Вырезан рак поджелудочной железы
Советы при раке поджелудочной железы
1. Какими характерными первыми симптомами проявляется рак поджелудочной железы?
а) Желтуха без болей (у 40% больных).
б) Боль (в эпигастрии, правом подреберье, спине) с желтухой (40%).
в) Проявления метастазирования (например, гепатомегалия, асцит, узлы в легких) с желтухой или без нее.
2. Почему болезнь так часто обнаруживают на поздней стадии?
Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве и является относительно нечувствительным органом, поэтому первые проявления болезни обычно связаны с обструкцией панкреатического или желчного протока или распространением процесса (панкреатит, рак) за пределы поджелудочной железы.
3. После поездки за границу ранее здоровый человек 73 лет стал отмечать зуд, потемнение мочи и желтушность склер. Между какими болезнями следует проводить дифференциальный диагноз?
а) Желчнокаменной болезнью.
б) Раком внепеченочных желчных протоков.
в) Раком поджелудочной железы.
г) Гепатитом.
4. С чего следует начать обследование?
С исследования функции печени и УЗИ. Тесты функции печени показывают степень желтухи и нарушения функции печени. УЗИ позволяет выявить расширение внепеченочных желчных протоков и камни в желчном пузыре или общем желчном протоке с точностью около 95%, очаговое образование в головке поджелудочной железы с точностью 80%.
Отсутствие расширения желчных протоков в сочетании с повышением активности щелочной фосфатазы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы говорит о внутрипеченочном холестазе, возможно, вследствие гепатита.
а — Кахексия и желтуха у пациента с раком поджелудочной железы.
б,в — Рак поджелудочной железы с билиарной обструкцией б). Более каудальный срез (компьютерная томография) позволяет увидеть увеличенную головку поджелудочной железы с неровной зоной опухоли низкого усиления.
Главный панкреатический проток расширен. Опухоль распространяется в жировую клетчатку кпереди от головки поджелудочной железы.
Инвазии в верхнюю брыжеечную артерию или вену не видно (в). Срез краниальный (б) демонстрирует расширение панкреатического протока и атрофию паренхимы тела и хвоста поджелудочной железы.
Общий желчный проток слегка расширен.
5. Что делать, если при УЗИ обнаружено расширение внепеченочных желчных протоков?
Выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) или чреспеченочную холангиографию для определения уровня обструкции общего желчного протока и ее вероятной причины (стриктура, камень, опухоль). Во время этих процедур можно установить внутренний стент в суженный желчный проток, что позволяет улучшить функцию печени перед большой операцией.
При наличии камней следует выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию, способствующую выходу камней, тем самым облегчая будущую операцию.
6. Почему бы не заменить ЭРХПГ на КТ?
ЭРХПГ имеет большую диагностическую ценность. При камне выявляется дефект наполнения протока; постепенное сужение — при стриктуре, а резкий обрыв контрастированного протока — при опухоли. КТ предоставляет информацию другого рода, например, о размере опухоли (если она есть), ее отношении к другим структурам (например, воротной вене) и о наличии или отсутствии метастазов в печени.
7. В данном случае УЗИ, ЭРХПГ и КТ показывают очаговое образование в головке поджелудочной железы с расширением вышележащих внепеченочных желчных протоков. Создается впечатление, что воротная вена не вовлечена в опухоль и нет метастазов в печени. Что дальше?
Если риск операции у больного высок, то следует подумать о чрескожной тонкоигольной аспирационной биопсии, позволяющей подтвердить наличие рака и избежать операции. Если больной в состоянии перенести операцию, то тонкоигольная аспирация не принесет пользы, поскольку отрицательный результат исследования (обычно картина воспаления, которая характерна для окружающей опухоль ткани) не позволяет исключить рак и снять показания к операции.
Кроме того, тонкоигольпая аспирация часто сопровождается кровотечением в поджелудочную железу, что делает ее удаление еще более трудным. В нашем случае больной отправлен в операционную.
8. Мы находимся в операционной, брюшная полость вскрыта, обсуждается, как удалить опухоль. Что такое операция Уиппла (Whipple)?
Данная операция включает в себя удаление желчного пузыря, дистального отдела общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и части поджелудочной железы, которая находится правее воротной вены — в сущности, это проксимальная резекция поджелудочной железы. В некоторых центрах удаляют также антральный отдел желудка, с ваготомией или без нее.
9. Что такое дистальная резекция поджелудочной железы? Панкреатэктомия?
При дистальной резекции поджелудочной железы удаляют часть железы, находящуюся левее воротной вены, вместе с селезенкой. Тотальная панкреатэктомия представляет собой сочетание этих операций. В некоторых центрах ее также выполняют с антрумэктомией.
Окружение сосуда опухолью у пациента с раком поджелудочной железы.
Ангиограмма
10. Для чего удалять желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку и часть желудка, если проблема в поджелудочной железе?
Поскольку удаляется фатеров сосочек, то желчный пузырь не будет нормально работать, и в нем образуются камни. Второй и третий отделы двенадцатиперстной кишки имеют общее с поджелудочной железой кровоснабжение, которое нарушается при удалении поджелудочной железы. Для повышения радикальности операции было примято также удалять антральный отдел желудка.
Ваготомию выполняли, чтобы уменьшить вероятность образования язв желудочно-тонкокишечного анастомоза. Однако удаление антрального отдела желудка незначительно повышает радикальность операции; изъязвление гастроэнтероанастомоза можно предотвратить, сформировав его ниже зоны сброса в кишечник желчи и панкреатического секрета.
Таким образом, многие хирурги сейчас при возможности стараются выполнять операцию Уиппла с сохранением привратника/блуждающего нерва; при этом выживаемость не отличается от выживаемости после более радикального вмешательства, а качество жизни относительно выше.
11. Как решить, какую операцию выполнить: операцию Уиппла, дистальную резекцию или панкреатэктомию?
Операцию Уиппла выполняют при подвижных опухолях, ограниченных головкой поджелудочной железы, без признаков метастазов в лимфатические узлы области чревного ствола или корня брыжейки. Дистальная резекция показана при подвижных опухолях хвоста поджелудочной железы без признаков диссеминации. Панкреатэктомию оставляют для случаев, когда рак поражает большую часть железы, также без признаков генерализации.
12. Что делать, если в лимфатических узлах области чревного ствола или корня брыжейки есть метастазы?
Больного нельзя вылечить с помощью операции, поэтому она носит паллиативный характер. При наличии механической желтухи следует сформировать обходной желчеотводящий анастомоз. Некоторые хирурги считают, что надо также выполнить гастроэнтеростомию, поскольку вероятность развития в будущем дуоденальной непроходимости составляет 30%.
13. Есть ли другие признаки неоперабельности, о которых нужно знать?
Большинство опухолей поджелудочной железы расположены рядом с воротной веной, поэтому могут прирастать к ней или врастать в нее. Большинство хирургов считают вовлечение в процесс воротной вены признаком неоперабельности, однако некоторые специалисты, если других признаков неоперабельности нет, удаляют пораженный участок вены с пластикой дефекта трансплантатом.
14. Какова вероятность излечения при этой операции?
Выживаемость в течение 5 лет составляет около 20%. В РФ 5-летняя выживаемость после радикальной операции по поводу рака головки поджелудочной железы менее 5%.
15. Почему же хирурги, несмотря на столь низкую выживаемость, все равно стремятся выполнить операцию Уиппла?
К сожалению, эта операция представляет единственную возможность излечения. Больные с нерезектабельной опухолью живут в среднем 8-12 месяцев, независимо от того, проводится ли им химиотерапия и/или облучение. Пять лет не проживает никто. Таким образом, хотя выживаемость при хирургическом лечении не впечатляет, она все равно значительно выше, чем при любом другом виде лечения.
Видео техники и этапов операции Уиппла (панкреатикодуоденэктомии)
Посетите раздел других видео уроков по хирургии.
— Также рекомендуем «Советы при остром панкреатите»
Оглавление темы «Советы молодым абдоминальным хирургам.»:
- Советы при аппендиците и аппендэктомии
- Советы при холецистите и желчнокаменной болезни (ЖКБ)
- Советы при раке поджелудочной железы
- Советы при остром панкреатите
- Советы при хроническом панкреатите
- Советы при портальной гипертензии и варикозном расширении вен пищевода
- Советы при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭРБ, желудочно-пищеводном рефлюксе, ЖПР)
- Советы при раке пищевода и болезни Баррета
- Советы при язве двенадцатиперстной кишки
- Советы при язве желудка
Источник
Операция при раке поджелудочной железы – единственный эффективный метод терапии, позволяющий избавить человека от онкоопухоли такой локализации. Однако хирургическое вмешательство будет результативным только на начальных этапах зарождения новообразования, пока оно имеет маленькие размеры и не склонно к инвазированию. Любые операции, сохраняющие жизнь, становятся бесполезными после начала активного роста злокачественной структуры.
Операция при раке поджелудочной железы: виды
Хирургическое вмешательство при онкоболезни
Операция рака поджелудочной железы назначается в зависимости от показаний и бывает малоинвазивной или полостной. Повреждённый орган может быть полностью удалён, что бывает редко, или частично резецирован. Онкологи, подбирая лечебный протокол, учитывают результаты, которые показала диагностика рака поджелудочной железы, общее состояние больного и наличие у него противопоказаний к предполагаемому хирургическому лечению.
Чтобы удалить рак поджелудочной железы с наибольшей эффективностью, в онкологической практике применяются следующие виды операций:
- Нано-нож. Малоинвазивное вмешательство, проводимое под контролем УЗИ. Суть его заключается в воздействии на аномальные опухолевые клетки мощными и короткими электрическими импульсами. Преимуществом данного хирургического воздействия является минимальное травмирование – все манипуляции по удалению повреждённых сегментов панкреаса онколог-хирург выполняет лапароскопически – через небольшие проколы, сделанные в брюшной стенке.
- Операция Уиппла. Объём этого хирургического вмешательства достаточно обширен и подразумевает дополнительную резекцию общего желчевыводящего протока, прилегающих к панкреасу поражённых участков кишечника и желудка. Проводится такая операция при опухоли головки поджелудочной железы.
- Дистальная панкреатэктомия. Частичная резекция секреторно-пищеварительного органа с одномоментной резекцией участка селезёнки. Назначается данная операция при опухоли хвоста поджелудочной железы.
В редких случаях онкологи-хирурги используют тотальную панкреатэктомию. При этой разновидности оперативного вмешательства проводится удаление рака поджелудочной железы посредством вырезания всего органа. Такая операция необходима в 2-х случаях: наличие на всей поверхности панкреаса множественных злокачественных очагов небольшого размера или полное прорастание железы одной гигантской опухолевой структурой. Это хирургическое вмешательство предусматривает одновременную резекцию располагающихся в непосредственной близости регионарных лимфоузлов, селезёнки, желчного пузыря и протоков, прилегающих участков желудка и 12-перстной кишки.
Показания и противопоказания к проведению операции
Главные показания к удалению злокачественной опухолевой структуры из панкреаса — результаты гистологического исследования, доказывающие злокачественный характер новообразования и отсутствие каких-либо противопоказаний к проведению оперативного вмешательства. Выбор тактики и объёма хирургического лечения рака поджелудочной железы, индивидуален. Его осуществляет онколог-хирург с учётом характера онкоопухоли, её размеров и общего самочувствия больного. Но существуют ситуации, когда операция при раке поджелудочной железы бывает нежелательна.
К ним относятся:
- наличие у пациента тяжёлых сопутствующих патологий;
- недифференцированная раковая опухоль с множественными метастазами;
- выявленные одновременно с опухолевой структурой в панкреасе неоперабельные новообразования других локализаций.
Однако, даже при наличии противопоказаний, врачи стремятся провести хирургическое лечение в доступном для конкретного случая объёме, так как только таким образом можно добиться продления или улучшения качества жизни пациента. Оперативная тактика лечения при этом подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от присутствующих противопоказаний.
Подготовка и проведение оперативного вмешательства (ход операции)
Результативность оперативного вмешательства при выявлении раковой опухоли в секреторно-пищеварительном органе имеет непосредственную зависимость от степени подготовки к ней пациента. Подготовительные мероприятия, которые требует операция рака поджелудочной железы, не отличаются от таковых при любых тяжёлых хирургических манипуляциях, и проводится в соответствии с установленными хирургическими правилами следующим образом:
- В первую очередь восстанавливают организм онкобольного, ослабленный безуспешно проводимым длительным терапевтическим курсом. Все действия специалистов направлены в этот период на устранение обезвоживания, кахексии, почечно-печёночной недостаточности, гиповитаминоза.
- Пациент должен начать приём ферментативных препаратов, улучшающих функционирование пищеварительной системы.
- Для снижения уровня билирубина и улучшения работы почек рекомендуется усиление питьевого режима.
В дополнение к перечисленным подготовительным мероприятиям от пациента потребуется отказ от вредных привычек (курения и употребления спиртных напитков), повышение, по возможности, физической активности и изменение пищевого рациона. Особенности питания до операции на поджелудочной железе каждому конкретному пациенту объясняет лечащий врач, он же и подбирает наиболее подходящую диету.
Пациентов, готовящихся к операции на поджелудочной железе, и их родственников всегда волнует вопрос, как она проводится. Данное оперативное вмешательство в техническом плане очень сложное и выполняется в 2 этапа. Длительность его может составлять от 6 до 12 часов. В первую очередь хирург-онколог выполняет лапароскопическую ревизию брюшной полости, даёт оценку предоперационного состояния панкреуса и уточняет объём предстоящих манипуляций.
На втором этапе выполняется частичная или полная (в зависимости от показаний) резекция. Операция при раке поджелудочной железы предусматривает одномоментное иссечение сосудов и поражённых онкологическим процессом участков прилегающих к панкреасу органов. Полученный в результате этих манипуляций биологический материал отправляют на гистологическое исследование, позволяющее выявить наличие в нём злокачественных клеток, а на резецированных органах проводят реконструктивную операцию – соединяют их с помощью искусственного анастомоза.
Дополняющее лечение
Хирургическое лечение поджелудочной железы считается в онкологической практике самым эффективным методом, способным избавить пациента от злокачественного новообразования секреторно-пищеварительного органа. Но одной операции чаще всего бывает недостаточно. Её результативность значительно повышается, если одновременно проводятся курсы медикаментозного противоопухолевого лечения и облучение.
Лучевая терапия и химиотерапия при раке поджелудочной железы назначаются для достижения следующих целей:
- предоперационного уменьшения размеров опухолевой структуры, облегчающего процедуру резекции новообразования;
- послеоперационного уничтожения оставшихся в панкреасе аномальных клеток для сокращения рисков рецидива заболевания;
- одновременно с паллиативной операцией для уменьшения мучительных проявлений неоперабельного онкопроцесса.
Лучевая терапия рака поджелудочной железы и химиотерапевтическое лечение, сопровождающие хирургическое вмешательство, значительно повышают результативность операции и улучшают жизненные прогнозы. При подборе этих вспомогательных курсов специалисты учитывают все характеристики онкоопухоли и общее состояние пациента.
Послеоперационный период
После проведения операционного лечения поджелудочной железы, пациент переводится в реабилитационное отделение для восстановления, где проводит 7-14 дней.
Послеоперационный период
Послеоперационная реабилитация состоит из ряда мероприятий:
- Полное медицинское обследование, выявляющее оставшиеся в организме аномальные клетки, способные в последующем спровоцировать рецидив заболевания или развитие вторичных злокачественных очагов.
- Проведение курсов химии и лучевой терапии для уничтожения оставшихся после хирургического вмешательства геномодифицированных клеточных структур.
- Приём пищеварительных ферментов, восстанавливающих функционирование органов ЖКТ и инсулина для регуляции в крови уровня глюкозы.
После того, как удалён рак поджелудочной железы, специалисты рекомендуют пациентам скорректировать пищевой рацион. Питание после операции должно быть щадящим, чтобы не спровоцировать химических, термических и механических повреждений пищеварительных органов, и полностью сбалансированным. В ежедневный рацион необходимо включать блюда, содержащие витаминные и минеральные комплексы, необходимые для полноценной жизнедеятельности организма.
Хирургическое лечение метастатического рака поджелудочной железы на 3 и 4 стадии
Очень часто в поджелудочной железе диагностируется вторичная онкология, то есть развивающееся в нём новообразование зародилось в совершенно другом органе, а сюда было занесено током лимфы или крови. Метастатические опухолевые структуры выявляются очень поздно, когда радикальная операция по удалению рака в поджелудочной железе невозможна. В этих случаях доступно только паллиативное хирургическое лечение, целью которого является облегчение общего состояния пациента и улучшение качества его жизни. В основном симптоматические операции на 3 и 4 стадии рака поджелудочной железы, проводятся для купирования проявлений и последствий механической желтухе.
Основными видами паллиативного оперативного вмешательства являются:
- Холедохоеюностомия, реконструктивная операция, заключающаяся в соединении анастомозом тонкой кишки и общего желчевыводящего протока.
- Холецистоеюностомия. Искусственное соустье создаётся между тощей кишкой и желчным пузырём.
Проведение этих симптоматических операций, показано тем онкобольным, у которых жизненные прогнозы самые неблагоприятные. Данное ограничение связано с недолговечностью устанавливаемого анастомоза – длительная жизнь и невозможность его очищения приводят к развитию в искусственном канале серьёзных инфекционных осложнений.
Последствия и осложнения хирургического лечения
Операция при раке поджелудочной железы считается очень сложной и опасной. В ходе её проведения или в раннем послеоперационном периоде возможно развитие серьёзных осложнений, способных закончиться летальным исходом.
Чаще всего возникают следующие последствия операции при раке поджелудочной:
- операционный и послеоперационный шок. Серьёзное, угрожающее жизни пациента, осложнение, спровоцированное большой кровопотерей;
- ранний, возникающий вследствие инфицирования во время операции брюшной полости, и поздний, обусловленный некрозом тканей и несостоятельностью швов, перитонит;
- желчно-кишечный свищ, появляющийся при расхождении искусственного анастомоза.
Помимо перечисленных жизнеугрожающих последствий существует большой риск, что возникнут и другие осложнения операции при раке поджелудочной. Среди них можно выделить прорывное внутреннее кровотечение, возникновение панкреонекроза, печёночно-почечной недостаточности, сахарного диабета.
Сколько живут пациенты после операции при раке поджелудочной железы?
Послеоперационная длительность жизни человека, которому проведена операция по удалению рака поджелудочной железы, зависит от стадии выявления заболевания, места положения онкоопухоли в секреторно-пищеварительном органе, наличия процесса метастазирования и возраста пациента.
Чаще всего в клинической практике отмечаются неблагоприятные прогнозы:
- На I стадии возможно полное удаление аномальных структур, дающее онкобольным реальные возможности выздоровления. Но, к сожалению, болезнь на этапе зарождения выявляется крайне редко, поэтому шансы на жизнь остаются нереализованными.
- Опухолевая структура, находящаяся на II стадии развития, хуже поддаётся оперативному лечению. Одновременно с поражённой железой хирургам приходится удалять участки прилегающих к ней жизненно важных органов. Пятилетний прогноз при раке поджелудочной железы после операции такого типа отмечается лишь у 30% пациентов. В случае возникновения послеоперационных осложнений число онкобольных, способных достигнуть периода длительной ремиссии, снижается до 8%.
- На III и IV этапе патологическое состояние переходит в разряд неоперабельных, и проводится только паллиативное лечение, направленное на купирование негативной симптоматики. Продлить жизнь таких пациентов возможно не более, чем на полгода.
Стоит знать! После операции на поджелудочной все оставшиеся годы или месяцы жизни человек должен проходить регулярные осмотры у онколога и соблюдать строгую диету. Эти действия позволят не допустить развития преждевременного рецидива и несвоевременного летального исхода.
Будьте здоровы!
Источник
