Актуальность заболеваний поджелудочной железы

В настоящее время существует огромное количество людей, страдающих какими-либо нарушениями со стороны ЖКТ. Они могут носить эпизодический характер или быть проявлением сформировавшегося заболевания, но в любом случае требуют обследования и консультации со специалистом. Разобраться в функционировании пищеварительной системы и нарушениях одного из важнейших ее органов — поджелудочной железы — нам помог заместитель директора Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии по науке, заведующий отделом патологии кишечника, заслуженный врач РФ, профессор, доктор медицинских наук Асфольд Иванович ПАРФЕНОВ

В настоящее время существует огромное количество людей, страдающих какими-либо нарушениями со стороны ЖКТ. Они могут носить эпизодический характер или быть проявлением сформировавшегося заболевания, но в любом случае требуют обследования и консультации со специалистом. Разобраться в функционировании пищеварительной системы и нарушениях одного из важнейших ее органов — поджелудочной железы — нам помог заместитель директора Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии по науке, заведующий отделом патологии кишечника, заслуженный врач РФ, профессор, доктор медицинских наук Асфольд Иванович ПАРФЕНОВ

— Асфольд Иванович, расскажите о функционировании пищеварительной системы в целом, основных направлениях в лечении.

— Одним из направлений лечения заболеваний пищеварительной системы является использование ферментов, которые в норме вырабатываются основными пищеварительными железами с заместительной целью. К основным пищеварительным железам относятся такие, которые включают в себя главные пищеварительные железы желудка, вырабатывающие пепсин, и обкладочные клетки, вырабатывающие компоненты соляной кислоты. Именно в желудке начинаются процессы переваривания пепсином оболочек поперечно-полосатых мышц (сарколеммы), и таким образом обработанные мышечные волокна, состоящие из белка и белковых комплексов, поступают на следующие этапы пищеварения. Следует отметить, что соляная кислота, вырабатывающаяся в желудке, в основном предназначена для активации ферментов в условиях изменения рН среды.

Основные процессы пищеварения осуществляются в тонкой кишке. Двенадцатиперстная кишка, куда впадают общий желчный проток, панкреатический проток, является резервуаром для ферментов, участвующих в процессах переваривания пищи. Следует отметить, что эти процессы очень интенсивны. В свое время этот вопрос изучали такие знаменитые физиологи, как Иван Петрович Павлов и Александр Михайлович Уголев, доказав, что особенно интенсивно процессы переработки пищи происходят в двенадцатиперстной и тощей кишках. Достаточно привести тот факт, что, хотя длина тонкой кишки составляет 3—5 м, процессы пищеварения заканчиваются на протяжении первого метра. В последующих отделах тонкой кишки осуществляется гомеостазирование химуса, что имеет значение для поддержания в физиологических рамках общего гомеостаза организма. Кроме того, в дистальных отделах тонкой кишки происходит компенсаторное повышение интенсивности переваривания и всасывания пищевых веществ в случае выхода из строя начальных сегментов кишки. Все это возможно благодаря хорошей организации так называемого пищеварительно-транспортного конвейера (ПТК). В нем сопряжены скорости полостного, пристеночного гидролиза и всасывания; эти процессы осуществляются столь быстро, что в полости кишки химус не становится “добычей” микробов. При большинстве заболеваний органов пищеварения в работе этой цепи возникают те или иные отклонения. Чем хуже, медленнее работает “конвейер”, тем интенсивнее в полости тонкой кишки размножаются микроорганизмы, усугубляющие нарушения кишечного пищеварения и всасывания. Поэтому важно поддерживать интенсивность всех этапов ПТК на должном уровне.

Толстая кишка в основном предназначена для формирования фекалий и обеспечения жизнедеятельности сапрофитной микробной флоры.

Все процессы пищеварения очень уязвимы и нарушаются при многих заболеваниях органов ЖКТ. По существу, все пищеварительные системы предназначены именно для того, чтобы переработать съеденные продукты, поэтому любая патология будет сказываться на процессах ассимиляции пищи. В целом патологические процессы в органах пищеварения чрезвычайно разнообразны, но мы сегодня остановимся на болезнях поджелудочной железы.

— Почему именно на поджелудочной железе? Насколько важна ее функция?

— Я решил остановиться именно на роли поджелудочной железы, т.к. она является главным пищеварительным органом. Будучи небольшой по весу и объему, она тем не менее обеспечивает переваривание белков, жиров и углеводов в полости кишечника. Эта железа в норме вырабатывает за сутки 1,5—2,0 л панкреатического секрета, содержащего три основных пищеварительных фермента: липазу, амилазу, протеазы (трипсин). Продуцируя их, железа выполняет свою внешнесекреторную функцию, кроме того она отвечает за выработку инсулина, осуществляя, таким образом, и внутрисекреторную функцию. Причем обе эти функции достаточно хорошо разграничены: при нарушении одной не обязательно страдает другая.

— Какие заболевания поджелудочной железы встречаются чаще?

— При заболеваниях поджелудочной железы внешнесекреторная функция страдает в первую очередь, что сразу сказывается на организме, хотя она обладает очень большими компенсаторными возможностями. Достаточно сказать, если в результате острого панкреатита человек потеряет большую часть железы и останется сохранной, например, лишь одна ее головка (5—6-я часть железы), то пациент в дальнейшем может даже не ощущать нарушений пищеварения. Это объясняется ее огромными компенсаторными возможностями, а также повышением активности желудка и тонкой кишки.

Наиболее распространены воспалительные болезни — это острый и хронический панкреатит. И тот и другой ведут к нарушениям внешнесекреторной функции железы, в результате уменьшается дебит ферментов, поступающих в тонкую кишку. Здесь следует напомнить, что, прежде чем попасть в просвет тонкой кишки, ферменты должны стать активными. В железе они находятся в неактивном состоянии, иначе переварили бы саму поджелудочную железу (что как раз и происходит при острых панкреатитах). Проферменты в неактивной форме попадают в просвет двенадцатиперстной кишки, где за счет соляной кислоты создается слабощелочная среда, на них воздействуют другие активные вещества (в частности, энтерокиназы), проферменты активируются и осуществляют расщепление нутриентов. В ходе этого процесса гидролизуются крупные молекулы белков, жиров и углеводов, и мелкие молекулы попадают на поверхность энтероцитов, подвергаются окончательному гидролизу и всасываются в кровь в форме мономеров. Благодаря знаниям о процессе мембранно-клеточного пищеварения мы не удивляемся, почему не происходит антигенемии: все антигены в процессе пищеварения разрушаются. Если же работа ПТК нарушается, то возникают условия для появления пищевой аллергии и аутоиммунных заболеваний.

При воспалительных заболеваниях поджелудочной железы все процессы переваривания пищи нарушаются, и в результате в полости кишки находится большое количество непереваренных пищевых веществ, их начинают ассимилировать микробы, появляется синдром бактериального обсеменения и те симптомы, которые все хорошо знают: вздутие живота, урчание, переливания, жидкий стул, часто с примесями жира — все это проявления недостаточности внешнесекреторной функции.

Здесь мы не будем останавливаться на нарушениях внутрисекреторной функции, которые вызывают инсулиновую недостаточность. Они достаточно хорошо описаны в соответствующей литературе.

— Назовите, пожалуйста, методы, используемые для лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

— Казалось, эта проблема давно решена. Еще во времена И.П. Павлова пришли к выводу, что панкреатические ферменты можно выделить из поджелудочной железы крупного рогатого скота или свиньи, и стали готовить ферментные препараты — панкреатин. Однако оказалось: если панкреатин назначать в форме обычного порошка, то в желудке соляная кислота тут же инактивирует эти ферменты. Тогда стали искать способы доставки панкреатина в тонкую кишку. Появились кислотоустойчивые капсулы, которые растворяются в двенадцатиперстной кишке, что обеспечивает действие ферментов в нужном месте. Сейчас задача моделирования заместительных ферментных препаратов состоит в усовершенствовании доставки ферментов и оптимизации их контакта с химусом.

Так, в клинической практике широко используется препарат Панзинорм® форте-Н — новая и более совершенная форма популярного и широко известного у нас в России препарата Панзинорм® форте. Благодаря наличию кислотоустойчивой оболочки высвобождение ферментов поджелудочной железы происходит в тонкой кишке, а таблетированная форма обеспечивает эффективное купирование боли при хроническом панкреатите.

Препарат часто назначают при панкреатической недостаточности, причем благодаря оптимальному сочетанию ферментов и отсутствию компонентов желчи расширяется диапазон пациентов, которым может быть назначен Панзинорм® форте-Н.

Даже больные сахарным диабетом могут при необходимости принимать Панзинорм® форте-Н, т.к. он не содержит глюкозы. Содержание ферментов в препарате достаточно высокое (20 000 ЕД липазы и т.д.), что позволяет свести стандартную дозу к одному драже во время еды. Но следует помнить, что дозы, указываемые в инструкциях, являются условными. Оптимальную дозу рекомендует врач, ориентируясь на степень функциональной недостаточности поджелудочной железы.

Надо сказать, что часто наблюдается гипердиагностика заболеваний поджелудочной железы. Ферментные препараты назначают при отсутствии необходимых показаний, что и приводит к разочарованию от их приема.

Нужно также помнить, что ферментная терапия является заместительной и эффект от лечения прекращается после отмены препарата.

— А не существует ли синдром отмены?

— Наличие синдрома отмены при лечении хронических панкреатитов не доказано научными исследованиями. Также мы не видим клинически значимых симптомов отмены в своей практике.

— Можно ли применять этот препарат при эпизодических нагрузках на поджелудочную железу?

— Даже здоровый человек может принять Панзинорм® форте-Н перед тем, как пойти, например, в гости, где его ожидает долгое застолье с большим количеством разнообразных продуктов. Это поможет лучше переварить пищу.

Далее известно, что длительное исключение из рациона тех или иных продуктов, содержащих белки, жиры и углеводы, ведет к снижению синтеза соответствующих ферментов. Поэтому людям, соблюдающим посты, надо знать, что переедание после длительного воздержания несет в себе опасность развития острых состояний, в частности, кишечной непроходимости. Кроме того, в любом случае переваривание ставших непривычными компонентов будет замедлено из-за нехватки ферментов. Для профилактики подобных состояний также можно рекомендовать наряду с постепенным переходом на обычное питание прием ферментного препарата в течение первых 3—5 дней.

Беседовала Анастасия МАРТЫНОВА