Вторичные изменения поджелудочной железы

Опубликовано: 15 октября 2014 в 10:28

Любой сбой в работе какого-либо органа не считается нормой. Однако следует четко различать, что считается заболеванием, а что лишь незначительным отклонением. Так, на примере поджелудочной железы, не считается диагнозом ее умеренное изменение, это лишь мнение врача, призывающее обратить внимание на факт снижения или повышения плотности этого органа. Впрочем, такое заключение должно стать поводом для более детального обследования пациента.

Куда более пристального внимания заслуживают вторичные изменения поджелудочной железы. Дело в том, что они не возникают просто так (в отличие от умеренных). Если при обследовании поджелудочной железы врач определил именно вторичные, то пациенту обычно рекомендуется пройти полную диагностику на предмет заболеваний печени, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря. В принципе, подобное нарушение (вторичное) может возникнуть и в результате заболевания других органов и систем организма человека, однако подобное случается крайне редко.

Бесспорно, и умеренное, и уж тем более – вторичное изменение поджелудочной железы – явление малоприятное и требующее немедленного медицинского вмешательства, однако протоковое может стать куда более серьезной проблемой. Причин тому сразу несколько. Во-первых, подобное заболевание всегда сопровождается болями. Вызваны они тем, что панкреатические протоки закупориваются, давление в них, неизбежно, повышается, а это не может не привести к протоковому расширению. Следовательно, болевые рецепторы поджелудочной железы постоянно раздражаются пищеварительными ферментами, что причиняет больному не просто ощутимую, а достаточно сильную боль. Во-вторых, подобные изменения часто приводят к серьезным сбоям в работе поджелудочной железы, вплоть до ее некроза (разрушения).

Умеренное, а достаточно часто – и вторичное изменение, выявленное при обследовании поджелудочной железы, может стать для пациента неприятной неожиданностью. Подобные процессы часто протекают бессимптомно, к тому же, на вторичные вообще редко обращается внимание, поскольку беспокоят нарушения в работе совершенно других органов. Но вот очаговое изменение поджелудочной железы часто оказывается ожидаемым, поскольку является следствием хронического панкреатита. В отличие от умеренного, которое охватывает весь орган, очаговое локализуется в определенных местах и может свидетельствовать об их некрозе либо злокачественной опухоли. Причем если в начальной стадии места локализации таких очагов могут быть сравнительно небольшими, то со временем они распространяются и занимают все большую площадь. В итоге отток панкреатического cока нарушается, начинается внутрипротоковая гипертония, которая может обернуться для пациента серьезными осложнениями.

К сожалению, если умеренные, так же, как и вторичные, нарушения, можно предупредить или же, при своевременном выявлении, вовремя скорректировать лечением, то вот возрастные изменения, появляющиеся в поджелудочной железе, не зависят от образа жизни человека и прочих факторов. В то время, как умеренные сигнализируют о том, что срочно необходимо предпринимать определенные меры, возрастные лишь убеждают лечащего врача, что его пациенту в скором времени придется столкнуться с определенной группой заболеваний. Связано это с естественным старением органа, вследствие чего снижается обеспечение организма инсулином и его углеводная толерантность существенно падает. Именно с возрастными нарушениями связан рост статистики заболевания сахарным диабетом у пожилых людей.

Причины изменения поджелудочной железы

Процесс «изнашивания» организма является естественным для всех органов и систем. Поджелудочная железа – не исключение. Именно этот фактор, является одной из наиболее распространенных причин изменения органа.

Помимо этого, есть и иные. Например, такие, как разнообразные воспалительные элементы, всевозможные заболевания пищеварительной системы. Не реже, причина изменения поджелудочной железы – серьезное нарушение обменных процессов. Подобное состояние могут вызвать и фиброзы, а также липоматозы.

Стромальные изменения поджелудочной железы

Одним и наиболее распространенных видов изменения поджелудочной железы, являются стромально-сосудистые. Иначе в медицине их называют мезенхимальные. Это своеобразное структурное проявление дисбаланса обменных процессов в соединительных тканях, которые образуются непосредственно в строме органа и стенке сосудов. Они происходят на определенном участке орана, который был сформирован микроциркулярным руслом и окружающими его тканями.

Стромальные изменения поджелудочной железы могут возникать как результат накопления в крови метаболических процессов либо путем инфильтрации, либо неправильного синтеза. Подобные патологии бывают трех типов:

• белковыми;
• жировыми;
• углеводными.

Функциональные изменения поджелудочной железы

Не реже, в медицинской практике наблюдаются функциональные изменения поджелудочной железы. При данном физиологическом процессе, происходит нарушение внешнесекреторной функции органа, симптоматика которой выражена слабо. Как правило, различные воспалительные процессы при этом отсутствуют.

Диагностировать недуг довольно сложно. Даже на УЗИ специалист не всегда определит функциональное изменение, так как зачастую, больной органа ничем не отличается от здорового. Лишь опытный специалист может обнаружить незначительное ее увеличение.

Также его можно определить по таким признакам, как боль в левой части ребер, нарушение аппетита, расстройство стула.

Инволютивные изменения поджелудочной железы

Инволютивные – это возрастные изменения. Процесс старения влияет на все эндокринные и пищеварительные системы и вызывает нарушение энергетических, адаптивных процессов. Причем, данное влияние происходит не только на уровне клеток, но и на уровне всего организма. Особенно инволютивным изменениям подвержена поджелудочная железа.

Проявляется он, прежде всего, снижениями функциональных возможностей органа, в частности, недостаточным синтезом инсулина. В свою очередь, это приводит к нарушению углеводных и жировых обменных процессов.

Дегенеративные изменения поджелудочной железы

А вот виновниками дегенеративных изменений поджелудочной железы, являются сами пациенты. А точнее говоря – их пристрастие к алкогольным напиткам. Причем, ни качество, ни количество выпитого, на возникновение данного процесса не влияют. Даже после одноразового приема большой порции спиртного напитка, начинают развиваться дегенеративные нарушения строения данного органа, а также местная гипоксия. Если не предпринять своевременные медицинские меры, может развиться хронический панкреатит, некроз, образоваться камни в протоках и даже отек данного органа.

Изменение цвета поджелудочной железы

Такое состояние относится к диффузным нарушениям поджелудочной железы. Названный признак можно выявить лишь при проведении УЗИ. В ходе данного исследования устанавливается равностороннее изменение эхо-строения всего органа. Это не отдельный, значимый диагноз, а только патологический процесс, который свойственен некоторым видам недуга данного органа.

Наличие искаженного цвета поджелудочной железы является симптомом уменьшения органа либо уплотнения фактуры ее тканей. Причина такого состояния – наличие очага воспаления, склерозирование. Помимо этого, искажение цвета, может произойти вследствие атрофии органа или хирургического вмешательства.

Морфологическое изменение поджелудочной железы

Они возникают на клеточном уровне. Наиболее распространенной причиной подобного состояния, являются различные хронические и воспалительные процессы поджелудочной железы.

На начальных стадиях морфологические изменения поджелудочной железы могут вовсе не проявляться. Недуг даст о себе знать лишь в том случае, когда он достигает пика своего развития. Обычно, они диагностируются инструментальным и лабораторным путем. Зачастую, состояние констатируют по изменению химического и морфологического состава крови и мочи. Иногда, у пациентов берут на исследование желудочный сок.

Подобное состояние нельзя оставлять без должного внимания. Иначе это может привести к летальному исходу.

Эхографически можно различить несколько форм острого панкреатита, хотя они редко протекают классически, обычно быстро переходят из одной формы в другую, в частности остроотечную, персистирующую, непрерывно рецидивирующую и остронекротическую.

Острое воспаление поджелудочной железы

Ранняя диагностика и их дифференциация имеют большое клиническое значение для выбора тактики лечения.

Остроотечная форма

Может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме с локальным или диффузным увеличением поджелудочной железы.

Легкая форма

Поджелудочная железа нормальных размеров или локально незначительно увеличена, чаще на уровне головки или хвоста. Реже поражается тело и диффузно. При этой форме контуры железы ровные и дифференцируются от окружающей ткани, структура железы локально и диффузно низкой эхогенности. Вокруг железы в ееложе может лоцироваться небольшое количество жидкости в виде узкой эхонегативной полоски. При надавливании зондом во время исследования ощущается боль. У больных, ранее перенесших острый панкреатит, на фоне низкой эхоген ности железы могут лоцироваться разной величины и эхоинтенсивности сигналы — следы мелких некрозов, кальцификаты и участки соединительно-тканного перерождения. Этот факт иногда представляет затруднения в дифференциации первичного острого панкреатита от обострения хронического. Обычно через 7-10 дней все специфические эхографические признаки исчезают.

Средней тяжести

Эта форма острого панкреатита может переходить в персистирующую, при которой, дополнительно к вышесказанному, структура паренхимы железы имеет неоднородную эхогенность, чередуются участки низкой и повышенной эхогенности, а отек может сохраняться 20 (и более) дней, после чего может наступить обратное развитие. Если в процессе ежедневного динамического наблюдения на фоне стихающего процесса появляются новые слабоэхогенные участки и при этом клинические признаки и величина ферментов сохраняются длительное время, иногда 2-3 месяца, процесс принимает форму непрерывно рецидивирующего течения. Эта форма встречается редко.

Тяжелая форма

Для этой формы характерно прогрессирование всех признаков легкой формы, несмотря на активное лечение. Наступает значительное локальное или диффузное увеличение размеров железы, паренхима может иметь разную эхогенность, но преобладают элементы низкой эхогенности с зонами анэхогенности (некрозы), которые могут превратиться в ложные кисты. В ложе железы, больше по нижнему краю, лоцируется жидкость в виде анэхогенной дорожки, которая способствует четкой дифференциации близлежащих тканей. Выраженный отек хвоста железы может распространяться на левую почку, в результате вокруг него образуется полоса сосниженной эхоструктурой, получившая название «венец» (renal halosingn).

Брюшина в эпигастральной области мелкозернисто уплотнена, имеет повышенную эхогенность — признаки начала перитонита. При этой форме могут появиться признаки сдавления общего желчного протока (механическая желтуха, увеличение желчного пузыря, печени и селезенки), а также признаки умеренной портальной гипертензии. В брюшной полости, в Дугласовом пространстве, ретроперитонеально по флангам лоцируется жидкость, а по ходу крупных сосудов могут появиться жидкостные ложи.

Эхография эффективно отражает динамику превращения очагов некроза в мелкие и большие псевдокисты. Свежие некрозы и кисты лоцируются в виде темных округлых или овальных образований без четких очертаний, иногда даже с прерывистыми контурами. Старые псевдокисты имеют эхогенную, толщиной до 3-5 мм, стенку. Содержимое низкоэхогенно, могут лоцироваться слабые эхосигналы от некротических масс и перегородок. Образование некрозов и ложных кист обычно происходит в период нормализации в крови уровня ферментов поджелудочной железы, в то время как эхографическая картина панкреатита продолжает сохраняться довольно длительное время, что значительно затрудняет проведение адекватного консервативного и хирургического лечения, а также решение вопроса о ремиссии.

Остронекротическая форма (расплавление поджелудочной железы)

Это форма обычно протекает молниеносно и может начаться самостоятельно сразу с поражения поджелудочной железы или как следствие острого холецистита, холангита, дуоденита или травмы. Чаще всего процесс начинается с головки и тела, реже с хвоста или с диффузного поражения всей железы. При этом головка, тело или вся железа значительно увеличены, эхогенность структуры пораженной паренхимы резко снижена, иногда анэхогенна по сравнению с остальными участками железы.

Для этой формы, несмотря на активное лечение, характерно быстрое прогрессирование и распространение процесса на всю железу, она может закончиться полным расплавлением ткани железы. В этом случае вся железа лоцируется как жидкостное анэхогенное образование, контурированное лишь эхогенной капсулой. При этой форме также присутствуют все эхографические признаки, описанные при тяжелой форме остроотечного панкреатита.

Острый панкреатит на фоне жировой дистрофии или хронического панкреатита с минимальными изменениями структуры

Нами специально выделена эта форма панкреатита, так как на практике она встречается довольно часто и для эхографиста представляет большие диагностические трудности, притом, что всегда присутствуют клиника и небольшое увеличение амилазы, чаще в моче.

При жировой дистрофии и хроническом панкреатите с минимальными изменениями структуры, когда железа имеет нормальные размеры и только мелкоочагово диффузно уплотнена, эхографическая картина острого панкреатита или обострения хронического в легкой степени может быть представлена лишь небольшим увеличением чаще головки и хвоста поджелудочной железы с несколько сниженной эхогенностью этих участков или в виде множества мелких (2-3 мм) слабо- или анэхогенных очагов (микроабсцессов), которые на фоне реакции брюшины (повышения ее плотности) дифференцируются с трудом, что под силу лишь опытному специалисту. Следует отметить, что иногда присутствует еще один признак — гипоэхогенная узкая дорожка в ложе железы, чаще вдоль хвоста. Обычно при адекватном лечении эти эхографические признаки через 7-8 дней могут полностью исчезнуть.

Хронический панкреатит

Эхографическая картина многогранна и во многом зависит от структурных изменений в железе, связанных с формой перенесенного ранее острого панкреатита.

В зависимости от этих изменений эхографически можно выделить 4 формы хронического панкреатита: легкую (или с минимальными структурными изменениями), средней тяжести, тяжелую и псевдотуморальную.

Легкая форма

При этой форме эхокартина очень скудна, так как железа может иметь нормальные размеры или локально несколько быть увеличенной. Контуры железы ровные, но несколько более повышенной эхогенности, чем в норме. Структура паренхимы локально или диффузно мелко- или среднеочагово уплотнена, высокой эхогенности.

Основной проток железы не расширен, лишь его стенки иногда ограниченно или диффузно утолщены. Следует отметить, что диагностика этой формы значительно затруднена, так как эхокартина ничем не отличается от таковой у больных с жировой дистрофией железы при сахарном диабете, различных степенях ожирения, у алкоголиков и при различных эндокринопатиях.

По нашим данным, именно этой категории больных в 97.8% случаев дается ложноположительное эхографическое заключение о наличии хронического панкреатита.

Средней тяжести

Для этой формы характерно некоторое локальное уменьшение размеров железы. Паренхима имеет пеструю эхографическую картину, где чередуются очаги разной величины и эхогенности, могут присутствовать разной величины ложные кисты. Проток железы расширен до 6-7 мм, стенки неравномерно утолщены, высокоэхогенны.

Тяжелая форма

Размеры железы значительно уменьшены, она атрофирована, а иногда лоцируется как узкая эхогенная полоска. В паренхиме присутствуют кальцификаты и очаги различной величины, соединительно-тканного перерождения. Также могут присутствовать мелкие псевдокисты. Основной проток неравномерно расширен, стенки утолщены, высокоэхогенны, местами кальцифицированы, а в просвете могут лоцироваться камни. Иногда лоцируются и расширенные вторичные протоки. Такие измененные протоки обычно не реагируют на внутривенное введение серотонина, что и является объективным признаком хронического панкреатита.

Псевдотуморальная форма

Эта форма встречается редко и характеризуется диффузным увеличением железы с неровными овально-выпуклыми контурами. Паренхима гетерогенна, лоцируются мелкие и крупные разной эхогенности узлы. Основной проток из-за узлов может лоцироваться участками и не всегда. Псевдотумороальные узлы могут сдавливать соседние органы и сосуды и привести к различным осложнениям. Эходиагностика этой формы значительно затруднена, так как эхокартина ничем не отличается от таковой при злокачественной опухоли. В дифференциальной диагностике может помочь лишь пункционная аспирационная биопсия под контролем ультразвука.

Из нашего многолетнего эхографического опыта в сопоставлении с клиническими, лабораторными, инвазивными методами исследования, данными хирургических вмешательств, морфопатологических и гистологических исследований пришли к выводу, что диагноз хронический панкреатит при помощи эхографии может быть поставлен лишь при наличии ряда прямых и косвенных эхографических признаков, таких, как локальное или диффузное уменьшение, хотя редко может встречаться и при увеличении органа, изменении контуров (бугорчатость, зубчатость, кругло-овальные выступы и др.). Структура железы с неравномерным расположением средних и крупных очагов, отсутствует гомогенность паренхиматозного эффекта, отмечаются разных размеров очаги распада (псевдокисты), расширение панкреатических протоков (признак непостоянен). К косвенным признакам относятся последствия сдавления соседних органов и сосудов (увеличение желчного пузыря, вне- и внутрипеченочных протоков, увеличение печени, смещение близлежащих органов и сосудов), гастростаз, нарушение перистальтики кишечника и др.

Камни поджелудочной железы

Эта патология встречается редко и является следствием перенесенного панкреатита с некротическим процессом паренхимы и протоков. Камни могут быть единичные и множественные, разные по величине и интенсивности эхоотражения, обычно не оставляют акустической тени. Хорошо просматриваются на фоне низкой эхогенности железы — отек, связанный с обострением хронического панкреатита. Очень редко встречается скопление кальцификатов или диффузное обызвествление железы.

Камни протоков поджелудочной железы

Камни протоков встречаются редко и являются следствием перенесенной остронекротической формы панкреатита, когда оставшиеся некротические массы кальцифицируются. Обычно небольших размеров и представляют собой эхопозитивные образования, иногда дающие акустическую тень. Могут быть единичные (крупные, но не более 15 мм в диаметре) в крупных протоках и множественные (мелкие). Клинический и эхографический интерес представляют крупные камни, приводящиек обструкции и нарушению оттока основного протока железы. Эхографическая картина зависит от места расположения камня. Так, при обструкции основного протока в проекции длины всей железы могут лоцироваться дистальные сегментарные, мешковидные расширения, а впоследствии расширения и вторичных протоков с застойным увеличением части железы. При обструкции на уровне фатерова сосочка основной и вторичные протоки неравномерно расширяются, железа значительно увеличивается в размере, с неровными выпуклыми контурами, паренхима бугристая, а ее эхогенность низкая (признаки застойного панкреатита). Диагностика камней паренхимы и протока железы при хорошей ее визуализации приближается к 100%.

Изменения поджелудочной железы при других заболеваниях

Амилоидоз, муковисцидоз

Эта патология встречается крайне редко как проявление общего амилоидоза.

При этом железа имеет нормальные размеры, контуры могут быть четкие или слегка размытые. Паренхима неоднородно повышенной эхогенности, а при диффузном поражении размыта и теряет специфичность структуры.

Ожирение и алкоголизм

Поджелудочная железа обычно нормальных размеров или несколько уменьшена. Структура паренхимы мелкоочагово диффузно уплотнена, высокой эхогенности.

Сахарный диабет

Поджелудочная железа может иметь нормальные или уменьшенные размеры, контуры очерченные, но прерывистые. Структура паренхимы мелкоочагово уплотнена, высокоэхогенна, а вся железа лоцируется в виде изогнутой белой ленты или кометы. У длительно болеющих железа уменьшается в размере (атрофируется).

Вторичные изменения в поджелудочной железе происходят также при некоторых состояниях органов брюшной полости, которые могут привести к локальным или диффузным увеличениям железы и изменению ее эхогенности в сторону понижения. Так, при острых гастритах, язве желудка и двенадцатиперстной кишки или при их пенетрации, дуоденитах, холангитах, острых и хронических холециститах чаще вовлекается в процесс головка, реже тело и очень редко хвост.

Опухоли

Диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей поджелудочной железы из-за особенности анатомического расположения сопряжена с большими трудностями, тем более, что отсутствуют специфические характерные признаки. Однако, несмотря на это, применение эхографии в определении наличия или отсутствия опухолей в поджелудочной железе значительно превосходит инвазивные методы исследования, такие, как ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томография, ангиография и др., хотя в диагностике ранних форм так же беспомощна, как и вышеперечисленные методики. Учитывая простоту метода, безвредность его частого повторения, эхография должна применяться как скрининг-метод в выявлении опухолей в поджелудочной железе, а в сочетании с пункционной аспирационной биопсией этот метод становится высокоинформативным.

Доброкачественные опухоли

Это группа опухолей, развивающихся из эпителиальной (аденома, цистаденома) и неэпителиальной (фиброма, липома, миксома, гемангиома, лимфангиома, невринома, миома) ткани и эндокринного происхождения (инсулома). Несмотря на различие происхождения, эти опухоли эхографически объединяют общие признаки (округлость или овальность формы, хорошая дифференциация от окружающих тканей, наличие анэхогенного ореола вокруг опухоли, маленькие размеры, хотя изредка бывают и большие). В зависимости от содержимого и стадии развития опухоли могут иметь гемогенно высокую эхогенность (липома), гомогенно слабую эхогенность (аденома, миома, лимфангиома и невринома) , гетерогенную эхогенность (фиброма, цистаденома, миксома, гемангиома) . В процессе эволюционного развития контуры и эхогенность опухоли меняются в сторону высокой (соединительно-тканное перерождение и кальцификация) , низкой, вплоть до анэхогенности (некротизирование, кистозное перерождение при цистаденоме, лизис и малигнизация) . Расположение опухоли близко к основному протоку может привести к частичному или полному сдавлению с развитием застойных явлений в основном и вторичных протоках и в самой паренхиме железы.

Злокачественные опухоли

Эхографическая нозологическая диагностика рака поджелудочной железы затруднена, так как отсутствуют специфические признаки, особенно на ранних стадиях его появления. Эхографическая картина рака поджелудочной железы разнообразна и во многом зависит от локализации, размеров, типа опухоли и стадии развития. Раковой опухолью поражается вся железа, однако, по нашим данным, поражение головки было выявлено у 72% больных, поражение тела — у 23% и хвоста — у 5%. Примерно такие же данные приводятся в литературе.

Эволюция рака поджелудочной железы претерпевает три фазы (стадии) развития: очаговую, очагово-инфильтративную и инвазивно-инфильтративную.

Очаговая форма

Данная форма отмечается, когда внутри ткани головки, тела или хвоста железы лоцируются единичные небольших размеров узлы, более эхогенные, чем ткань железы, с неровными, но выделяющимися контурами. Эта форма трудно дифференцируется от ряда доброкачественных опухолей, имеющих схожую эхографическую картину. Помочь может лишь пункционная аспирационная биопсия.

Очагово-инфильтративная форма

Внутри ткани железы лоцируется множество разных размеров эхогенных очагов (узлов). При слиянии этих узлов поверхность железы становится бугристой, а сама ткань гетерогенна и мало отличается от эхокартины псевдотуморальной формы хронического панкреатита.

Трудно дифференцировать очаги некроза и небольшие ложные кисты при панкреатитах от очагов распада при опухолях ввиду схожести эхокартин и сопровождающего опухоль перифокального воспаления, однако при этой форме рака уже могут появиться единичные метастазы в печени. Эхогенность метастазов ничем не отличается от таковой при злокачественных опухолях других органов. В дифференциальной диагностике может помочь лишь пункционная биопсия под контролем ультразвука.

Инвазивно-инфильтративная форма

Для этой формы характерны прорастание и инфильтрация опухоли в соседние органы. В зависимости от места прорастания опухоли налицо те или иные осложнения. Ведущим осложнением, которое встречается примерно в 90% всех случаев рака поджелудочной железы, является желтуха, связанная со сдавлением и прорастанием общего желчного протока. Перед эхографистом стоит порой сложная задача дифференцировать и установить характер желтухи (паренхиматозная или механическая).

Для механической желтухи (давностью более 14 дней) в данном случае характерны раковое поражение головки поджелудочной железы, расширение протока без изменений толщины и эхогенности стенок, общежелчного, общепеченочного, печеночных и внутрипеченочных протоков (расширение последних происходит в более поздние сроки, примерно через 20 дней) и увеличенный желчный пузырь – симптом Курвуазье (иногда присутствует его водянка), обычно при отсутствии камней, хотя они могут присутствовать, и тогда затрудняется дифференциальная диагностика.

А в дальнейшем при сдавлении портальной вены присоединяются увеличение печени, селезенки и другие признаки портальной гипертензии.

Следует отметить, что причиной поздней диагностики рака поджелудочной железы являются скудные клинические проявления, ничем не отличающиеся от банальных заболеваний этого органа, по поводу которых больны