Ультразвуковая абляция поджелудочной железы

Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Ветшев П.С.,

Бруслик С.В., Серебряник П.С.,

Слабожанкина Е.А., Судиловская В.В.

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» (президент – акад. РАМН Шевченко Ю.Л.), г. Москва, Россия
Введение. В Пироговском центре продолжается работа по применению дистанционной фокусированной ультразвуковой абляции (HIFU) для разрушения очагов метастатического поражения печени и нерезектабельных опухолей поджелудочной железы на аппарате JC.

Цель исследования. Оценка первых результатов применения ультразвуковой абляции на основании инструментальных и морфологических методов исследования.

Материалы и методы. С марта 2009 г в НМХЦ им. Н.И. Пирогова выполнено 58 дистанционных ультразвуковых абляций: при метастатическом раке печени – 50, при доброкачественных образованиях печени – 3, и при нерезектабельной опухоли поджелудочной железы — 5. Среди больных с метастатическим раком печени было 25 женщин и 13 мужчин в возрасте 32-76 лет. С нерезектальной опухолью поджелудочной железы УЗ-абляция была выполнена 4 мужчинам и 1 женщине. Во всех случаях диагноз был морфологически верифицирован. Все пациенты были разделены на три группы:1) до проведения, 2) во время проведения химиотерапии и 3) химиорезистентные. Основная доказательная база воздействия УЗ-волн на опухолевые очаги была основана на принятых визуальных методах контроля (УЗИ, КТ) и морфологическом исследовании материала из обработанных очагов. Биопсия выполнена у 32 пациентов (55%) в сроки 3-6 месяцев и у одной пациентки через 12 месяцев после абляции.

Результаты. При динамическом наблюдении, по данным УЗИ, во всех случаях отмечено повышение эхоплотности узлов (УЗ признаки развития фиброзной ткани), отсутствие кровотока и накопления контрастного вещества (по данным КТ) в них, а так же постепенное уменьшение размеров очагов на 15-20% от исходных. По данным биохимических исследований было отмечено кратковременное (2-3 дневное) повышение трансаминаз не более, чем в 2-2,5 раза. По результатам морфологического исследования были получены данные о наличии некроза в обработанных очагах, при этом признаки продолжающегося некроза, явления воспаления, разрушения стромы опухоли и появление иммунной реакции выявляются в очаге и через 3 месяца после абляции. Хорошая переносимость процедуры ультразвуковой абляции опухолей различной локализации и короткий период реабилитации были отмечены у всех пациентов. Летальных исходов, осложнений не отмечено.

Заключение. Полученные результаты являются предварительными, но подтверждают имеющиеся в иностранной литературе данные об эффективности технологии HIFU и объективно отражают возможности локального воздействия HIFU на опухолевую ткань.
ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Шестопалов С.С., Устинов Н.А.,

Рышков И.Л., Дольников М.Е.,

Потемкин А.В., Екимов А.В., Филонов А.В.

Кафедра госпитальной хирургии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, Челябинская областная клиническая больница №1, г. Челябинск, Россия
Цель исследования. Анализ результатов лечения больных с инфицированным панкреонекрозом и определение оптимальной тактики.

Материалы и методы. В отделении гнойной хирургии ЧОКБ в период с 2007-2009 гг. было оперировано 75 больных с некротизирующим панкреатитом, из них мужчин 47, женщин 28. Возраст пациентов – от 21 года до 72 лет.

Из них 43 больных (57,3%) первоначально поступили в хирургические отделения центральных районных больниц по месту жительства на сроках от 1 до 7 суток от начала заболевания, более половины пациентов были переведены в ЧОКБ из ЦРБ на сроке более 4 недель. Остальные 32 пациента в сроки до 7 суток поступили в отделение гнойной реанимации ЧОКБ. Причины поздней госпитализации: лечение продолжалось по месту жительства без согласования тактики с хирургами и реаниматологами ЧОКБ; нетранспортабельность больных ввиду тяжести состояния. Сопутствующие заболевания имели 48 больных, из них сочетанную патологию (2 и более заболевания) у 43% пациентов. Распространённость процесса: очаговый панкреонекроз выявлен у 23 больных (30,7%), распространненый – у 52 (69,3%).

Результаты. Всем больным в ЧОКБ проводилось стандартное медикаментозное лечение: антибактериальная, инфузионная терапия, антисекреторные, спазмолитические препараты, антиоксиданты, эфферентные методы лечения и др.

Показания и объёмы операций определялись локализацией гнойных очагов и распространенностью процесса. Были выполнены следующие виды первичных операций: лапаротомия, вскрытие и дренирование сальниковой сумки, парапанкреатической, забрюшинной флегмоны, некрэктомия — 30 больным; лапаротомия, оментобурсостомия — 18; дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия — 24; корпорокаудальная резекция поджелудочной железы — 3.

Показанием к резекционным видам операций (дистальная, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы) являлись: левосторонний субтотальный нек-роз железы; невозможность адекватного дренирования затеков за некротизиро-ванными тканями железы и в воротах селезенки; состоявшееся аррозивное кровотечение селезеночных сосудов. Повторные санационные релапаротомии при наличии забрюшинных флегмон и разлитого перитонита выполняли в ре-жиме плановых санаций. Их количество составило от 4 до 12, выполнялись через 48-72 часа в зависимости от динамики гнойно-деструктивного процесса брюшной полости, поджелудочной железе.

В послеоперационном периоде развились следующие осложнения:

Аррозивное кровотечение — 26, кишечные свищи — 19, желчные свищи — 5, панкреатические свищи — 5, кишечная непроходимость — 2, абсцесс брюшной полости — 18, пневмония — 46, абсцесс печени — 1, острый инфаркт миокарда — 3.

Общая послеоперационная летальность составила 48%. Летальность в зависимости от объёма операции была следующей: лапаротомия, оментобурсостомия — 16,6%; вскрытие и дренирование сальниковой сумки, парапанкреатической, забрюшинной флегмоны, некрэктомия — 70%; дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия — 37,5%; корпорокаудальная резекция поджелудочной железы — 100%.

Исходя из приведенных данных, можно сделать заключение о неудовлетворительных результатах лечения тяжёлых, запущенных форм инфицированного панкреонекроза и высокой летальности при данной патологии.

Заключение. Необходима более ранняя диагностика и госпитализация пациентов с острым панкреатитом в хирургические стационары по месту жительства.

При выявлении инфицированного панкреонекроза необходимо согласовывать тактику дальнейшего ведения этих больных с головным учреждением (ЧОКБ).

При локализованных гнойных очагах необходимо расширить показания к применению мини-доступов.

Резекции поджелудочной железы оправданны только при локализованном установленном некрозе паренхимы.

Неудовлетворительные в целом результаты лечения диктуют необходимость создания специализированного областного центра по лечению данной патологии.
СИНДРОМ МИРИЗЗИ – ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Шиленок В.Н., Зельдин Э.Я., Соболь В.Н.

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»,

г. Витебск, Беларусь
Цель исследования. Анализ диагностических возможностей и оптимальных способов хирургической коррекции осложнения.

Материалы и методы. По поводу желчнокаменной болезни за два года оперированы 673 пациента. Синдром Мириззи (СМ) выявлен у 28 (4,1%). По классификации Csendes et al (1989) I тип СМ диагностирован у 16, II и III типы у 12 пациентов.

Результаты. При I типе СМ при УЗИ у 11 пациентов выявлены крупные конкременты в шейке пузыря или пузырном протоке со сдавлением гепатикохоледоха и признаками желчной гипертензии. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) выполнена у 12 пациентов, а у 4 с наличием абортивной желтухи выполнялась традиционная холецистэктомия.

Билио-билиарные свищи (II и III типы) на операции выявлены у 12 пациентов. Специфических данных, свидетельствующих о наличии СМ, при УЗИ не выявлено.

При выявлении СМ II и III типов операции проводились традиционным доступом. Одновременно холедохолитиаз выявлен у 10 пациентов, из них у 9 – стеноз БДС. Выделение желчного пузыря проводили антеградно, так как при наличии свища можно пересечь гепатикохоледох, приняв его за пузырный проток. Ушивание свища с дренированием холедоха произведено у 4 пациентов, а у 8 производилась пластика дефекта стенки гепатикохоледоха сохраненной стенкой зоны шейки желчного пузыря и дренированием. Дренирование гепатикохоледоха проводили не в зоне свища, а через разрез в супрадуоденальной части холедоха дистальнее свища. Дренирование по Керу выполнено у 6, по Вишневскому у 3, по Холстеду у 3 пациентов. Осложнений во время операции не было. При наличии стеноза БДС выполнялась трансдуоденальная папиллотомия.

Летальных исходов не было. Осложнения отмечены у двух пациентов: эвентрация (1), послеоперационный перитонит (1).

Заключение. Вколоченный камень в шейку пузыря, пузырный проток со сдавлением гепатикохоледоха и признаками желчной гипертензии должен рассматриваться как I тип, а расширение пузырного протока более 5 мм как II тип СМ. Оперативное вмешательство при СМ II и III типа безопаснее производить открытым путем. После пластики холедоха наиболее рационально дренирование гепатикохоледоха по Керру, предпочтительнее вне зоны пластики до 2-3 месяцев.
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Шнейдер В.Э., Пузынина А.Ю.

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия», кафедра госпитальной хирургии, г. Тюмень, Россия
Хирургическое лечение повреждений поджелудочной железы сопровождается в отдаленном периоде развитием хронического посттравматического панкреатита в 36-86% случаев, который значительно снижает качество жизни (КЖ) пациентов. Частота развития панкреатита зависит от метода хирургического лечения, поэтому изучение КЖ у пострадавших с травмой поджелудочной железы, является актуальной проблемой.

Цель исследования. Изучить качество жизни больных перенесших травму поджелудочной железы.

Задачи: 1. Исследовать качество жизни больных перенесших хирургическое лечение травмы поджелудочной железы. 2. Провести сравнительный анализ качество жизни больных после хирургического лечения травмы поджелудочной железы с практически здоровыми людьми.

Материалы и методы. Изучено качество жизни 30 пациентов перенесших травму поджелудочной железы и находившихся на лечении во ТО ОКБ №2 г. Тюмени с 2007 по 2009 год. Критериями включения в исследование были: наличие травмы поджелудочной железы, хирургическое лечение, письменное согласие на участие в исследовании. Всем пациентам через год после травмы проводилось клиническое обследование: стандартные анализы крови, мочи, исследования глюкозы и биохимических показателей крови (амилазы, билирубин и его фракции, активность трансаминаз, общий белок в сыворотке крови, мочевину, сахар, электролиты крови) и коагулограмму, УЗИ и КТ органов брюшной полости.

Для оценки КЖ у хирургических больных мы использовали опросник SF-36 (J.Е.Ware, 1992). Он широко применяется в хирургии, официально зарегистрирован и рекомендован к применению в России. С его помощью можно оценить длительный эффект от проведенного лечения. В отличие от специальных опросников для изучения КЖ при конкретной патологии, SF-36 позволяет определить не только выраженность симптомов и синдромов заболевания, а еще психологическое и социальное состояние пациента, проследить адаптацию пациента в семье и обществе после перенесенного хирургического вмешательства. В качестве группы контроля использованы значения показателей шкалы SF-36 у практически здоровых людей (М.Н. Давыденко, 2003).

Результаты. Через 1 год после хирургического лечения травмы поджелудочной железы, большинство пациентов не считают себя здоровыми, это связано с тем, что у многих из них прослеживается клиника хронического посттравматического панкреатита, или имеются другие осложнения (спаечная болезнь, послеоперационные вентральные грыжи и др.). В связи, с чем средние показатели КЖ достоверно ниже по всем шкалам, по сравнению с группой контроля (табл.№1). Наибольшие отличия отмечены по показателям социальное функционирование и боль.

Таблица №1

Показатели SF-36 у больных с травмой поджелудочной железы и практически здоровых людей.

Заключение. Уровень КЖ у больных перенесших хирургическое лечение по поводу травмы поджелудочной железы, достоверно, ниже, чем у здоровых людей. Это обусловлено в первую очередь клиническими проявлениями хронического панкреатита. Параметры КЖ больных наряду с традиционными показателями, является важным критерием оценки эффективности лечения, и могут служить основой для выбора способа хирургического вмешательства при травме поджелудочной железы.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ

Шугаев А.И., Папшева В.В., Мосоян С.С.

Кафедра хирургии им. В.А.Оппеля, ГОУ ДПО СПбМАПО, г. Санкт-Петербург, Россия
Из общей группы больных (87 человек), оперированных эндовидеохирургически в ферментативной фазе, 52 человека в последующем были оперированы на стадии секвестрации, а 35 из них проводилась только консервативная терапия.

Проанализированы 72 признака, из которых значимыми оказались следующие: озноб, тахикардия, гектическая лихорадка, лейкоцитоз, анемизация, снижение общего белка, динамика амилазы в крови, повышение уровня мочевины и креатинина, снижение индекса эндогенной интоксикации, представляющего собой отношение общего белка к сумме показаний мочевины и креатинина, снижение индекса отношения температуры к пульсу, наличие свободной жидкости, подтвержденное УЗИ или КТ.

Анализируя значимость исследованных факторов в определении показаний к оперативному вмешательству на стадии секвестрации были выделены 5 основных факторов, 3 дополнительных и 1 – решающий фактор. К основным факторам отнесены: 1) гектическая лихорадка, 2) тахикардия, 3) лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево, 4) снижение индекса эндогенной интоксикации ниже 0,94У.Е., 5) мужской пол. Дополнительные факторы: 1) анемизация, 2) гипопротеинемия, 3) индекс отношения температуры к пульсу ниже 0,5 У.Е. Решающий фактор — наличие свободной жидкости в брюшной полости и (или) сальниковой сумке и (или) забрюшинной клетчатке.

Наличие 3 основных факторов в сочетании даже с одним из дополнительных факторов определяют показания к оперативному вмешательству с вероятностью 90,2%.

Наличие 3 основных факторов, минимум одного дополнительного, в сочетании с наличием свободной жидкости в сальниковой сумке и (или) в брюшной полости и (или) в забрюшинном пространстве, определяет показания к оперативному лечению с вероятностью 100%.