Анастомоз кисты поджелудочной железы

Цистоэнтероанастомозирование. Это наиболее распространенный вид внутреннего дренирования. Эта методика прошла целые этапы усовершенствования и меняла свои названия в зависимости от того, как формировался анастомоз с петлей тонкой кишки, с каким органом добавочно формировался цистоанастомоз, и в каком отделе поджелудочной железы локализовалась киста.

Различают несколько видов анастомозирования кисты с петлей кишки:

1) прямой;

2) отключенной петлей кишки с добавочным тонкокишечным- тонкокишечным анастомозом по Брауну;

3) с отключенной петлей тонкой кишки по Ру.

Имеются различные модификации последней методики. Преимущества и недостатки всех видов анастомозирования уже хорошо разработаны и представлены нами в предыдущих работах (И.Н. Гришин, 2002; 2008).

Прямой цистоеюнальный анастомоз. Принцип этого анастомоза широко используется для формирования соустий не только между кистами поджелудочной железы, но и желудком или двенадцатиперстной кишкой. Но он перестал удовлетворять хирургов при создании прямого соустья кисты с тонкой кишкой. Прежде всего из-за того, что в кисту поступает инфицированное содержимое (рис. 78).

Рис.  78. Принцип формирования прямого цистоеюнального анастомоза:

а — общий вид прямого цистоеюноанастомоза; б — заброс пищевых масс в полость кишки; 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — киста поджелудочной железы; 3 — приводящий отрезок тонкой кишки; 4 — цистоеюнальное соустье; 5 — направление пищевых масс в полость кисты

Эта инфицированность полости кисты не может сравниться с инфицированностью соустий с желудком и двенадцатиперстной кишкой. Кто первый указал на этот недостаток или особенность — трудно сказать. Однако это объясняло развитие некротических язв и кровотечений. Поэтому, Henle (1923), чтобы максимально уменьшить заброс пищевых масс в полость, предложил добавочно накладывать брауновское соустье (рис. 79). При этой методике поступление пищевых масс в кисту, естественно, ослаблялось, но все же сохранялось.

Рис. 79. Цистоеюнальный анастомоз с частично отключенной петлей тонкой кишки по Брауну (Henle, 1923): 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — поджелудочная железа; 3 — киста; 4 — приводящая петля тонкой кишки; 5 — цистоеюнальное соустье; 6 — брауновское соустье; 7 — отводящая петля тонкой кишки; 8 — движение пищевых масс в полость кисты; 9 — незначительный присасывающий эффект петли тонкой кишки; 10 — формирование порочного круга движения пищевых масс

Этому способствовал и слабый присасывающий эффект отводящего конца петли тонкой кишки. Часть содержимого кишки опять поступала в приводящий конец кишки, формируя таким образом порочный круг движения пищевых масс. Сам по себе этот порочный круг обусловливал болевой синдром, который не исчезал при консервативном лечении. Это и послужило обоснованием для проведения повторных операций — отключения приводящего конца петли по Брауну. Нами отмечено, что чем короче приводящий конец петли к цистоеюнальному анастомозу, тем большая вероятность развития порочного круга, тем раньше и выраженнее развивается этот патологический симптомокомплекс.

Клинически он может протекать по типу хронической кишечной непроходимости. Этот синдром выражен при отключенной петле, расположенной спереди, особенно если она короткая. Наиболее целесообразно располагать брауновское соустье не менее, чем на 50-60 см дистальнее от цистоеюноанастомоза. Тогда частично отключенную петлю можно расположить впереди поперечно-ободочной кишки.

Однако в настоящее время большинство хирургов рекомендует для цистоеюноанастомоза использовать полностью отключенную петлю кишки по Ру (А.А. Шалимов, 1970; И.Н. Гришин, 2002 и др.). Для этого применяются различные методики заготовки Ру. Во всех случаях эти методики преследуют одну и ту же цель: создать довольно подвижный отводящий конец тонкой кишки с хорошим и надежным кровоснабжением. Так, А.А. Шалимов предложил использовать упрощенную модель полностью отключенной петли по Ру. Для этого он формировал частично отключенную петлю с брауновским соустьем. Приводящая петля прошивалась сшивающим аппаратом танталовыми скрепками. Затем серозно-мышечными узловыми швами осуществлялось погружение первого ряда (рис. 80).

Рис. 80. Процесс превращения полностью отключенной петли тонкой кишки по А.А. Шалимову в частично отключенную с брауновским соустьем:

а — первоначально сформированная отключенная петля тонкой кишки по АА. Шалимову; б  процесс отторжения танталовых скрепок в просвет кишки; в — восстановление проходимости приводящей петли тонкой кишки; 1 — киста поджелудочной железы; 2 — приводящая петля тонкой кишки; 3 — механический шов танталовыми скрепками; 4 — серозно-мышечный узловой погружной шов; 5 — брауновское соустье; 6 — отводящая петля тонкой кишки; 7 — цистоеюнальное соустье

Казалось бы методика вполне простая и приемлемая. Однако опыт показал, что механические танталовые скрепки, проникая в просвет кишки, нагнаиваются и отторгаются в просвет отключенной петли тонкой кишки. Таким образом, отключенная петля тонкой кишки превращается в частично отключенную по типу брауновского соустья со всеми ее недостатками, рассмотренными выше. Этот механизм превращения отключенной петли по типу Ру в частично отключенную признал и сам автор методики А.А. Шалимов.

Недостатком данной методики является сравнительно ограниченная подвижность отключенной и частично отключенной петли тонкой кишки. Это очень важный компонент цистоеюнопластики. Кроме того, цистоеюнопластику можно производить в основном впередиободочную, или же переместить кисту, если это возможно, через окно в мезоколон в брюшную полость. Поэтому большинство хирургов предпочитают применять для цистоеюноанастомозирования классический способ формирования отключенной петли по Ру. Суть его заключается в том, что тонкая кишка пересекается, отступив на 3 0-50 см от трейтцевой связки в бессосудистом месте. Частично пересекается и брыжейка, и сосудистая аркада ближе к кишке (рис. 81).

Рис. 81. Формирование отключенной петли тонкой кишки классическим способом по Ру:

а — рассечение аркады сосудистой радиальным разрезом; б — формирование Y-образного анастомоза; 1 — место пересечения тонкой кишки; 2 — пересечение одной аркады между радиарными артериями брыжейки; 3 — лигатуры на аркадные сосуды; 4 — приводящая петля тонкой кишки; 5 — брыжейка кишки; 6 — энгеро-энгероанастомоз

Отступив на 20-30 см формируется энтероэнтероанастомоз по типу «конец в бок». Это позволяет проводить отводящую кишку через отверстие в мезоколон и свободно формировать цистоеюноанастомоз. Если киста исходит из верхнего края тела поджелудочной железы или хвоста, то свободно создать соустье с кистой бывает затруднительно из-за натяжения отводящего участка кишки. Поэтому нами (И.Н. Гришин) разработана несколько иная методика удлинения брыжейки отключенной петли по Ру. Она осуществляется за счет резекции 30 см тонкой кишки без нарушения кровоснабжения приводящего и отводящего концов (рис. 82).

Рис. 82. Формирование отключенной петли тонкой кишки по Ру резекцией участка тонкой кишки (И.Н. Гришин):

а — дотирование кровеносных сосудов брыжейки; б — резекция тонкой кишки; в — формирование отключенной петли по Ру; 1 — отводящий конец кишки; 2 — участок тонкой кишки, подлежащий удалению; 3 — приводящий; 4 — зажимы на резецированные участки кишки; 5 — дотирование сосудов на кишке; 6 — лигирование сосудов на брыжейке; 7 — угол наклона зажимов на концах

Эта методика оправдала себя при пластике пищевода, реконструктивных операциях на желчевыводящих путях, при дуоденоеюнопластике, в том числе и цистоеюноанастомозировании. Суть ее заключается в том, что кровеносные мелкие сосуды лигируются прямо в переходе их на стенку петли тонкой кишки. В результате такого лигирования сосудов кровоснабжение участка тонкой кишки нарушается и это видно визуально. По краю дотированных участков сосудов брыжейки производится резекция кишки между двумя зажимами — проксимальный и дистальный концы. Зажимы для лучшего сохранения кровоснабжения накладываются под некоторым углом, как это показано на рис. 83. Как правило, отводящий конец отключенной петли ушивается наглухо.

Рис. 83. Виды анастомозирования отключенной петли тонкой кишки по Ру:

а — конец кишки в бок большой кисты; б — конец кишки в малую кисту; в — широкий анастомоз отключенной петли тонкой кишки по Ру по типу «бок в бок»; 1 — киста; 2 — диаметр анастомоза; 3 — вид анастомоза; 4 — отводящая отключенная петля тонкой кишки по Ру; 5 — лигированный конец отключенной нет ли тонкой кишки по Ру

Это делается для того, чтобы последующий анастомоз кисты с кишкой был широкий и накладывался бы по типу «бок в бок». Поэтому мы никогда не формируем анастомоз «конец в бок» кисты, как рекомендует Hess (1961). Последнее ограничивает возможность менять ширину анастомоза в зависимости от величины кисты. Понятным является то, что чем больше киста, тем больше необходим по ширине анастомоз (цистоеюноанастомоз). Естественно, что это диктуется желанием создания лучшего опорожнения кисты, как от ее содержимого, так и от пищи, которая попадает в просвет кисты.

При малом анастомозе опорожнение происходит хуже, чем при широком. Для того чтобы содержимое почти не забрасывалось в просвет кисты, длина отключенной петли кишки должна быть не менее 60 см. Это вполне можно осуществлять при выполнении операции по нашей методике, т.е. с резекцией участка тонкой кишки. Такая длина отключенной петли позволяет ее использовать не только для цистоеюноанастомоза, но и применять кишку при сочетанной патологии. Об этом будет сказано ниже. Такую петлю можно перемещать в различные позиции, используя ее для нескольких анастомозирований.

Вариантов цистоеюностомии имеется много, они будут описаны ниже. С помощью отключенной петли по Ру можно создать внутреннее дренирование со всеми созревшими кистами поджелудочной железы.

Таким образом, внутреннее дренирование относится к широко применяемым оперативным вмешательствам.

Неполное удаление кисты. Оно используется довольно редко.

Частичная резекция стенки кисты поджелудочной железы. Она была применена нами только у одного больного. В СССР ее впервые осуществил в 1954 г. С П. Шиловцев. Ее разновидности представлены на рис. 84. Суть операции заключается в том, что после вскрытия кисты ее внутренняя поверхность, которая была выстлана слизистой протоков железы, максимально обрабатывается электрокоагуляцией. Для полной демуканизации полости кисты она обрабатывается сильными антисептиками (70% спиртом и 1% настойкой формальдегида). СП. Шиловцев в 1960 г. стал иссекать стенку по возможности и плотно подшивал ее края к передней брюшной стенке. Следует сказать, что подобные операции в настоящее время практически не применяются, но их необходимо иметь в арсенале средств лечения кист хирургическим путем.

Рис. 84. Виды частичных резекций кист с ушиванием или тампонированием:

а — вскрытие кисты, уменьшение ее в размерах и ушивание; б — максимальная резекция стенки кисты и ее ушивание; в — иссечение и укрытие швов сальником на ножке; г — тампонада фенеструющей кисты сальником на ножке (Н.И. Блинов, 1961); д — тампонирование фенестрирующей кисты марлевыми полосками; е — мастовидная резекция слизистой кисты по Л. П. Мельникову (1932)

Считаем, что в настоящее время перспективным является обработка полости кисты лазерным лучом нашего отечественного (Беларусь) аппарата МУЛ-1 (многопрофильный универсальный лазер), разработанного группой ученых (И.Н. Гришин, А.Л. Лобаневский) в НИИ прикладной физики БГУ и НИИ институте физики НАН Республики Беларусь. Аппарат прошел клиническое испытание на кафедре хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования. Он получил государственную лицензию для использования.

Функционируют три волны лазера, которые переключаются во время операции. Наиболее благоприятными для коагуляции слизистой кисты поджелудочной железы являются средняя волна, коагулирующий эффект, которой проявляется на глубине 0,4-0,5 см. При этом используется различная энергия этого луча. Первая длина волны лазерного луча проникает на глубину 1 см в ткани, самая малая волна — 0,1 см. Это уникальный аппарат, не имеющий аналогов в мировой практике.

Некоторые авторы (Н.И. Блинов, 1961) рекомендуют иссекать края кисты, а оставшуюся поверхность пломбировать биологическими материалами, или же сальником (рис. 85). Опыт показал, что такой вид пластики, многими называемый фенестрацией,  далек от радикальности и очень часто дает такие осложнения, как затекание панкреатического сока в свободную брюшную полость и развитие в результате этого перитонита. Но самое главное, что в результате малой радикальности этого вмешательства очень высок процент рецидивов кисты. Поэтому большинство хирургов именно при кистах поджелудочной железы практически отказались от таких полурадикальных операций.

Рис. 85. Принцип дренирования сальниковой сумки и поджелудочной железы при продольном ее рассечении: а — подведение дренажных трубок; 6 — тампонирование сальниковой сумки прядью большого сальника; 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — желудок; 3 — линия раскрытия сальниковой сумки на желудке; 4 — дренажные трубки; 5 — линия раскрытия сальниковой сумки по поперечно-ободочной кишке; 6 — поперечно-ободочная кишка; 7 — прядь большого сальника

Мастовидная резекция кисты по А.В. Мельникову. Она также относится к полурадикальным вмешательствам и выполнена впервые автором в 1952 г. После вскрытия кисты ее слизистая квадратами иссекается. Кровоточащие участки коагулируются. Затем полость кисты плотно тампонируется сальником на ножке. Редко кто из хирургов имеет большой опыт подобных операций. Хотя можно предположить, что эта методика вполне реальна при лечении истинных кист.

Следует сказать, что частичная резекция кисты различными способами явилась как бы переходным этапом к радикальным операциям — экстирпация кисты.

Полное удаление кисты. Относится к радикальному методу лечения.

Экстирпация (цистэктомия, энуклеация). Впервые подобная операция была выполнена Bozzeman в 1881 г. Ограничение использования подобных операций обусловлено высокой опасностью повреждения тесно спаянных со стенкой кишки жизненно важных образований: желчевыводящих протоков, аорты и брыжеечных артерий и вены и др. Повреждение их всегда чревато трудно контролируемым кровотечением. Тем не менее Г.Д. Вилявин профилактикой этого положения считал широкое применение инфильтрационной новокаиновой препаровки тканей по А. В. Вишневскому. Это позволяет избежать тяжелого осложнения во время радикальных операций. ПоданнымВ.В. Виноградова полное выздоровление достигается в 95% случаев.

Панкреатомия продольная. Она производится при поликистозе поджелудочной железы. У таких больных резко обострен болевой синдром, а выделить какую-либо кисту, которая бы обеспечила исчезновение болевого синдрома, просто невозможно. Этот поликистоз железы лежит по морфологическим признакам на границе хронического панкреатита (цирроза поджелудочной железы) и ретенционного поликистоза, приводящего к нарушению оттока панкреатического сока на уровне ацинусов и междольковых протоков. Это, по сути, сочетание множественного ретенционного поликистоза и хронического панкреатита.

Суть продольной панкеатотомии заключается в том, что разрезы производятся от головки железы (под тщательным контролем, чтобы не повредить селезеночных, верхнебрыжеечных сосудов, артерий и вен, аорты, портальной вены!) до хвоста (рис. 86). Обычно проводится три разреза: срединный продольный, верхний и нижний продольные. Следует отметить, что рассечение цирротически пораженных тканей поджелудочной железы, как показывает наш опыт (имеется ввиду хронический индуративный панкреатит), кровотечения не дает (фиброз ткани). Такими разрезами удается соединить все кистозные образования в поджелудочной железе.

Рис. 86. Продольная панкреатотомия при поликистозе поджелудочной железы и хроническом панкреатите (циррозе):

а — проекция рассечения поджелудочной железы; б — вид нанесенных продольных рассечений по передней поверхности железы; в — подведение дренажных трубок

Возможны кровотечения из крупных коллатералей, но они пережимаются пальцами и прошиваются. Доступ к такому вмешательству — всегда через сальниковую сумку, т.е. по передней поверхности поджелудочной железы. Дренирование произведенных разрезов имеет свои особенности. Дренажные трубки целесообразнее (2-3) проводить через контрапертуру в левом подреберье. Через отверстие между желудком и поперечно-ободочной кишкой в связке проделывается довольно широкое отверстие и через него к разрезам на передней поверхности подводятся 2-3 дренажные трубки диаметром не менее 0,6-1,0 см от хвоста до головки.

Они укладываются на всю длину панкреатических разрезов. В это же отверстие вводится прядь сальника и укрываются все дренажные трубки к поверхности поджелудочной железы. В трубках проделывается множество отверстий, они укрываются прядью сальника, налаживается аспирация. Понятным является то, что такая методика дренирования множества кист в поджелудочной железе является вынужденной мерой.

Прежде чем выполнять весь этот объем операции обязательно должна быть взята экспресс-биопсия из различных участков ткани поджелудочной железы. Если какие-либо мелкие кисты не попали в разрез, следует произвести их фенестрацию. Наши наблюдения показали, что подобные вмешательства дают благоприятные результаты, а самое главное, исчезает болевой синдром.

Цистэктомия. Она всегда предусматривает иссечение кисты поджелудочной железы с участками ее ткани. В зависимости оттого, какой участок железы иссекается, различают следующие виды цистэктомии:

1) энуклеация — вылущивание кисты без удаления ткани поджелудочной железы;

2) удаление (цистэктомия) кисты с захватом незначительных участков ткани поджелудочной железы;

3) клиновидное иссечение кисты в пределах здоровых тканей;

4) резекция участка поджелудочной железы вместе с кистой, сегментарная резекция;

5) панкреатодуоденальная резекция поджелудочной железы;

6) тотальная панкреатэктомия.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

Опубликовал Константин Моканов