Что шунтирование поджелудочной железы
Duodenal Switch
Эта операция похожа на шунтирование желудка. Она применяется, в основном, у пациентов с супер-ожирением, хотя есть хирурги, которые проводят эту операцию постоянно.
В основе лечения с помощью операции билиопанкреатического шунтирования лежит принцип малабсорбции, то есть уменьшения всасывания питательных веществ в тонкой кишке. Первыми малабсорбтивными операциями, которые появились на заре бариатрической хирургии, являлись различные варианты тонкокишечного шунтирования. При этих операциях тонкая кишка отключалась не только от пищеварения, но также и от транспорта пищи. Тонкокишечное шунтирование хотя и давало отличные результаты в виде быстрого снижения веса, но тяжелейшие обменные нарушения, которые развивались у пациентов через некоторое время, вынудили хирургов во всем мире отказаться от этого вида вмешательств. На какое-то время основой бариатрической хирургии стали более безопасные рестриктивные (изменяющие объем желудка) операции.
Так продолжалось до тех пор, пока, наконец, в 1978 году Levardo не пришло в голову отвести желчь в отключенную петлю тонкой кишки для предотвращения развития в ней вредных микробов. Идею подхватил итальянский хирург Scopinaro, который годом позже выполнил операцию, главным принципом которой являлось не полное отключение тонкой кишки, а только разобщение путей продвижения пищи и пищеварительных соков.
Оказалось, что наряду с высокой эффективностью, эта операция не имеет таких фатальных последствий как тонкокишечное шунтирование. Операция была названа билиопанкреатическим шунтированием (буквально – отведение желчи и сока поджелудочной железы), и за короткое время приобрела множество сторонников во всем мире. Однако это вмешательство так и не стало «золотым стандартом» бариатрической хирургии, поскольку в ходе накопления опыта выяснилось, что со временем после этой операции все же развиваются нарушения обмена веществ угрожающие здоровью. Эти нарушения выражены в меньшей степени, чем при тонкокишечном шунтировании, и появляются значительно позднее.
По данным, например, одного рандомизированного (статистически достоверного) исследования опубликованного в Journal of Gastrointestinal Surgery в 2004 году, вследствие операции билиопанкреатического шунтирования развиваются следующие проблемы:
Вследствие малабсорбции (нарушения всасывания) жира, нарушается усвоение жирорастворимых витаминов.
Дефицит витамина A, K и D развивается соответственно у 69%, 68% и 63% оперированных пациентов.
Снижение уровня кальция в крови наблюдается у 48% и как следствие увеличивается уровень гормона паращитовидных желез. Паратгормон способствует вымыванию кальция из костей, что приводит к остеопорозу (разрушению твердой основы кости).
Из более редких осложнений отмечены недостаток витамина Е, цинка и фермента щелочной фосфатазы. Встречаются в научной литературе упоминания о развитии вследствие билиопанкреатического шунтирования осложнения, характерного для тонкокишечного шунтирования. Речь идет о так называемом стеатогепатите (поражение печени) и связанной с ним печеночной недостаточности. (Grimm IS, Schindler W, Haluszka O. Steatohepatitis and fatal hepatic failure after biliopancreatic diversion //Am J Gastroenterology 1993 Feb; 88(2):321).
Несмотря на все перечисленные послеоперационные проблемы, на современном этапе операция билиопанкреатического шунтирования выполняется довольно часто, поскольку является самой сильной из всех признанных на сегодняшний день вмешательств. Снижение избыточного веса при билиопанкреатическом шунтировании приближается к 100%. Такая эффективность является заманчивой, несмотря на необходимость жесткого врачебного контроля и коррекции обменных нарушений в течение всей жизни после такой хирургии. Кроме того, важным преимуществом билиопанкреатического шунтирования является почти полное отсутствие ограничений в плане количества и калорийности пищи, которую пациент может употреблять после операции.
Многие врачи не проводят таких операций, поскольку считают, что они сопряжены с высоким риском возникновения осложнений. А при правильном ведении пациентов желудочное шунтирование может быть таким же эффективным. Тем не менее, билиопанкреатическое шунтирование очень хорошая операция для людей с серьезным ожирением, ИМТ которых более 60.
Операция
В начале операции вместо округлого желудочка формируется что-то вроде тонкого рукава, при этом удаляется около 75% желудка (этот этап операции называется рукавная гастрэктомия).
Затем отрезается тонкий кишечник, но не высоко, в области тощей кишки – а намного ниже, примерно в 100см от толстого кишечника. После чего создается анастомоз между новым желудком и оставшейся частью кишечника. В результате работают только 100см тонкого кишечника, только там может всасываться пища и усваиваться калории.
Как это работает
Эта операция очень похожа на первые операции по снижению веса, такие как тоще-подвздошное шунтирование, и работает преимущественно за счет мальабсорбции. Есть также и рестриктивный механизм, за счет уменьшения размеров желудка, но в первую очередь после этой операции уменьшается количество усваиваемой пищи (при желудочном шунтировании уменьшается в основном размер порции). Также как и после шунтирования желудка происходит масса гормональных изменений, позволяющих контролировать чувство голода.
Результаты впечатляют: По данным абсолютно всех исследований потеря веса после билиопанкреатического шунтирования намного больше, чем после желудочного.
Риски
Вы наверняка удивлены, почему многие не делают эти операции, несмотря на их высокую эффективность. Все дело в том, что риски во время билиопанкреатического шунтирования намного выше.
Операция более рискованна сама по себе, поскольку удаляется больший объем кишечника и соответственно, сложнее создать анастомоз. В результате повышается риск возникновения всех осложнений вообще (несостоятельность анастомоза, непроходимость кишечника, кровотечение и т.д.), а также повышается вероятность каждого из этих осложнений в отдельности. Это увеличивает продолжительность операции и, соответственно, время пребывания пациента под наркозом. Увеличивается риск смерти. В отличие от шунтирования желудка, где смертность не превышает 0,5%, при билиопанкреатическом шунтировании смертность составляет от 0,8 до 1,5%.
Но основная проблема после такой операции это мальабсорбция. Диарея может стать постоянной и пациенты страдают от анемии из-за недостатка железа, остеопороза из-за недостатка кальция и витамина Д, куриной слепоты из-за недостатка витамина А.
Билиопанкреатическое шунтирование, несомненно, занимает определенную нишу в хирургии лишнего веса, это очень эффективная операция для пациентов с тяжелым ожирением. Однако проводить ее должны очень опытные хирурги, имеющие специальную подготовку, а таких сейчас не так уж и много. Поэтому если вы страдаете серьезным ожирением и думаете о билиопанкреатическом шунтировании, учитывайте все это при поиске специалиста.
Мы выполняем более современную модификацию билиопанкреатического шунтирования, которая была предложена Hess and Hess, в 1998 году, и называется: «билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки». При этой операции, в отличие от классического варианта Scopinaro, сохраняется привратник (выходной отдел желудка), который обеспечивает более физиологичную моторику желудка и кишечника.
Источник
Билиопанкреатическое шунтирование выполняется с целью уменьшить всасывание питательных веществ в тонкой кишке (принцип малабсорбции). Это достигается за счет того, что пути продвижения пищи и пищеварительных соков разъединяются.
Сегодня операция выполняется открыто и лапароскопически. Вначале с помощью сшивающих лапароскопических аппаратов выполняется резекция желудка по вертикальной линии его малой кривизны с сохранением привратника. Затем пересекается двенадцатиперстная кишка. Тонкая кишка пересекается на расстоянии 1 метра от двенадцатиперстной кишки и ее конечный отрезок подшивается к желудку там, где до этого находилась двенадцатиперстная кишка. Начальный отрезок тонкой кишки (билиопанкреатический лимб) подшивается на расстоянии 50 см от места перехода тонкой кишки в толстую. В результате пути прохождения пищи и пищеварительных соков оказываются разъединены. Встречаются они практически на «выходе».
Малабсорбтивные операции начали применяться в самом начале развития бариатрической хирургии и представляли собой различные виды шунтирования тонкого кишечника. В результате таких операций тонкая кишка полностью отключалась от процесса пищеварения и транспортировки пищи. Эффект от шунтирования был достаточно высоким: пациенты стабильно и быстро теряли в весе. Вместе с тем через определенное время у них развивались крайне тяжелые нарушения обменных процессов. Такие осложнения заставили хирургов отказаться от применения тонкокишечного шунтирования и использовать более безопасные методы, в числе которых стали операции по уменьшению объема желудка.
В 1978 году Levardo удалось вернуть интерес к малабсорбтивным операциям. Хирург предложил отводить желчь по отключенной петле тонкой кишки, чтобы предотвратить развитие в ней микробов.
Год спустя на основе этой методики была выполнена операция итальянским хирургом Scopinaro с той разницей, что тонкая кишка не полностью отключалась, а только разобщались пути прохождения пищи и пищеварительных соков. Операция оказалась высокоэффективной и, что самое главное, достаточно безопасной в сравнении с тонкокишечным шунтированием. Вскоре она получила название «билиопанкреатическое шунтирование», что буквально означает «отведение желчи и сока поджелудочной железы». За короткий срок во всем мире появилось достаточно много ее приверженцев. Однако она так и не стала «золотым стандартом» бариатрической хирургии. По мере накопления опыта выяснилось, что операция все же приводит к нарушению обмена веществ, хоть в меньшей степени и в более поздние сроки по сравнению с самыми первыми ее вариантами.
По данным одного исследования, результаты которого были опубликованы в 2004 году, после проведения билиопанкреатического шунтирования наиболее часто у пациентов отмечается:
- Нарушение усвоения жирорастворимых витаминов. Причиной этому становится нарушение всасывания жира из-за малабсорбции.
- Развитие дефицита витаминов: A (наблюдается у 69% пациентов), K (у 68% пациентов) и D (у 63% пациентов).
- Снижение содержания кальция в крови и, как следствие, увеличение содержания гормона паращитовидных желез. Паратгормон приводит к вымыванию кальция из костей, что становится причиной развития остеопороза. Такое нарушение отмечается у 48% пациентов.
В более редких случаях возникает дефицит витамина E и микроэлемента цинка. Также отмечается недостаток фермента щелочной фосфатазы. Кроме того, после операции возможно появление осложнения, которое характерно для тонкокишечного шунтирования – развитие стеатогепатита, приводящего к печеночной недостаточности.
При всех имеющихся недостатках билиопанкреатическое шунтирование считается одной из самых сильных операций для снижения массы тела. Статистика показывает, что пациенты избавляются практически до 100% лишнего веса, т.е. масса тела приближается к идеальному значению. Перспектива получения таких результатов для многих пациентов имеет намного большее значение, чем тот факт, что после операции в течение всей жизни им придется корректировать обмен веществ и наблюдаться у врача. Кроме того, после билиопанкреатического шунтирования нет необходимости следить за количеством и калорийностью пищи – пациент может без всяких последствий не изменять свои предпочтения в еде. По этим причинам данная операция выполняется достаточно часто во многих странах мира.
Scopinaro Билиопанкреатическое шунтирование (слева)
Hess and Hess Билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки (справа)
1. Двенадцатиперстная кишка
2. Общий печеночный проток
3. Желчный пузырь
4. Резецированный желудок
5. Билиопанкреатический лимб
6. Тощеподвздошный анастомоз (соустье между тощей и подвздошной кишкой)
7. Слепая кишка
8. Тонкая кишка
9. Толстая (ободочная) кишка
10. Прямая кишка
11. Панкреатический проток
12. Гастроэнтероанастомоз (соустье между желудком и тощей кишкой)
Сегодня существует современная модификация билиопанкреатического шунтирования, известная с 1998 года. Ее отличие от классической методики, предложенной Scopinaro, заключается в том, что привратник не удаляется и обеспечивает более естественную моторику желудка и кишечника. В результате такой операции пациент полностью избавляется от лишнего веса в течение одного года.
Осложнения при билиопанкреатическом шунтировании могут возникнуть как во время выполнения операции, так и в послеоперационном периоде. Помимо общехирургических осложнений отмечаются и специфические. Среди последних – развитие кровотечения, несостоятельность швов анастомоза и последующее развитие перитонита. Развитие других осложнений встречается очень редко.
Необходимо иметь в виду, что при значительном похудении может отмечаться кратковременное выпадение волос. В течение первых месяцев у пациентов может возникать общая слабость, боль в области шва, частый стул (3-4 раза в сутки). У пациентов, которые ранее питались преимущественно жирной пищей, нередко отмечается развитие диареи. Для ее устранения пациенту достаточно будет снизить потребление жиров. Также часто развивается метеоризм, особенно у тех, кто предпочитает сладости, употребляет большое количество молока, картофеля и других овощей. В ряде случаев происходят некоторые изменения состава крови. В частности, снижается гемоглобин, уменьшается количество белков и кальция, отмечаются другие менее значимые изменения.
ПРИМЕЧАНИЕ: Самым главным достоинством билиопанкреатического шунтирования является то, что это единственная на сегодняшний день операция, позволяющая достигнуть идеальной массы тела. Недостатком операции является необходимость принимать витамины и минералы всю жизнь.
Как правило, пациентам назначаются:
- Поливитаминные комплексы с содержанием марко- и микроэлементов (обычно центрум, юникап, витрум).
- Поливитаминные препараты с содержанием жирорастворимых витаминов (Аевит).
- Кальций в дозе 1500-2000 мг (Кальций-D3).
- Сульфат железа в суточной дозе 325 мг.
Указанные препараты необходимо принимать каждый день пожизненно. В дополнение к ним могут быть назначены другие препараты в зависимости от особенностей состояния здоровья пациента.
Biliopancreatic Diversion (БПШ по Скопинаро).
Duodenal Switch (БПШ по Хесс-Марсо).
Источник
Билиопанкреатическое шунтирование: особенности операции
Настоятельно рекомендуем вам также ознакомиться с информацией в тематической ветке нашего форума, посвященной билиопанкреатическому шунтированию.
БПШ — это бариатрическая операция, в результате выполнения которой обеспечивается два механизма снижения веса:
Рестриктивный механизм снижения веса
(за счет уменьшения объема желудка и соответственно потребления пищи) — это продольная резекция желудка (ПРЖ), или Sleeve gastrectomy –на этом этапе удаляется большая часть желудка и из него формируется узкая трубка. Кстати, история внедрения продольной резекции желудка как самостоятельной операции начиналась именно с БПШ, когда особо сложным больным, с большим ИМТ операцию разделяли на два этапа.
Мальабсорбтивный механизм снижения веса
(за счет изменения интенсивности переваривания пищи и объемов всасывания ее из кишки) — это изменение анатомии кишечника, в результате которого желчь и соки поджелудочной железы отводятся в по отдельному пути в кишечник (по билиопанкреатической петле), а пища из желудка отводится по алиментарной петле. И нормальный процесс пищеварения начинается только в конечных отделах тонкой кишки, после того как соединяется билиопанкреатическая и алиментарная петля (она называется общая). Таким образом важнейшие пищеварительные соки – желчь и сок поджелудочной железы полноценно не расщепляют и не обрабатывают жиры и сложные углеводы, содержащиеся в пище, за счет чего в алиментарной петле (в которую пища поступает из желудка) не происходит нормального всасывания. Именно это способствует стойкому и стабильному снижению веса, не зависимо от степени каллорийности рациона.
На сегодняшний день БПШ является самой сложной бариатрической операцией, но и самой эффективной в лечении патологического ожирения и диабета 2 типа. В результате похудения больные теряют в среднем около 80% от избыточной массы тела (зачастую полностью избавляются от лишнего веса), а результаты в лечении диабета достигают 99% эффективности.
Зарубежные специалисты отмечают случаи кахексии (истощения) после БПШ – 2-3% оперируемых. В этом случае при необходимости возможно оперативное восстановление непрерывности кишечного тракта, то есть БПШ в некоторой степени функционально обратима. В нашей практике мы пока не сталкивались с подобными осложнениями.
Как правило во время операции удаляется желчный пузырь, так как после БПШ, из-за перестройки пищеварительного тракта и изменения самого процесса пищеварения, происходит активное камнеобразование в желчном пузыре.
Возможные осложнения операции по билиопанкреатическому шунтированию
БПШ выполняется под общим наркозом, операция занимает в среднем 3-4 часа.
Большая часть пациентов переносит операцию хорошо, но осложнения могут быть, как и при других операциях.
БПШ – это сложная для пациента операция, поскольку во-первых происходит довольно большая анатомическая реконструкция желудочно-кишечного тракта, во-вторых такая операция выполняется пациентам с патологическим суперожирением, которое сопряжено с сопутствующей хронической патологией и на долю таких операций допускается до 10% осложнений (кровотечение, тромбозы, тромбоэмболия, несостоятельность анастомозов и анастомозиты, повреждение соседних органов и др), около 1% летальных случаев. Важно понимать, что на долю таких пациентов приходится такой же процент осложнений и летальности при выполнении любой другой операции — плановой или хуже экстренной (аппендэктомия, холецистэктомия, гинекологические операции и др), так как гипертоническая болезнь, диабет и другие хронические заболевания увеличивают анестезиологические риски, риск кровотечения.
В нашей клинике мы пока не имеем случаев летального исхода после операции.
К побочным эффектам операции можно отнести частый стул, до 3-4 раз в день. У тех, кто любит и потребляет жирную пищу может развиться диарея(понос), которая нивелируется ограничением жирной пищи. Возможно появление метеоризма (повышенное газообразование) при употреблении пищи с большим количеством углеводов – это сладкая пища, сладкие напитки, картофель, молочные продукты. У всех больных, перенесших БПШ наблюдается гиповитаминоз жирорастворимых витаминов (вит А, Е, К, Д), в меньшей степени жиронерастворимых витаминов и недостаточное усвоение микроэллементов. Для восстановления баланса этих элементов необходим пожизненный ежедневный прием витаминов и минералов в виде поливитаминных комплексов, препаратов кальция (1500-2000мг – суточная доза) и железа (325мг – суточная доза сульфата железа), жирорастворимых вит (Аевит).
При необходимости может быть назначен омез в первые 2-3 месяца после операции.
Также рекомендуется периодический контроль содержания общего белка крови, с последующей коррекцией при необходимости.
Питание после билиопанкреатического шунтирования (БПШ):
В рекомендациях к питанию после билиопанкреотического шунтирования мы придерживаемся тех же основных принципов, что и в питании после ПРЖ и ГШ:
- Первое питье жидкости разрешено на вторые сутки после операции в объеме 10 мл(1 ст ложка) каждые 15-20 мин;
- Первую неделю только питьевой режим (вода, несладкие компоты, отвары, нежирные негорячие бульоны, чай, кофе и др);
- Со второй недели употребление жидкой, хорошо протертой пищи (нежирной и с низким содержанием сахара) во избежание нагрузок на швы.
- Полное исключение мучного в этот период времени.
- Частое питание маленькими порциями – 4-6 раз в день.
- Однократный прием пищи не должно превышать объем 100- 120 мл.
- Начиная с третьей недели употребление более густой пюрированной пищи;
- Не запивать еду питьем;
- Полноценное питание: обязательны натуральные витамины, полезные продукты (клетчатка, живые культуры кисломолочных продуктов), животные белки.
- Рекомендуется ограничение продуктов, которые вызывают метеоризм, диарею. Обычно это продукты с высоким содержанием сахара, жирные продукты, цельное молоко и молочные коктейли, но не у всех больных одни и те же продукты вызывают расстройство стула. Как правило пациенты сами, в ходе постепенного введения разных продуктов в свой рацион, выделяют и ограничивают «неудобный» для себя продукт.
- В течение первых 2-3 месяцев после операции рекомендуется преобладающее употребление пюреобразной и протертой пищи.
- с 6-7 недели обязательный, ежедневный прием витаминов и микроэллементов;
Источник
