложнений диабета у больных с пересаженной почкой по поводу диабетической нефропатии является показанием к трансплантации поджелудочной железы после трансплантации почки.
- Противопоказания
- Подготовка к операции
- После трансплантации
К противопоказаниям к операции можно отнести ряд состояний, способных поставить под угрозу жизнь пациента и успех хирургического лечения:
- Некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов.
- Неподдающиеся лечению системные и локальные инфекции (СПИД, репликация вирусов гепатита, активный туберкулёз и др.).
- Септические состояния.
- Злокачественные новообразования
- Сопутствующие сахарному диабету пороки развития, не подлежащие коррекции.
- Наркотическая и/или алкогольная зависимости.
- Психосоциальные факторы.
Обследование потенциального реципиента
Постановку пациента в лист ожидания предваряет комплексное обследование, позволяющее исключить сопутствующую патологию различных органов и систем для предупреждения развития нежелательных осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Необходимые лабораторные исследования:
- определение группы крови;
- исключение гемоконтактных инфекций, таких как вирус иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, сифилиса;
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- коагулограмма;
- диагностика цитомегаловируса и вируса Эпштейн— Бар методом ПЦР;
- бактериологические посевы крови, мочи и т.д.
- HLA— типирование.
При получении позитивных результатов клинико-лабораторного обследования у реципиентов оцениваются структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем с помощью рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических методов. Наряду с этим, клинический минимум включает в себя консультации врачей других специальностей: стоматолога, офтальмолога, гинеколога и отоларинголога и др.
После все обследования пациент, при отсутствии противопоказаний может быть поставлен в лист ожидания трансплантации поджелудочной железы и во время ожидания необходимо регулярно (не реже одного раза в месяц) проводить контроль состояния пациента.
Предоперационная подготовка
Основной целью подготовки реципиента к трансплантации является профилактика возможных осложнений в интра— и послеоперационном периоде. Важнейшими задачами подготовки к операции является:
- санация очагов инфекции;
- поддержание адекватного питательного статуса;
- отсутствие эрозивно— язвенного поражения ЖКТ;
- психологическая подготовка, определение его способности неукоснительно следовать назначениям и рекомендациям медицинского персонала клиники.
- непосредственно перед хирургическим вмешательством проводится деконтаминация кишечника и очищение до чистых вод.
Ведение пациентов в посттрансплантационном периоде
Первые сутки после трансплантации пациент находится в отделении реанимации, где проводится тщательный мониторинг функций всех жизненно важных органов. Далее на протяжении не менее 2— х недель лечение пациента проводится в отделении. В раннем послеоперационном периоде проводится подбор медикаментозной терапии в том числе иммунносупрессивной.
Пациенты и лечащие врачи должны сознавать, что после трансплантации поджелудочной железы требуется пожизненное наблюдение специалистов.
Частота повторных визитов зависит от особенностей послеоперационного периода и количества времени, прошедшего после вмешательства.
При неосложненном течении послеоперационного периода повторные посещения врача следует выполнять ежемесячно в течение первых 6 месяцев, и каждые 3— 6 месяцев в последующее время после трансплантации.
Повторные консультации и обследования могут проводиться чаще в случае развития осложнений или при наличии особенностей клинического или психосоциального статуса больного.
Наблюдение больных в отдаленном периоде после трансплантации поджелудочной железы осуществляется специалистами центра трансплантации в сотрудничестве с местными органами здравоохранения и социальной поддержки.
Местные органы здравоохранения должны проинформировать центр трансплантации в случаях:
- любой госпитализации больного в лечебное учреждение;
- изменений медикаментозной терапии, включая назначение любых антибактериальных, противогрибковых или противовирусных лекарственных средств;
- развития гипергликемии или сокращения суточного диуреза;
- подъема температуры до 38 °С;
- снижения веса более чем на 0.9— 1.0 кг в неделю или на 2— 2.5 кг в течение неопределенного периода времени;
- выполнения любых хирургических вмешательств;
- пневмонии или любых инфекционных заболеваний органов дыхания;
- боли в животе;
- появления тошноты, рвоты или диареи;
- клинических признаков нарушения мозгового кровообращения, обморока или изменений когнитивного (ментального) статуса.
Помимо плановых амбулаторных визитов реципиенты должны быть обследованы в плановом порядке каждые 1 — 2 года.
Источник
Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) стал одним из наиболее распространенных заболевании в мире. По данным ВОЗ, в настоящее время насчитывается около 80 млн. человек, страдающих ИЗСД, причем заболеваемость имеет тенденцию к неуклонному росту. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние годы в лечении сахарного диабета традиционными методами (диетотерапия, инсулинотерапия и др.), остаются серьезные проблемы, связанные с развитием вторичных осложнении у большинства больных. Согласно опубликованным данным Национальной комиссии по сахарному диабету США, больные ИЗСД в 25 раз чаще слепнут, в 17 раз чаще страдают болезнями почек, в 5 раз чаще поражаются гангреной и вдвое чаще — болезнями сердца. Считается что ожидаемая продолжительность жизни у таких больных на треть короче, чем у недиабетиков. Заместительная терапия эффективна не у всех больных и связана с определенными трудностями индивидуального подбора препарата, его дозы. Тяжесть течения и исходов ИЗСД, трудности коррекции осложнений углеводного обмена обусловили поиски новых путей лечения этого заболевания, среди которых выделяют аппаратные метода коррекции углеводного обмена, органную трансплантацию целой поджелудочной железы (ПЖ) или ее сегмента и трансплантацию островковых клеток.
Поскольку метаболические сдвиги, отмечаемые при диабете, являются следствием нарушения функции бета-клеток, лечение данного заболевания трансплантацией нормально функционирующих островков Лангерганса представляется вполне оправданным.
Эта операция позволяет корректировать метаболические отклонения и предотвращать или задерживать развитие тяжелых вторичных осложнении. Однако островковые клетки не могут продолжительное время корректировать углеводный обмен у больных. В этой связи предпочтительной представляется аллотрансплантация функционально полноценной донорской ПЖ предполагающая создание нормогликемии с последующим купированием метаболических нарушений. В ряде случаев удается достигнуть обратного развития осложнений сахарного диабета или по крайней мере приостановить их прогрессирование.
Первая клиническая пересадка ПЖ была выполнена William D. Kelly и Richard С. Lillehei 17 декабря 1966 г. в Миннесотском университете (США). В настоящее время операции трансплантации поджелудочной железы занимают 5 место в мире среди всех видов трансплантации
Отбор пациентов и определение противопоказаний для трансплантации поджелудочной железы. Ощутимый прогресс в области ТПЖ стал результатом улучшения техники операции, качества иммуносупрессии, а также терапии отторжения трансплантата. К настоящему времени уже достаточно хорошо определены показания к ТПЖ (сахарный диабет I типа) и выделяют следующие патологические состояния, которые рассматриваются в качестве показаний к ТПЖ:
- Декомпенсация сахарного диабета I типа с некорригируемой гипергликемией и частыми кетоацидотическими состояниями;
- Сахарный диабет I типа с периферической нейропатией в сочетании с ишемическими нарушениями (диабетическая стопа без инфекционных осложнений, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей);
- Сахарный диабет I типа, осложнённый диабетическим гломерулосклерозом;
- Сахарный диабет I типа, осложнённый предпролиферативной ретинопатией;
- Сахарный диабет I типа с сочетанием осложнений.
Общеизвестно, что качество жизни больных, получающих иммуносупрессивную терапию, но свободных от диализа, значительно лучше, чем пациентов зависящих от него. Поэтому терминальная стадия хронической почечной недостаточности у больных диабетом составляет основное показание для трансплантации почки. У таких пациентов лечение диабета может быть достигнуто сочетанной ТПЖ и почки. При наличии живого донора почки, ее пересадка может быть выполнена в качестве первого этапа хирургического лечения, а трупная ПЖ пересажена впоследствии, максимально сохраняя вероятность долгосрочного сохранения почки и освобождения от диализа (что более важно, чем инсулиннезависимость).
Таким образом существуют следующие варианты трансплантации:
- одномоментная ТПЖ и почки (показана при диабетической нефропатии (клиренс креатинина<40 мл/мин), терминальной хронической почечной недостаточности, дисфункции ранее пересаженной почки;
- изолированная ТПЖ (показана больным СД I без тяжёлой нефропатии. Основным критерием отбора является преобладание угрозы осложнённого диабета (угрожающая жизни внезапная гипогликемия; гиперлабильное течение; необратимые вторичные осложнения) над возможными последствиями длительной иммуносупрессии;
- ТПЖ после трансплантации почки (оправдана с точки зрения протекции от нефропатии и улучшения качества жизни).
Вопрос о том, какой из видов сочетанной пересадки предпочтительней — одновременный или последовательный, в настоящее время остается открытым. Зарубежный опыт показывает, что в клиниках, где в 70-е годы большое число диабетических больных лечили методом почечной трансплантации, предпочтение обычно отдают пересадке ПЖ вслед за пересадкой почки, в центрах же, где операции трансплантации выполнялись нечасто, преобладают одновременные пересадки. Согласно результатам проведенных исследований, послеоперационная функция трансплантата ПЖ оказывалась лучше после одновременной пересадки, что объясняется, по-видимому, меньшей вероятностью отторжения или возможностью более успешной диагностики отторжения по функции почки. С другой стороны, более высокий процент выживания наблюдается в случаях последовательной пересадки, что, возможно, обусловлено более тщательным выбором больных.
Противопоказания к трансплантации поджелудочной железы Противопоказания к трансплантации ПЖ сходны с противопоказаниями к трансплантации других органов. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания. К первым относятся все те предсуществующие патологические состояния и социальные обстоятельства, при которых выполнение оперативного вмешательства, может повлечь за собой непосредственную угрозу жизни пациента или ухудшение ее прогноза. К абсолютным противопоказаниям к ТПЖ относятся:
- Терминальные состояния.
- Некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов.
- Неподдающиеся лечению системные и локальные инфекции (СПИД, репликация вирусов гепатита, активный туберкулёз и др.).
- Септические состояния.
- Злокачественные новообразования
- Сопутствующие сахарному диабету пороки развития, не подлежащие коррекции.
- Наркотическая и/или алкогольная зависимости.
- Психосоциальные факторы.
К относительным противопоказаниям к ТПЖ относятся факторы, увеличивающие степень хирургического и анестезиологического риска:
- Возраст старше 65 лет.
- Выраженное ожирение (превышение более чем на 50% идеальной массы тела).
- Распространённый атеросклероз.
- Фракция выброса ниже 50%.
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Обследование потенциального реципиента
Оценка потенциального реципиента должна проводиться с участием хирургов- трансплантологов, эндокринологов, нефрологов, гастроэнтерологов, психиатра, невролога и анестезиолога. Также могут быть необходимы консультации других специалистов.
Лабораторные исследования включают:
- определение группы крови;
- исключение гемоконтактных инфекций, таких как вирус иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы;
- общий анализ крови;
- развернутый биохимический анализ крови;
- КЩС;
- газы артериальной крови;
- развернутую коагулограмму;
- определение цитомегаловируса и вируса Эпштейн-Бар методом ПЦР;
- бактериологические посевы крови, мочи (в случае сохранённого остаточного диуреза), кала;
- HLA-типирование.
При получении позитивных результатов клинико-лабораторного обследования у реципиентов оцениваются структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем с помощью рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических методов. Наряду с этим, клинический минимум включает в себя консультации врачей других специальностей: стоматолога, офтальмолога, гинеколога и отоларинголога.
Инструментальные методы обследования:
- рентгенография органов грудной клетки;
- компьютерная томография головы, органов грудной клетки и брюшной полости;
- электрокардиография;
- эхокардиография;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- эзофагогастродуоденоскопия;
- исследование сосудов (ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей, почечных, сонных артерий) и коронарография выполняются всем потенциальным реципиентам с длительным стажем сахарного диабета I типа.
Первая трансплантация поджелудочной железы в Нижнем Новгороде
7 декабря в Федеральном бюджетном учреждениии здравоохранения «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства прошла пресс-конференция с участием директора Сергея Владимировича Романова и главного хирурга Владимира Евгеньевича Загайнова, посвященная событию огромной важности для медицинского сообщества и жителей Нижегородской области. Поводом для встречи стала уникальная для области операция по трансплантации поджелудочной железы, проведенная впервые в Нижегородской области коллективом врачей ПОМЦ 26 ноября 2016 года.
Пациент — 36-летняя больная с тяжелой формой сахарного диабета — долгое время наблюдалась в ПОМЦ и 7 лет находилась на хроническом гемодиализе. За 9 месяцев до пересадки поджелудочной железы ей была сделана еще и пересадка донорской почки. Именно такое сочетание уникальных операций позволяет рассчитывать на полное выздоровление больного сахарным диабетом. Насколько это важно для региона, можно судить по статистике: Нижегородская область занимает печальное третье место в России по смертности, связанной с диабетом (по данным 2015 года).
Директор ПОМЦ Сергей Романов в связи с этим отметил социально-экономическую значимость данного события. «Несмотря на прогресс терапевтического лечения сахарного диабета, — сказал он, — появление новых технических средств введения инсулина (помпа), синтеза новых генераций инсулина, диабет, по-прежнему, остается одной из важнейших социальных задач общества. Социальная проблема обусловлена его широким распространением и колоссальными средствами, расходуемыми на его лечение. Трансплантация может стать ведущим методом лечения диабета с полной социальной и медицинской реабилитацией больных».
На вопросы журналистов о сложности операции Владимир Загайнов сообщил, что поджелудочная железа орган очень «капризный» и пересадка ее требует поистине ювелирной точности не только хирургов-трансплантологов, но и всего персонала, задействованного в операции. И наш коллективный опыт оказался успешным».
В прошлом году в РФ было выполнено всего 12 подобных операций в Москве. В этом смысле Нижний Новгород по праву может считаться инновационным центром медицинских технологий.
Источник
Трансплантация поджелудочной железы является основным методом лечения сахарного диабета, так как обеспечивает почти физиологичное замещение инсулина. В связи с тем, что у 50-60% инсулинозависимых пациентов с сахарным диабетом развивается нефропатия, общепринятым подходом считается трансплантация почки одновременно с поджелудочной железой. Появление таких новых препаратов для иммуносупрессии, как такролимус и микофенолата мофетил, в значительной степени повысило выживаемость трансплантата поджелудочной железы. Лучшие результаты по выживаемости трансплантата наблюдаются в группе одномоментной трансплантации комплекса поджелудочной железы с почкой, но неплохих результатов добились и при трансплантации изолированной поджелудочной железы, и при трансплантации поджелудочной железы после успешной трансплантации почки. У пациентов с сахарным диабетом после одномоментной трансплантации почки и поджелудочной железы долгосрочная выживаемость лучше, нежели после изолированной трансплантации почки.
За 2005 г. в США выполнено 540 трансплантаций поджелудочной железы и более 900 одномоментных трансплантаций почки и поджелудочной железы. К 2004 г. по данным Международного регистра по трансплантации поджелудочной железы во всем мире было проведено более 23 000 трансплантаций поджелудочной железы. Трехлетняя выживаемость трансплантата составила около 65%. В начале 2008 г. примерно 1600 пациентов ожидали трансплантации поджелудочной железы и 2350 – трансплантации поджелудочной железы с почкой.
Подбор органов и их распределение
Трансплантация поджелудочной железы показана в качестве лечения пациентам, страдающим сахарным диабетом первого типа и некоторым пациентам с сахарным диабетом второго типа. Возможность выполнения трансплантации поджелудочной железы также следует рассматривать у пациентов с вторичным сахарным диабетом, который развился на фоне хронического панкреатита или муковисцидоза.
В первую очередь проводится тест на групповую совместимость и HLA-типирование реципиента. Эти данные используются для первоначального подбора донора. Заключительным лабораторным исследованием является тест перекрестной совместимости, при котором путем смешивания крови реципиента с клетками крови донора выявляют предсуществующие антитела к антигенам донора.
Патофизиология недостаточности поджелудочной железы.
При сахарном диабете в организме у человека наблюдается относительный дефицит инсулина для регуляции уровня глюкозы в крови и в тканях. Известны две формы этого заболевания. Первый тип характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина вследствие снижения его продукции клетками островков Лангерганса поджелудочной железы, предположительно из-за их аутоиммунного разрушения. При сахарном диабете второго типа уровень инсулина может быть в норме, однако у пациентов наблюдается относительная устойчивость к действию гормона. Пациенты с диабетом первого типа чаще требуют заместительной терапии в виде введения экзогенного инсулина, они склонны к развитию кетоза и выраженным колебаниям уровня глюкозы. Успешная трансплантация поджелудочной железы может справиться со всеми этими симптомами, однако до сих пор остается неясным, уменьшается ли при этом поражение других органов и систем.
Сахарный диабет негативно влияет на сердечно-сосудистую систему, ускоряя развитие атеросклеротического поражения сосудов. Ведущими изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете являются прогрессирующий атеросклероз и дисфункция вегетативной нервной системы. Наличие терминальной стадии ХПН на таком фоне резко повышает сердечно-сосудистый риск. Из-за повреждения автономной нервной системы пациенты с ишемической болезнью на фоне сахарного диабета могут не почувствовать приступ стенокардитической боли. Дисфункция вегетативной нервной системы снижает влияние кардиоваскулярных рефлексов на организм и приводит к повышенной лабильности давления и частоты сердечных сокращений. Снижение вариабельности сердечного ритма является одним из изученных показателей нарушения функционирования автономной нервной системы, который отражает степень ее поражения. Подобные дефекты могут приводить к возникновению аритмий и увеличивают риск внезапной смерти пациентов во время трансплантации поджелудочной железы.
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом сопровождается теми же проблемами с гемодинамикой, водной нагрузкой и электролитными нарушениями, что и у пациентов без диабета. Вероятнее всего, они получают ту или иную форму диализа для выведения избытка жидкости и электролитов. Для них характерна артериальная гипертензия, причины которой описаны в разделе, посвященном трансплантации почки. Наконец, как и у пациентов с изолированной почечной недостаточностью, у них могут наблюдаться явления хронической анемии и уремической коагулопатии.
После успешной одномоментной трансплантации поджелудочной железы с почкой такие патологические изменения сердца, как диастолическая дисфункция и гипертрофия левого желудочка, могут улучшиться или стабилизироваться. В то же время возможность улучшения таких проявлений сахарного диабета, как атеросклероз, нейропатия и сосудистая недостаточность, не была доказана.
Операция трансплантации поджелудочной железы
Для выполнения трансплантации поджелудочной железы необходим срединный разрез от эпигастрия до лобкового симфиза. Помещенная в брюшную полость поджелудочная железа получает артериальное кровоснабжение от аорты через артериальные сосуды трансплантата. Существует несколько вариантов выполнения венозного анастомоза и имплантации экзокринного протока. Венозный отток, несущий инсулин от поджелудочной железы, может осуществляться непосредственно в общий системный кровоток через нижнюю полую вену либо в систему портальной вены, что является более физиологичным. Внешнесекреторный поток поджелудочной железы может быть направлен в тонкий кишечник либо, реже, через манжету из донорского кишечника – в мочевой пузырь.
Последняя методика позволяет мониторировать уровень амилазы в моче, как маркера повреждения или отторжения трансплантата. При одномоментной трансплантации поджелудочной железы с почкой предпочтение отдается более физиологичному соединению с кишечником, что позволяет избежать осложнений со стороны мочевого пузыря. Дренирование в мочевой пузырь предпочтительно в случае изолированной трансплантации поджелудочной железы или трансплантации поджелудочной железы после ранее выполненной трансплантации почки, так как в этих случаях выше вероятность развития отторжения. Наблюдение за амилазой мочи позволяет выявить отторжение на ранних стадиях.
Предоперационная оценка и ведение
Характерно наличие дисфункции вегетативной нервной системы, что проявляется более высоким артериальным давлением и ЧСС по сравнению с больными с терминальной стадией ХПН иной природы. Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом зачастую присутствует метаболический синдром, который представляет собой сочетание висцерального ожирения, атерогенной дислипидемии, гипертензии и инсулинорезистентности. Подобная комбинация увеличивает риски развития ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний. Не следует принимать пероральные препараты для снижения сахара в крови в день операции из-за риска развития гипогликемии, которая может остаться нераспознанной у пациента под наркозом. Инсулинозависимые пациенты, крайне нестабильные и со снижающимся уровнем инсулина, имеют высокий риск развития интраоперационного кетоацидоза.
Исторически сложилось, что кандидаты на трансплантацию поджелудочной железы несколько младше реципиентов почечного трансплантата, большинство из них в возрасте от 18 до 35 лет. У этих больных реже встречаются такие долгосрочные осложнения диабета, как атеросклеротическое поражение сосудов и дисфункция вегетативной нервной системы. В последнее время все большее количество возрастных пациентов рассматривается в качестве кандидатов на трансплантацию поджелудочной железы. Такие больные находятся в группе повышенного риска развития тяжелых кардиологических осложнений в периоперационном периоде. Перед операцией показано проведение углубленного обследования сердечно-сосудистой системы с целью исключения серьезного атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр, ЭКГ, трэдмил-тест, эхокардиография в покое или со стресс-нагрузкой добутамином, сцинтиграфия, коронароангиография – вот полный спектр обследований, который может потребоваться для оценки сердечно-сосудистой системы.
Еще в 1990-х гг. было высказано предположение, что интубация трахеи у всей группы больных сахарным диабетом более сложна, что связано с изменениями тканей верхних дыхательных путей на фоне высоких концентраций глюкозы. В одном из исследований частота трудной интубации в этой популяции пациентов составила 31%. В последующем в крупном исследовании клиники Мейо был проведен анализ протоколов анестезий 150 пациентов с сахарным диабетом, оперированных под общей анестезией с интубацией трахеи. Было показано незначительное увеличение частоты случаев «затрудненной визуализации» структур дыхательных путей. Halpern с соавт. доложил только об одном случае трудной интубации в группе 130 пациентов с трансплантацией поджелудочной железы. Судя по всему, наличие сахарного диабета у пациента на протяжении длительного периода времени само по себе не способствует возникновению проблем при интубации трахеи, хотя и выступает в качестве дополнительного фактора риска при наличии других признаков трудных дыхательных путей.
Интраоперационное ведение
Так как трансплантация поджелудочной железы – достаточно длительное и кропотливое с хирургической точки зрения вмешательство, для выполнения которого необходим обширный хирургический доступ, то методом выбора анестезиологического пособия в данном случае является эндотрахеальная анестезия с использованием мышечных релаксантов. Учитывая выраженную послеоперационную боль из-за высокой травматичности операции, установка эпидурального катетера для послеоперационного обезболивания может быть оправдана. С другой стороны, первоочередной целью является сохранение висцеральной перфузии трансплантированного органа, в связи с чем, некоторые центры предпочитают отложить установку эпидурального катетера.
Так как поджелудочная железа является довольно иммуногенным органом, для предотвращения потери трансплантата нужна серьезная иммуносупрессивная терапия. Обычно первая доза иммуносупрессанта назначается интраоперационно анестезиологом. Важно, чтобы необходимые препараты были в наличии в операционной и назначались в корректной дозе.
Интраоперационно требуется стандартный мониторинг, дополненный инвазивным мониторингом артериального давления и ЦВД. Артериальная линия необходима для более тщательного контроля за артериальным давлением и позволяет осуществлять забор артериальной крови для анализа газового состава, уровня глюкозы и электролитов. Постановка центрального венозного катетера позволяет контролировать давление наполнения сердца и вводить препараты в центральный кровоток.
В силу частой дисфункции вегетативной нервной системы у пациентов с диабетом нередко наблюдаются явления гастропареза с большим остаточным объемом желудка. Риск аспирации даже больше, если пациент имеет терминальную стадию и уремию. Следует назначить жидкий антацид и во время быстрой последовательной индукции осуществлять давление на перстневидный хрящ.
Пациенты с дисфункцией автономной нервной системы не имеют повышенного риска развития выраженной депрессии сердечно-сосудистой деятельности во время индукции анестезии. В исследовании, проведенном на пациентах с уремией, которым выполнялась трансплантация почки, было продемонстрировало, что у пациентов с сахарным диабетом и нарушением функционирования автономной нервной системы гемодинамический ответ на индукцию был таким же, как у пациентов без диабета. Наибольшая гемодинамическая стабильность, вероятно, достигается при использовании техники сбалансированной анестезии. Как и в случае трансплантации почки, при трансплантации поджелудочной железы необходимо поддерживать адекватное артериальное давление для обеспечения хорошей перфузии трансплантируемого органа.
Один из самых сложных аспектов интраоперационного ведения пациента во время трансплантации поджелудочной железы – это определение вида и количества назначаемых инфузионных растворов. С хирургической точки зрения, предпочтительнее использовать коллоиды, а не большой объем кристаллоидных растворов. Несмотря на отсутствие контролируемых исследований по этому вопросу, представляется, что отек поджелудочной железы менее выражен при применении коллоидов.
При выполнении подобного вмешательства важна адекватная мышечная релаксация. Выбор релаксанта для одномоментной трансплантации поджелудочной железы с почкой должен базироваться на принципах, изложенных ранее для трансплантации почки. Учитывая продолжительность данной операции, для надлежащего уровня блока и адекватной его обратимости как нельзя лучше подходит продленная инфузия цисатракурия. Альтернативным вариантом, позволяющим достигнуть превосходного уровня блока, является дробное введение векурония с использованием TOF-мониторинга нейромышечной проводимости. В случае выполнения изолированной или последовательной трансплантации поджелудочной железы при сохраненной адекватной почечной функции возможно использование любого недеполяризующего миорелаксанта со средней длительностью действия.
Крайне важно интраоперационно контролировать уровень глюкозы для предотвращения развития кетоацидоза у пациентов с повышенной секрецией контринсулярных гормонов, а также для оценки функции трансплантируемого органа. До снятия зажимов с поджелудочной железы уровень глюкозы проверяют каждый час. Гипергликемия может вызвать угнетение иммунной системы и ухудшить заживление послеоперационной раны. Кроме того, в случае ишемии головного мозга гипергликемия увеличивает риск развития неврологического дефицита. После реперфузии контроль уровня глюкозы должен осуществляться каждые полчаса. Обычно после реперфузии концентрация глюкозы снижается.
В группе пациентов с инсулинозависимым диабетом второго типа было проведено рандомизированное исследование, которое сравнило эффективность назначения продленной инфузии глюкозы с инсулином и прерывистое применение инсулина при проведении хирургических вмешательств. Лишь незначительная разница была обнаружена в способности обеих методик контролировать интраоперационный и послеоперационный уровни глюкозы и метаболизм. Уровень глюкозы в крови представляется более важным, нежели методы его регулирования и контроля.
Послеоперационное ведение
Успешная трансплантация поджелудочной железы обычно приводит к резкому снижению потребности в инсулине. Необходим тщательный контроль глюкозы в палате пробуждения или в отделении интенсивной терапии, чтобы избежать гипогликемии. В случае одномоментной трансплантации поджелудочной железы с почкой нужно следить за объемом диуреза, чтобы не пропустить обратимое сдавление трансплантата.
Хирургические осложнения не редкость после такой сложной операции, и выполнение одной или нескольких релапаротомий часто требуется в послеоперационном периоде. При хорошем функционировании трансплантата поджелудочной железы уровень глюкозы приходит в норму в течение нескольких дней. В периоперационном периоде в отношении проблем со стороны сердечно-сосудистой системы применяются те же принципы ведения, что и до трансплантации.
Источник
