Асцит и рак поджелудочной железы

Здравствуйте, заранее спасибо за время и помощь!
В первую очередь, отвечаю на необходимые вопросы.
1. Диагноз, поставленный в 54 ГКБ при выписке из терапевтического отделения: канцероматоз брюшины, асцит. После этого районный онколог (на основании анализов, снимков и выписок) : заболевание поджелудочной железы 4й степени, канцероматоз брюшины, ХБС-2балла(?неразборчиво)
2. Все последние методы исследования
Анализ крови от 5.05.09: Эритроциты 4,31, гемоглобин 115, лейкоциты 6,5 э 2 П 4 С 15 Л 15 М 4 СОЭ 30
Общий анализ мочи от 4.05.09 уд.вес 1013, белок отр, сахар отр, лейк.10-15, эритр. мало
Биохимический анализ крови от 4.05.09 (написан от руки, неразборчиво) = общ.белок 79, альбумин 51, мочевина 19,6, креатинин 162, холестерин 4,8, билирубин общ 6,7, Са 6,0, Na 134,7 АЛТ 11, ЛСТ 36, НФК МВ 7, НФК общ 76, ЛДГ 289, глюкоза 5,9
ЭКГ 5.05.09 – синусовая тахикардия,нормальное положение ЭОС .
Мультислайсовая компьютерная томография органов брюшной полости от 24.04.09 – определяется значительное количество жидкости в брюшной полости, смещение кишечника к позвоночному столбу. В 8 сегменте печени – очаговое образование размером 26 мм. Увеличена головка и тело поджелудочной железы до 50мм, с оттеснением задней стенки желудка. Почки, селезенка смещены, поджаты жидкостью. Декструктивных изменений в костных структурах, мягких тканях живота не определяется. Заключение – опухоль головки и тела поджелудочной железы с возможным отсевом в печень, вторичное поражение брюшины с асцитом.
Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника от 24.04.09. заключение: остерохондроз пояснично-крестцового отдела в сегменте L4-S1. ПРотрузия м/п диска L5-S1. Грыжа Шморля в L5. Жидкость в брюшной полости.
Магнитно-резонансная томография от 8.04.09: В брюшной полости значительное количество жидкости.Печень несколько уменьшена (вертикальный размер до 113см). В С6 печени субкапсулярно визуализируется очаг измененного МР сигнала типа «головки медузы», размерами 19х18мм. Других патологических МР сигналов в паренхиме печени нет. Желчные протоки не расширены. Воротная вена до 13 мм. Желчный пузырь гипотоничен, селезенка 11,3х4 см, обычной структуры, без очаговых МР сигналов. Поджелудочная железа расположена обычно, определяется увеличение головки поджелудочной железы до 49мм, четких контуров четко не определяется, размеры тела до 30мм, хвост не увеличен. Общий желчный проток расширен до 12 мм. Признаков явного увеличения забрюшинных лимфоузлов и лимфоузлов брыжейки нет. В других отделах печени, в том числе в описанном очаге, накопления контрастного вещества нет. Заключение: МР-признаки образования головки поджелудочной железы (псевдотуморозный панкреатит, анаплазированное образование). Вторичный асцит? Цирроз печени? Консультация гепатолога. Ангиопа С6 печени.
Также с 11.03.09 до 3.04.09 в лежал в больнице, где были сделаны ренгенография грудной клетки (очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, легочный рисунок несколько усилен за счет явлений пневмосклероза, остальное – в норме); узи брюшной полости (заключение – уз-признаки выраженных изменений печени, гепатомегалии, выраженных диффузных изменений поджелудочной железы, асцита); ЭГДС (заключение – атрофический гастрит, эзофагит, недостаточность кардии); МСКТ брюшной полости (заключение – КТ-картина очаговых образований печени, билиарного сладжа, асцита, диффузных изменений поджелудочной железы. Данных за ее кальциноз не выявлено).
3. Возраст, вес, сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс.
45 лет, вес 62 кг (за последний месяц потерял 7кг, до этого тоже был худым, визуально – просто скелет), сознание ясное, двигается мало, но самостоятельно может дойти до туалета, соседней комнаты, все время сидит перед диваном, голова – на подушке). Здоровьем своим почти никогда серьезно не занимался, поэтому о заболеваниях знаем мало. В начале болезни (в феврале) ставили хронический панкреатит, атрофический гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический гастродуоденит .
Давление оч низкое, максимум после кофе 104/65, тонометр у нас электронный, часто даже не может «поймать» давление.
4. Где болит, куда отдает? Характер боли.
Основная боль в животе, давит жидкость, боль постоянная с обострениями, нет возможности есть и пить. Также болит спина, но в последнее время меньше и на нее действуют обезболивающие. Постоянное положение – на коленках перед диваном, голова и руки на диване, поэтому очень затекают ноги, особенно левая сторона. Папа очень терпеливый, поэтому о своей боли подробно не рассказывает. О диагнозе не знает.
5. Что, кроме боли, беспокоит?
Запоров как таковых нет, но стул не каждый день, но он почти ничего не ест, т.к. желудок ощущается наполненным до отказа, даже от небольших порций – мутит, но рвоты не было. Но есть себя заставляет по чуть-чуть – творожки, детское питание, картофель вареный. Пьет тоже очень мало, т.к. боится что увеличится асцит. Очень сильная слабость. Главная проблема – сон, спит максимум по 40 минут, т.к. боли и затекают ноги.
6. Название обезболивающего препарата, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
Трамал принимает только 2 дня, 6 таблеток в сутки по 50мг, боль полностью не уходит, и «давление в животе» остается, более подробного описания боли от него добиться пока не удалось.
7. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?
Верошпирон 25мг 3 р в день, фуросемид 40мг 1 р в день, снотворное (какое уточнить смогу только завтра, но оно не помогает, спит все равно урывками тк затекают ноги).

Теперь совсем кратко наша история: с февраля начались сильные боли в желудке, лежал в клинике нефрологии, внутренних и проф болезней им. Тареева 3 недели с диагнозом обострение хронического панкреатита, далее поочередно направляли на разные исследования и консультации, не все удалось пройти, т.к. усиливался болевой синдром , слабость, на одну из консультаций просто удалось записаться только на 7 мая. После магнитно-резонансной томографии проконсультировал хирург в клинике, где первоначально лежал, сказал, что положить не может и ничего не объясняя посоветовали съездить в онкоцентр им.Блохина. но направления не дали, без направления там сказали идти в поликлинику, заводить карту, сдавать анализы и т.д. и т.п., больного отвезти туда возможности не было, т.к. очень сильная слабость и боли. Далее из-за болей 4 мая вызвали скорую, которая увезла в терапевтическое отделение 54 ГКБ, откуда выписали на 3й день, и они впервые нам озвучили, что рак 4й степени, жить осталось немного, асцит удалить нельзя, т.к. будет «регресс печени, впадет в кому и операции не переживет», отправили к районному терапевту и онкологу. Их мы посетили, они наконец-то выписали хотя бы трамал. Тем не менее нам толком никто ничего не объясняет, районный онколог сказал, что последняя стадия, ничего не сделаешь, умирайте дома, пока вот Трамал, потом посмотрим, осмотр больного на дома сможет провести только 18.05, хотя обратились мы к нему 7 мая..
Поэтому, пожалуйста, скажите что и как нам делать? Мы готовы смириться с тем, что папу не спасешь и времени ему осталось мало, но как облегчить его состояние?!!!
— Можно ли что-то сделать с асцитом – больной не может лежать, спать, есть, просто даже расслабить тело, даже сидя или на четвереньках он постоянно в напряжении!
— какие ему нужны обезболивающие?! Может я не права, но мне кажется, что на последней стадии болезни должны выписывать уже не самую слабую дозировку Трамала. Кроме того есть более сильные лекарства…
— что делать со слабостью и давлением? Он оч мало ест, капельницы при асците нельзя, откуда брать силы?
Сразу прошу прощения, если задаю глупые вопросы, но мы в безвыходной ситуации, никакой информации толком нам никто из врачей не дал, поэтому очень хочется понять – что мы можем сделать?! Не просто же сидеть и ждать пока он умрет..

Асцит представляет собой тяжелое осложнение разных заболеваний, при котором в полости живота накапливается большой объем жидкости. Обнаруженный асцит при онкологии серьезно осложняет течение и лечение основного заболевания, ухудшает прогноз. У пациентов с онкологическими заболеваниями органов, имеющих контакт с листками брюшины, средняя вероятность выпота жидкости в брюшную полость составляет 10%.

Опухоли каких органов сопровождаются асцитом?

Процесс скопления лишней жидкости в полости живота сопровождает около половины всех случаев рака яичников у женщин. Он также осложняет течение новообразований:

• толстой кишки;
• молочных желез;
• желудка;
• поджелудочной железы;
• прямой кишки;
• печени.

Тяжесть состояния пациента не зависит от того первичная опухоль стала причиной патологии или ее метастазирование. К проявлениям рака добавляются признаки повышенного внутрибрюшного давления, подъема диафрагмы, сокращения дыхательных движений легочной ткани. В результате ухудшаются условия для работы сердца и легких, нарастает сердечная и дыхательная недостаточность, что приближает летальный исход болезни.

Причины и механизм развития

Брюшную полость образуют 2 листка. Один из них (париетальный) выстилает внутреннюю поверхность, а другой (висцеральный) окружает ближайшие органы. Оба листка продуцируют небольшое количество жидкого секрета своими железистыми клетками. С его помощью ликвидируется небольшое локальное воспаление, защищаются от трения органы, кишечник.

Жидкость постоянно обновляется, поскольку излишки всасываются эпителием. Накопление возможно при условии нарушения баланса этого состояния. В 75% случаев у пациентов с асцитом имеется цирроз печени. Это заболевание имеет максимальное число этиологических факторов, приводящих к патологии.

К ним относятся рост гидростатического давления в сосудах под влиянием застоя в венозной и лимфатической системах из-за нарушения сердечной деятельности и падение онкотического давления в крови за счет поражения функции печени и снижения содержания альбуминовой белковой фракции.

Асцит брюшной полости при онкологии не исключает эти механизмы в качестве дополнения к основному поражающему фактору — гиперфункции эпителия брюшной полости при опухолевом поражении листков брюшины. Рост злокачественных клеток вызывает раздражение и неспецифическое воспаление.

Наиболее значима роль обсеменения злокачественными клетками при раке яичников, матки у женщин. Осложнение в этих случаях настолько утяжеляет общее состояние пациенток, что они погибают при нарастании асцита брюшной полости.

Пациенты, имеющие онкологию, соответственно выглядят

Немалое значение имеет непосредственное сдавливание опухолью печеночной ткани и создание условий портальной гипертензии. При росте венозного давления водная часть крови сбрасывается в брюшную полость.

Раковая интоксикация сопровождается недостатком кислорода в клетках (тканевая гипоксия). Почечная ткань очень остро чувствует любые изменения и реагирует снижением фильтрации. Это приводит в действие механизм влияния антидиуретического гормона гипофиза, который задерживает натрий и воду.

Некоторые авторы в патогенезе асцита выделяют печеночный и внепеченочный механизмы. На примере злокачественного роста мы видим, как эти причины дополняют друг друга. Нарушается всасывающая функция брюшины и лимфатических сосудов.

Примером местных изменений может быть лимфома брюшной полости. Эта опухоль сопровождается нарушенной проходимостью внутрибрюшных лимфатических протоков. Из них жидкость переходит прямо в брюшную полость.

Провоцирующими причинами асцита при онкологических заболеваниях может быть такая анатомическая особенность, как близкое расположение складок брюшины (прилегание), обилие кровеносных и лимфатических сосудов, что вызывает быстрое распространение злокачественного роста на соседние ткани.

Стимулировать пропотевание жидкости может занос атипических клеток в полость брюшины при оперативном вмешательстве, внутреннее прорастание стенок брюшины злокачественной опухолью, а также проведение курса химиотерапии.

Симптомы

У онкологических больных асцит развивается постепенно за несколько недель или месяцев. Пациенты ощущают признаки при скоплении значительного количества жидкости. Основные симптомы:

• распирающая тяжесть в животе;
• отрыжка после еды;
• изжога или тошнота;
• тупые боли в животе;
• одышка в покое, особенно в положении лежа.

Эти признаки связаны с подъемом купола диафрагмы, нарушением перистальтики пищевода, кишечника, рефлюксным забросом кислого содержимого желудка в пищевод. Некоторые пациенты жалуются на приступы сердечной аритмии. При наблюдении лечащий врач выявляет увеличенный живот. В положении стоя он опускается вниз, пупок выпячивается.

На натянутой коже появляются белые полоски (стрии), видны расширенные вены.

Во время осмотра на кушетке живот распластывается в стороны

Для больных с «печеночным» асцитом характерна картина «головы медузы» за счет образования плотных расширенных вен вокруг пупка. Накопление жидкости создает трудности при наклонах, обувании.

К сожалению, еще нередки случаи выявления молодых женщин с опухолью яичников в запущенном состоянии, которые длительно были уверены в своей беременности, этому способствовало прекращение менструаций.

Скопившаяся жидкость сама давит на опухоль, вызывает распад. Метастазирование по венозной системе и сердечная недостаточность проявляется затрудненным оттоком крови к сердцу. Это приводит к отечности стоп, голеней, наружных половых органов.

Все описанные симптомы развиваются не изолированно. На первом месте остаются признаки злокачественной опухоли. Асцит требует дополнительного лечения, поскольку жить с его проявлениями становится более опасно из-за возможностей других осложнений.

Стадии

Независимо от причин в течении асцита выделяют 3 стадии. Они характерны и для пациентов с онкологическими заболеваниями:

• транзиторная — больной чувствует только вздутие живота, объем накопившейся жидкости не более 400 мл;
• умеренная — количество экссудата в брюшине доходит до 5 л, проявляются все описанные симптомы, возможны разные осложнения;
• напряженная — асцит скапливает 20 л и более, считается устойчивым (резистентным), лечить мочегонными средствами невозможно, сопровождается тяжелым состоянием, нарушает работу сердца и дыхание.

Транзиторная стадия почти не ощущается пациентом

Какие осложнения могут последовать за асцитом?

Тяжесть основного заболевания в случае появления асцита снижает шансы больного на выздоровление. Еще более увеличивается риск опасных осложнений. К ним относятся:

• бактериальный перитонит — присоединение инфекции вызывает острое воспаление брюшины;
• кишечная непроходимость;
• появление грыж в области белой линии живота, пупка, в паху с возможным защемлением;
• сердечная декомпенсация;
• накопление жидкости между плевральными листками — гидроторакс с острой дыхательной недостаточностью;
• развитие гепаторенального синдрома;
• геморроидальные кровотечения, выпадение нижнего отдела прямой кишки.

Эти состояния развиваются внезапно или постепенно, создают дополнительные проблемы в лечении больного.

Диагностика

Такое осложнение, как асцит заранее предполагается в течение онкологического заболевания. При контроле за пациентом врач обязан проводить взвешивание. Рост массы на фоне выраженного похудения рук, ног, тела вызывает подозрение на скрытые отеки.

При увеличении живота доктор проводит перкуторное исследование, тупой звук изменяет локализацию в зависимости от положения тела

Если сделать толчковое движение рукой с одной стороны живота, то при наличии жидкости вторая рука ощутит волну в противоположном боку. Объективным подтверждением служат дополнительные исследования:

• УЗИ — позволяет выявить 200 мл жидкости в брюшной полости, одновременно служит контролем за изменениями во внутренних органах;
• обзорная рентгенография и томография — потребуют хорошей подготовки пациента перед исследованием, выявляет жидкость при изменении положения тела;
• лапароцентез — прокол передней брюшной стенки с целью откачивания жидкости и ее лабораторного анализа, процедура является одновременно лечебной и диагностической, позволяет выявить степень обсеменения брюшины, состав экссудата, наличие микрофлоры.

Проблемы лечения асцита при онкологии

Терапия асцита теоретически должна в первую очередь заключаться в подавлении роста злокачественных клеток в брюшине. Тогда можно ожидать удаления раздражающего механизма и восстановления функции всасывания жидкости.

Но на практике методы химиотерапии помогают уменьшить асцит только при новообразованиях в кишечнике, а при локализации в печени, желудке, матке, яичниках остаются безрезультатными.

Остается контролировать поступление и выведение жидкости с продуктами питания, рассчитывать на оптимальные условия действия мочегонных средств (диуретиков). Убрать излишки воды можно с помощью ограничительной диеты. Пациенту назначается бессолевое питание, все блюда готовятся без соли, по согласованию с врачом возможно присаливание в тарелку.

Исключаются острые приправы, тяжелая жирная пища, все приготовленное в жареном виде. Объем употребляемой жидкости рассчитывается по диурезу (количеству выделенной мочи за сутки). При этом в меню должны быть продукты, обеспечивающие организм белком и калием. Поэтому рекомендуется:

• отварное нежирное мясо и рыба;
• творог, кефир при хорошей переносимости;
• запеченный картофель;
• компот из кураги, изюма;
• морковь, шпинат;
• овсяная каша.

Следует обязательно учитывать ограничения, рекомендуемые для основного заболевания.

Как проводится лечение мочегонными средствами?

В назначении диуретиков нельзя переусердствовать. Известна рекомендация врачей пить больше жидкости при любой интоксикации. Это касается и рака. Выведение большого объема воды из организма повышает общую интоксикацию продуктами распада злокачественных клеток, поэтому допустимым считается снижение веса на фоне приема диуретиков на 500 г за сутки.

Выбор диуретиков и дозировки всегда остается за врачом. Нельзя самостоятельно менять препараты, нарушать схему приема. Наиболее действенной оказывается комбинация из Фуросемида, Верошпирона и Диакарба.

После приема внутрь одной таблетки действие начинается спустя час, длится до шести часов

Фуросемид (Лазикс) относится к группе петлевых диуретиков. Действие основано на блокировании обратного всасывания натрия и хлора в канальцах и петле Генле, выводящего аппарата почек. Одновременно выводит калий. Чтобы не нарушить баланс электролитов и не вызвать приступы аритмии назначаются препараты калия (Панангин, Аспаркам).

Верошпирон в отличии от Фуросемида является калийсберегающим препаратом. В его состав входит спиронолактон (гормон надпочечников). Именно с помощью гормонального механизма удается вывести лишнюю жидкость без калия. Таблетки начинают действовать спустя 2–5 дней после начала приема. Остаточный эффект продолжается 3 дня после отмены препарата.

Диакарб — препарат, имеющий целевое назначение. Особенно показан для предупреждения отека мозга, менее эффективен в процессе вывода мочи. Его действие начинается спустя 2 часа после приема. Связано с блокированием фермента карбоангидразы в тканях почек и мозга.

Только подбор оптимального сочетания, постоянной поддерживающей дозировки способен уменьшить асцит.

Хирургическое вмешательство

Наиболее часто для вывода накопившейся жидкости в полости брюшины при резистентной стадии асцита применяют процедуру лапароцентеза. Метод считается хирургическим, хотя им владеют терапевты в специализированных отделениях.

Суть методики: пациент сидит на стуле, живот вокруг пупка обрабатывается йодом. В точку примерно на 2 см ниже пупочного кольца вводится раствор Новокаина для обеспечения местной анестезии. После чего делается прокол брюшной стенки специальным инструментом (троакаром). Появление жидкости указывает на попадание в полость брюшины. Присоединяется трубка, по которой откачивается жидкость самотеком.

Однократно удаляется до 10 литров жидкости. На фоне постепенного уменьшения живота проводят стягивание простыней для предотвращения коллапса больного. В некоторых случаях при невозможности сразу вывести большой объем жидкости в полость брюшины вставляют дренажную трубку и перекрывают ее до следующего раза. Таким образом, повтор процедуры проводят 2–3 дня подряд.

При лапароцентезе необходимо следить за стерильностью, поскольку возрастает риск заражения брюшины и перитонита

Лапароцентез не проводится:

• при спаечной болезни брюшной полости;
• на фоне выраженного метеоризма;
• в периоде восстановления после грыжесечения.

Редко при асците на фоне онкологического заболевания прибегают к паллиативным (временным симптоматическим) хирургическим операциям.

Перитонеовенозное шунтирование — заключается в соединении специальной трубкой брюшной полости с верхней полой веной, по ней при дыхании пациента жидкость отходит в венозное русло. Деперитонизация — иссечение участков брюшины для обеспечения дополнительными путями вывода жидкости.

Оментогепатофренопексия — иссечение сращенного с передней брюшной стенкой сальника и подшивание его к диафрагме или печени, необходимо, если сальник мешает проведению лапароцентеза.

Народные средства в лечении асцита

В народных лечебниках описываются растительные настойки, которые помогают уменьшить асцит при онкозаболеваниях. Врачи относятся к ним крайне негативно, поскольку нередко пациенты, уверовав в сказочные результаты, бросают основное лечение.

Однако при отсутствии реальной помощи от проводимой терапии больного раком можно понять. Поэтому мы приводим перечень растений, которые, по мнению травников, способны помочь:

• астрагал перепончатый;
• корень болотного аира;
• молочай;
• корень травы копытня;
• трава княжика сибирского;
• болотный сабельник.

До приобретения фиточая лучше посоветоваться с врачом и внимательно ознакомиться с составом

Гораздо увереннее врачи рекомендуют мочегонные сборы в дополнение к лекарственным препаратам. Они включают растущие в средней полосе России:

• расторопшу,
• березовые почки и сок,
• чабрец,
• цветы липы, календулы,
• мелиссу,
• шалфей,
• зверобой,
• душицу,
• мяту,
• пустырник.

Общий показатель выживаемости пациентов с асцитом при онкологических заболеваниях дает неутешительные цифры — два года проживет только половина больных.Окончательный исход бывает как лучше, так и хуже предполагаемого срока.

Он зависит от реакции пациента на лечение, возраста, наличия хронических заболеваний почек, печени, сердца, характера опухолевого роста. Асцит в начальной стадии при опухолях лечится значительно эффективнее. Поэтому в терапии злокачественных новообразований следует предусматривать раннюю диагностику осложнений.