Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы
Применение ферментов с целью компенсации врожденной или приобретенной функциональной недостаточности определенных органов, например поджелудочной железы, практикуется уже давно; при этом необходимого увеличения количества фермента достигают путем введения его извне.
Полное отсутствие панкреатических ферментов встречается крайне редко, но с их недостаточностью врачу приходится сталкиваться часто. Определенные симптомы указывают на то, что ферменты, расщепляющие (переваривающие) белки, жиры или углеводы, образуются в недостаточных количествах или слишком быстро инактивируются. То и другое приводит к плохому перевариванию пищи, иногда отдельных ее видов.
Нарушения питания, связанные с недостаточным синтезом ферментов, возникают при многих общих заболеваниях, а также при отдельных поражениях поджелудочной железы, печени и пищеварительного тракта.
Медикаментозные препараты, содержащие пепсин и соляную кислоту, уже много лет используются при лечении заболеваний желудка. Эти средства раньше других ферментных препаратов получили применение в медицине. Они оказывают благоприятное действие при пониженной кислотности желудочного сока. Нормализация кислотности обеспечивает оптимум рН для активности пепсина.
Для заместительной терапии при недостаточной функции поджелудочной железы особое значение имеют три группы ферментов. В продаже имеется множество препаратов, содержащих эти ферменты. Главная составная часть таких смесей — это чаще всего порошок из высушенной поджелудочной железы, который, очевидно, должен содержать физиологически адекватную комбинацию ферментов, расщепляющих белки, жиры и углеводы. В некоторых препаратах к ним могут быть добавлены еще желчные кислоты и соли или их производные, а также пепсин.
Такие ферменты с весьма специфическим действием позволяют смягчить проявления болезни, изменяя пищеварительные процессы в желательном направлении, например ускорять замедленное переваривание определенных пищевых веществ, предупреждать развитие метеоризма и другие симптомы «несварения» и т. п. Иногда полиферментные препараты, предназначенные для приема внутрь, приходится защищать специальной оболочкой от частичного или полного разрушения их в желудке пепсином и соляной кислотой. Можно даже готовить их таким образом, чтобы фермент освобождался в определенном отделе пищеварительного тракта. Кроме того, время приема препарата нередко назначают с таким расчетом, чтобы активный пищеварительный фермент встретился с пищей в надлежащее время и в надлежащем месте. Пищеварительное действие панкреатических ферментов часто усиливают добавлением соответствующих ферментов растительного происхождения [3]. Надежность дозировки и получаемого эффекта возможна только при стандартизации активности отдельных ферментов [1, 2, 4].
Существует длинный перечень показаний для заместительной терапии ферментами. Мы не можем здесь охватить всю обширную область расстройств пищеварения и обмена веществ, рассмотреть все разнообразные показания и имеющиеся препараты. Несколько произвольно избранных примеров могут дать представление о терапевтических возможностях.
Расстройства пищеварения могут быть связаны с различными заболеваниями печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, собственно пищеварительного тракта и многими другими патологическими состояниями, сопровождающимися диспептическими симптомами. Некоторые из них тесно связаны с недостатком тех или иных ферментов. Терапия ферментами дает положительный эффект при большинстве этих заболеваний, даже при отсутствии явной ферментной недостаточности.
Естественно, что терапия ферментами целесообразна после операций на поджелудочной железе и во время хронического панкреатита, при нарушениях пищеварения в старости и при расстройствах, вызываемых некоторыми современными медикаментами или распространенными в настоящее время видами пищи.
Профилактическое применение ферментов показано при потреблении больших количеств жирной пищи или трудноперевариваемых пищевых продуктов.
Длительное регулярное употребление панкреатических ферментов (панкреатина) во время еды может благотворно влиять на функцию поджелудочной железы.
Расстройство пищеварения, вызываемое жирной пищей, весьма распространено и бывает связано с нарушением функции желчного пузыря или печени, а во многих случаях — с недостаточностью функции поджелудочной железы. Различные препараты, содержащие панкреатические ферменты, иногда с добавлением липаз из грибов, предупреждают появление неприятных симптомов после еды или приступы болей в области желчного пузыря.
Метеоризм, чувство переполнения или ощущение дискомфорта в области сердца после приема пищи, если они не связаны с привычной нервной аэрофагией, большей частью вызываются брожением, и обычно эти симптомы удается предотвратить или уменьшить с помощью препаратов, содержащих амилазы, приготовляемых чаще всего из грибных экстрактов. Пепсин и панкреатин (в таблетках без оболочки) не следует принимать вместе, так как оптимумы рН для них настолько различны, что они не могут действовать одновременно.
Список литературы
1. Bamann Е. etc., Arznei-Forsch. (Drug. Res.), 4, 35 (1954).
2. Dirr W„ Munchn. Med. Wschr., p. 1750, 1936.
3. Klucken M. etc., Z. klin. Med., 153, 527 (1956).
4. Merten H„ Dtsch. Z. Verdauungskr., 10, 159 (1950).
Источник
29.08.2019
Практические рекомендации по заместительной ферментной терапии при раке поджелудочной железы
Операции на поджелудочной железе (дистальная резекция, панкреато-дуоденальная резекции) и желудке, осложнённые послеоперационным панкреатитом, а также злокачественные и доброкачественные опухоли поджелудочной железы сопровождаются развитием ферментативной недостаточности.
Операции на поджелудочной железе (дистальная резекция, панкреато-дуоденальная резекции) и желудке, осложнённые послеоперационным панкреатитом, а также злокачественные и доброкачественные опухоли поджелудочной железы сопровождаются развитием ферментативной недостаточности поджелудочной железы.
1. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ФЕРМЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ
Ферментные препараты, используемые для заместительной терапии, делятся на шесть групп:
• экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин;
• панкреатические энзимы: амилаза, липаза и трипсин;
• комбинированные препараты, содержащие панкреатин в сочетании с компонентами желчи, гемицеллюлозой и прочими дополнениями;
• растительные энзимы: папаин, грибковая амилаза, липаза и другие ферменты;
• комбинированные ферментные препараты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами;
• дисахаридазы.
Наиболее универсальными средствами, нормализующими пищеварение при синдромах мальдигестии и мальабсорбции, являются препараты панкреатина, не оказывающие влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника.
Входящая в полиферментный комплекс амилаза расщепляет преимущественно внеклеточные полисахариды до простых сахаров — сахарозы и мальтозы, практически не участвуя в гидролизе растительной клетчатки.
Протеазы в препаратах панкреатина преимущественно представлены химотрипсином и трипсином. Липаза участвует в гидролизе нейтрального жира.
Минимальная доза липазы, необходимая для адекватной ферментной заме-стительной терапии, составляет около 100 тыс. Ед./сут.
Традиционно рекомендуется назначать 40 тыс. Ед. липазы на основной приём пищи, от 10 до 25 тыс. Ед.в зависимости от калорийности принимаемых продуктов — на промежуточный.
Предпочтение отдаётся микрогранулированным препаратам, которые можно отнести к самым современным полиферментным препаратам заместительной ферментной терапии.
Лекарственными средствами, полностью удовлетворяющими вышеуказанным требованиям и используемыми в последнее время, являются высокоактивные полиферментные препараты панкреатина в виде минимикросфер, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, размер которых уменьшен до 1 мм. Это обеспечивает иную, чем при применении микросфери микротаблеток фармакокинетику, способствует оптимальному перемешиванию с пищей и повышает эффективность препарата в среднем на 25%.
Решение о выборе дозы ферментного препарата должно приниматься индивидуально для каждого больного. При выборе активности ферментов, входящих в состав препарата, можно руководствоваться данными активности фекальной эластазы, снижение содержания которой свидетельствует о выраженности экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Эластазный тест является в настоящее время самым информативным и доступным из неинвазивных методов оценки состояния внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Ряд исследований показал клиническую целесообразность ориентации на уровень фекальной эластазы при первичном выборе дозы.
В зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности назначается дифференцированная полиферментная терапия.
2. ЛЕЧЕНИЕ
Рекомендации по подбору дозы полиферментного препарата1 в соответствии с данными фекальной эластазы представлены в табл. 1.
Таблица 1. Принципы подбора доз полиферментного препарата
1 Только для микрокапсулированных препаратов панкреатина в энтеросолюбильной оболочке
Комплексная диагностика и адекватный подбор дозы ферментных препаратов не гарантирует абсолютную эффективность ферментной терапии.
Причинами неэффективности терапии являются:
• кислотная агрессия при прохождении через желудок. Такая ситуация может возникнуть у пациентов после панкреатодуоденальной резекции в связи с замедленной эвакуацией из желудка, которая ведёт к закономерному увеличению экспозиции кислоты.
Необходимо назначение антисекреторной терапии (ингибиторы протонной помпы);
• некорректная фармакокинетика ферментных препаратов. Чем лучше перемешивание с химусом, тем больше контакт фермента со своим субстратом,а чем меньше размер частиц препарата, тем легче ферментный препарат подвергнется эвакуации по этапам пищеварения. Существенное значение имеет рекомендация принимать ферментный препарат непосредственно в начале приёма пищи, т.к. в таких условиях обеспечивается лучшее смешивание с химусом;
• назначение неадекватно низких доз ферментов (в том числе микрокапсулированных) для снижения общей стоимости лечения.
Коллектив авторов: Сытов А. В., Лейдерман И.Н., Ломидзе С. В., Нехаев И. В., Хотеев А.Ж.
Теги: поджелудочная железа
Начало активности (дата): 29.08.2019 22:22:00
Кем создан (ID): 989
Ключевые слова:
поджелудочная железа, панкреатит, панкреатин
Источник
Лечение внешнесекреторной недостаточности ПЖ носит комплексный характер и включает специфическую нутритивную коррекцию, этиотропную и заместительную терапию экзокринной недостаточности, симптоматические средства.
Этиотропная терапия ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ имеет значение только при некоторых этиологических формах ХП. Это обусловлено тем, что при развитии панкреатической недостаточности происходит потеря до 90% функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ и этиотропная терапия направлена преимущественно на предотвращение прогрессирования заболевания с максимальным сохранением оставшейся функциональной паренхимы, особенно эндокринного аппарата ПЖ.
Классический пример этиотропного подхода к терапии — исключение приёма алкоголя у больных алкогольным ХП. Возможно проведение оперативного лечения у больных желчнокаменной болезнью, вентильными конкрементами БДС, рубцовым стенозом сфинктера Одди и другими формами обструктивного ХП. В отношении прочих причин развития ХП этиотропная терапия не разработана либо не эффективна на данной стадии заболевания.
Нутритивная поддержка складывается из рекомендаций общего характера: исключение алкоголя и табакокурения вне зависимости от этиологии заболевания, высокое содержание белка в рационе (до 150 г/сут), снижение на 50% от нормы содержания в пище жиров, Рекомендуют преимущественно среднецепочечные триглицериды, моно- и полиненасыщенные жирные кислоты, которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл. Пищевой рацион обогащают витаминами, в первую очередь жирорастворимыми.
Рекомендуют принимать витаминно-минеральные комплексы, содержащие высокие дозы витаминов и микроэлементов с дополнительным применением антиоксидантных комплексов. На фоне длительной адекватной заместительной терапии симптомы недостаточности жирорастворимых витаминов постепенно стихают, поэтому параплельное назначение жирорастворимых витаминов показано только в случаях их выраженной недостаточности. Следует учитывать, что микронутриснты с антиоксидантным эффектом (витамины, минералы и биологически активные вещества) необходимы в больших количествах, нежели чем физиологическая потребность в них, описанная для здоровых лиц.
Больным с развитием трофической недостаточности в зависимости от тяжести состояния назначают парентеральное, энтеральное либо комбинированное питание. В качестве парентерального питания используют растворы аминокислот, глюкозы, электролитов и микроэлементов, жировые эмульсии, витамины. Для энтерального питания используют специальные смеси, которые можно применять для зондового питания (в тяжёлых случаях), в качестве добавки к пище, либо единственного источника перорального питания.
Ферментные препараты при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначают пожизненно, однако доза может варьировать в зависимости от многих факторов, в том числе и от соблюдения больным диеты. Таким образом, решение о выборе дозы ферментного препарата следует принимать индивидуально для каждого больного. При выборе концентрации активности ферментов, входящих в состав препарата, необходимо руководствоваться данными активности фекальной эластазы, снижение содержания которой свидетельствует о нарушении экзокринной функции ПЖ, и, соответственно, о выраженности экзокринной недостаточности ПЖ.
Эластазный тест в настоящее время — самый информативный из неинвазивных методов диагностики внешнесекреторной недостаточности ПЖ и в тоже время он широко доступен. Ряд проведённых нами исследований, где использовалась методика подбора дозы полиферментного препарата у больных ХП, показал клиническую целесообразность ориентации на уровень фекальной эластазы при первичном выборе дозы. В зависимости от уровня диагностированной по данным эластазного теста внешнесекреторной недостаточности назначают дифференцированную полиферментную терапию.
Согласно табличным данным, больным ХП с нормальной экзокринной функцией ПЖ можно назначать курсовой приём креона в дозе до 50 000 ЕД липазной активности в сутки для коррекции симптомов диспепсии, при метеоризме и болевом абдоминальном синдроме. Больным с экзокринной недостаточностью рекомендуют более высокие стартовые дозы полиферментных препаратов.
Поскольку большинство больных, страдающих ХП с внешнесекреторной недостаточностью, соблюдают диету, придерживаясь рекомендации частого дробного питания, у них, как правило, все приёмы пищи равнозначны, и можно принимать ферменты по схеме. Если же диета пациента состоит из трёх традиционных приёмов пищи и 2-3 промежуточных, то рекомендуют приём креона до 30 000 ЕД липазы в основные приёмы пиши и 10 000-20 000 ЕД на промежуточные в зависимости от степени экзокринной недостаточности ПЖ.
Для достижения максимального эффекта ферментные препараты следует принимать в самом начале еды и, по возможности, фракционно во время еды (при приёме более одной капсулы). Несмотря на правильный выбор ферментного препарата для заместительной терапии и его стартовой дозы, последнюю нередко приходится корректировать, как ввиду её возможной неэффективности, так и при её эффективности для попытки уменьшения суточной дозы и достижения более экономичной схемы терапии.
Таблица 4-19. Рекомендации по подбору дозы полиферментного препарата у больных хроническим панкреатитом в соответствии с данными эластазы кала
Примечание. Данные приведены для микрокапсулированных препаратов панкреатина в энтеросолюбильной оболочке.
Больные должны быть детально проинструктированы о режиме приёма препаратов, поскольку идя обеспечения оптимального воздействия лекарственных средств нужны определённые усилия со стороны пациентов и чёткое выполнение данных им рекомендаций. В последнее время большое значение придают достижению комплайенса—хорошей совместной работы врача и пациента.
Рис. 4-26. Алгоритм заместительной терапии
При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удаётся полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критерием адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов служит увеличение массы тела, нормализация стула (менее трёх раз в день), уменьшение метеоризма.
Причины неэффективности заместительной ферментной терапии:
• неправильно установленный диагноз;
• наличие сопутствующей ХП патологии, утяжеляющей синдром мальабсорбции и требующей специфического лечения (глютеновая энтеропатия, воспалительные заболевания кишечника, тиреотоксикоз, глистные инвазии);
• назначение таблстиронанных препаратов панкреатина в энтеросолюбильной оболочке (асинхронный гастродуоденальный транспорт);
• назначение жёлчесодержащих препаратов, усиливающих перистальтику и вызывающих осмотическую диарею;
• назначение неадекватно низких доз ферментов (в том числе микрокапсулированных) для снижения общей стоимости лечения;
• нарушение комплайенса (нарушения в диете, произвольное изменение доз, времени и кратности приёма полиферментных препаратов);
• недоучёт возможных механизмов, приводящих к вторичной панкреатической недостаточности (желудочная гиперсекреция с ацидификацией ДПК, цирроз печени, синдром избыточного бактериального роста, гипермоторные кишечные нарушения, постгастрорезекционные расстройства).
Наиболее частая причина неэффективности заместительной ферментной терапии — врачебные ошибки.
У части больных с синдромом внешнесекреторной недостаточности ПЖ ускорен транзит содержимого по кишечнику, что требует назначения препаратов, ослабляющих кишечную перистальтику (лоперамид, мебеверин и др.). С симптоматическими целями можно применять короткие курсы вяжущих и обволакивающих средств. Следует помнить, что моторика кишечника очень часто нарушена у больных сахарным диабетом и у пациентов, перенёсших ваготомию, часто встречается синдром избыточного бактериального роста, снижающий эффективность заместительной полиферментной терапии.
Для наиболее адекватной терапии экзокринной недостаточности необходимо обязательное включение в состав лечебного комплекса препаратов, устраняющих нарушения микробиоценоза кишечника (про- и пребиотики). Предпочтение следует отдавать препаратам с пребиотическими свойствами, стимулирующим, в отличие от пробиотиков, рост собственной микрофлоры, что не вызывает лишней антигенной нагрузки на организм, а следовательно, не способствует риску присоединения аллергической энтеропатии (Дюфалак).
При первичной внешнесекреторной недостаточности ПЖ снижается секреция бикарбонатов, способствуя ацидификации ДПК. Низкие значения интрадуоденального рН приводят к инактивации принимаемых с заместительной целью полиферментных препаратов. Даже в случае приёма микросфер креона при интрадуоденальных значениях рН >4, растворение энтеросолюбильной оболочки происходит только в проксимальном отделе тошей кишки, что не приводит к адекватной коррекции мальдигестии.
При низких значениях дуоденального рН уменьшается концентрация мицелл жёлчных кислот и липидов, что вызывает преципитацию жёлчных кислот даже при нормальной постпрандиальной секреции жёлчи у пациентов с экзокринной недостаточностью ПЖ. Подъём интрадуоденального рН на фоне приёма блокаторов желудочной секреции предотвращает осаждение жёлчных кислот и улучшает переваривание липидов. Для достижения максимального терапевтического действия ферментов рекомендуют сочетать их приём с антацидами, ИПН. Дозы и режим приёма этих препаратов подбирают индивидуально.
Полной редукции стеатореи на фоне применения данных препаратов достигают редко, хотя желудочный и дуоденальный рН поддерживают на уровне рН = 5 в течение долгого времени. В случае неэффективности заместительной ферментной терапии в отношении стеатореи, введение ИПН в комплексную терапию увеличивает всасывание жиров на 40%. У больных с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ тяжёлой степени, резистентных к терапии креоном в высоких дозах достаточно эффективным оказался рабепразол.
Назначение рабепразола привело к редукции стеатореи, диарейного синдрома и метеоризма более чем у 70% больных, причём у части пациентов дозы полиферментного препарата были уменьшены. Достигнутый эффект также доказывает значимость ацидификации ДПК как одной из причин вторичной панкреатической недостаточности и частичной инактивации принимаемых полиферментных препаратов.
Применение блокаторов желудочной секреции у части больных ХП с тяжёлой внешнесекреторной недостаточностью, получающих заместительную полиферментную терапию, может быть достаточно длительным. Достаточно высокий процент (20-30%) отсутствия эффекта лечения ИПН свидетельствует о существовании дополнительных механизмов, усугубляющих синдром мальабсорбции при ХП. К числу последних может быть отнесена бактериальная контаминация тонкой кишки, билиарная дисфункция и нарушения мембранного пищеварения в тонкой кишке.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Источник
