Анамнез при заболеваниях поджелудочной железы

Билет
№44

  1. Жалобы
    и анамнез больных с заболеваниями
    желчевыводящих путей и поджелудочной
    железы.

При заболеваниях желчного пузыря и
желчных путей
наиболее часто наблюдаются
боли в животе, диспепсические явления,
кожный зуд, желтуха, лихорадка.

Боли
локализуются в области правого подреберья,
иногда в области надчревья. Длительные
боли чаще ноющие или с характером
тяжести, давления, распирания. Могут
иррадиировать в правое плечо, лопатку
и межлопаточное пространство (например,
при хроническом холицистите).

Приступообразные боли (желчная колика)
возникают внезапно и быстро приобретают
чрезвычайно резкий характер.

Диспепсические жалобы – понижение
аппетита, неприятный, часто горький
вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота.

Лихорадка наблюдается при наличии
острого воспалительного процесса.

Характерны
и неспецифические жалобы, такие как
общая слабость, немотивированная
утомляемость, снижение работоспособности.

Анамнез
заболевания и жизни у больных с
заболеванием желчного пузыря.

При расспросе необходимо установить
время появления симптомов болезни
(боль, тошнота, рвота, желтуха, потеря
аппетита), их характер, интенсивность,
связь с приемом пищи. Необходимо выяснить,
какое проводилось лечение и как оно
повлияло на течение болезни, чем
купировались симптомы.

Необходимо обратить внимание на ряд
факторов, способствующих возникновению
воспалительных заболеваний поджелудочной
железы. К ним относятся злоупотребление
алкоголем и жирной пищей, а также
длительно протекающий холецистит. Важно
узнать, не отягощена ли наследственность
по заболеваниям поджелудочной железы.

Характерные жалобы больных с заболеванием
поджелудочной железы.

К основным жалобам больных с
различными заболеваниями поджелудочной
железы относятся боли в животе,
диспепсические явления, желтуха, общая
слабость и похудание.

Боли по характеру и продолжительности
могут быть разнообразными. Приступообразные
боли по типу желчной колики, возникающие
через 3-4 часа после приема пищи (особенно
жирной), характерны для калькулезного
панкреатита. Боли, как правило, локализуются
в эпигастральной области или в левом
подреберье, иррадиируя в спину. Нередко
боли настолько интенсивны, что снимаются
лишь после приема спазмолитических
препаратов и сильных анальгетиков.

Особенно острые боли отмечаются при
остром панкреатите. Возникают они
внезапно, быстро прогрессируют и
продолжаются (при благоприятном исходе
этого очень тяжело протекающего
заболевания) несколько (7-10) дней и даже
недель. Локализуются они в верхней
половине живота и нередко носят
«опоясывающий» характер. Значительная
интенсивность болевых ощущений и их
бурное начало при остром панкреатите
объясняются внезапно наступающей
закупоркой главного выводного протока
поджелудочной железы в результате
воспалительного отека и спазма с
последующим резким повышением давления
в мелких протоках поджелудочной железы
и раздражением солнечного сплетения.

Очень интенсивные и продолжительные
боли наблюдаются также при опухолях
поджелудочной железы. В случае поражения
ее головки боли локализуются в правом
подреберье, иррадиируя в спину; если
опухолевый процесс распространяется
на тело и хвост поджелудочной железы,
боли охватывают всю эпигастральную
область, левое подреберье и могут иметь
опоясывающий характер. Они усиливаются
при положении больного на спине вследствие
давления опухоли на солнечное сплетение.
Поэтому больные, чтобы ослабить боль,
нередко занимают вынужденное полусогнутое
положение.

Ноющего характера боли наблюдаются при
хроническом панкреатите, но иногда они
могут быть более интенсивными.

Тошнота и рвота чаще сопутствуют острому
панкреатиту и носят рефлекторный
характер. Больные хроническим панкреатитом
часто жалуются на потерю аппетита,
отвращение к жирной пище, тошноту,
метеоризм, поносы с жидкими блестящими
(«жирный стул» — стеаторея) и зловонными
испражнениями. Нарушение кишечного
пищеварения приводит к быстрому похуданию
больного и сопровождается выраженной
общей слабостью

Желтуха механического типа («подпеченочная»,
обтурационная), прогрессирующая,
темно-бурой, зеленоватой окраски,
сопровождающаяся резким кожным зудом
и геморрагиями, характерна для рака
головки поджелудочной железы, так как
опухоль сдавливает проходящий в ней
конечный отрезок общего желчного
протока, препятствует оттоку желчи.
Желтуха может появиться также при
склерозе головки поджелудочной железы
как следствие хронического панкреатита.

Анамнез заболевания и жизни у больных
с заболеванием поджелудочной железы.

Анамнез болезни. При расспросе
необходимо установить время появления
симптомов болезни (боль, тошнота, рвота,
желтуха, потеря аппетита), их характер,
интенсивность, связь с приемом пищи.
Необходимо выяснить, какое проводилось
лечение и как оно повлияло на течение
болезни, чем купировались симптомы.

Анамнез жизни. Необходимо
обратить внимание на ряд факторов,
способствующих возникновению
воспалительных заболеваний поджелудочной
железы. К ним относятся злоупотребление
алкоголем и жирной пищей, а также
длительно протекающий холецистит. Важно
узнать, не отягощена ли наследственность
по заболеваниям поджелудочной железы.

  1. Синдром
    раздражённого кишечника. Причины,
    патогенез симптомов.

Читайте также:  Недостаточность функции поджелудочной железы у ребенка

Дискинезия
кишечника (синдром раздражения толстой
кишки)
— вид функционального
заболевания, обусловленного нарушениями
двигательной функции кишечника при
отсутствии его органического поражения.

При
дискинезиях кишечника нарушается также
двигательная функция других отделов
желудочно-кишечного тракта — пищевода,
желудка, моторная функция тонкой кишки.
Поэтому термин «дискинезия кишечника»
более правомочен, чем определение
«дискинезия или синдром раздражения
толстой кишки».

Причины
и механизмы развития этой патологии
окончательно не изучены. Однако надежно
установленными этиологическими факторами
можно считать следующие:

  1. нервно-психический и психоэмоциональный
    стрессовый фактор;

  2. нарушение
    привычного режима питания;

  3. инфекционные
    агенты и перенесенные ранее острые
    кишечные инфекции;

  4. непереносимость
    некоторых пищевых продуктов и их влияние
    на моторику кишечника в связи с
    извращенной реакцией на многие нервные
    и гуморальные раздражители;

  5. наследственный
    фактор;

  6. гинекологические
    заболевания (вызывают рефлекторные
    нарушения моторной функции толстой
    кишки);

  7. эндокринные
    нарушения (климакс, дисменорея, ожирение,
    гипотиреоз, сахарный диабет и др.);

  8. малоподвижный
    образ жизни и изменение характера
    питания с малым поступлением балластных
    веществ и растительной клетчатки.

В
патогенезе дискинезии кишечника ведущую
роль играют нарушения функции
гастроинтестинальной и эндокринной
систем, а также дисбаланс гормонов,
влияющих на моторную активность толстого
кишечника, и нарушения деятельности
центральной и вегетативной нервной
системы в виде изменений нейрогуморальной
регуляции функционального состояния
кишечника под влиянием этиологических
факторов.

Установлена
также патогенетическая роль эндогенных
опиоидных пептидов (энкефалинов) в
развитии синдрома раздраженного
кишечника, которые оказывают существенное
влияние на моторику и секрецию через
опиоидные рецепторы.

  1. Диагностическое
    значение эхокардиографии, электрокардиографии
    и рент­геновского исследования при
    синдроме аортальной обструкции
    (аорталь­ном стенозе).

На ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда
левого желудочка. На ЭхоКГ: большая
толщина стенок левого желудочка
(гипертрофия), уменьшение расхождения
створок аортального клапана, расширение
восходящей аорты, кальциноз створок
клапана, при допплерографии регистрируется
турбулентный ток крови в аорте, большая
линейная скорость кровотока и градиент
давления между полостью левого желудочка
и аортой в систолу. На ФКГ: снижение
амплитуды I тона и аортального компонента
II тона, максимально на аорте систолический
ромбовидный шум.

Источник

Анамнез

Важнейшее значение во всей программе диагностики заболеваний ПЖ придают анамнестическим данным. При выяснении анамнеза следует обратить внимание на следующие моменты:

• отягощенный наследственный анамнез (тяжёлые формы панкреатитов с вторичным сахарным диабетом, аномалии развития, рак и другие заболевания ПЖ у кровных родственников);

• злоупотребление алкоголем, употребление суррогатов алкоголя, курение;

• перенесённый ранее ОП;

• органическая патология жёлчевыводящих путей, диагностированная в прошлом.

В настоящее время отсутствует единое мнение по поводу вида, количества алкогольного напитка и времени развития панкреатита у лип, регулярно злоупотребляющих алкоголем. Это связано с индивидуальной чувствительностью ПЖ к воздействию этанола и продуктов его метаболизма, индивидуальным уровнем антиоксидантной защиты, наследственной предрасположенностью, сопутствующими заболеваниями ДПК и билиарного тракта и рядом других причин. Считают, что ежедневное употребление не менее 100 г чистого этанола в течение нескольких лет закономерно приводит к развитию ХП (даже без ярких эпизодов ОП за это время).

Следует помнить, что лица, злоупотребляющие алкоголем, зачастую при возникновении болевого абдоминального синдрома увеличивают дозу напитка, пытаясь заглушить боль, и вряд ли могут отчётливо описать этот эпизод в последующем. Кроме того, в таких случаях даже при госпитализации в стационар многих больных выписывают недостаточно обследованными (сразу после купирования или стихания болевого абдоминального синдрома).

Больных ОП и ХП часто госпитализируют в инфекционные больницы с диагнозом пищевой токсикоинфекции, дизентерии, что обусловлено поносами по типу «панкреатической холеры», когда стул принимает кровянистый оттенок в связи с сопутствующим геморроем, проктосигмоидитом.

Длительность и интенсивность болевого абдоминального синдрома, а также безуспешность медикаментозного лечения в ряде случаев приводят к изменению психики, употреблению психотропных и наркотических средств. Таких больных годами наблюдает психиатр, что вызывает дополнительные трудности в сборе анамнестических данных, анализе жалоб, предъявляемых больными, и оценке особенностей клинической картины.

Осмотр

Общее состояние больного может быть различным — от удовлетворительного до крайне тяжёлого, что зависит от выраженности болевого синдрома, симптомов интоксикации, степени белково-энергетической недостаточности, нарушений центральной и периферической гемодинамики. Состояние питания весьма вариабельно. Язык обложен, иногда суховат.

Читайте также:  Поджелудочная железа боль за левой лопаткой

• Симптомы, связанные с гиперферментемией (помимо описанных выше, входящих в интоксикационный и тромбогеморрагический синдромы):

— общий цианоз;

— симптом Холстеда — участки цианоза на передней брюшной стенке;

— симптом Тернера — цианоз боковых поверхностей живота (см. рис. 2-1);

Симптом Грея–Тёрнера
Рис. 2-1. Симптом Грея–Тёрнера



— симптом Куллена — цианоз вокруг пупка;

— симптом Грюнвальда — экхимозы вокруг пупка, на ягодицах;

— симптом Дэвиса — сочетание цианоза кожи передней брюшной стенки с петехиями на ягодицах;

— симптом Турнера — цианоз в углу, образованном XII ребром и позвоночником слева;

— симптом Мондора — фиолетовые пятна на лице и туловище;

— симптом Лагерлефа — цианоз лица;

— симптом Гюльзова — покраснение лица с цианотичным оттенком;

— синдром Бальзера — жировые некрозы подкожной клетчатки, напоминающие узловатую эритему (вследствие «уклонения» в кровь липазы); обычно наблюдают при жировом некрозе ПЖ;

— симптом Тужилина (симптом «красных капелек») — ярко-красные пятнышки на коже груди, спины, живота, представляющие собой сосудистые аневризмы и не исчезающие при надавливании; симптом типичен для рецидивирующего ХII, в отличие от вышеперечисленных, более характерных для ОП.

• Симптомы, связанные со значительным отёком ПЖ или увеличением её размеров (при опухоли, кистах):

— субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек и кожи («ранняя» желтуха) постепенно исчезает по мере уменьшения болевого синдрома (в отличие от желтухи при раке ПЖ), и ктеричность может быть признаком токсического поражения печени;

— вынужденное коленно-локтевое положение для уменьшения давления на солнечное сплетение;

— симптом Фитца — «выбухание» эпигастральной области вследствие дуоденостеноза;

— икота (вследствие раздражения диафрагма л ьного нерва).

• Симптомы раздражения брюшины (Щёткина—Блюмберга и др.) наблюдают у 1/3 больных ОП, при геморрагическом панкреонекрозе и скоплении экссудата в сальниковой сумке или свободной брюшной полости.

• Симптомы белково-энсргетической недостаточности:

— синдром Эдельмана — кахексия, фолликулярный гиперкератоз, истончение кожи, её диффузная сероватая пигментация, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики;

— симптом Гротта — атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ;

— синдром Бартельхеймера — пигментация кожи над областью ПЖ. Перкуссия и аускультация органов грудной клетки

Со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне интоксикации можно обнаружить признаки миокардиодистрофии: расширение границ относительной сердечной тупости, приглушённость тонов, тахикардию, систолический шум на верхушке сердца, экстрасистолию. Параллельно тяжести ОП меняется артериальное давление. В ряде случаев обнаруживают левосторонний (реже — двусторонний) реактивный экссудативный алеврит.

Пальпация живота

При поверхностной пальпации можно определить болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. При глубокой пальпации обнаруживают болезненность в проекции ПЖ. Её проекцию на переднюю брюшную стенку определяют следующим образом: срединную линию (от мечевидного отростка до пупка) делят на трети. Между верхней и средней третями проводят горизонтальную линию: влево — до левой рёберной дуги, вправо — вдвое меньше, чем влево, т.е. 2/3 горизонтальной линии расположены слева, а 1/3 — справа.

Резистентности в проекции ПЖ обычно нет, так как она расположена забрюшинно. Лишь при неблагоприятном течении ОП (панкреонекроз), когда возникает раздражение брюшины, можно определить симптом Керте (поперечный пояс резистентности, соответствующий проекции ПЖ), а затем и разлитую резистентность.

Собственно ПЖ в норме пальпируют редко; при её увеличении иногда удаётся прощупать плотный болезненный тяж.Сохраняют свое диагностическое значение болевые зоны и точки на брюшной стенке. Для их определения проводят срединную и горизонтальную линии на уровне пупка. Верхний правый угол делят биссектрисой; между нею и срединной линией расположена зона Шоффара, а симметрично слева — зона М.Губергрица-Скульского. Далее проводят линии от пупка до вершин подмышечных впадин с обеих сторон.

На такой линии справа на 5—6 см выше пупка расположена точка Дежардена, симметрично слева — точка А. Губергрица. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардсна свидетельствует о патологии головки ПЖ, в зоне М. Губергрица-Скульского и в точке А. Губергрица — о патологическом процессе в теле ПЖ. Такая дифференциация весьма условна и приблизительна.

Читайте также:  Операция поджелудочной железы в москве

Дополнительное значение придают следующим симптомам:

• боль при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу (точка Мэйо—Робсона) свидетельствует о поражении хвоста ПЖ;

• гиперестезия в зонах Захарьина—Геда на уровне VIII—IX грудных позвонков сзади;

• симптом Кача — кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева;

• симтом Мюсси слева — боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;

• симптом Ниднсра — при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на неё ПЖ;

• симптом Воскресенского— отсутствие пульсации брюшной аорты. Этот симптом неблагоприятен, так как свидетельствует о значительном увеличении ПЖ, которая «прикрывает» аорту;

• симптом Чухриснко— боль при толчкообразных движениях снизу вверх кистью, поставленной поперёк живота ниже пупка;

• симптом Малле—Ги — болезненность слева ниже рёберной дуги вдоль наружного края прямой мышцы живота. Аускультация брюшной полости имеет значение для обнаружения пареза кишечника при ОП. Перкуссию передней брюшной стенки используют в диагностике панкреатитов редко (при панкреатическом асците).

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Источник

При хроническом
панкреатите, раке поджелудочной железы,
особенно в терминальном состоянии
нередко обнаруживается похудание,
вплоть до развития трофологической
недостаточности (кахексия) (рис.
5.118).

При остром
панкреатите у больного может наблюдаться
наличие избыточной массы.

При поражении
поджелудочной железы (острый панкреатит)
больные могут лежать на животе или
принимать коленно-локтевое положение.

Землистый оттенок
кожи характерен больных с опухолевым
процессом в поджелудочной железы.

Симптом «брусничных
пятен» —
красные точки, появляющиеся
на коже туловища – характерны для
хронического панкреатита.

Синдром Эдельмана
(кахексия, диффузная гиперпигментация
кожных покровов, фолликулярный
гиперкератоз, петехиальные кровоизлияния)
— характерно для хронического панкреатита.

Желтушное окрашивание
кожных покровов характерное для
механической желтухи (зеленоватый
оттенок), возникающее при билиарнозависимом
хроническом панкреатите, особенно при
псевдотуморозномпанкреатите
(воспалительное поражение головки
поджелудочной железы, ее отек) –
характерен преходящий характер желтухи.

Стойкая, или
прогрессирующая механическая желтуха
«черная желтуха»– характерна для
рака головки поджелудочной железы

Отечность и цианоз
нижних конечностей – характерно для
опухоли поджелудочной железы, сдавливающей
нижнюю полую вену.

Осмотр живота у больных с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы

Осмотр больного
проводится в вертикальном и горизонтальном
положении больного:

  • равномерное
    увеличение живота: при осмотре живота
    в вертикальном положении больного
    выпяченный пупок при уве­личенном
    животе указывает на наличие асцита
    (синдром пор­тальной гипертензии при
    циррозе печени) (см. рис. 5.
    39),наличие при увели­чении живота
    запавшего пупка (в вертикальном положении
    больного) характерно для увеличения
    живота при ожирении;

  • выбухание в правом
    подреберье: характерно для значительного
    увеличения печени при застойной печени,
    циррозах, опухолях (длительное и
    значительное увеличение печени может
    привести к деформации правой половины
    грудной клетки в ее нижних отделах,
    сглаживанию межреберных промежутков);

  • выбухание в левом
    подреберье: характерно для значительного
    увеличения селезенки при циррозах
    печени, тромбофлебитической селезенке;

  • нали­чие (или
    отсутствие) пульсациибрюшной
    стенки в области правого подреберья –
    истинная или передаточная (от сердечного
    толчка) пульсация печени.Истинная
    пульсация
    печени связана с меняющимся
    кровенаполнением в систолу и диастолу
    правого желудочка сердца при
    недостаточности трехстворчатого
    клапана и особенно заметна в положении
    больного лежа. Определение см. ниже в
    разделе пальпация.

  • расширение
    подкожной венозной сети на передней
    брюш­ной стенке, “голова медузы”(порто-кавальные анастомозы)(см.
    рис. 5.39)характерно для синдрома
    портальной гипертензии (цирроз пе­чени).

  • расширение сети
    подкожных вен в боковых отделах живота
    характерно для раскрытия кава-кавальных
    анастомозов, это может быть при циррозе
    печени, и связано обычно с выраженным
    асцитом и нарушении оттока венозной
    крови и по ветвям нижней полой вены;

  • равномерное
    увеличение живота характерно для
    метеоризма сопровождающего портальную
    гипертензию при циррозе печени (см.
    рис. 5.40);

  • следы пигментации
    в правом подреберье характерны для
    постановки грелок, свидетельствует о
    частых приступах желчных колик у
    больного желчнокаменной болезнью.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник