Трансплантация поджелудочной железы и почек
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 10 января 2019;
проверки требует 1 правка.
Трансплантация поджелудочной железы — это хирургическая операция, которая предусматривает имплантацию здоровой поджелудочной железы (которая может производить инсулин) у человека, который обычно имеет сахарный диабет . Поскольку поджелудочная железа является жизненно важным органом, который выполняет функции, необходимые в процессе пищеварения, родная поджелудочная железа реципиента остается на месте, а донорская поджелудочная железа прикрепляется в другом месте. Получают здоровую поджелудочную железу у донора, который только что умер, или это может быть часть поджелудочной железы от живого донора.[1] В настоящее время трансплантации поджелудочной железы обычно проводят у лиц с инсулинозависимым диабетом, у которых могут развиться тяжелые осложнения. Пациенты с наиболее распространенной и опасной формой рака поджелудочной железы, как правило, не имеют права на трансплантацию, так как состояние, как правило, имеет очень высокий уровень смертности. Рак поджелудочной железы имеет склонность к рецидивам.[2] Трансплантация поджелудочной железы остаётся важной альтернативой в лечении больных диабетом до тех пор, пока не будут разработаны другие стратегии, которые могут обеспечить равный гликемический контроль с меньшим иммуносупрессией .
История[править | править код]
Первая попытка вылечить диабет 1 типа путем трансплантации поджелудочной железы была сделана в Миннесотском университете, в Миннеаполисе, 17 декабря 1966 года[3].
24 ноября 1971 первая трансплантация поджелудочной железы с использованием мочевого дренажа была проведена Марвином Глэдман в больнице Монтефиоре в Нью-Йорке .
С середины 1980-х до середины 1990-х годов дренаж мочевого пузыря стал наиболее распространенным методом во всем мире, поскольку снижение активности амилазы мочи может использоваться как чувствительный, если неспецифический маркер отторжения.
Сегментарная трансплантация в основном применялась в живых доноров. Трансплантация поджелудочной железы началась в университете Миннесоты, а лапароскопическая дистальная панкреатэктомия была введена в 2001 году в том же центре.[4]
Начиная с 1986 года, терапия на основе такролимуса использовалась примерно в 20 % случаев, её заменила новая микроэмульсия циклоспорина, которая используется в современной посттрансплантационном иммуносупрессии.
В период с 1994 по 1997 годы показатели потери иммунологического трансплантата снизились до 2 %.
В течение 1997 года во всем мире было проведено более 10 000 трансплантаций поджелудочной железы, при этом 88 % из них — это одновременно трансплантации почек и поджелудочной железы.[5]
По состоянию на 31 декабря 2004 года, в мире было выполнено более 23000 операции по пересадке поджелудочной железы, о которых было сообщено в Международный реестр патентов и товарных знаков. Более 17000 трансплантаций проведено в США и почти 6000 в других странах.[6]
Осложнения[править | править код]
Осложнения сразу после операции включают тромбоз, панкреатит, инфекции, кровотечения и отторжения.[7] Отторжение может произойти немедленно или в любое время после операции. Это происходит потому, что пересаженная поджелудочная железа поступает из другого организма, а иммунная система реципиента рассматривает её как агрессию и пытается бороться с ней. Для того, чтобы не допустить этого, пациенты должны принимать иммуносупрессивные препараты. Препараты принимаются в комбинации, обычно это: циклоспорин , азатиоприн и кортикостероиды . Но поскольку эпизоды отторжения могут повторяться в течение всей жизни пациента, точный выбор и дозировка иммунодепрессантов могут быть изменены с течением времени.[5] Иногда такролимус дается вместо циклоспорина[8] и микофенолата мофетила вместо азатиоприна[9] .
Прогноз[править | править код]
Прогноз после трансплантации поджелудочной железы очень хороший. За последние годы долгосрочный успех улучшился, а риски снизились. Через год после трансплантации более 95 % всех пациентов все ещё живы и 85 % всех поджелудочной желез все ещё функциональны.[10] После трансплантации пациенты нуждаются в пожизненной иммуносупрессии . Иммуносупрессия увеличивает риск развития целого ряда различных видов инфекции.[11] До конца не понятна роль стероидов, которые часто используются в качестве иммунодепрессанта.[12]
Примечания[править | править код]
- ↑ diabetes FAQ: treatment (part 3 of 5)Section — Type 1 cures — pancreas transplants (англ.). www.faqs.org. Дата обращения 24 июля 2018.
- ↑ Fischer. Early Recurrence of Pancreatic Cancer after Resection and During Adjuvant Chemotherapy, Saudi Journal of Gastroenterology : Official Journal of the Saudi Gastroenterology Association (2012), С. 118–121. Дата обращения 24 июля 2018.
- ↑ Squifflet. The history of pancreas transplantation: past, present and future, Acta Chirurgica Belgica (2008-5), С. 367–378. Дата обращения 25 июля 2018.
- ↑ Han. Pancreas Transplantation, Gut and Liver (декабрь 2010), С. 450–465. Дата обращения 25 июля 2018.
- ↑ 1 2 Stratta. Immunosuppression in pancreas transplantation: progress, problems and perspective, Transplant Immunology (1998-6), С. 69–77. Дата обращения 25 июля 2018.
- ↑ Gruessner. Pancreas transplant outcomes for United States (US) and non-US cases as reported to the United Network for Organ Sharing (UNOS) and the International Pancreas Transplant Registry (IPTR) as of June 2004, Clinical Transplantation (2005-8), С. 433–455. Дата обращения 25 июля 2018.
- ↑ Yadav. Significant arterial complications after pancreas transplantation-A single-center experience and review of literature (англ.), Clinical Transplantation (19 September 2017), С. e13070. Дата обращения 24 июля 2018.
- ↑ Dieterle. Glucose metabolism after pancreas transplantation: cyclosporine versus tacrolimus, Transplantation (27 мая 2004), С. 1561–1565. Дата обращения 25 июля 2018.
- ↑ Rigotti. Mycophenolate mofetil (MMF) versus azathioprine (AZA) in pancreas transplantation: a single-center experience, Clinical Nephrology (2000-4), С. suppl 52–54. Дата обращения 25 июля 2018.
- ↑ Пересадка поджелудочной железы (рус.) (неопр.) ?. transplantaciya.com. Дата обращения 24 июля 2018.
- ↑ Fishman. Infection in Organ-Transplant Recipients (англ.), New England Journal of Medicine (11 June 1998), С. 1741–1751. Дата обращения 24 июля 2018.
- ↑ Montero. Steroid avoidance or withdrawal for pancreas and pancreas with kidney transplant recipients, The Cochrane Database of Systematic Reviews (15 сентября 2014), С. CD007669. Дата обращения 24 июля 2018.
Источник
Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) стал одним из наиболее распространенных заболевании в мире. По данным ВОЗ, в настоящее время насчитывается около 80 млн. человек, страдающих ИЗСД, причем заболеваемость имеет тенденцию к неуклонному росту. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние годы в лечении сахарного диабета традиционными методами (диетотерапия, инсулинотерапия и др.), остаются серьезные проблемы, связанные с развитием вторичных осложнении у большинства больных. Согласно опубликованным данным Национальной комиссии по сахарному диабету США, больные ИЗСД в 25 раз чаще слепнут, в 17 раз чаще страдают болезнями почек, в 5 раз чаще поражаются гангреной и вдвое чаще — болезнями сердца. Считается что ожидаемая продолжительность жизни у таких больных на треть короче, чем у недиабетиков. Заместительная терапия эффективна не у всех больных и связана с определенными трудностями индивидуального подбора препарата, его дозы. Тяжесть течения и исходов ИЗСД, трудности коррекции осложнений углеводного обмена обусловили поиски новых путей лечения этого заболевания, среди которых выделяют аппаратные метода коррекции углеводного обмена, органную трансплантацию целой поджелудочной железы (ПЖ) или ее сегмента и трансплантацию островковых клеток.
Поскольку метаболические сдвиги, отмечаемые при диабете, являются следствием нарушения функции бета-клеток, лечение данного заболевания трансплантацией нормально функционирующих островков Лангерганса представляется вполне оправданным.
Эта операция позволяет корректировать метаболические отклонения и предотвращать или задерживать развитие тяжелых вторичных осложнении. Однако островковые клетки не могут продолжительное время корректировать углеводный обмен у больных. В этой связи предпочтительной представляется аллотрансплантация функционально полноценной донорской ПЖ предполагающая создание нормогликемии с последующим купированием метаболических нарушений. В ряде случаев удается достигнуть обратного развития осложнений сахарного диабета или по крайней мере приостановить их прогрессирование.
Первая клиническая пересадка ПЖ была выполнена William D. Kelly и Richard С. Lillehei 17 декабря 1966 г. в Миннесотском университете (США). В настоящее время операции трансплантации поджелудочной железы занимают 5 место в мире среди всех видов трансплантации
Отбор пациентов и определение противопоказаний для трансплантации поджелудочной железы. Ощутимый прогресс в области ТПЖ стал результатом улучшения техники операции, качества иммуносупрессии, а также терапии отторжения трансплантата. К настоящему времени уже достаточно хорошо определены показания к ТПЖ (сахарный диабет I типа) и выделяют следующие патологические состояния, которые рассматриваются в качестве показаний к ТПЖ:
- Декомпенсация сахарного диабета I типа с некорригируемой гипергликемией и частыми кетоацидотическими состояниями;
- Сахарный диабет I типа с периферической нейропатией в сочетании с ишемическими нарушениями (диабетическая стопа без инфекционных осложнений, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей);
- Сахарный диабет I типа, осложнённый диабетическим гломерулосклерозом;
- Сахарный диабет I типа, осложнённый предпролиферативной ретинопатией;
- Сахарный диабет I типа с сочетанием осложнений.
Общеизвестно, что качество жизни больных, получающих иммуносупрессивную терапию, но свободных от диализа, значительно лучше, чем пациентов зависящих от него. Поэтому терминальная стадия хронической почечной недостаточности у больных диабетом составляет основное показание для трансплантации почки. У таких пациентов лечение диабета может быть достигнуто сочетанной ТПЖ и почки. При наличии живого донора почки, ее пересадка может быть выполнена в качестве первого этапа хирургического лечения, а трупная ПЖ пересажена впоследствии, максимально сохраняя вероятность долгосрочного сохранения почки и освобождения от диализа (что более важно, чем инсулиннезависимость).
Таким образом существуют следующие варианты трансплантации:
- одномоментная ТПЖ и почки (показана при диабетической нефропатии (клиренс креатинина<40 мл/мин), терминальной хронической почечной недостаточности, дисфункции ранее пересаженной почки;
- изолированная ТПЖ (показана больным СД I без тяжёлой нефропатии. Основным критерием отбора является преобладание угрозы осложнённого диабета (угрожающая жизни внезапная гипогликемия; гиперлабильное течение; необратимые вторичные осложнения) над возможными последствиями длительной иммуносупрессии;
- ТПЖ после трансплантации почки (оправдана с точки зрения протекции от нефропатии и улучшения качества жизни).
Вопрос о том, какой из видов сочетанной пересадки предпочтительней — одновременный или последовательный, в настоящее время остается открытым. Зарубежный опыт показывает, что в клиниках, где в 70-е годы большое число диабетических больных лечили методом почечной трансплантации, предпочтение обычно отдают пересадке ПЖ вслед за пересадкой почки, в центрах же, где операции трансплантации выполнялись нечасто, преобладают одновременные пересадки. Согласно результатам проведенных исследований, послеоперационная функция трансплантата ПЖ оказывалась лучше после одновременной пересадки, что объясняется, по-видимому, меньшей вероятностью отторжения или возможностью более успешной диагностики отторжения по функции почки. С другой стороны, более высокий процент выживания наблюдается в случаях последовательной пересадки, что, возможно, обусловлено более тщательным выбором больных.
Противопоказания к трансплантации поджелудочной железы Противопоказания к трансплантации ПЖ сходны с противопоказаниями к трансплантации других органов. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания. К первым относятся все те предсуществующие патологические состояния и социальные обстоятельства, при которых выполнение оперативного вмешательства, может повлечь за собой непосредственную угрозу жизни пациента или ухудшение ее прогноза. К абсолютным противопоказаниям к ТПЖ относятся:
- Терминальные состояния.
- Некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов.
- Неподдающиеся лечению системные и локальные инфекции (СПИД, репликация вирусов гепатита, активный туберкулёз и др.).
- Септические состояния.
- Злокачественные новообразования
- Сопутствующие сахарному диабету пороки развития, не подлежащие коррекции.
- Наркотическая и/или алкогольная зависимости.
- Психосоциальные факторы.
К относительным противопоказаниям к ТПЖ относятся факторы, увеличивающие степень хирургического и анестезиологического риска:
- Возраст старше 65 лет.
- Выраженное ожирение (превышение более чем на 50% идеальной массы тела).
- Распространённый атеросклероз.
- Фракция выброса ниже 50%.
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Обследование потенциального реципиента
Оценка потенциального реципиента должна проводиться с участием хирургов- трансплантологов, эндокринологов, нефрологов, гастроэнтерологов, психиатра, невролога и анестезиолога. Также могут быть необходимы консультации других специалистов.
Лабораторные исследования включают:
- определение группы крови;
- исключение гемоконтактных инфекций, таких как вирус иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы;
- общий анализ крови;
- развернутый биохимический анализ крови;
- КЩС;
- газы артериальной крови;
- развернутую коагулограмму;
- определение цитомегаловируса и вируса Эпштейн-Бар методом ПЦР;
- бактериологические посевы крови, мочи (в случае сохранённого остаточного диуреза), кала;
- HLA-типирование.
При получении позитивных результатов клинико-лабораторного обследования у реципиентов оцениваются структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем с помощью рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических методов. Наряду с этим, клинический минимум включает в себя консультации врачей других специальностей: стоматолога, офтальмолога, гинеколога и отоларинголога.
Инструментальные методы обследования:
- рентгенография органов грудной клетки;
- компьютерная томография головы, органов грудной клетки и брюшной полости;
- электрокардиография;
- эхокардиография;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- эзофагогастродуоденоскопия;
- исследование сосудов (ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей, почечных, сонных артерий) и коронарография выполняются всем потенциальным реципиентам с длительным стажем сахарного диабета I типа.
Первая трансплантация поджелудочной железы в Нижнем Новгороде
7 декабря в Федеральном бюджетном учреждениии здравоохранения «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства прошла пресс-конференция с участием директора Сергея Владимировича Романова и главного хирурга Владимира Евгеньевича Загайнова, посвященная событию огромной важности для медицинского сообщества и жителей Нижегородской области. Поводом для встречи стала уникальная для области операция по трансплантации поджелудочной железы, проведенная впервые в Нижегородской области коллективом врачей ПОМЦ 26 ноября 2016 года.
Пациент — 36-летняя больная с тяжелой формой сахарного диабета — долгое время наблюдалась в ПОМЦ и 7 лет находилась на хроническом гемодиализе. За 9 месяцев до пересадки поджелудочной железы ей была сделана еще и пересадка донорской почки. Именно такое сочетание уникальных операций позволяет рассчитывать на полное выздоровление больного сахарным диабетом. Насколько это важно для региона, можно судить по статистике: Нижегородская область занимает печальное третье место в России по смертности, связанной с диабетом (по данным 2015 года).
Директор ПОМЦ Сергей Романов в связи с этим отметил социально-экономическую значимость данного события. «Несмотря на прогресс терапевтического лечения сахарного диабета, — сказал он, — появление новых технических средств введения инсулина (помпа), синтеза новых генераций инсулина, диабет, по-прежнему, остается одной из важнейших социальных задач общества. Социальная проблема обусловлена его широким распространением и колоссальными средствами, расходуемыми на его лечение. Трансплантация может стать ведущим методом лечения диабета с полной социальной и медицинской реабилитацией больных».
На вопросы журналистов о сложности операции Владимир Загайнов сообщил, что поджелудочная железа орган очень «капризный» и пересадка ее требует поистине ювелирной точности не только хирургов-трансплантологов, но и всего персонала, задействованного в операции. И наш коллективный опыт оказался успешным».
В прошлом году в РФ было выполнено всего 12 подобных операций в Москве. В этом смысле Нижний Новгород по праву может считаться инновационным центром медицинских технологий.
Источник
Сахарный диабет, ввиду своей распространенности и неизбежности осложнений до сих пор является одной из важнейших проблем, стоящих перед современной медициной. На сегодняшний день трансплантация поджелудочной железы является признанным радикальным методом лечения осложнённого сахарного диабета I типа, угрожающего развитием тяжёлых осложнений.
Сахарный диабет принято называть «образом жизни», подчеркивая, что при высоком самоконтроле и компенсации углеводного обмена с помощью инсулинотерапии у больных диабетом максимально снижается риск поздних диабетических осложнений и сохраняется высокое качество жизни, позволяющее пациентам оставаться социально активными. Но иначе обстоит дело с пациентами, у которых уже развилась хроническая почечная недостаточность. В случае развития необратимой стадии диабетической нефропатии прогноз значительно ухудшается. В настоящее время существует несколько вариантов заместительной терапии для больных диабетом с терминальной ХПН. Это, в первую очередь, заместительная почечная терапия диализом или трансплантация почки в сочетании с инсулинотерапией, либо комбинированная трансплантация почки и поджелудочной железы, позволяющая в дальнейшем обходиться без инсулинотерапии.
Трансплантация островков Лангерганса может использоваться у пациентов во время трансплантации почки или на фоне диализной терапии, однако она не приводит к состоянию инсулинонезависимости; в настоящее время эффективность данного метода продолжает обсуждаться.
Согласно современным представлениям, выделяют следующие основные группы показаний к трансплантации поджелудочной железы. Во-первых, при наличии у пациентов с диабетической нефропатией показаний к трансплантации почки целесообразно выставлять показание к одномоментной трансплантации поджелудочной железы и почки, так как последний вариант операции обеспечивает больше отдаленных преимуществ, а риск оперативного вмешательства и осложнений пожизненной иммуносупрессивной терапии существенно не отличается от изолированной пересадки почки. Кроме того, прогрессирование сложнений диабета у больных с пересаженной почкой по поводу диабетической нефропатии является показанием к трансплантации поджелудочной железы после трансплантации почки.
- Противопоказания
- Подготовка к операции
- После трансплантации
К противопоказаниям к операции можно отнести ряд состояний, способных поставить под угрозу жизнь пациента и успех хирургического лечения:
- Некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов.
- Неподдающиеся лечению системные и локальные инфекции (СПИД, репликация вирусов гепатита, активный туберкулёз и др.).
- Септические состояния.
- Злокачественные новообразования
- Сопутствующие сахарному диабету пороки развития, не подлежащие коррекции.
- Наркотическая и/или алкогольная зависимости.
- Психосоциальные факторы.
Обследование потенциального реципиента
Постановку пациента в лист ожидания предваряет комплексное обследование, позволяющее исключить сопутствующую патологию различных органов и систем для предупреждения развития нежелательных осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Необходимые лабораторные исследования:
- определение группы крови;
- исключение гемоконтактных инфекций, таких как вирус иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, сифилиса;
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- коагулограмма;
- диагностика цитомегаловируса и вируса Эпштейн— Бар методом ПЦР;
- бактериологические посевы крови, мочи и т.д.
- HLA— типирование.
При получении позитивных результатов клинико-лабораторного обследования у реципиентов оцениваются структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем с помощью рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических методов. Наряду с этим, клинический минимум включает в себя консультации врачей других специальностей: стоматолога, офтальмолога, гинеколога и отоларинголога и др.
После все обследования пациент, при отсутствии противопоказаний может быть поставлен в лист ожидания трансплантации поджелудочной железы и во время ожидания необходимо регулярно (не реже одного раза в месяц) проводить контроль состояния пациента.
Предоперационная подготовка
Основной целью подготовки реципиента к трансплантации является профилактика возможных осложнений в интра— и послеоперационном периоде. Важнейшими задачами подготовки к операции является:
- санация очагов инфекции;
- поддержание адекватного питательного статуса;
- отсутствие эрозивно— язвенного поражения ЖКТ;
- психологическая подготовка, определение его способности неукоснительно следовать назначениям и рекомендациям медицинского персонала клиники.
- непосредственно перед хирургическим вмешательством проводится деконтаминация кишечника и очищение до чистых вод.
Ведение пациентов в посттрансплантационном периоде
Первые сутки после трансплантации пациент находится в отделении реанимации, где проводится тщательный мониторинг функций всех жизненно важных органов. Далее на протяжении не менее 2— х недель лечение пациента проводится в отделении. В раннем послеоперационном периоде проводится подбор медикаментозной терапии в том числе иммунносупрессивной.
Пациенты и лечащие врачи должны сознавать, что после трансплантации поджелудочной железы требуется пожизненное наблюдение специалистов.
Частота повторных визитов зависит от особенностей послеоперационного периода и количества времени, прошедшего после вмешательства.
При неосложненном течении послеоперационного периода повторные посещения врача следует выполнять ежемесячно в течение первых 6 месяцев, и каждые 3— 6 месяцев в последующее время после трансплантации.
Повторные консультации и обследования могут проводиться чаще в случае развития осложнений или при наличии особенностей клинического или психосоциального статуса больного.
Наблюдение больных в отдаленном периоде после трансплантации поджелудочной железы осуществляется специалистами центра трансплантации в сотрудничестве с местными органами здравоохранения и социальной поддержки.
Местные органы здравоохранения должны проинформировать центр трансплантации в случаях:
- любой госпитализации больного в лечебное учреждение;
- изменений медикаментозной терапии, включая назначение любых антибактериальных, противогрибковых или противовирусных лекарственных средств;
- развития гипергликемии или сокращения суточного диуреза;
- подъема температуры до 38 °С;
- снижения веса более чем на 0.9— 1.0 кг в неделю или на 2— 2.5 кг в течение неопределенного периода времени;
- выполнения любых хирургических вмешательств;
- пневмонии или любых инфекционных заболеваний органов дыхания;
- боли в животе;
- появления тошноты, рвоты или диареи;
- клинических признаков нарушения мозгового кровообращения, обморока или изменений когнитивного (ментального) статуса.
Помимо плановых амбулаторных визитов реципиенты должны быть обследованы в плановом порядке каждые 1 — 2 года.
Источник
