Травма селезенки и поджелудочной железы

Травмы селезенки занимают ведущее место при механических и минно взрывных повреждениях живота, составляя до 20-30%. Этому способствуют полнокровие органа с развитием гидродинамического удара, малая подвижность, непрочность капсулы.

Выделяют ушибы селезенки с незначительными повреждениями паренхимы и сохранением капсулы, мелкими надрывами капсулы без повреждения паренхимы, могут не проявляться клинически. Но гораздо чаще происходит одновременный разрыв как капсулы, так и паренхимы органа. В ряде случаев возможен двохмоментний механизм повреждения селезенки, когда первичный разрыв паренхимы дополняется более поздним дефектом капсулы.

Большинство травм селезенки становится объектом неотложных операций в связи с выраженным кровотечением, что обусловливает соответствующую клиническую картину внутрибрюшного кровотечения. При двохмоментних разрывах эта симптоматика отсрочена во времени и может проявляться ранней прогрессирующей «беспричинной» анемией, болями в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и лопатку. Диагностика осуществляется с помощью УЗИ, КТ, лапароскопии, лапароцентеза.

Неотложная спленэктомия способна вызвать ослабление гуморального иммунитета с нарушением антителообразования, что может играть роль дополнительного фактора риска возникновения поздних инфекционных осложнений при травматической болезни. В ранние сроки наиболее частыми осложнениями становятся вторичная кровотечение и перитонит. Позже послеоперационный тромбоцитоз способствует развитию тромбофилических синдрома, требует медикаментозной профилактики.

Механические травмы и минно-взрывные повреждения живота вызывают травмы поджелудочной железы в 2-4% случаев. Как правило, это сочетается с повреждениями печени, селезенки, желудка, хуже прогноз имеет место при одновременном поражения двенадцатиперстной кишки. Различают ушиб железы с сохранением целостности капсулы (63% повреждений), частичный или полный разрыв паренхимы железы или капсулы (13%), раздавливания железы (4%). Летальность при закрытых травмах поджелудочной железы может достигать 40-45%.

Любой из вариантов распространенной травмы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки может сопровождаться значительной внутрибрюшным кровотечением с симптоматикой шока, требует неотложного хирургического вмешательства. В первые 2-5 суток до 40% повреждений железы, прежде всего, раздавливания, разрывы и ушиб тяжелой степени осложняются острым посттравматическим панкреатитом.

Кроме того, возможно развитие реактивного панкреатита в интактной железе при одновременном повреждении органов брюшной полости, а также при экстраабдоминальных локализации травмы. На первом этапе патогенеза провоцирующими факторами служат снижение перфузии, нарушения микроциркуляции, гипоксия железы, нарушения целостности вирсунгиановои пролива, ее сужение за счет отека и дискинезия двенадцатиперстной кишки. На втором этапе аутоактивация протеаз способствует не только повреждение тканей самой железы, но и выхода ферментов и цитокинов в кровоток. Внаслидком этого происходит усиление протеолиза, что вызывает коагуляционный некроз и поражения сосудов, включая еластолиз, кровоизлияния и тромбоз. Рост активности других систем — кининовой, комплемента, коагуляции и фибринолиза способствует не только прогрессированию патологических изменений непосредственно в ткани поджелудочной железы, но и присоединению осложнений в виде коагулопатии с диссеминированным внутришньосудиним свертываемостью крови и поражения органов-мишеней.

Позже на фоне развития асептического повреждения ткани железы могут формироваться позапанкреатични очаги некроза с серозно геморрагическим перитонитом, другими органными повреждениями до полиорганной недостаточности. Очень важными в этом периоде является мониторинг температурного поля, лейкоцитарного индекса интоксикации, состояния дренажной системы и Ультрасонографические мониторинг состояния ОБП и забрюшинного пространства с целью раннего распознавания осложнений. Среди осложнений следует указать на панкреатогенный шок, что является причиной почти 1/5 всех летальных исходов, острый инфаркт миокарда, эмболический очаговый гнойный миокардит, панкреатогенного острое повреждение легких с переходом в острую пневмонию, часто с ферментативным плевритом, кишечную непроходимость, острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

В клинической картине панкреатита ведущим выступает болевой синдром, характеризующийся внезапным началом, интенсивной болью, чаще в эпигастральной области с иррадиацией влево до поясницы или опоясывающего характера, затем присоединяется метеоризм, тошнота, неустанная рвота. В первые часы на фоне боли отмечается умеренное напряжение мышц в эпигастрии, болезненность в проекции головки и тела панкреас. Опасно нивелирования болевого синдрома и осложненного течения панкреатита с развитием внутрибрюшного кровотечения или перитонита на фоне медикаментозной анальгезии или наркоза.

В крови, как правило, определяется значительное повышение амилазы, липазы, трипсина, эластазы; нарастают лейкоцитоз и признаки гемоконцентрация. При легком забое железы, а также при позаабдоминальний локализации механических и минно-взрывных травм, начиная с 4-5 суток, развивается так называемая острая панкреатическая энзимопатия. В отличие от панкреатита, в ее основе лежат ранние, остро возникшие дистрофические изменения ткани железы с развитием умеренной обратной функциональной недостаточности в виде гипергликемии и мальдигестии.

При постановке диагноза повреждения поджелудочной железы, наряду с лабораторными методами, широко используются рентгенодиагностика, лапароцентез исследованию содержимого брюшной полости на панкреатические ферменты, лапароскопия, УЗИ, КТ, МРТ, МРХПГ.

Источник

Основными
видами травм, при которых наблюдается
повреждение этого органа, являются
падение с высоты, автодорожная травма,
сдавление живота, ранение.

Механизм
повреждения — удар, ранение на уровне
VIII—XII ребер или левого подреберья.
Предрасполагающими факторами,
способствующими повреждению селезенки,
являются малая подвижность, полнокровие
органа и недостаточная прочность тонкой
и напряженной капсулы селезенки.

Травматические
разрывы селезенки легче возникают
при патологических процессах в ней,
когда значительно увеличиваются
размеры селезенки и повышается
рыхлость паренхимы (спленомегалия
различного генеза).

По
интенсивности повреждение селезенки
может быть разным: начиная от контузии
до полного разрушения ткани с
образованием детрита, который находится
под диафрагмой и может попадать иногда
в плевральную полость и даже в перикард.

При
травме селезенки часто бывают сочетанные
повреждения печени, толстой кишки и
брыжейки.

Сочетанные
и множественные повреждения селезенки
наблюдаются почти у 80% пострадавших.
Летальность возрастает с увеличением
объема повреждений. Летальный исход
может наступить также и от тяжелых
повреждений других органов и областей
тела за счет шока, кровопотери, острой
почечной недостаточности.

Наиболее
частым является одновременный разрыв
с повреждением капсулы и паренхимы.
Кровотечение в свободную брюшную
полость возникает сразу после травмы.

Двухмоментный
разрыв селезенки встречается у 2%
пострадавших и возникает в двух
вариантах:

1)
В момент травмы повреждается только
одна паренхима селезенки, где образуется
подкапсульная или центральная гематома.
Кровоизлияния в свободную брюшную
полость при этом сразу не происходит.
В дальнейшем внезапно при физическом
напряжении повышается давление в
селезенке, происходит разрыв капсулы
и возникает кровотечение в свободную
брюшную полость. Промежуток времени
между моментом травмы и кровотечением
может быть различными — от нескольких
часов до нескольких недель.

2)
Двухмоментный разрыв селезенки может
возникнуть при одновременном разрыве
капсулы и паренхимы, когда разрыв
капсулы прикрывается сгустком крови
или сальником, создавая временную
задержку кровотечения в свободную
брюшную полость. Этому могут способствовать
снижение артериального давления и
спазм сосудов селезенки. В дальнейшем
при физической нагрузке сгусток крови,
прикрывающий рану селезенки, отходит
и неожиданно возникает кровотечение.
Наличие сращений селезенки с соседними
органами также может быть одним из
условий возникновения двухмоментных
разрывов селезенки.

Клиническая
картина и диагностика. Повреждение
селезенки проявляется клинически
бледностью кожного покрова, тахикардией
и снижением артериального давления.

Боли
легкой степени бывают по всему животу,
но более выражены в левом подреберье
с иррадиацией в надплечье и еще более
усиливаются в положении Тренделенбурга.
Живот вздут. Перкуторно в левом подреберье
или левой половине живота притупление
перкуторного звука. Как правило,
отсутствуют перистальтические шумы
или интенсивность их незначительная.
В крови лейкоцитоз.

Для
повреждения селезенки имеются характерные
симптомы: симптом Кулленкампфа
—
несоответствие между болезненностью
брюшной стенки при пальпации и ее
напряжением; симптом Питса
и Белленса— несмещаемая
тупость в левой половине живота за счет
скопления сгустков крови и жидкой крови
в левом боковом канале живота. Однако
этот симптом необходимо дифференцировать
с несмещаемым притуплением при
перкуссии отлогих мест при забрюшинной
гематоме — симптом Джойса.

Более
поздние признаки повреждения селезенки:
симптом Гейнека
— метеоризм,
обусловленный скоплением крови в
животе; симптом Щеткина-Блюмберга
—
раздражение брюшины при пальпации
живота; симптом Мак-Кракена
—
кратковременная потеря сознания;
симптом Виллиса-Грайгсби
— усиление боли при положении больного
лежа на спине; симптом Элекера
— иррадиация боли в левую ключицу;
симптом Зегессера
— болезненность над ключицей в точке
диафрагмального нерва «френикус-симптом»;
симптом Хедри
— иррадиация
боли в левом подреберье при толчкообразном
надавливании на мечевидный отросток
грудины; симптом Вейнерта
— ригидность
мышц левой боковой области живота
за счет околоселезеночной гематомы,
определяемая при одновременном
охватывании кистями рук левой и правой
боковых стенок живота; симптом Кера
— сильная,
иррадиирующая боль в левом плече и
лопатке; симптом Розанова
(«ваньки-встаньки») —
больной лежит на левом боку с
приведенными к животу ногами; при
попытке перевернуть больного он тут
же занимает прежнее положение за счет
массивного раздражения нервных
рецепторов диафрагмальной брюшины.

В.Н.
Бордуновский (1977) при повреждении
селезенки предлагает свой алгоритм
действий:

1.
Анамнестические данные.

1.1.
Указание на травму или ее признаки
(ссадины, гематома, перелом ребер в
проекции селезенки).

2.
Объективные данные.

2.1.
Геморрагический шок;

нарастающая
слабость, холодный пот, бледность
кожного покрова, тахикардия, падение
давления, спутанное сознание, обморок;
лабораторное:
снижение количества эритроцитов,
Hb
и гематокрита, повышение количества
лейкоцитов.

2.2.
Характерные для травмы селезенки
объективные признаки.

2.2.1.
Кратковременное обморочное состояние
после травмы — симптом Мак-Кракена.

2.2.2.
Локальные боли (постоянные или постепенно
усиливающиеся) в области левого
подреберья или левой половины живота).

2.2.3.
Иррадиация болей в левое надплечье:

раздражение
левого диафрагмального нерва (симптом
Зегессера);
иррадиация
в левую лопатку (симптом Кера);
иррадиация
в левую ключицу (симптом Элекера)

(в
положении Тренделенбурга эти симптомы
усиливаются).

2.2.4.
Иррадиация боли в область левого
подреберья при толчкообразном
надавливании на мечевидный отросток
грудины — симптом Хедри.

2.2.5.
Необходимость у больного восстановить
исходное положение тела, при изменении
его положения — симптом «ваньки-встаньки».

2.2.6.
Определение несмещаемого притупления
в левом боковом канале — признак Питса
и Белленса.

2.2.7.
Болезненность в области заднего прохода
— позывы «на низ».

2.2.8.
Несоответствие напряжения и болезненности
брюшной стенки — симптом Кулленкампфа.

3.
Дополнительные методы исследования.

3.1.
Неинвазивные методы (лучевая диагностика).

3.1.1.
Ультразвуковое исследование:

жидкость
в брюшной полости (эхонегативные тени
в окружности селезенки, симптом
«плавающих петель»;
снижение
эхогенности и изменение эхо-тени
селезенки.

3.1.2.
Рентгенологическое исследование:

увеличение
тени селезенки;
смещение
желудка («зубчатая тень»);
смещение
толстой кишки и почки вниз;
симптом
«плавающих петель».

3.2.
Инвазивные методы.

3.2.1.
Пункция брюшной полости (кровь в игле).

3.2.2.
Лапароцентез с лаважем (от 20 до 2000 мл)
— кровь в брюшной полости.

3.2.3.
Лапароскопия.

После
подтверждения диагноза пострадавшего
направляют в стационар.

Лечение
при разрывах
селезенки только оперативное.
Единственно правильной тактикой,
снижающей летальность и количество
осложнений, является ранняя операция
на фоне интенсивной терапии. Самостоятельно
кровотечение при повреждении селезенки
останавливается крайне редко. Чем
дольше задержка с операцией, тем
значительнее кровопотеря. Низкое
артериальное давление не может быть
основанием для отсрочки операции. Во
время операции желательно добиваться
устойчивых гемодинамических показателей,
переливая кровь и кровезаменители.

Цель
операции — быстрая и надежная остановка
кровотечения. Самым лучшим и безопасным
способом для этого при любом повреждении
селезенки является ее удаление. В
большинстве случаев это действительно
так, однако в последнее время больше
сторонников находит идея об
органосохраняющих операциях.

Удаление
селезенки показано при отрывах ее от
ножки, обширных размозжениях и разрывах,
исключающих функцию органа в последующем;
обширных кровоточащих сквозных и рваных
ранениях; разрывах и трещинах, имеющих
направление к воротам; гематомах пульпы,
имеющих тенденцию к разрыву; невозможности
ушивания раны селезенки из-за прорезывании
швов и др.

При
незначительных повреждениях селезенки
— разрыв капсулы, неглубокая трещина
пульпы (это тоже может случиться во
время планового оперативного
вмешательства) — необходимо попытаться
остановить кровотечение не прибегая
к удалению селезенки. Наложение
кетгутового шва атравматической иглой
на ткань селезенки (рис. 15.6), как правило,
бывает не эффективным. Кровотечение
можно попытаться остановить, прибегнув
к помощи электрокоагуляции, либо
использовать синтетический клей с
гемостатической губкой, хотя это не
всегда эффективно.

Если
встает вопрос о необходимости удаления
селезенки, показана имплантация
селезеночной ткани в большой сальник.
Это вызвано тем, что селезенка играет
немаловажную роль в кроветворении и
иммунитете. Для аутотрансплантации
берут 8-9 фрагментов селезенки размером
4 х 4 х 0,5 см, помещают их по периметру
большого сальника, отступая 10-12 см от
его края и прикрывают их свободным
краем сальника, после чего сальник над
фрагментами фиксируют одиночными
кетгутовыми швами.

Самым
удобным доступом является верхнесрединная
лапаротомия. Она дает возможность для
более широкой ревизии органов брюшной
полости. Этот доступ может быть дополнен
поперечным разрезом.

Травма селезенки и поджелудочной железы

Рис.
15.6. Ушивание раны селезенки.

Массивное
кровотечение при вскрытии брюшной
полости в первую очередь можно временно
остановить наложением зажимов или
прижатием пальцем ножки селезенки.

Из
верхнесрединного вертикального разреза
иногда трудно визуально определять
повреждение селезенки, и тогда ее
исследуют пальпаторно. Для этого правой
рукой проходят над левым изгибом
ободочной кишки, которую осторожно
смещают вниз и вправо. При наличии
спаек селезенки с сальником их разделяют,
лигируя сосуды между зажимами. Затем
осторожно поворачивают селезенку
кпереди и направо, накладывают зажимы
на короткие сосуды желудка и лигируют
их, остерегаясь при этом не захватить
стенку желудка. Селезеночную артерию
и вену перевязывают раздельно двумя
лигатурами (рис. 15.7).

Затем
перевязывают остальные короткие сосуды
желудка, и селезенку удаляют. Основными
осложнениями, которые могут возникнуть
во время операции, являются повреждения
хвоста поджелудочной железы при
обработке ножки селезенки, а также
стенки желудка во время перевязки
коротких сосудов желудка.

Травма селезенки и поджелудочной железы

Рис.
15.7. Спленэктомия. Перевязка селезеночной
артерии и вены.

После
операции рекомендуется ушивание ложа
селезенки непрерывной кетгутовой нитью
и дренирование левого поддиафрагмального
пространства трубкой на 48-72 часов для
удаления серозного выпота и контроля
возможного вторичного кровотечения.

Осложнения.
В ближайшем
послеоперационном периоде могут
возникнуть следующие осложнения:

— вторичное
кровотечение в связи с фибринолизом;

— перитонит
(при повреждении желудочной стенки и
ее некрозе);

— панкреонекроз
при повреждении хвоста поджелудочной
железы;

— поддиафрагмальный
абсцесс.

Позднее
отмечается тромбоцитоз — возрастание
числа тромбоцитов. Через некоторое
время оно снижается, но в некоторых
случаях снижения не наступает и возникает
угроза тромбообразования, особенно у
лиц пожилого и старческого возраста.
Это, в свою очередь, требует применения
антикоагулянтов.

После
выписки из стационара больные с удаленной
селезенкой должны наблюдаться в
поликлинике, так как после спленэктомии
отмечается синдром пост-спленэктомического
гипоспленизма. Для него характерны
угнетение фагоцитарной активности
альвеолярных макрофагов, дисбаланс
иммуноглобулинов, снижение активности
лимфоцитов, снижение антителообразования
к специфическим антигенам, появление
в крови патологических форм эритроцитов,
содержащих включения телец Хауэлла-Жолли,
Гейнца и др. Следовательно, после
спленэктомии нарушен гуморальный
и клеточный иммунитет.

Если
в раннем послеоперационном периоде
гнойно-септические осложнения встречаются
значительно чаще (до 30%), то в отдаленном
послеоперационном периоде их значительно
меньше, особенно через 2-3 года после
спленэктомии.

К
осложнениям в позднем постспленэктомическом
периоде относятся молниеносный сепсис,
снижение сопротивляемости к вирусным,
грибковым, паразитарным и онкологическим
заболеваниям и развитие астенического
синдрома.

Молниеносный
сепсис характеризуется головной болью,
недомоганием, тошнотой, рвотой, нарушением
сознания, снижением кровяного давления,
гипокалиемией, ацидозом и электролитными
нарушениями. Чаще развивается у лиц,
перенесших спленэктомию по поводу
заболеваний крови, портальной гипертензии
и злокачественных заболеваний.

Кроме
сепсиса у спленэктомированных больных
бывают периодические головные боли,
боли в животе, снижение аппетита, общая
слабость. У них чаще возникают
респираторные заболевания, инфекция
кожного покрова, желудочно-кишечного
тракта, мочевы-водящих путей, обострение
хронического тонзиллита и др.

Больные
после спленэктомии, особенно в первые
2-3 года, нуждаются в пристальном
наблюдении в поликлинике, где должна
проводиться корректирующая терапия
— антибиотикопрофилактика и вакцинация
поливалентной вакциной при низких
титрах антител, особенно у лиц после
спленэктомии по поводу заболеваний
крови.

При
наличии признаков инфекции (легочная
или менингеальная симптоматика) с
повышением температуры тела показаны
госпитализация для интенсивной
терапии и назначения антибиотиков
широкого спектра действия, что позволит
избежать летального исхода.

Резекция
селезенки. При
значительных повреждениях селезенки
среди сберегательных операций
заслуживает внимания резекция
поврежденной части органа (рис.15.8). Это
позволяет сохранить
функционирующую паренхиму на сосудистой
ножке и в большей степени обеспечивает
компенсацию
функций поврежденной селезенки.

Методика
операции
заключается в следующем. После мобилизации
связочного
аппарата селезенки на кровоостанавливающих
зажимах пересекается часть сосудистой
ножки, превышающая зону повреждения
на 1,0—1,5 см. После
этого поврежденная часть органа
отсекается. На культю
накладывается в виде колпачка пластина
консервированной
ксеногенной брюшины, которая подшивается
в окружности непрерывным кетгутовым
швом или
сквозным 8-образным швом. Шов накладывается
при постоянном натяжении пластического
материала на культе органа, что позволяет
избежать формирование
околораневой гематомы.

Травма селезенки и поджелудочной железы

Рис. 15.8. Резекция селезенки с пластикой
ксеногенной брюшиной.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник