Артериальная химиоэмболизация поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы является одной из наиболее распространённых, но, к сожалению, и наиболее злокачественных опухолей. На сегодняшний день результаты лечения РПЖ остаются неудовлетворительными – до 95% больных погибают в течение года после установления диагноза. По сути, основным критерием успешного лечения является рубеж однолетней выживаемости.
В 80% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, в 10% злокачественное новообразование обнаруживается как в теле, так и в хвосте органа.
По данным гистологических исследований в 90-92% случаев наблюдается аденокарцинома (протоковый рак), значительно реже – кистозная, муцинозная и анапластическая формы рака.
Традиционно хирургический метод лечения считается основным, однако число пациентов, которым возможно провести резекцию, крайне ограничено. При установлении диагноза 90% пациентов оказываются неоперабельными из-за обширного местного распространения и высокой метастатической активности опухолей поджелудочной железы. Радикальность же большинства операций носит условный характер, что находит свое отражение в неудовлетворительных отдаленных результатах: медиана продолжительности жизни радикально оперированных больных составляет 8-18 мес. В течение первого года после радикального удаления опухоли 80–96% больных умирают от прогрессирования заболевания, а 5-летняя выживаемость показатель долголетия по таблицам смертности: процент доли лиц, доживших до определенного возраста или проживших определенное время после выполнения медицинского вмешательства, по поводу какого-либо заболевания. составляет всего 1-5%.
Не обнадеживает и дополнение хирургического метода системной химиотерапией и селективной интраартериальной химиоинфузией. Опухоли поджелудочной железы устойчивы к данным видам воздействия вследствие особенностей своего строения и кровоснабжения.
Опухоли поджелудочной железы в основном гиповаскулярны, а магистральные артерии имеют неконцевой тип строения и выраженные сосудистые соединения с соседними органами – желудком, селезёнкой, двенадцатиперстной кишкой и начальным отделом тонкой кишки. Такие особенности кровоснабжения определяют быстрое вымывание химиопрепарата.
Кроме того, в большинстве опухолевых клеток поджелудочной железы выявляется так называемый «ген резистентности к лекарственными препаратам» (multidrug resistance gene), а вытеснение токсинов из опухолевых клеток происходит очень быстро путем активного транспорта с помощью P-гликопротеина.
В этих условиях для создания достаточной концентрации химиопрепарата в опухоли необходимо превысить нормы системного введения как минимум в 5 раз, что невозможно осуществить на практике из-за возникновения высокой системной токсичности.
Ответ же на системную химиотерапию наблюдается менее чем у 20% больных, при этом медиана продолжительности жизни составляет около 6 мес.
В ходе лучевой терапии пациентов с раком поджелудочной железы используются разные дозы облучения. Лечение проводится дооперационно, интраоперационно (во время операции), постоперационно, в комбинации с противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами. Однако результаты такого лечения далеки от идеальных.
Одним из направлений улучшения результатов при неоперабельном раке поджелудочной железы является сочетание лучевой терапии и противоопухолевых лекарств (гемцитабина, фторурацила, доксорубицина).
Однако необходимые для эффективного воздействия на опухоль высокие концентрации химиопрепарата, которых невозможно достигнуть при системном введении, полнее достижимы при локальном или регионарном введении.
Перспективным методом в этом случае является селективная артериальная химиоэмболизация.
Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы (ХЭАПЖ)
Метод масляной химиоэмболизации артерии поджелудочной железы (ХЭАПЖ) был разработан и впервые применен в Санкт-Петербурге, в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте (ЦНИРРИ) в 1999 году.
ХЭАПЖ обеспечивает пролонгированный контакт опухоли с высокой концентрацией введенного химиоэмболизата и способствует значительному повышению лечебного противоопухолевого эффекта без увеличения суммарной дозы химиопрепарата и токсической нагрузки на больного в целом.
Показанием к ХЭАПЖ является аденокарцинома поджелудочной железы (T3-4NxM0). Выявление отдаленных метастазов служит основанием для исключения пациента из протокола химиоэмболизации. Применение методики требует обязательного гистологического подтверждения диагноза, а так же использования современных методов обследования для точного дооперационного определения стадии заболевания. Такие задачи могут быть решены, если в комплексное обследование включена позитронноэмиссионная томография, чрескожная игольная биопсия(от греч. bios жизнь + opsis зрение, зрительное восприятие)
прижизненное взятие тканей, органов или взвеси клеток для микроскопического исследования с диагностической целью, а также для изучения динамики патологического процесса и влияния на него лечебных мероприятий. В более широком смысле под биопсией понимают также процесс исследования биоптатов — прижизненно полученных участков тканей.
под контролем УЗИ и ангиографияАнгиография —(Angiography) метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов. Применяется в рентгенографии, рентгеноскопии, компьютерной томографии. Ангиография изучает функциональное состояние сосудов, окольного кровотока и протяженность патологического процесса..
Диагноз должен быть подтвержден данными биопсии.
Для проведения ХЭАПЖ используется суспензия 400 мг/мІ гемзара в 5-10 мл масляного контрастного препарата Липиодол.
При наиболее частой локализации рака, в головке поджелудочной железы, суспензия Гемзара и Липиодола вводится в гастродуоденальную артерию, при этом воздействию препарата подвергается как опухоль, так и окружающие ее здоровые ткани: двенадцатиперстная кишка, желудок, часть поджелудочной железы. Из непораженных опухолью тканей химиоэмболизатматериал, сочетающий в себе противоопухолевый препарат и его эмболизирующий носитель. Используется для химиоэмболизации (см.). уходит в течение 1 суток, тогда как в опухоли задерживается до 28 дней. Особенности перераспределения химиоэмболизата оказывают избирательное пролонгированное воздействие как на первичный очаг, так и на регионарные лимфо- и гематогенные микрометастазы рака поджелудочной железы.
Принципиальным преимуществом химиоэмболизации перед химиоинфузией является значительное повышение регионарной концентрации на гораздо более длительный срок при одновременном уменьшении суммарной и системной дозы вводимого химиопрепарата, что достигается путем масляной инфильтрации опухоли.
Масляная химиоэмболизация относительно безопасна, хорошо переносится пациентами. Применение метода обеспечивает увеличение продолжительности жизни пациентов, а также улучшение качества жизни у большинства (88%) из них.
Наиболее значимым и перспективным является то что, методика в ряде случаев позволяет уменьшить размеры новообразования и обеспечивает большую абластику радикального хирургического лечения за счет избирательного пролонгированного химиотерапевтического воздействия на регионарные микрометастазы опухоли.
Следует отметить, что наиболее интенсивное воздействие химиоэмболизация оказывает на первичный опухолевый очаг. Поэтому продолжительность жизни больных определяется не только чувствительностью опухоли к химиопрепарату, но и наличием метастатического поражения других органов. Этот метод следует использовать преимущественно у пациентов с местно-распространенными формами заболевания, без отдаленных метастазов.
Учитывая хорошую переносимость и клиническое улучшение на фоне терапии, масляная химиоэмболизация артерии поджелудочной железы имеет большие перспективы при использовании в комбинациях с лучевой терапией, а также в качестве дополнительного лечения, улучшающего результаты у больных с операбельными опухолями.
Консультация по возможности применения химиоэмболизации для пациентов с диагнозом рак поджелудочной железы
Информация для специалистов
Источник
Аннотация:
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии, и может быть использовано для селективной химиоэмболизации опухолей поджелудочной железы. Для этого диагностический катетер устанавливают в проксимальный отдел гастродуоденальной артерии по предварительно заведенному проводнику. В правую желудочно-сальниковую артерию для проведения перераспределительной эмболизации заводят проводник диаметром 0,014-0,018 дюйма, по которому дистальнее места отхождения артерий, кровоснабжающих опухоль, заводят баллонный катетер, диаметр которого соответствует диаметру правой желудочно-сальниковой артерии в данном сегменте. Раздувают баллон до полного прекращения кровотока по правой желудочно-сальниковой артерии. Далее через диагностический катетер проводят контрольную ангиографию гастродуоденальной артерии. При прекращении кровотока по правой желудочно-сальниковой артерии через диагностический катетер вводят химиоэмболизат. Способ обеспечивает уменьшение длительности процедуры, снижение лучевой нагрузки на пациента и себестоимости вмешательства. 1 з.п. ф-лы, 1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, и предназначено для лечения пациентов со злокачественными опухолями поджелудочной железы.
Рак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из самых агрессивных злокачественных новообразований [Кубышкин В.Α., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М.: Медпрактика. 2003. 375 с.]. По данным статистики в 2014 году по сравнению с периодом с 1988 по 2013 год прогнозируется существенное снижение смертности от основных злокачественных новообразований (легких, предстательной железы, молочной железы и прямой кишки) на 26% у мужчин и 20% у женщин. В тоже время РПЖ остается единственным новообразованием с негативным статистическим прогнозом для обоих полов во всем мире. Так, в России в 2014 году зарегистрировано более 19000 пациентов с РПЖ, что составило 8,5% всех злокачественных опухолей [Иванилов А.К. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в мире, РФ и отдельных ее регионах (обзор литературы). Молодой ученый. 2014; 2: 337-339].
Важнейшими задачами в лечении РПЖ являются необходимость повышения процента резектабельности опухоли, увеличения безрецидивного периода и продолжительности жизни пациентов. На сегодняшний день наиболее значимых результатов в лечении РПЖ удается добиться лишь при проведении радикальных оперативных вмешательств, медиана выживаемости при этом составляет от 8 до 18 месяцев [Nitecki S.S., Sarr M.G., Colby T.V. et al. Long-term survival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas. Is it really improving? Ann. of Surg. 1995; 221(1): 59-66]. Тем не менее, хирургическое лечение возможно лишь у 20% пациентов с опухолью головки поджелудочной железы, из которых лишь немногие получают в последующем адекватную адъювантную химиотерапию (АХТ) [Muchmore J.H., Preslan J.Ε., George W.J. Regional chemotherapy for inoperable pancreatic carcinoma. Cancer 1996; 78 (3): 664-673].
Неудовлетворительные результаты хирургических операций наглядно показали недостаточность только лишь оперативного лечения больных с РПЖ. Комплексное лечение данной категории больных с использованием АХТ имеет лучшие результаты по сравнению с исключительно хирургическим лечением [Cantore M., Fiorentini G., Bassi С. et al. Intra-arterial chemotherapy for stage III/IV pancreatic cancer. Dig. Surg. 1997; 14: 113-118]. Сочетание АХТ и оперативного вмешательства позволило увеличить продолжительность жизни пациентов в среднем на 20 месяцев. Однако применение химиотерапии зачастую сопровождается явлениями системной токсичности: тошнотой, рвотой, снижением массы тела, диареей, нейтропенией и, как правило, откладывается в связи с тяжестью состояния пациентов в послеоперационном периоде и низкой приверженностью больных данному виду лечения [Heinemann V. Gemcitabine: progress in the treatment of pancreatic cancer. Oncology 2001; 60(1): 8-18].
В связи с этим встает вопрос о необходимости применения неоадъювантной химиотерапии (НХТ) у определенного контингента больных. Основными задачами НХТ при РПЖ являются увеличение резектабельности опухоли и радикальности оперативного вмешательства за счет уменьшения размера опухоли, предотвращения микрометастазирования во время хирургического вмешательства, а также улучшение отдаленных результатов лечения [Ishikawa О., Ohigashi H., Imaoka S. et al. Is the long-term survival rate improved by preoperative irradiation prior to Whipple’s procedure for adenocarcinoma of the pancreatic head? Arch. Surg. 1994; 129(10): 1075-1080].
В настоящее время опыт использования НХТ при опухолях поджелудочной железы недостаточный. В литературе имеется только одно завершенное рандомизированное исследование с применением НХТ у больных с РПЖ, свидетельствующее о недостаточной эффективности данного вида лечения, что объясняется, с одной стороны, слабым кровоснабжением, а с другой стороны, низкой чувствительностью данного вида опухолей к химиопрепаратам [Miller A.R., Robinson Ε.K., Lee J.Ε. et al. Neoadjuvant chemoradiation for adenocarcinoma of the pancreas. Surg. Oncol. Clin. N. Am. 1998; 7(1): 183-197].
Одним из методов, который позволил увеличить локальное воздействие на опухолевую ткань, является селективная масляная химиоэмболизация (МХЭ) артерий поджелудочной железы. В ряде исследований показана возможность преодоления устойчивости РПЖ к химиопрепаратам при повышении их концентрации и увеличении длительности воздействия. Это способствует повышению резектабельности опухолей у больных с погранично-резектабельными опухолями и увеличивает продолжительность жизни у неоперабельных пациентов [Павловский А.В. Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы при местнораспространенном раке. Практическая онкология. 2004; 5(2): 108-114].
Стандартная процедура селективной МХЭ артерий поджелудочной железы осуществляется в условиях рентгеноперационной через трансфеморальный сосудистый доступ. Выполняется пункция правой или левой общей бедренной артерии и устанавливается интродьюсер диаметром 5-6 Fr. Следующим этапом проводится диагностическая ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии с возвратной портографией, для чего используются диагностические катетеры типа Cobra или Shepherd Hook. Это позволяет оценить анатомические особенности кровоснабжения поджелудочной железы и опухоли, а также определить степень вовлеченности магистральных сосудов в опухолевый процесс. Далее выполняется селективная катетеризация гастродуоденальной артерии с помощью микрокатетера по предварительно заведенному проводнику диаметром 0,014-0,018 дюйма (0,36-0,46 мм). С целью эмболизации всех сосудов, питающих опухоль, а также предотвращения нецелевой эмболизации используется перераспределительная техника эмболизации, для чего в правую желудочно-сальниковую артерию, дистальнее отхождения всех артерий, кровоснабжающих опухоль, устанавливаются спирали в количестве 2-3 штук. После достижения редукции кровотока по правой желудочно-сальниковой артерии вводится химиоэмболизат (липиодол 3-7 мл и гемцитабин 400 мг/м2). Последним этапом МХЭ артерий поджелудочной железы является последовательное удаление микрокатетера, катетера и интродьюсера с последующей мануальной компрессией места пункции в течение 20 минут. После полной остановки кровотечения на место пункции накладывается компрессионная повязка (бандаж) на 24 часа.
Основными недостатками данной методики являются высокая себестоимость вмешательства, большая продолжительность процедуры и высокая лучевая нагрузка на пациента, что обусловлено необходимостью использования микрокатетера и спиралей.
Задачей изобретения является уменьшение длительности процедуры, снижение лучевой нагрузки на пациента и себестоимости вмешательства.
Поставленная задача решается тем, что после выполнения ангиографии чревного ствола диагностический катетер устанавливается в проксимальном отделе гастродуоденальной артерии по предварительно заведенному проводнику диаметром от 0,014 до 0,038 дюйма (0,36-0,97 мм), после чего в правую желудочно-сальниковую артерию заводится проводник диаметром от 0,014 до 0,018 дюйма (0,36-0,46 мм), по которому дистальнее места отхождения артерий, кровоснабжающих опухоль, заводят и раздувают баллонный катетер, диаметр которого соответствует диаметру артерии в данном сегменте, после чего через диагностический катетер проводится контрольная ангиография гастродуоденальной артерии. При прекращении кровотока по правой желудочно-сальниковой артерии через диагностический катетер вводится химиоэмболизат (липиодол 3-7 мл и гемцитабин 400 мг/м2), в случае, если кровоток сохранен, производится замена баллонного катетера на баллонный катетер большего диаметра с последующим его раздутием и проведением контрольной ангиографии. После окончания процедуры баллонный катетер сдувается и удаляется вместе с проводником и диагностическим катетером.
Способ применен в клинических условиях у 14-ти пациентов со злокачественным новообразованием головки поджелудочной железы. Средний возраст больных составил 56,7 лет (от 42 до 68 лет). Преобладали пациенты мужского пола — 9 (64,3%). Во всех случаях опухоль локализовалась в головке поджелудочной железы, размеры новообразования варьировали от 1,4 до 7 см (в среднем 4,8 см). В 4 (28,6%) случаях опухоль поджелудочной железы была операбельна и проводилась неоадъювантная МХЭ артерий поджелудочной железы. У 10 (71,4%) пациентов показанием к вмешательству являлось наличие неоперабельной местнораспространенной аденокарциномы поджелудочной железы без отдаленных метастазов. Во всех случаях диагноз был подтвержден гистологическим исследованием.
МХЭ поджелудочной железы по предлагаемой методике была успешно выполнена у всех пациентов. Продолжительность вмешательства составила в среднем 36 минут (от 32 до 41 минуты), лучевая нагрузка — 0,41 мЗв (от 0,32 до 0,58 мЗв). Средняя себестоимость вмешательства по указанному способу составила 34100 рублей.
Пример практического использования способа продемонстрирован на пациентах.
Пример 1. Больная Г., 56 лет. Находилась на лечение в ГКБ им. С.П. Боткина города Москвы в феврале 2015 года.
Диагноз: Рак головки поджелудочной железы I-II стадии, Т1-2 Nx М0.
На момент поступления в стационар жалоб не предъявляла. Объемное образование в области головки поджелудочной железы размером 12 на 18 мм обнаружено случайно при ультразвуковом обследовании.
При поступлении в клинику общее состояние оценивалось как удовлетворительное. Кожные покровы и склеры — обычной окраски. Печень не увеличена, асцита нет. По данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии диаметр опухоли достигал 16 мм, метастатического поражения печени и увеличения регионарных лимфатических узлов не наблюдалось. Гистологическое исследование материала, полученного при тонкоигольной биопсии новообразования, показало наличие аденокарциномы поджелудочной железы. Опухоль была признана операбельной и было решено на предоперационном этапе выполнить неоадъювантную МХЭ артерий поджелудочной железы.
Лечение по предложенному способу выполнено 17.02.2015. Трансфеморальным доступом справа проведена пункция правой бедренной артерии и установлен интродьюсер 5 Fr. Диагностическим катетером Shepherd Hook выполнена селективная катетеризация и ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. На полученных ангиограммах определены ветви гастродуоденальной артерии, участвующие в кровоснабжении головки поджелудочной железы. Диагностический катетер Shepherd Hook заведен в проксимальный отдел гастродуоденальной артерии по гидрофильному проводнику диаметром 0,035 дюйма. Выполнена контрольная селективная ангиография гастродуоденальной артерии и определены ветви, участвующие в кровоснабжении головки поджелудочной железы. Коронарный проводник диаметром 0,014 дюйма заведен в правую желудочно-сальниковую артерию. По коронарному проводнику дистальнее места отхождения ветвей, кровоснабжающих головку поджелудочной железы, заведен баллонный катетер 3,5 на 15 мм. Выполнено его раздувание под давлением 18 атмосфер. На контрольной ангиограмме, выполненной из диагностического катетера, отмечается прекращение кровотока по правой желудочно-сальниковой артерии. Через диагностический катетер введен химиоэмболизат — липиодол 4 мл и гемцитабин 400 мг/м2. На контрольной ангиограмме определяется накопление химиоэмболизата в головке поджелудочной железы. После окончания процедуры баллонный катетер сдут и удален вместе с проводником, диагностическим катетером и интродьюсером, выполнен мануальный гемостаз.
Пример 2. Больной Н., 48 лет. Находился на лечение в ГКБ им. С.П. Боткина города Москвы в январе 2015 года.
Диагноз: Рак головки поджелудочной железы IV стадии, Т4 N1 М0.
На момент поступления в стационар предъявлял жалобы на частые боли в верхних отделах живота и пояснице. В течение последних 4 месяцев похудел на 15 кг. При ультразвуковом обследование в поликлинике было выявлено объемное образование в области головки поджелудочной железы размером 31 на 38 мм.
При поступлении в клинику общее состояние оценивалось как удовлетворительное. Кожные покровы и склеры — обычной окраски. Печень не увеличена, асцита нет. По данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии диаметр опухоли достигал 58 мм, метастатического поражения печени и увеличения регионарных лимфатических узлов не наблюдалось. Гистологическое исследование материала, полученного при тонкоигольной биопсии новообразования, показало наличие аденокарциномы поджелудочной железы.
Лечение по предложенному способу выполнено 20.01.2015. Трансфеморальным доступом справа проведена пункция правой бедренной артерии и установлен интродьюсер 5 Fr. Диагностическим катетером Cobra выполнена селективная катетеризация и ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. На полученных ангиограммах в проекции головки поджелудочной железы определялось гиперваскулярное образование, кровоснабжаемое ветвями гастродуоденальной артерии. Диагностический катетер Cobra заведен в проксимальный отдел гастродуоденальной артерии по гидрофильному проводнику диаметром 0,035 дюйма. Выполнена контрольная селективная ангиография гастродуоденальной артерии и определены ветви, участвующие в кровоснабжении опухоли поджелудочной железы. Коронарный проводник диаметром 0,014 дюйма заведен в правую желудочно-сальниковую артерию. По коронарному проводнику дистальнее места отхождения ветвей, кровоснабжающих опухоль, заведен баллонный катетер 4 на 20 мм. Выполнено его раздувание под давлением 16 атмосфер. На контрольной ангиограмме, выполненной из диагностического катетера, отмечается прекращение кровотока по правой желудочно-сальниковой артерии. Через диагностический катетер введен химиоэмболизат — липиодол 5 мл и гемцитабин 400 мг/м2. На контрольной ангиограмме определяется накопление химиоэмболизата в опухоли поджелудочной железы. После окончания процедуры баллонный катетер сдут и удален вместе с проводником, диагностическим катетером и интродьюсером, выполнен мануальный гемостаз.
Далее было проведено сравнение полученных данных с результатами пациентов, у которых МХЭ артерий поджелудочной железы выполнялась по стандартной методике. В контрольную группу вошло 16 пациентов со злокачественным новообразованием головки поджелудочной железы. Средний возраст больных составил 58,5 лет (от 45 до 72 лет). Преобладали пациенты мужского пола — 10 (62,5%). Во всех случаях опухоль локализовалась в головке поджелудочной железы, размеры новообразования варьировали от 1,7 до 8,1 см (в среднем 5,3 см). В 3 (18,7%) случаях опухоль поджелудочной железы была операбельна и проводилась неоадъювантная МХЭ артерий поджелудочной железы. У 13 (81,3%) пациентов показанием к вмешательству являлось наличие неоперабельной местнораспространенной аденокарциномы поджелудочной железы без отдаленных метастазов. Во всех случаях диагноз был подтвержден гистологическим исследованием.
МХЭ поджелудочной железы по стандартной методике была успешно выполнена у всех пациентов. Продолжительность вмешательства составила в среднем 63 минуты (от 51 до 72 минут), лучевая нагрузка — 0,78 мЗв (от 0,51 до 0,92 мЗв). Средняя себестоимость вмешательства по стандартной методике составила 119350 рублей.
Таким образом, предложенный способ применим как при проведении неоадъювантной МХЭ артерий поджелудочной железы, так и у пациентов с неоперабельной местнораспространенной аденокарциномой поджелудочной железы. Его использование позволяет в среднем снизить на 42,9% продолжительность всего вмешательства, на 47,4% лучевую нагрузку на пациента и на 71,4% себестоимость вмешательства.
Источник
