Чрескожное дренирование кист поджелудочной железы по
Альтернативные названия: дренирующая операция на поджелудочной железе.
Киста поджелудочной железы – патологическое полостное образование в ткани поджелудочной железы. Полость кисты заполнена панкреатическим отделяемым и тканевым детритом (разрушенной тканью).
Выделяют истинные или врожденные кисты и приобретенные кисты (псевдокисты). Самой распространенной причиной появления псевдокист является острый и хронический панкреатит, травмы поджелудочной железы. Например, острый панкреатит осложняется кистой в 5-19% случаев, хронический – в 20-40% случаев, при травмах киста появляется у 20-30% пациентов.
Одним из методов лечения кист является их дренирование, то есть налаживание оттока содержимого кисты, что должно привести к ее спаданию и в дальнейшем – регрессу. Дренирование является хирургическим методом лечения кист поджелудочной железы, применяется оно по строгим показаниям, так как это инвазивный метод лечения.
Показания к дренированию
Дренирование кисты поджелудочной железы показано в следующих случаях:
При выраженной симптоматике панкреатической дисфункции:
- тошноте и рвоте;
- болях в эпигастрии;
- частых кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.
При осложнениях, вызванных ростом кисты:
- сдавление крупных сосудов;
- стеноз 12-перстной кишки или желудка;
- инфицированная псевдокиста;
- кровотечение в кисту;
- панкреато-плевральный свищ.
При бессимптомных кистах больших размеров:
- размер кисты более 5 см, рост кисты отсутствует последние 6 недель;
- размер кисты более 4 см у пациентов с панкреатитом алкогольной этиологии при экстрапанкреатическом расположении кисты;
- подозрение на озлокачествление (малигнизацию) кисты;
- сдавление крупных сосудов кистой.
Противопоказания
Дренирование не выполняется при наличии кистозных опухолей поджелудочной железы и при наличии секвестра больших размеров в кистозной полости.
Подготовка
Подготовительный этап заключается во всестороннем обследовании пациента. Он сдает биохимический анализ крови, анализ крови на ВИЧ и гепатит, коагулограмму. Инструментальное обследование включает УЗИ, при необходимости – ЭРХПГ, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. За 6-8 часов до процедуры не рекомендуется есть.
Техника дренирования
На первом этапе с помощью ультразвукового исследования определяется безопасная траектория дренирования – место проведения дренажа через мягкие ткани. На следующем этапе выполняется непосредственно прокол тканей и пункция кисты с установкой мягкого катетера, по которому будет оттекать содержимое кисты. Для того чтобы не произошла дислокация катетера, его вводят в кисту на 2,5-3 сантиметра. Через катетер производят аспирацию содержимого, которое отправляют на анализ. Для обеспечения безопасности процедура осуществляется под ультразвуковым контролем.
Дренаж может быть проведен несколькими методами:
- Внеорганный метод, когда выполняется прокол кожи и дренаж проводится снаружи тела через мягкие ткани – через желудочно-селезеночную, желудочно-ободочную связки, малый сальник или транслюмбально (через поясничную область). Этот метод используют при кистах, которые не имеют никакого сообщения с панкреатическими протоками.
- Трансгастральная цистогастростомия – накладывается анастомоз (сообщение) между полостью желудка и полостью кисты. Дренирование осуществляется с помощью эндоскопа (гастроскопа) проводимого через пищевод. Процедура выполняется с помощью специального троакара, которым прокалывают стенку желудка и кисты. В дальнейшем содержимое кисты оттекает в желудок.
- Лапароскопическое внутреннее дренирование – методика операции заключается в наложении цистогастростомы в ходе лапароскопического вмешательства на брюшной полости.
Осложнения
В ходе дренирования возможны следующие осложнения:
- непреднамеренное повреждение внутренних органов – желудка, кишечника, поджелудочной железы;
- кровотечение;
- гнойно-септические осложнения;
- дислокация дренажа.
Дополнительная информация
Дренирование кист панкреас является одним из самых эффективных методов лечения псевдокист, так как консервативному лечению эти образования практически не поддаются. С помощью дренирования вылечивается от 40 до 80% пациентов, процесс исчезновения кисты достаточно длительный – от 4 до 16 недель. В некоторых ситуациях даже с помощью дренирования не удается полностью излечить кисту, но и в этом случае дренирование кисты обладает выраженным терапевтическим эффектом.
Литература:
- Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. Руководство для врачей. — М.; Медицина, — 1995, — 312 с.
- Диагностика и выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы с использованием ультразвукового исследования/ Л.В. Поташов, В.В. Васильев, Н.П. Емельянова [и др.]// Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.– 2002.– №36.– С. 23.
- Псевдокисты поджелудочной железы при рецидивирующем панкреатите: традиционная или минимально инвазивная хирургия/ М.В. Данилов, В.П. Глабай, В.Г. Зурабани, А.В. Гаврилин// Клін.хірургія. 2011. №1. С. 35-40
Вы можете получить услугу «Дренирование кист поджелудочной железы»
В одной из: 10 клиник в Москве
со средней стоимостью: 83064 руб.
| цена услуги | от 50000 руб. |
Источник
Процедура выполняется с целью окончательного лечения больных с кистами поджелудочной железы. Процедуру предпочтительнее выполнять у больных с сформированными кистами крупных размеров (диаметром > 5-6 см).
Процедура возможна при кистах любой локализации — в паренхиме поджелудочной железы, в сальниковой сумке, в парапанкреатической клетчатке. Применяемые инструменты, методика и специальная организация позволяют выполнять пункцию кист поджелудочной железы больным, проживающим на расстоянии до 400-500 км от г. Тулы.
Показания
- Несформированная (до 3 месяцев от приступа острого панкреатита или обострения хронического) или сформированная киста крупных размеров, не сообщающаяся с протоком поджелудочной железы,
- Несформированная или сформированная киста крупных размеров, сообщающаяся с протоком поджелудочной железы
При кистах, не сообщающихся с протоком поджелудочной железы, выполняем чрескожное внеорганное дренирование по разработанной методике. При кистах, сообщающихся с протоком поджелудочной железы выполняем чрескожное чрезжелудочное дренирование с последующем формированием пункционного цистогастроанастомоза.
Противопоказания
- кистозные опухоли поджелудочной железы
- наличие крупного секвестра в полости кисты
Необходимая подготовка больного
- Вмешательство выполняется натощак.
- Необходимые анализы: общий анализ крови, мочи, коагулограмма, время свертывания и кровотечения, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты.
Методика
Под контролем ультразвукового сканирования выбирается безопасная траектория пункции. Проведение дренажа возможно из внеорганного доступа – через желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки, малый сальник, транслюмбально. Данный доступ предпочтительнее при дренировании кист, не сообщающихся с главным панкреатическим протоком. Проведение дренажа так же допустимо через желудок, двенадцатиперстную кишку. При наличии сообщения кисты с протоковой системой данный доступ позволяет сформировать в последующем пункционный цистогастроанастомоз. Для дренирования применяем разработанное устройство для дренирования полостных образований (УДПО), которое обеспечивает максимальную простоту и безопасность введения дренажа. Кроме того, устройство имеет ультразвуковые метки на игле и стилете, что позволяет хорошо их визуализировать во время выполнения процедуры, и поперечный срез рабочего конца, что предотвращает случайный прокол стенки кисты во время процедуры. С помощью фиксирующей нити дистальный конец катетера сворачивается в полости кисты в форме кольца диаметром 2,5 см, что препятствует его дислокации. Содержимое кисты аспирируется. Полученный материал подлежит обязательному цитологическому, биохимическому и бактериологическому исследованию. При подозрении на наличие кистозной опухоли в последующем выполняем щипчиковую биопсию стенки кисты.
|
| |
Хронический панкреатит. Крупная киста поджелудочной железы. | Чрескожная чрезжелудочная пункция кисты. | |
|
|
|
Катетер фиксирован в полости кисты. | Катетер подтянут к задней стенке желудка. | Хронический панкреатит. Киста поджелудочной железы. Щипчиковая биопсия стенки кисты. |
Послеоперационный период
После выполнения процедуры за пациентом наблюдаем 1,5 — 2 часа, затем отправляем домой или в хирургический стационар по месту жительства. Назначаем консервативное лечение , традиционно применяемое у больных хроническим панкреатитом. Контролируется количество отделяемого по дренажу. Спустя каждые 5-7 дней выполняем рентгеноконтрастное исследование. После облитерации полсоти дренаж удаляем. При выявлении связи кисты с протоком поджелудочной железы формируем пункционный цистогастроанастомоз.
Основные результаты
- Полное исчезновение кисты поджелудочной железы.
- Уменьшение размеров кисты поджелудочной железы
Возможные осложнения крайне редки:
- Кровотечение
- Инфицирование
Источник
Оперативные
вмешательства при доброкачественных
опухолях поджелудочной железы могут
быть паллиативными и радикальными.
К
паллиативным операциям относятся
обходные анастомозы, накладываемые
между желчными путями и желудочно-кишечным
трактом для отведения желчи при
сдавливании опухолью общего желчного
протока, а также гастроэнтероанастомоз,
который производят при сдавливании
двенадцатиперстной кишки опухолью,
исходящей из головки поджелудочной
железы.
Радикальными
оперативными вмешательствами при
доброкачественных опухолях являются:
вылущивание опухоли, иссечение опухоли
вместе с паренхимой поджелудочной
железы, клиновидная резекция железы,
резекция тела и хвоста железы,
панкреатодуоденальная резекция или
экстирпация железы.
Характер
оперативного вмешательства зависит от
локализации опухоли, степени ее
распространения, отношения к селезеночным
сосудам и т. д.
При
операции вылущивания опухоли поджелудочной
железы брюшную полость вскрывают
срединным или поперечным разрезом.
Рассекают желудочно-ободочную связку
и обнажают поджелудочную железу. Опухоль
осторожно выделяют (вылущивают)
субкапсулярно и удаляют, после чего
производят тщательный гемостаз. Ложе
опухоли ушивают и перитонизируют рядом
узловых швов. К месту швов подводят
дренаж или тампон.
Если
опухоль расположена в толще железы и
вылущить ее не удается, то производят
краевую резекцию участка железы вместе
с опухолью. При этом по мере рассечения
паренхимы железы кровоточащие сосуды
перевязывают. Паренхиматозное кровотечение
останавливают салфетками, смоченными
в горячем физиологическом растворе.
Рану поджелудочной железы ушивают и
тщательно перитонизируют. К месту швов
для предупреждения просачивания
панкреатического сока в брюшную полость
подводят марлевые дренажи и резиновую
трубку. Рану брюшной стенки зашивают
послойно.
6 Операции при кистах поджелудочной железы
Кисты
поджелудочной железы могут быть
врожденными, ретенционными, дегенеративными,
паразитарными и пролиферативными
(цистаденомы).
Предложены
различные методы хирургического лечения
кист поджелудочной железы: вскрытие и
ушивание кисты, наружный и внутренний
дренаж, цистэктомия. В некоторых случаях
при подозрении на злокачественное
перерождение кисты производят резекцию
железы вместе с кистой.
ВСКРЫТИЕ
И УШИВАНИЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Операцию
иногда производят при небольших кистах
травматического происхождения, а также
при эхинококковых кистах в расчете на
облитерацию полости кисты после
опорожнения и удаления ее хитиновой
оболочки.
Для
обнажения кисты после вскрытия брюшной
полости рассекают желудочно-ободочную
связку. Кисту вначале пунктируют
троакаром, удаляют содержимое, а затем
рассекают ее стенку у места прокола.
Полость кисты протирают сухими марлевыми
салфетками и частично иссекают ее
стенки. После этого зашивают края стенки
кисты вворачивающими швами. Стенку
кисты подшивают П-образными швами к
париетальной брюшине. Рану брюшной
стенки зашивают наглухо. При этом методе
лечения кист поджелудочной железы
возможны рецидивы, так как иногда полость
кисты сообщается с крупным панкреатическим
протоком, вследствие чего он не получил
широкого распространения.
НАРУЖНЫЙ
ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эта
операция показана при ложных кистах с
плохо сформированной стенкой, осложненных
нагноительным процессом, а также при
неоперабильных опухолевидных кистах.
Операцию производят также в тех случаях,
когда при наличии кисты состояние
больного не позволяет предпринять более
обширное хирургическое вмешательство.
Наружное
дренирование кист поджелудочной железы
производят чрезбрюшинным
или внебрюшинным способом.
Чрезбрюшинный
способ дренирования кисты поджелудочной
железы.
Кисту выделяют из окружающих сращений,
операционное поле тщательно отгораживают
марлевыми салфетками и пунктируют
полость кисты между двумя наложенными
швами-держалками. После эвакуации
содержимого стенку кисты рассекают,
края разреза захватывают зажимами,
осторожно выделяют из окружающих тканей
и частично иссекают. В полость кисты
вводят марлевые тампоны и стенку ее
подшивают узловыми шелковыми швами к
париетальной брюшине и апоневрозу. Если
кисту невозможно подшить к ране передней
брюшной стенки, то в полость ее вшивают
резиновый дренаж, который окружают
марлевыми тампонами. Для предупреждения
попадания содержимого кисты в брюшную
полость края рассеченной желудочно-ободочной
связки подшивают к париетальной брюшине
передней брюшной стенки.
Внебрюшинный
способ дренирования кисты поджелудочной
железы.
Внебрюшинное дренирование кисты
по А. В. Мартынову производят при
локализации кисты в области тела или
хвоста поджелудочной железы главным
образом в тех случаях, когда содержимое
кисты инфицировано.
Разрез
кожи проводят вдоль нижнего края XII
ребра слева. Послойно рассекают все
ткани поясничной области, расслаивают
забрюшинную клетчатку и обнажают кисту
поджелудочной железы. Стенку кисты
рассекают и в полость ее вводят дренаж.
Этот способ имеет некоторые преимущества
перед чрезбрюшинным: создается лучший
отток содержимого кисты, исключается
возможность инфицирования брюшной
полости, предупреждается образование
послеоперационных сращений.
ВНУТРЕННИЙ
ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эта
операция имеет наибольшее распространение
в хирургическом лечении кист поджелудочной
железы. Однако ее не следует применять
при нагноившихся кистах, кровотечении
в полость кисты и подозрении на
злокачественное перерождение ее стенки.
Сущность операции состоит в наложении
соустья между кистой и желудком,
двенадцатиперстной или тощей кишкой.
Выбор того или иного соустья зависит
от топографо-анатомических взаимоотношений
кисты с окружающими органами.
Наиболее
целесообразно накладывать соустье
кисты с начальным отделом тонкой кишки,
так как при соустье с желудком или
двенадцатиперстной кишкой иногда
возникают пептические язвы; кроме того,
в полость кисты может забрасываться
желудочное содержимое, что способствует
ее нагноению.
Цистоэнтеростомия.
После вскрытия брюшной полости обнажают
кисту и отделяют стенку ее от окружающих
сращений. Определив место наложения
соустья, полость кисты пунктируют
троакаром и удаляют содержимое.
Цистоэнтероанастомоз можно наложить
впереди или позади поперечной ободочной
кишки. Для наложения анастомоза берут
первую петлю тощей кишки, подводят ее
к стенке кисты и фиксируют рядом узловых
серозно-мышечных швов. Стенки кишки и
кисты рассекают на протяжении 4—6 см и
накладывают краевой непрерывный шов
вначале на задние, а затем на передние
губы анастомоза. Переднюю стенку
анастомоза ушивают вторым рядом узловых
серозно-мышечных швов. Анастомоз
фиксируют в отверстии брыжейки поперечной
ободочной кишки или желудочно-ободочной
связки — в зависимости от того,
накладывался ли он впереди или позади
поперечной ободочной кишки. Для
предупреждения забрасывания кишечного
содержимого в полость кисты необходимо
наложить межкишечный (брауновский) или
Y-образный анастомоз. Брюшную полость
зашивают наглухо.
УДАЛЕНИЕ
КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Самым
радикальным способом лечения кисты
поджелудочной железы является полное
ее удаление (экстирпация). Однако эта
операция возможна при подвижной небольшой
кисте, имеющей хорошо сформированные
стенки.
Брюшную
полость вскрывают верхним срединным,
правым или левым углообразным разрезом.
Широко рассекают желудочно-ободочную
связку и оттягивают желудок кверху, а
поперечную ободочную кишку — книзу.
Обеспечив
хороший доступ к кисте, выделяют ее из
окружающих сращений, тщательно лигируя
все кровоточащие сосуды. Иногда процесс
выделения облегчается после удаления
содержимого кисты.
Освобожденную
из сращений кисту вывихивают в рану и
на ее основание накладывают зажим. Под
зажимом кисту частично остро, частично
тупо отделяют от ткани железы, одновременно
лигируя все кровоточащие сосуды. В
некоторых случаях при хорошо сформированной
стенке кисты производят субкапсулярное
выделение ее.
Удалив
кисту, приступают к обработке ее ложа.
Для этого производят тщательный гемостаз
и дефект тканей железы закрывают
капсулой, париетальной брюшиной или
сальником. К ложу кисты подводят марлевые
тампоны или резиновый дренаж. Рану
брюшной стенки зашивают послойно.
Для
облегчения техники удаления кисты
поджелудочной железы А. В. Мельников
предложил иссекать по возможности
больше стенку кисты, а на оставшейся ее
части полностью удалять весь внутренний
слой. Удаление внутреннего слоя
целесообразно производить после
нанесения ряда перекрещивающихся
разрезов (мостовидная резекция).
При
кистах тела поджелудочной железы не
исключена возможность полного замещения
всей толщи ткани железы кистой. После
удаления такой кисты головка и хвост
железы остаются разделенными между
собой. В таких случаях раневую поверхность
проксимальной части железы ушивают и
место швов перитонизируют сальником.
Дистальный отдел железы можно также
ушить и перитонизировать, но лучший
эффект дает операция панкреатоеюностомии
по типу конец в бок (3. Т. Сенчилло-Явербаум).
Иногда
для радикального удаления кисты
приходится резецировать часть
поджелудочной железы. Однако выполнение
этой сложной операции связано с большими
трудностями и не всегда ведет к
благоприятному результату. К ней
прибегают только при злокачественном
перерождении кисты.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
