Анастомозы при резекции поджелудочной железы
Техника наложения анастомоза между поджелудочной железой и тощей кишкой.
Изображена линия, по которой рассекают брыжейку и тощую кишку для мобилизации ее петли по Roux-en-Y. Рассечение обычно выполняют между третьей и четвертой артериальными арками. Тощую кишку пересекают, а ее дистальныи конец закрывают двумя рядами швов для проведения ее вверх через брыжейку поперечной ободочной кишки правее брыжеечно-ободочных сосудов (бессосудистая зона). Необходимо убедиться в достаточном кровоснабжении анастомозируемого участка.
Дистальныи участок тощей кишки, который был проведен через брыжейку поперечной ободочной кишки, без натяжения расположен параллельно вскрытому протоку поджелудочной железы. Пунктирной линией показана протяженность разреза тощей кишки вдоль ее свободного края.
Начато сшивание панкреатического протока со стенкой тощей кишки узловыми нерассасывающимися швами. С одной стороны швы включают стенку панкреатического протока вместе с покрывающей ее склерозированнои тканью поджелудочной железы, с другой — стенку тощей кишки. Швы могут хорошо удерживаться на протоке и покрывающей его поджелудочной железе, потому что ткани становятся плотными и оказывают сопротивление шву. Для этого шва не рекомендуется использовать рассасывающиеся материалы (кетгут или синтетические нити), потому что они легко разрушаются под действием трипсина поджелудочной железы.
Некоторые хирурги выполняют этот анастомоз, не включая в шов край панкреатического протока или край тощей кишки, а используют только утолщенную капсулу поджелудочной железы около протока и серозно-мышечный слой тощей кишки. Это подразумевает, что они не выполняют шов «слизистая к слизистой». Другие хирурги выполняют этот анастомоз в два слоя: один слой вне слизистой, между капсулой поджелудочной железы и серозно-мышечным слоем тощей кишки, а другой слой включает всю стенку панкреатическрго протока и всю стенку тощей кишки. Обычно для создания надежного анастомоза достаточно одного ряда швов.
Задний ряд швов завершен, накладывают передний ряд швов. На рисунке показано адекватное соединение панкреатического протока и покрывающей его паренхимы для получения хорошего анастомоза. На вставке изображен поперечный разрез панкреатоеюнального анастомоза.
Изображен анастомоз панкреатического протока с тощей кишкой, мобилизованной по Roux-en-Y. Проксимальный конец тощей кишки анастомоз и рован способом «конец в бок» со свободным краем дистального участка тощей кишки, отступив 40-50 см от панкреатоеюнального анастомоза. Можно также видеть, что дистальный участок тощей кишки, анастомозированный с панкреатическим протоком, проведен через брыжейку поперечной ободочной кишки правее среднеободочных сосудов и фиксирован несколькими швами к брыжейке поперечной ободочной кишки во избежание внутреннего ущемления.
Нужно поместить аспирационную дренажную трубку вблизи поджелудочной железы и вывести ее через контрапертуру. Брюшную стенку ушивают нерассасывающимися швами.
Адекватность панкреатоеюнального анастомоза можно подтвердить в послеоперационном периоде с помощью эндоскопической ретрогредной холангиопанкреатографии. Если анастомоз улучшает состояние пациента и боли исчезают, то операцию можно считать успешной. Если боли после операции исчезли, но возникли снова спустя какое-то время и обнаружено, что развилась обструкция анастомоза, пациента необходимо повторно оперировать и наложить ему новый анастомоз или выполнить резекцию поджелудочной железы. Если после операции анастомоз остается проходимым, а боли не исчезают, то операцию следует считать неудачной.
После этого можно произвести резекцию поджелудочной железы, но без гарантии исчезновения болей. Вообще было показано, что анастомоз эффективнее при более выраженном расширении протока или при наличии кальцификатов поджелудочной железы, конкрементов протока поджелудочной железы или его ветвей. После резекции поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита уменьшения интенсивности болей не отмечается так же часто, как после панкреатоеюностомии. Показано, что резекция эффективнее купирует болевой синдром при расширении протока и наличии кальцификатов или конкрементов. Резекция и анастомоз и рован ие эффективны в 60-70% случаев, неэффективны— в 30-40%.
— Также рекомендуем «Панкреатодуоденальная резекция — ПДР. Показания к панкреатодуоденальной резекции.»
Оглавление темы «Операции на поджелудочной железе.»:
1. Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах.
2. Чрезжелудочная цистогастростомия при кисте поджелудочной железы.
3. Дренирование кисты панкреаз. Наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы.
4. Цистодуоденостомия. Техника операции цистодуоденостомии при кисте поджелудочной железы.
5. Операции при хроническом панкреатите. Продольная панкреатоеюностомия.
6. Панкреатоеюностомия. Техника и методика панкреатоеюностомии при хроническом панкреатите.
7. Техника наложения анастомоза между поджелудочной железой и тощей кишкой.
8. Панкреатодуоденальная резекция — ПДР. Показания к панкреатодуоденальной резекции.
9. Техника интраоперационной холангиографии. Методика интраоперационной холангиографии.
10. Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Техника мобилизации по Кохеру (Vautrin-Kocher).
Источник
Изолированные
повреждения поджелудочной железы
встречаются редко. Чаще наблюдаются
комбинированные ранения железы и других
органов брюшной полости. Такие повреждения
требуют срочного оперативного
вмешательства.
Брюшную
полость обычно вскрывают верхним
срединным разрезом и подходят к
поджелудочной железе через
желудочно-ободочную связку.
При
наличии кровотечения из раны поджелудочной
железы отдельные кровоточащие сосуды
перевязывают кетгутом. Нередко прибегают
к обкалыванию кровоточащих сосудов
через ткань железы. После остановки
кровотечения рану очищают, удаляют
обрывки тканей, иссекают размозженные
участки и выравнивают края ее. Затем
производят тампонаду или ушивание раны
кетгутовыми швами.
При
поверхностных ранах железы накладывают
шелковые швы только на ее капсулу. Линию
швов перитонизируют листком брюшины
или сальником и к ушитой ране подводят
марлевые тампоны.
При
размозжении или неполном отрыве части
железы, особенно в области хвоста, рану
очищают от сгустков крови, размозженные
участки железы иссекают и производят
тщательный гемостаз. Затем раневую
поверхность резецированного участка
железы прошивают непрерывным обвивным
или узловыми кетгутовыми швами так,
чтобы швы проходили через толщу железы
на всю глубину раны. На капсулу накладывают
второй ряд узловых шелковых швов и
производят перитонизацию сальником
или лоскутом брюшины, выкроенным из
mesocolon transversum. К ушитой раневой поверхности
подводят марлевые тампоны.
3 Операции при острых панкреатитах
Оперативному
лечению подлежат деструктивные формы
панкреатитов, осложнившиеся абсцессом
или некрозом поджелудочной железы. Для
уменьшения отека железы производят
рассечение ее капсулы по Керте (Korte).
Верхним срединным разрезом вскрывают
брюшную полость, рассекают желудочно-ободочную
связку и обнажают переднюю поверхность
поджелудочной железы. Рану расширяют
зеркалами и брюшную полость тщательно
отгораживают марлевыми салфетками.
Капсулу железы рассекают в продольном
направлении и к месту рассечения подводят
тампоны. С. В. Лобачев считает целесообразным
производить 4—5 достаточно глубоких
продольных разреза ткани железы от
головки к хвосту. Если во время операции
обнаружен абсцесс поджелудочной железы,
то после вскрытия его удаляют гной, а
также секвестрированные участки железы
и производят тампонаду.
4 Резекция поджелудочной железы: панкреатодуоденальная резекция
Панкреатодуоденальная
резекция является единственным
радикальным методом лечения рака головки
поджелудочной железы, преампулярной
части общего желчного протока и большого
соска двенадцатиперстной кишки.
Операция
заключается в резекции головки
поджелудочной железы и двенадцатиперстной
кишки с последующим восстановлением
проходимости желудочно-кишечного тракта
и желчных путей. Поскольку техника
панкреатодуоденальной резекции очень
сложна, предложено много различных
вариантов этой операции, отличающихся
способами наложения анастомоза между
желчными протоками и желудочно-кишечным
трактом, а также техникой обработки
культи поджелудочной железы.
Все
способы панкреатодуоденальной резекции
В. Н. Шамов подразделяет на четыре группы.
К
первой группе относятся способы,
характеризующиеся наложением анастомоза
между желчным пузырем и желудком и
вшиванием культи поджелудочной железы
в тонкую кишку (рис. 2).
Вторая
группа объединяет способы, при которых
накладывают анастомоз между общим
желчным протоком и тонкой кишкой; культю
железы вшивают в тонкую кишку (рис. 3).
Третья
группа характеризуется наложением
холецистоеюностомии с ушиванием культи
поджелудочной железы наглухо или
экстирпацией ее (рис.4).
Для
четвертой группы характерным является
наложение соустья между общим желчным
протоком и тонкой кишкой с закрытием
культи поджелудочной железы наглухо
или удалением ее (рис. 5).
Важным
для исхода операции является рациональное
расположение анастомозов между желчными
путями, культей поджелудочной железы,
желудком и кишечником. Чаще всего
наиболее высоко накладывают анастомоз
между желчными путями и кишечником,
несколько ниже — анастомоз культи
поджелудочной железы с кишкой и еще
ниже — гастроэнтероанастомоз.
Техника
операции.
Брюшную полость целесообразно вскрывать
поперечным разрезом. В случае необходимости
можно провести дополнительный разрез
по срединной линии.
После
вскрытия брюшной полости производят
мобилизацию двенадцатиперстной кишки
и головки поджелудочной железы. Для
этого снаружи от двенадцатиперстной
кишки рассекают париетальную брюшину
и тупо отслаивают кишку вместе с головкой
поджелудочной железы от забрюшинной
клетчатки и нижней полой вены. Обнажение
передней поверхности головки поджелудочной
железы начинают с частичного пересечения
сальника и желудочно-ободочной связки,
перевязывая при этом правую
желудочно-сальниковую артерию. Брыжейку
поперечной ободочной кишки оттягивают
книзу, а желудок — кверху, рассекают
париетальную брюшину и отделяют
брыжеечные сосуды от головки и
крючковидного отростка поджелудочной
железы. Затем мобилизуют пилорическую
часть желудка по малой кривизне,
перевязывают и пересекают правую
желудочную и желудочно-двенадцатиперстную
артерии, смещая несколько книзу
двенадцатиперстную кишку и головку
поджелудочной железы: выделяют общий
желчный проток и воротную вену. На уровне
привратника желудок пересекают между
наложенными жомами и, разводя их в
стороны, обнажают шейку поджелудочной
железы.
В
дальнейшем пальцем, введенным по верхнему
краю поджелудочной железы, тупо отделяют
заднюю поверхность шейки железы от
воротной вены. Железу на уровне шейки
пересекают между жомами. Во избежание
повреждения воротной вены под железу
следует подвести желобоватый зонд или
палец. Головку железы осторожно оттягивают
вправо, рассекают сращения, перевязывая
и пересекая венозные сосуды, идущие от
железы к воротной вене, а также нижние
поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды.
Крючковидный отросток выводят из-под
верхних брыжеечных сосудов, пересекая
его связку.
После
этого производят пересечение общего
желчного протока. Если для отведения
желчи необходимо наложить соустье между
желчным пузырем и тонкой кишкой, то
проксимальный конец общего желчного
протока перевязывают двумя шелковыми
лигатурами и культю его тщательно
перитонизируют. Для окончательной
мобилизации головки поджелудочной
железы пересекают восходящую часть
двенадцатиперстной кишки, предварительно
перевязав идущие к ней сосуды. Культю
пересеченной кишки ушивают и перитонизируют.
В
случае необходимости полного удаления
двенадцатиперстной кишки производят
пересечение начального отдела тощей
кишки. После этого нижнюю часть
двенадцатиперстной кишки выводят из-под
верхних брыжеечных сосудов, а культю
тощей кишки в последующем используют
для наложения анастомозов.
Мобилизованную
головку поджелудочной железы вместе с
двенадцатиперстной кишкой удаляют и
производят тщательный гемостаз и
перитонизацию их ложа.
Затем
приступают к обработке культи поджелудочной
железы. Чаще всего накладывают соустье
между культей поджелудочной железы и
тощей кишкой. Такой анастомоз может
быть произведен по типу конец в конец
или конец в бок. Первый вариант применяется
реже, так как диаметр культи не всегда
соответствует просвету кишки.
Техника
наложения анастомоза по типу конец в
бок следующая.
Через отверстие, образованное в брыжейке
поперечной ободочной кишки, проводят
петлю тощей кишки. Культю железы
мобилизуют на протяжении 2 см и к ней
подводят петлю кишки. Затем рассекают
стенку кишки соответственно поперечному
размеру железы и накладывают первый
ряд шелковых узловых швов на заднюю
стенку культи и серозную оболочку кишки.
Вторым рядом узловых швов сшивают задний
край культи железы с задней губой
бокового отверстия кишки. После этого
таким же образом, но в обратном порядке
накладывают два ряда узловых швов на
переднюю стенку соустья.
Техника
наложения анастомоза между культей
поджелудочной железы и тонкой кишкой
по типу конец в конец, а также техника
вшивания протока поджелудочной железы
в тонкую кишку по способу Уайпла. Закончив
обработку культи поджелудочной железы,
приступают к наложению соустья между
общим желчным протоком или желчным
пузырем и тощей кишкой. Анастомоз
накладывают несколько дистальнее
соустья культи поджелудочной железы.
Для
отведения желчи более целесообразно
производить холедохоеюностомию. Эта
операция имеет ряд преимуществ перед
холецистоеюностомией, так как в
послеоперационном периоде реже возникают
холангиты и сужения соустья. Кроме того,
исключается опасность прорыва культи
общего желчного протока, что имеет место
при холецистоеюностомии.
Наложение
такого соустья не представляет затруднений
при расширенном общем желчном протоке.
Однако если желчный проток сужен, то
возникают значительные технические
трудности, в таких случаях легче
произвести холецистоеюностомию.
Следующий
этап операции — восстановление
проходимости желудочно-кишечного
тракта.
Для предупреждения забрасывания пищевых
масс в желчные и панкреатические протоки
желудочно-кишечный анастомоз нужно
располагать ниже наложенных анастомозов
с желчным протоком и культей поджелудочной
железы.
Желудочно-кишечное
соустье можно наложить по типу конец в
конец или конец в бок. В первом случае
накладывают дополнительное межкишечное
соустье, во втором — проксимальный
конец кишки зашивают наглухо или вшивают
в бок отводящей петли кишки. В некоторых
случаях при распространении злокачественных
новообразований на головку, тело и хвост
поджелудочной железы производят
экстирпацию ее. Эта операция является
по существу сочетанием двух операций:
панкреатодуоденальной резекции и
резекции тела и хвоста поджелудочной
железы.
Реконструктивный
этап операции при экстирпации железы
облегчается тем, что отпадает необходимость
накладывать анастомоз между культей
железы и тонкой кишкой.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Описание
Она состоит из мелких желез с протоками. Из железистых клеток могут образовываться злокачественные и доброкачественные опухоли, при развитии воспалительных процессов в железе могут возникать кисты, абсцессы, а в ее протоках образуются камни. Для лечения указанных заболеваний применяются различные операции на поджелудочной железе:
- киста поджелудочной железы – операция предполагает отделение этого образования от тканей органа с тщательным лигированием кровеносных сосудов;
- камни в поджелудочной железе – операция приводится при тяжелом течении заболевания и предполагает выполнение комплекса мероприятий по созданию нормального оттока панкреатического сока. Для удаления одиночных камней выполняется панкреатотомия – рассечение ткани над камнем и его извлечение. При множественных камнях проток вскрывается от хвоста железы;
- удаление поджелудочной железы – операция показана при значительных поражениях органа вследствие травм, рака, панкреонекроз.
При развитии злокачественных процессов в органе хирургическая операция является единственным вариантом его лечения. Полное излечение может достигаться только при отсутствии метастазирования в другие органы.
Если опухоль локализована в головке железы, обычно предпочтение отдают пилорус-методу, который, в отличие от традиционной операции по Уипплу, позволяет сохранить часть желудка. Это повышает качество жизни пациента, поскольку ему не приходится сталкиваться с последствиями резекции желудка (например, с демпинг-синдромом).
ОПЕРАЦИЯ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ — ПОСЛЕДСТВИЯ
Панкреатэктомия может выполняться двумя методами. При локализации опухоли у головки железы рекомендована операция Уиппла, которая состоит в удалении головки и части двенадцатиперстной кишки, а также части желудка, желчного пузыря, желчных путей и лимфатических узлов. На следующем этапе восстанавливается пассаж пищи по кишечнику с пластикой двенадцатиперстной кишки и желчных протоков.
При указанной операции кроме удаления поджелудочной железы и окружающих тканей очень важной стадией оперативного вмешательства является этап реконструкции и формирования оттока панкреатического секрета и желчи из культи. В ходе операции данный отдел пищеварительного тракта заново «собирается» с созданием следующих анастомозов:
- выходной отдел желудка и тощей кишки;
- проток культи поджелудочной железы и петли кишечника;
- общий желчный проток с кишкой.
Анастомоз – это искусственное соединение (петли из кишечника, связки петли кишечника и желчного протока), которое позволяет поддерживать транзит жидкостей по тракту.
Также может использоваться методика выведения панкреатического протока в желудок, а не в кишечник (панкреатогастроанастомоз). Все указанные мероприятия требует проведения дополнительных реконструктивно-пластических операций по восстановлению функции пищеварительного тракта, что требует высокой квалификации специалиста.
МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Для реконструкции пищеварительного тракта разработано большое количество вариантов и технических приемов. Наиболее распространенный вариант предполагает анастомозирование культи железы с желудком и тощей кишкой. Поджелудочно-желудочный или поджелудочно-тощекишечный анастомоз создается двумя методами:
при помощи имплантации или инвагинации, что показано при мягкой поджелудочной железе со слабой капсулой и нормальном калибре панкреатического протока;
методом «слизистая к слизистой», который предполагает анастомозирование протока поджелудочной железы и слизистой желудка или тощей кишки. Этот способ применяется при значительном расширении протока поджелудочной железы и повышенной плотности паренхимы железы вследствие хронического панкреатита.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Оперативное вмешательство по удалению поджелудочной железы требует приема вместе с пищей пищеварительных ферментов.
Также рекомендуется проведение анализов крови на содержание сахара, поскольку вмешательство на поджелудочной железе повышает риск возникновения сахарного диабета. Проверка осуществляется два раза в год при помощи суточного мониторинга концентрации глюкозы в крови. Кроме того, может выполняться оральный тест на переносимость глюкозы. При возникновении проблем с питанием требуется соблюдение диеты.
Источник
