В поджелудочной железе ощущения кома
Определение понятия
Панкреатическая кома — расстройство сознания, обусловленное глубоким нарушением функции поджелудочной железы; развивается при остром геморрагическом панкреонекрозе (панкреатите).
Вернуться к содержанию
Причины заболевания
Острый панкреатит, панкренеокроз (см. статью «Острый панкреатит», «Хронический панкреатит»)
Вернуться к содержанию
Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)
Геморрагический панкреонекроз имеет быстро прогрессирующее течение и сопровождается образованием геморрагического перитонеального выпота.
Характерным для геморрагического панкреонекроза является распространение биохимически активного эксудата за пределы поджелудочной железы с ферментативным повреждением брюшины, забрюшинной клетчатки и нередко органов грудной полости, преимущественно слева. Поступление в кровь и лимфу панкреатических ферментов, продуктов ферментативного расщепления белков и липидов, биогенных аминов, активация кининовой и плазминовой систем проявляются токсемией. Вследствие некробиоза поджелудочная железа продуцирует ряд веществ, воздействующих на систему микроциркуляции, гомеостаза, фибринолиза, в результате чего развивается не только синдром панкреатогенной токсемии, но и создаются условия для развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Под влиянием нарушения микроциркуляции возникают тяжелые расстройства центральной и периферической гемодинамики, функций ЦНС и повреждения паренхиматозных органов. Снижение систолического АД, уменьшение ОЦК, резкое нарушение перфузии тканей наряду с интенсивным болевым синдромом обусловливают критическое состояние организма, проявляющееся быстро нарастающим ухудшением функций жизненно важных органов, известное как п а н к р е а т и ч е с к и й шок.
В патогенезе панкреатической комы принимают участие следующие факторы:
• микроциркуляторные нарушения в сосудах головного мозга;
• прямое воздействие на нервные клетки ферментов поджелудочной железы и биологически активных веществ (серотонин, кинины);
• психотропный эффект накапливающихся в крови метаболитов и токсинов вследствие нарушения дезинтоксикационных функций печени и почек.
Указанные факторы приводят к гипоксии, отеку, набуханию и структурным изменениям головного мозга.
Вернуться к содержанию
Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)
В зависимости от выраженности психоневрологических нарушений выделяют три стадии панкреатической комы.
I стадия (начальные расстройства психики) характеризуется неадекватным поведением больных: беспокойством, эйфорией у одних, заторможенностью и замедленностью реакций у других; ориентация таких больных ухудшается, могут возникать короткие эпизоды слуховых и зрительных галлюцинаций, агрессивное поведение.
II стадия отличается выраженными расстройствами психики, переходящими в делириозное состояние. Клинически это проявляется спутанностью сознания, двигательным и речевым возбуждением, бредом, галлюцинациями, симптомами орального автоматизма.
III стадия — собственно панкреатическая кома — характеризуется полным отсутствием сознания; часто нарушаются функции тазовых органов, отсутствуют произвольные движения, постепенно угасают сухожильные рефлексы, расширяются зрачки, реакция их на свет исчезает, возникают патологические формы дыхания (Чейна-Стокса, Куссмауля), расслабляется скелетная мускулатура. Вместе с тем происходит дальнейшее ухудшение микроциркуляции, приводящее к очаговой или диффузной ишемии миокарда с развитием сердечной недостаточности. Усиливается боль, она иррадирует в спину или имеет опоясывающий характер, отмечается неукротимая рвота. Развивается печеночно-клеточная недостаточность (желтуха, геморрагический синдром), обусловленная панкреатогенной токсемией. Нередко появляются признаки нарушения функции почек, панкреаторенального синдрома с развитием острой почечной недостаточности. Развиваются дыхательная недостаточность (одышка, акроцианоз), плевропульмональные осложнения (левосторонний плевральный выпот, пневмонит, ателектаз). Быстро нарастают явления интоксикации: кожные покровы принимают пепельно-серую окраску, черты лица заостряются, усиливается рвота (иногда с примесью крови), появляются признаки дегидратации (сухость кожи и слизистых оболочек) и больной впадает в кому.
Вернуться к содержанию
Диагностика заболевания
Диагноз основывается на данных анамнеза и клинической картины. Необходимо исследование активности амилазы в крови и моче и активности липазы в крови. Нарастание активности амилазы в моче отмечается в первые часы или в первые двое суток заболевания. Амилаза, достигая сотен или тысяч единиц, является специфической особенностью острого панкреатита. Если у больного нарастают психоневрологические нарушения, то следует заподозрить развитие панкреатической комы.
При обширном панкреонекрозе с захватом тела и хвоста поджелудочной железы развиваются гипергликемия и глюкозурия вследствие гибели инсулярного аппарата, что может вести к ошибочной диагностике диабетической комы.
Тяжелые расстройства гемодинамики, иррадиация боли в левую половину грудной клетки, изменения электрокардиограммы уводят диагностический поиск в ложном направлении и затрудняют своевременное распознавание панкреонекроза. Это особенно важно для больных, страдающих ИБС. Трудность представляет дифференциальная диагностика между алкогольным и панкреатическим делирием.
Вернуться к содержанию
Лечение заболевания
Консервативное лечение
Неотложная помощь сводится к следующим мероприятиям:
• купирование болевого синдрома и снятие спазма сфинктера Одди;
• уменьшение отека поджелудочной железы;
• инактивация ферментов поджелудочной железы в крови;
• дезинтоксикационная терапия и восстановление кислотно-основного равновесия.
Для снятия боли применяют анальгетики (2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно 2-3 раза в сутки; 3-5 мл баралгина внутримышечно или внутривенно медленно 2-3 раза в сутки); спазмолитики (2-3 мл 2% раствора папаверина или 2-4 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно 2-3 раза в сутки); антихолинэргические средства (1 мл 0,1% раствора атропина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно 2-3 раза в сутки).
Рекомендуется также литическая смесь: 1 мл 0,1% раствора атропина (если не вводился ранее), 2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 2,5% раствора димедрола (или пипольфена) и 15 мл 0,5% раствора новокаина). Наркотические анальгетики (1-2 мл 2% раствора промедола подкожно 2-3 раза в сутки) используют только при сильной боли, не купирующейся другими средствами. Применять морфин не рекомендуется вследствие его ваготропного действия (усиливает спазм сфинктера Одди и затрудняет отток панкреатического сока).
Улучшают микроциркуляцию и уменьшают спазм сфинктера Одди спазмолитические препараты, новокаин и новокаиновые блокады, а также никотиновая кислота, реополиглюкин и гепарин.
Больному назначают голод, постоянное питье слабых щелочных растворов (смесь Бурже, минеральные воды). Периодически аспирируют кислое желудочное содержимое, чтобы предотвратить его стимулирующее влияние на панкреатическую секрецию.
Для устранения шока и коллапса и предупреждения дегидратации организма вводят изотонический раствор хлорида натрия с 5% раствором глюкозы до 2-3 л или 1-2 л раствора Рингера-Локка. Показано внутривенное введение 10-20 мл 10% раствора глюконата кальция, а при неукротимой рвоте 5-10 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно. Целесообразно применение антигистаминных препаратов (1 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2,5% раствора пипольфена внутримышечно 1-2 раза в сутки).
Производятся сакроспинальная правосторонняя новокаиновая блокада (50-80 мл 0,5% раствора или 100-150 мл 0,25% раствора новокаина) на уровне Dvi-Dvm и переливание глюкозы в сочетании с 1 мл раствора димедрола.
Необходимо раннее назначение а н т и ф е р м е н т н ы х препаратов — ингибиторов протеаз (контрикала, трасилола, гордокса, пантрипина и др.). Эти препараты инактивируют циркулирующие в крови трипсин, калликреин и др. и могут препятствовать прогрессированию ферментного повреждения поджелудочной железы. Инактиваторы протеаз вводят внутривенно капельно в дозе 40 000-60 000 ЕД в глюкозо-новокаиновой смеси или в изотоническом растворе хлорида натрия. Доза определяется тяжестью процесса, но в среднем она составляет 100 000-300 000 ЕД за сутки. В качестве антиферментного препарата рекомендуется также е-аминокапроновая кислота внутривенно капельно в дозах 2-10 г/сут.
Для борьбы с панкреатогенной токсемией применяются управляемая гемодилюция и форсированный диурез.
Кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон) применяют только при выраженных гемодинамических нарушениях (артериальная гипотония, сосудистый коллапс).
Вернуться к содержанию
К каким докторам обращаться
Врач скорой помощи
Хирург
Вернуться к содержанию
Использованная литература
1. Неотложная скорая медицинская помощь: Руководство для врача Под общей ред. проф. В.В.Никонова Электронная версия: Харьков, 2007. Подготовлена кафедрой медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины ХМАПО.
Вернуться к содержанию
Источник
Клинические проявления воспаления поджелудочной железы разнообразны, основным является болевой синдром опоясывающего характера в верхней трети живота, которая сопровождается диспепсическими проявлениями: тошнотой, изжогой, нарушениями стула, неукротимой рвотой и так далее. Возможны и неспецифические признаки в виде лихорадки, головной боли, головокружения, повышенной утомляемости, также у больного может наблюдаться ком в горле при панкреатите.
Причины симптома
Воспаление поджелудочной железы чаще всего встречается у людей старше 30 лет, причиной тому является неправильное питание, с преобладанием в рационе жирного, жареного, острого, копченого, алкогольных напитков и так далее. Пищевой фактор приводит к дефициту ферментов, как следствие — увеличение нагрузки на поджелудочную железу.
Существует несколько теорий, почему при панкреатите может быть ком в горле, они представлены в таблице:
| Причина | Механизм развития | Сопутствующие симптомы |
| Психологическая нагрузка.
В результате нервной перегрузки пациенту становится трудно дышать, появляется ощущение кома | Длительное течение заболевания приводит к расстройству психоэмоционального фона (жесткая диета, сильный болевой синдром и так далее) | Состояние депрессии; неврозы; эмоциональная лабильность — резкие перепады настроения |
| Нарушение гормонального фона.
Увеличение щитовидки приводит к механическому перекрытию просвета дыхательной трубки, пищевода, что создает ощущение кома | При нарушении переваривания пищи и длительной диетотерапии при хроническом течении заболевания формируется дефицит йода. Он может стать причиной формирования аутоиммунной патологии – воспаления щитовидной железы | Увеличение щитовидной железы; нарушение глотания; осиплость голоса; проявления тиреотоксикоза (потливость, учащение сердцебиения, экзофтальм и так далее) |
| Повышение кислотности сока желудка.
Приводит к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса (слабость сфинктера между пищеводом и желудком) | Гастрит с повышенной кислотностью часто является осложнением воспаления поджелудочной железы, и наоборот – повышение кислотности желудочного сока может стать причиной панкреатита | Изжога; ощущение инородного тела непосредственно в пищеводе, что сопровождается постоянной тошнотой |
При появлении симптома кома в горле необходимо сообщить о нем лечащему врачу-гастроэнетерологу. Он определяет тактику обследования и по результатам назначает адекватную терапию.
О психологических причинах ощущения кома в горле можно прочитать здесь.
Диагностика
Диагностические мероприятия включают:
- ФГДС – проводится для определения воспалительных изменений слизистой желудка и пищевода, повышения кислотности сока и так далее. Сама процедура может стать причиной появления кома, затруднения глотания в результате раздражения трубкой эндоскопа.
- Консультация психолога – выявляет нарушения эмоционального фона, психосоматическую этиологию симптома.
- Исследование гормонального фона – преимущественно гормоны щитовидной железы.
- УЗИ щитовидной железы – для исключения или подтверждения изменений в органе.
В этой статье детально рассмотрены вопросы диагностики.
Терапия
Подбор необходимого лечения проводиться, основываясь на данных, полученных в результате обследования.
Если причина была в психологических нарушениях необходимо добавить в терапию седативные препараты: Глицин, Адаптол, Фенибут, Афобазол и другие. Иногда необходимы антидепрессанты. Медикамент и дозировка подбирается совместно с неврологом, психиатром.
При выявлении патологии щитовидной железы необходима коррекция дефицита йода, при необходимости – гормонотерапия. При нарушении работы других органов ЖКТ – коррекция нарушений.
Профилактика
Для профилактики появления кома в горле необходимо соблюдать следующие правила:
- Правильное питание, которое является залогом правильной работы органов желудочно-кишечного тракта и профилактики воспаления. Это подразумевает не только употребление полезных и рационально приготовленных продуктов питания, но и регулярность приемов пищи. Такая диета необходимо еще до того, как воспалилась поджелудочная железа.
- Отказ от крепкого чая, кофе в пользу растительных успокоительных сборов: мелиса, мята, пустырник и другие травки.
- Достаточное количество йода, необходимого для нормальной работы щитовидной железы и нормализации обменных процессов.
- Режим сна и отдыха, который позволяет уравновесить нервную регуляцию. Сон должен быть не менее 7 часов, желательно в ночное время. Кровать должна быть с приподнятым головным концом, жесткой поверхностью. Противопоказано ложиться отдыхать сразу после приема пищи.
- Улучшение психоэмоционального фона: избегание конфликтных ситуаций, занятия с психотерапевтом для облегчения осознания своего состояния и так далее.
Ощущение кома в горле не всегда становится для человека основанием проходить соответствующее обследование. Но причины этого явления могут представлять опасность для здоровья. Поэтому при обнаружении такого симптома на фоне развивающегося панкреатита стоит обратить на него внимание и проконсультироваться с врачом.
Понравился материал: оцени и поделись с друзьями
Источник
Панкреатическая кома — расстройство сознания, обусловленное глубоким нарушением функции поджелудочной железы. Панкреатическая кома чаще развивается при остром геморрагическом панкреонекрозе (панкреатите). Геморрагический панкреонекроз имеет быстро прогрессирующее течение и сопровождается образованием геморрагического перитонеального выпота. В начальном периоде болезни развиваются признаки токсемии. Вследствие некробиоза поджелудочная железа продуцирует ряд веществ, воздействующих на микроциркуляторную систему, на системы гемостаза, фибринолиза и влияющих на реологические свойства крови, в результате чего развивается синдром панкреатогенной токсемии и создаются условия для развития синдрома дессеминированного внутрисосудистого свертывания.
Под влиянием нарушения микроциркуляции возникают тяжелые расстройства центральной и периферической гемодинамики. Снижение систолического АД, уменьшение объема циркулирующей крови, резкое нарушение перфузии тканей наряду с интенсивным болевым синдромом обусловливают критическое состояние организма, проявляющееся быстро нарастающим ухудшением функций жизненно важных органов, известное как панкреатический шок.
В патогенезе панкреатической комы принимают участие следующие факторы: 1) микроциркуляторные нарушения в сосудах головного мозга; 2) прямое воздействие на нервные клетки ферментов поджелудочной железы и биологически активные вещества (кинины, серотонин), 3) психотропный эффект накапливающихся в крови метаболитов и токсинов вследствие нарушения дезинтоксикационных функций печени и почек. Указанные факторы приводят к гипоксии, отеку, набуханию и структурным изменениям головного мозга.
В зависимости от выраженности психоневрологических нарушений выделяют 3 стадии панкреатической комы: начальные расстройства психики, панкреатогенный делирий и кома, две первые стадии являются прекомой, а третья — собственно панкреатическая кома. Стадия 1 (начальные расстройства психики) характеризуется неадекватным поведением больных: беспокойством, возбуждением, эйфорией у одних, заторможенностью, замедленностью реакций — у других; ориентация таких больных ухудшается, могут возникать короткие эпизоды слуховых и зрительных галлюцинаций, агрессивное поведение. Стадия II отличается выраженными расстройствами психики, переходящими в делириозное состояние. Клинически это проявляется спутанностью сознания, двигательным и речевым возбуждением, бредом, галлюцинациями, симптомами орального автоматизма. Стадия III — собственно панкреатическая кома — характеризуется полным отсутствием сознания, часто нарушаются функции тазовых органов, отсутствуют произвольные движения, постепенно угасают сухожильные рефлексы, расширяются зрачки, реакция их на свет исчезает, возникают патологические формы дыхания (Чейна — Стокса, Куссмауля), расслабляется скелетная мускулатура.
Вместе с тем происходит дальнейшее ухудшение микроциркуляции, приводящее к очаговой или диффузной ишемии миокарда с развитием сердечной недостаточности. Усиливается боль, она иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер, отмечается неукротимая рвота. Развивается печеночно-клеточная недостаточность (желтуха, геморрагический синдром), обусловленная панкреатогенной токсемией. Нередко появляются признаки нарушения функции почек, панкреатореального синдрома с развитием острой почечной недостаточности. Часты осложнения со стороны системы дыхания, с развитием дыхательной недостаточности (одышка, акроцианоз), плевропульмональные осложнения (левосторонний плевральный выпот, ателектаз, пневмонит). Быстро нарастают явления интоксикации: кожные покровы принимают пепельно-серую окраску, заостряются черты лица, усиливается рвота (иногда с примесью крови), появляются признаки дегидратации (сухость кожи и слизистых оболочек), и больной впадает в кому.
Диагноз основывается на данных анамнеза и клинической картины. При подозрении на панкреатит необходимо исследовать активность амилазы в крови и моче и активность липазы в крови. Нарастание активности амилазы в моче отмечается в первые часы или первые 2 суток заболевания, она, достигая сотен или тысяч единиц, является специфической особенностью острого панкреатита. Если у больного нарастают психоневрологические нарушения, то следует заподозрить развитие панкреатической комы. При обширном панкреонекрозе с захватом тела и хвоста поджелудочной железы развиваются гипергликемия и гликозурия вследствие гибели инсулярного аппарата, что может вести к ошибочной диагностике диабетической комы. Дифференциальный диагноз проводится между диабетической, гипогликемической, уремической и печеночной комой.
Тяжелые расстройства гемодинамии, иррадиации боли в левую половину грудной клетки, изменения ЭКГ уводят диагностический поиск на ложный путь и затрудняют своевременное распознавание панкреонекроза. Это особенно важно для больных, страдающих ишемической болезнью сердца. Трудность представляет дифференциальная диагностика между алкогольным и панкреатическим делирием.
Неотложная помощь сводится к следующим мероприятиям: купирование болевого синдрома и снятие спазма сфинктера Одди; уменьшение активности отека поджелудочной железы; инактивация ферментов поджелудочной железы в крови; дезинтоксикационная терапия и восстановление кислотно-основного равновесия.
Для снятия боли вводят: анальгетики (1 мл 50% раствора анальгина внутримышечно 2-3 раза вдень), спазмолитики (2-3 мл 2% раствора гидрохлорида папаверина или 2-4 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно 2-3 раза в день); антихолинергические средства (1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно 2-3 раза в день). Наркотические анальгетики (промедол — 1-2 мл 2% раствора подкожно 2-3 раза в день) целесообразно использовать только при сильной боли, не купирующейся другими средствами. Применять морфин не рекомендуется вследствие его ваготропного действия (усиливает спазм сфинтера Одди и затрудняет отток панкреатического сока).
Больному назначают голод, постоянное питье слабых щелочных растворов (смесь Бурже, минеральная вода боржом) или периодическую аспирацию кислого желудочного содержимого, чтобы предотвратить его стимулирующее влияние на панкреатическую секрецию.
Для устранения шока и коллапса и предупреждения дегидратации организма вводят внутривенно капельно изотонический раствор хлорида натрия с 5% раствором глюкозы до 2-3 л или 1-2 л раствора Рингера — Локка. Показано внутривенное введение 10-20 мл 10% раствора глюконата кальция, а при неукротимой рвоте 5-10 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно. Целесообразно вводить антигистаминные препараты (1 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2,5% раствора пипольфена внутримышечно 1 — 2 раза в день).
Производятся сакроспинальная правосторонняя новокаиновая блокада (50-80 мл 0,5% раствора или 100-150 мл 0,25% раствора новокаина) на уровне DVI-DVIII и переливание глюкозно-новокаиновой смеси в количестве 200-400 мл внутривенно в сочетании с 1 мл 1% раствора димедрола.
Необходимо рано назначать антиферментные препараты (ингибиторы протеаз контрикал, трасилол, гордокс и др.) внутривенно капельно в дозе 40000-60000 ЕД в глюкозо-новокаиновой смеси или в изотоническом растворе натрия хлорида. Доза определяется тяжестью. процесса, но в среднем за сутки она составляет 100000-300000 ЕД.
Кортикостероиды (гидрокортизон) применяют только при выраженных гемодинамических нарушениях (артериальная гипотония, сосудистый коллапс).
Госпитализация экстренная в хирургическое отделение стационара.
Источник
