Что такое анастомоз поджелудочной железы
Техника наложения анастомоза между поджелудочной железой и тощей кишкой.
Изображена линия, по которой рассекают брыжейку и тощую кишку для мобилизации ее петли по Roux-en-Y. Рассечение обычно выполняют между третьей и четвертой артериальными арками. Тощую кишку пересекают, а ее дистальныи конец закрывают двумя рядами швов для проведения ее вверх через брыжейку поперечной ободочной кишки правее брыжеечно-ободочных сосудов (бессосудистая зона). Необходимо убедиться в достаточном кровоснабжении анастомозируемого участка.
Дистальныи участок тощей кишки, который был проведен через брыжейку поперечной ободочной кишки, без натяжения расположен параллельно вскрытому протоку поджелудочной железы. Пунктирной линией показана протяженность разреза тощей кишки вдоль ее свободного края.
Начато сшивание панкреатического протока со стенкой тощей кишки узловыми нерассасывающимися швами. С одной стороны швы включают стенку панкреатического протока вместе с покрывающей ее склерозированнои тканью поджелудочной железы, с другой — стенку тощей кишки. Швы могут хорошо удерживаться на протоке и покрывающей его поджелудочной железе, потому что ткани становятся плотными и оказывают сопротивление шву. Для этого шва не рекомендуется использовать рассасывающиеся материалы (кетгут или синтетические нити), потому что они легко разрушаются под действием трипсина поджелудочной железы.
Некоторые хирурги выполняют этот анастомоз, не включая в шов край панкреатического протока или край тощей кишки, а используют только утолщенную капсулу поджелудочной железы около протока и серозно-мышечный слой тощей кишки. Это подразумевает, что они не выполняют шов «слизистая к слизистой». Другие хирурги выполняют этот анастомоз в два слоя: один слой вне слизистой, между капсулой поджелудочной железы и серозно-мышечным слоем тощей кишки, а другой слой включает всю стенку панкреатическрго протока и всю стенку тощей кишки. Обычно для создания надежного анастомоза достаточно одного ряда швов.
Задний ряд швов завершен, накладывают передний ряд швов. На рисунке показано адекватное соединение панкреатического протока и покрывающей его паренхимы для получения хорошего анастомоза. На вставке изображен поперечный разрез панкреатоеюнального анастомоза.
Изображен анастомоз панкреатического протока с тощей кишкой, мобилизованной по Roux-en-Y. Проксимальный конец тощей кишки анастомоз и рован способом «конец в бок» со свободным краем дистального участка тощей кишки, отступив 40-50 см от панкреатоеюнального анастомоза. Можно также видеть, что дистальный участок тощей кишки, анастомозированный с панкреатическим протоком, проведен через брыжейку поперечной ободочной кишки правее среднеободочных сосудов и фиксирован несколькими швами к брыжейке поперечной ободочной кишки во избежание внутреннего ущемления.
Нужно поместить аспирационную дренажную трубку вблизи поджелудочной железы и вывести ее через контрапертуру. Брюшную стенку ушивают нерассасывающимися швами.
Адекватность панкреатоеюнального анастомоза можно подтвердить в послеоперационном периоде с помощью эндоскопической ретрогредной холангиопанкреатографии. Если анастомоз улучшает состояние пациента и боли исчезают, то операцию можно считать успешной. Если боли после операции исчезли, но возникли снова спустя какое-то время и обнаружено, что развилась обструкция анастомоза, пациента необходимо повторно оперировать и наложить ему новый анастомоз или выполнить резекцию поджелудочной железы. Если после операции анастомоз остается проходимым, а боли не исчезают, то операцию следует считать неудачной.
После этого можно произвести резекцию поджелудочной железы, но без гарантии исчезновения болей. Вообще было показано, что анастомоз эффективнее при более выраженном расширении протока или при наличии кальцификатов поджелудочной железы, конкрементов протока поджелудочной железы или его ветвей. После резекции поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита уменьшения интенсивности болей не отмечается так же часто, как после панкреатоеюностомии. Показано, что резекция эффективнее купирует болевой синдром при расширении протока и наличии кальцификатов или конкрементов. Резекция и анастомоз и рован ие эффективны в 60-70% случаев, неэффективны— в 30-40%.
— Также рекомендуем «Панкреатодуоденальная резекция — ПДР. Показания к панкреатодуоденальной резекции.»
Оглавление темы «Операции на поджелудочной железе.»:
1. Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах.
2. Чрезжелудочная цистогастростомия при кисте поджелудочной железы.
3. Дренирование кисты панкреаз. Наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы.
4. Цистодуоденостомия. Техника операции цистодуоденостомии при кисте поджелудочной железы.
5. Операции при хроническом панкреатите. Продольная панкреатоеюностомия.
6. Панкреатоеюностомия. Техника и методика панкреатоеюностомии при хроническом панкреатите.
7. Техника наложения анастомоза между поджелудочной железой и тощей кишкой.
8. Панкреатодуоденальная резекция — ПДР. Показания к панкреатодуоденальной резекции.
9. Техника интраоперационной холангиографии. Методика интраоперационной холангиографии.
10. Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Техника мобилизации по Кохеру (Vautrin-Kocher).
Источник
Оглавление темы «Операции при раке поджелудочной железы.»:
- Показания для панкреатикодуоденэктомии по Уипплу
- Доступ и ход операции панкреатикодуоденэктомии по Уипплу
- Показания для обходных анастомозов при неудалимом раке поджелудочной железы
- Доступ и ход операции обходного анастомоза при раке поджелудочной железы
- Показания для дистальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы
- Доступ и ход операции дистальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы
- Показания для центральной панкреатэктомии с панкреатикогастростомией
- Доступ и ход операции центральной панкреатэктомии с панкреатикогастростомией
Доступ и ход операции обходного анастомоза при раке поджелудочной железы
Вмешательство можно выполнить либо через двусторонний подрёберный доступ, либо через верхнюю срединную лапаротомию. Мы предпочитаем выполнение позадиободочной гастроеюностомии. В прошлом основным обходным желудочным анастомозом при неоперабельном периампулярном раке была впередиободочная гастроеюностомия.
После такой операции нередко возникала задержка опорожнения желудка, вследствие чего больные, не имевшие дуоденальной обструкции или застоя желудочного содержимого до операции, вынуждены были оставаться в стационаре на долгое время для лечения этого осложнения. Позже мы стали выполнять позадиободочную гастроеюностомию. Прооперировав более 200 больных, мы лишь в немногих случаях столкнулись с задержкой опорожнения желудка.
Большую кривизну желудка отделяют от сальника в наиболее свисающей области. После этого проксимальную петлю тощей кишки, расположенную чуть ниже связки Трейтца, протягивают кверху через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и накладывают гастроеюноанастомоз «бок в бок».
Внутренний непрерывный ряд швов создают синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, тогда как наружный ряд отдельных узловых швов делают шёлком № 3/0. Соустье прикрепляют к отверстию в брыжейке ободочной кишки со стороны желудка, чтобы исключить образование внутренней грыжи, в которой могут ущемиться петли тонкой кишки.
Следующую петлю тощей кишки проводят наверх через отдельное отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки. Выполняют холецистэктомию, если она не была сделана ранее. Пересекают общий желчный проток и прошивают дистальный конец желчного дерева. После этого выполняют гепатикоеюностомию «конец в бок» одним рядом одиночных узловых швов синтетической рассасывающейся нитью № 4/0. Эта петля должна быть не меньше 45 см длиной.
В её основании, между приводящей и отводящей кишками, делают анастомоз «бок в бок», расположенный ниже отверстия в брыжейке ободочной кишки. Внутреннюю линию швов этого соустья делают рассасывающейся синтетической нитью № 3/0, а наружную — одиночными узловыми шёлковыми швами № 3/0. Обе (приводящую и отводящую) ветви кишечника прикрепляют к отверстию в брыжейке поперечной ободочной кишки и друг к другу серией одиночных узловых швов шёлком № 4/0.
Химическая спланхнэктомия — рутинный этап данной операции. Её выполняют, инъецируя 20 мл 50% спирта по бокам от аорты на уровне чревного ствола. В результате происходит перерыв чревных нервов, идущих к чревному сплетению. Результаты химической спланхнэктомии были оценены в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании и свидетельствуют о том, что она уменьшает боли или предупреждает их возникновение в последующем.
Альтернативный способ создания двойного обходного соустья — создание У-образного анастомоза по Ру дистальнее гастроеюностомы. Целостность пищеварительного тракта восстанавливают еюноеюностомией «бок в бок», её внутренний шов — непрерывный, из рассасывающегося синтетического материала, а наружный — из одиночных узловых швов шёлком № 3/0. Бранша анастомоза по Ру должна быть около 60 см длиной. Повторим вновь, что выполняют холецистэктомию и пересечение общего желчного протока. Дистальный отдел протока прошивают и перевязывают.
Гепатикоеюноанастомоз «конец в бок» выполняют одним рядом одиночных узловых швов синтетической рассасывающейся нитью № 4/0. Браншу анастомоза по Ру подшивают к отверстию в брыжейке поперечной ободочной кишки одиночными швами шёлком № 4/0.
— Также рекомендуем «Показания для дистальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы»
Источник
Оглавление темы «Операции при панкреатите.»:
- Показания для панкреатоеюностомии по Пуэстоу
- Доступ и ход операции панкреатоеюностомии по Пуэстоу
- Показания для дистальной панкреаткэтомии при панкреатите
- Доступ и ход операции дистальной панкреаткэтомии
- Показания для панкреаткэтомии в объеме 95%
- Доступ и ход операции панкреаткэтомии в объеме 95%
Доступ и ход операции панкреатоеюностомии по Пуэстоу
Операция Пуэстоу необходима при дилатации панкреатического протока в виде «цепи озёр». На самом деле расширение протока с множеством перемежающихся стриктур (так называемую «цепь озёр») встречают довольно редко.
У большинства пациентов с хроническим панкреатитом и расширением протока дилатация последнего происходит почти по всей его длине.
Операцию можно выполнить как посредством срединной лапаротомии, так и двустороннего подрёберного доступа. После вхождения в брюшную полость обнажают поджелудочную железу путём отсечения большого сальника от поперечной ободочной кишки. Этот доступ в малый сальник предпочтительнее того, при котором сальник рассекают в его средней части. Через малый сальник проводят экспозицию и пальпацию всей поджелудочной железы.
После этого мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру и тщательно пальпируют головку и крючковидный отросток поджелудочной железы. После обнажения хвоста, тела, шейки, головки и крючковидного отростка поджелудочной железы зачастую удаётся прощупать пальцем расширенный панкреатический проток по передней поверхности железы. Его локализацию подтверждают отсасыванием 10-миллилитровым шприцем с иглой калибра 20. Иногда найти расширенный панкреатический проток оказывается на удивление трудно, несмотря на то, что его дилатация и была выявлена при КТ или РХПГ до операции. В такой ситуации помогает интраоперационное УЗИ.
После получения прозрачного секрета при пункции железы выполняют панкреатотомию электроножом вдоль по игле, углубляясь до просвета расширенного панкреатического протока. После этого иглу извлекают и в расширенный проток вводят зажим, изогнутый под прямым углом. Проток раскрывают на всю его длину при помощи диатермокоагулятора.
В нескольких исследованиях было доказано, что для достижения хорошего стойкого результата панкреатикоеюностомия должна быть не менее 6 см длиной. После того как проток будет раскрыт, следует попытаться осторожно провести дилататор Бейкса через проксимальную часть протока и ампулу большого дуоденального соска в двенадцатиперстную кишку. Если это невозможно, некоторые хирурги рекомендуют выполнять дуоденотомию и сфинктеропластику. Другие хирурги считают, что в такой ситуации необходима операция Фрея или Ведет (см. статью на сайте «Локальная резекция головки поджелудочной железы с латеральной панкреатикоеюностомией» (рекомендуем пользоватьс формой поиска на главной странице сайта)).
Если у больного сохранился желчный пузырь, большинство хирургов, оперирующих на поджелудочной железе, считают, что одновременно с операцией Пуэстоу следует произвести холецистэктомию, даже если явных признаков поражения желчного пузыря нет.
Конструируют браншу У-образного анастомоза Ру из тощей кишки длиной 60 см. Тощую кишку пересекают чуть ниже связки Трейтца. После того дополнительно рассекают брыжейку, чтобы обеспечить подвижность бранши У-образного соустья Ру. После пересечения кишки её дистальный конец (который станет проксимальным концом У-образной бранши) закрывают рядом вворачивающих швов шёлком № 3/0. Браншу проводят в малый сальник через щелевидную рану в брыжейке поперечной ободочной кишки слева или справа от средней толстокишечной артерии.
Восстанавливают целостность кишечника путём еюноеюностомии «конец в бок».
Проксимальный конец тощей кишки анастомозируют с боком У-образной бранши приблизительно на расстоянии 60 см от её закрытого конца. Тонкокишечный анастомоз создают классическим способом: наружный ряд одиночных узловых швов накладывают шёлком № 3/0, а непрерывный внутренний шов проводят синтетической рассасывающейся нитью № 3/0. После наложения одиночных узловых швов наружного ряда по задней стенке анастомоза иссекают электроножом линию скобок, ранее созданную степлером. Затем накладывают обвивной непрерывный внутренний шов по задней губе анастомоза. Этот же шов продолжают по передней губе анастомоза по методике Connell.
Соустье завершают наружным рядом одиночных шёлковых швов. Окно в брыжейке тонкой кишки может быть закрыто либо одиночными швами шёлком № 4/0, либо непрерывным швом.
После проведения бранши анастомоза Ру в малый сальник позади ободочной кишки выполняют продольную панкреатикоеюностомию «бок в бок». Если, как показано на рисунке, проток очень сильно расширен (до 1 см и более), создают двухрядный анастомоз. Наружный ряд делают одиночными швами шёлком № 3/0, а внутренний — непрерывный — синтетической рассасывающейся нитью. Если проток расширен, но его диаметр меньше 1 см, анастомоз обычно выполняют лишь одним рядом одиночных швов шёлком № 3/0. Внутренний непрерывный шов при этом не накладывают.
Двухрядный анастомоз начинают с наружного ряда одиночных швов шёлком № 3/0, скрепляющих противобрыжеечную поверхность тонкокишечной бранши и нижнюю границу разреза поджелудочной железы.
Нити наружного ряда швов на поджелудочной железе выходят из паренхимы органа по краю эпителия протока. После завершения этого ряда швов выполняют энтеротомию на бранше тонкой кишки. Затем начинают наложение внутреннего ряда обвивных герметизирующих швов синтетической рассасывающейся нитью. Его стежки проходят через эпителий панкреатического протока.
Этот анастомоз обеспечивает прекрасную декомпрессию панкреатического протока в тонкую кишку с хорошим сопоставлением расширенного протока и просвета тощей кишки.
Если проток поджелудочной железы уже 1 см, тогда соустье создают лишь одиночными узловыми шёлковыми швами (соответствующими наружному ряду швов соустья, описанного ранее). Нити одиночных шёлковых швов проводят через эпителий протока. Однако завязывать нити заднего ряда необходимо так, чтобы узлы оказались снаружи соустья.
Операцию завершают фиксацией бранши тощей кишки швами шёлком № 4/0 к краям отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки. Операция Пуэстоу гарантирует хорошее дренирование панкреатического протока в «пустую» браншу тонкой кишки, удобно лежащую в малом сальнике и спускающуюся через брыжейку поперечной ободочной кишки, чтобы соединиться с основным каналом кишечника. Область анастомоза дренируют двумя трубками из силиконового пластика, соединёнными с закрытой аспирационной системой. Несостоятельность такого анастомоза возникает очень редко.
Видео техники панкреатоеюностомии с инвагинацией (dunk техника)
— Также рекомендуем «Показания для дистальной панкреаткэтомии при панкреатите»
Источник
Описание
Она состоит из мелких желез с протоками. Из железистых клеток могут образовываться злокачественные и доброкачественные опухоли, при развитии воспалительных процессов в железе могут возникать кисты, абсцессы, а в ее протоках образуются камни. Для лечения указанных заболеваний применяются различные операции на поджелудочной железе:
- киста поджелудочной железы – операция предполагает отделение этого образования от тканей органа с тщательным лигированием кровеносных сосудов;
- камни в поджелудочной железе – операция приводится при тяжелом течении заболевания и предполагает выполнение комплекса мероприятий по созданию нормального оттока панкреатического сока. Для удаления одиночных камней выполняется панкреатотомия – рассечение ткани над камнем и его извлечение. При множественных камнях проток вскрывается от хвоста железы;
- удаление поджелудочной железы – операция показана при значительных поражениях органа вследствие травм, рака, панкреонекроз.
При развитии злокачественных процессов в органе хирургическая операция является единственным вариантом его лечения. Полное излечение может достигаться только при отсутствии метастазирования в другие органы.
Если опухоль локализована в головке железы, обычно предпочтение отдают пилорус-методу, который, в отличие от традиционной операции по Уипплу, позволяет сохранить часть желудка. Это повышает качество жизни пациента, поскольку ему не приходится сталкиваться с последствиями резекции желудка (например, с демпинг-синдромом).
ОПЕРАЦИЯ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ — ПОСЛЕДСТВИЯ
Панкреатэктомия может выполняться двумя методами. При локализации опухоли у головки железы рекомендована операция Уиппла, которая состоит в удалении головки и части двенадцатиперстной кишки, а также части желудка, желчного пузыря, желчных путей и лимфатических узлов. На следующем этапе восстанавливается пассаж пищи по кишечнику с пластикой двенадцатиперстной кишки и желчных протоков.
При указанной операции кроме удаления поджелудочной железы и окружающих тканей очень важной стадией оперативного вмешательства является этап реконструкции и формирования оттока панкреатического секрета и желчи из культи. В ходе операции данный отдел пищеварительного тракта заново «собирается» с созданием следующих анастомозов:
- выходной отдел желудка и тощей кишки;
- проток культи поджелудочной железы и петли кишечника;
- общий желчный проток с кишкой.
Анастомоз – это искусственное соединение (петли из кишечника, связки петли кишечника и желчного протока), которое позволяет поддерживать транзит жидкостей по тракту.
Также может использоваться методика выведения панкреатического протока в желудок, а не в кишечник (панкреатогастроанастомоз). Все указанные мероприятия требует проведения дополнительных реконструктивно-пластических операций по восстановлению функции пищеварительного тракта, что требует высокой квалификации специалиста.
МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Для реконструкции пищеварительного тракта разработано большое количество вариантов и технических приемов. Наиболее распространенный вариант предполагает анастомозирование культи железы с желудком и тощей кишкой. Поджелудочно-желудочный или поджелудочно-тощекишечный анастомоз создается двумя методами:
при помощи имплантации или инвагинации, что показано при мягкой поджелудочной железе со слабой капсулой и нормальном калибре панкреатического протока;
методом «слизистая к слизистой», который предполагает анастомозирование протока поджелудочной железы и слизистой желудка или тощей кишки. Этот способ применяется при значительном расширении протока поджелудочной железы и повышенной плотности паренхимы железы вследствие хронического панкреатита.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Оперативное вмешательство по удалению поджелудочной железы требует приема вместе с пищей пищеварительных ферментов.
Также рекомендуется проведение анализов крови на содержание сахара, поскольку вмешательство на поджелудочной железе повышает риск возникновения сахарного диабета. Проверка осуществляется два раза в год при помощи суточного мониторинга концентрации глюкозы в крови. Кроме того, может выполняться оральный тест на переносимость глюкозы. При возникновении проблем с питанием требуется соблюдение диеты.
Источник
