Что такое пестрая поджелудочная железа

УЗИ поджелудочной железы – это один из этапов эхографического исследования внутренних органов живота. Из-за глубокого расположения в брюшной полости поджелудочную железу при УЗ сканировании удается увидеть полностью не у всех больных. У тучных пациентов или страдающих метеоризмом, часто врач УЗД может рассмотреть железу фрагментарно (как правило, только ее головку и тело).

Показания

Показания к УЗИ поджелудочной железы (по латыни pancreas) следующие:

• острые или хронические боли в верхнем отделе живота;
• рвота по непонятным причинам;
• желтуха;
• опухоль верхнего отдела живота или внезапное увеличение объемов живота;
• повышение температуры тела;
• подозрение на злокачественную опухоль (рак);
• появление жидкости в животе;
• хронический рецидивирующий панкреатит;
• возможное развитие тяжелых последствий острого панкреатита (псевдакисты, гематомы, абсцесса);
• патология печени и желчного пузыря с возможным переходом заболевания на pancreas;
• травма живота.

Задачи исследования

Основные задачи, которые встают перед врачом при проведении эхографии поджелудочной железы:

• выявить местоположение,
• конфигурацию,
• размеры,
• отчетливость контуров,
• строение паренхимы,
• эхогенность (отражательную способность органа при УЗИ поджелудочной железы),
• диаметр главного панкреатического (Вирсунгова протока) и желчевыводящего протока, состояние окружающей клетчатки,
• состояние сосудов, расположенных рядом с органом.

По показаниям проводят более детальное изучение степени кровотока в сосудах внутри поджелудочной железы и кровоснабжающих ее.

Кроме того, если выявлены какие-то отклонения от нормы, врач должен провести различие между аномалиями строения органа, воспалением и опухолью, очаговыми формами жировой дистрофии, старческими изменениями и хроническим панкреатитом. При необходимости может быть выполнен забор крошечного участка ткани железы тонкой иглой под контролем ультразвука для последующего изучения в гистологической лаборатории и постановки точного диагноза.

Подготовка

Предварительная подготовка к УЗИ поджелудочной железы и печени не требуется, однако обследование облегчается, если пациент придёт натощак. Рекомендуется отказаться от еды в течение 9-12 часов до исследования.

Примерно в 30% случаев исследование бывает затруднено из-за метеоризма, поэтому рекомендуется держать свой рацион под контролем и исключить за пару дней до визита к врачу из своего рациона овощи, фрукты, черный хлеб, молочные продукты, бобы. Можно употреблять отвар семян укропа или мяты и препаратов, снижающих газообразование. Подготовиться и опорожнить кишечник желательно перед исследованием или за день до него, к применению клизм или слабительных перед УЗИ поджелудочной железы прибегать не следует.

Если пациент прицельно направлен на исследование Вирсунгова протока, то на него следует приходить после завтрака.

Как проводится

Перед УЗИ поджелудочной железы пациента просят освободить живот от одежды и лечь навзничь на кушетку. Врач наносит специальный гель на живот в район проекции поджелудочной железы и прикладывает датчик к этой области. Во время исследования пациента просит делать глубокий вдох и задержать ненамного дыхание или надуть живот вперед «барабанчиком» для того, чтобы сместить кишечник и лучше увидеть железу.

Для визуализации различных отделов органа врач делает качательные или вращательные движения датчика по животу в эпигастральной области, замеряет размеры органа, рассматривает его структуру и окружающие ткани. Исследование всего органа занимает не больше 5-8 минут и не доставляет пациенту боли или каких-либо других неприятных ощущений.

Нормальные показатели

В норме поджелудочная железа расположена в области эпигастрия и имеет следующие эхо признаки.

• По форме бывает «колбасовидная», «гантелевидная» или на подобии «головастика».
• Очертания должны быть ровные, четкие, с отграничением от окружающих тканей.
• Нормальные размеры железы у взрослых: головка – 18-28 мм, тело 8-18 мм, хвост 22-29 мм. У детей размеры зависят от их роста и колеблются в следующих пределах: головка – 10-21 мм, тело – 6-13 мм, хвост – 10-24 мм.
• Эхогенность, т.е. отражающая способность – средняя (сопоставима с эхогенностью неизмененной печени). С возрастом она становится повышенной.
• Эхо структура однородная (гомогенная, мелкозернистая или крупнозернистая).
• Сосудистый рисунок – без деформации.
• Вирсунгов проток – не расширен (диаметр его в норме 1,5-2,5 мм).

Расшифровка

Какие ультразвуковые симптомы может выявить врач при исследовании поджелудочной железы? Расшифровка УЗИ поджелудочной железы требует понимания следующих терминов и симптомов.

Симптом «маленькой поджелудочной железы» – описывается при равномерном уменьшении размеров органа, но отсутствии клиники какой-либо патологии железы. Чаще всего характерен для пожилых пациентов при «старении» железы.

Симптом дольчатой поджелудочной железы – характерен для замещения нормальной ткани железы на жировую (липоматоз). Липоматоз на УЗИ характеризуется повышенной эхогенностью (в таком случае железа выглядит светлее на оборудовании)

Симптом диффузного увеличения поджелудочной железы – выявляется при воспалении pancreas. Характеризуется увеличением размеров и пестрой картиной за счет участков воспаления и уплотнения. Диффузное изменение поджелудочной железы повод срочно начать дальнейшие анализы и обследоования.

Большая опухоль головки железы с незначительным расширением Вирсунгова протока – выявляется при воспалении головки железы, при раке и псевдокистах.

Симптом «застежки» – описывается при неравномерном расширении главного панкреатического протока и уплотнении его стенок. Бывает при хроническом панкреатите или псевдокистах.

Симптом локального утолщения тела pancreas – характерен для начальных этапов развития опухолей в области головки железы.

Симптом неравномерного (фокального) увеличения поджелудочной железы – типичен для панкреатитов, объемных образований, иногда может возникать в норме при отсутствии какого-либо заболевания.

Симптом атрофии хвоста поджелудочной железы – выявляется при медленно развивающейся опухоли головки поджелудочной железы.

Признаки диффузных изменений

Если врач в заключении протокола исследования написал о наличии диффузных изменений поджелудочной железы, значит он выявил отклонения от нормы в ее размерах в большую или меньшую сторону и изменения структуры. Структура при этом становится как бы пятнистой, в ней чередуются темные и светлые участки. Эти изменения бывают при панкреатите (воспалении), липоматозе (т.е. замещении нормальной ткани жировой), эндокринных заболеваниях, патологии кровоснабжения в железе при атеросклерозе, после хирургических вмешательств, при постоянных стрессах.

Дальнейшая постановка диагноза должна проводиться под контролем опытного врача.

Выявляемые патологии

Обычно УЗИ поджелудочной железы выполняют одновременно с исследованием других органов ЖКТ. Поэтому это исследование показывает изменения не только поджелудочной, но и соседних органов. Что же касается конкретно поджелудочной железы, то врач может выявить эхо признаки, указывающие на:

• острый или хронический панкреатит;
• диффузные изменения паренхимы органа;
• кисты;
• опухоли и опухолевидные образования;
• аномалии строения;
• камни панкреатического или желчного протоков;
• абсцесс;
• некроз;
• изменения, характерные для «старения» органа;
• увеличение расположенных рядом лимфатических узлов;
• жидкость в животе.

Что говорит о липоматозе?

При липоматозе поджелудочная железа на экране УЗИ-сканера выглядит очень светлой на фоне расположенных вокруг нее тканей или даже становится совсем белого цвета. При липоматозе размеры, как правило, немного больше нормы. Это происходит за счет замещения ее нормальной ткани на жировую. Чаще всего белая поджелудочная железа отображается у людей, страдающих ожирением и сочетается с таким диагнозом как жировой гепатоз (аналог липоматоза – замещение нормальной ткани печени на жировую, размеры печени также увеличиваются).

Признаки панкреатита

Панкреатит – заболевание поджелудочной железы, проявляющееся ее воспаление, которое может быть вызвано очень большим количеством причин (злоупотребление алкоголя, желчнокаменная болезнь, аутоиммунные заболевания, повышение липидов в крови, вирусные инфекции, травмы, эндокринные заболевания, чрезмерное употребление некоторых лекарственных препаратов и другие). Диагноз острого панкреатита можно установить на основании клиники (боль в типичных местах) и отклонений в анализах крови, УЗИ при этом играет вспомогательную роль, помогает выявить развитие возможных осложнений.

При остром воспалении могут наблюдаться все или некоторые из нижеперечисленных УЗ-признаков:

• Железа может оставаться нормальной при легком течении или на начальной фазе;
• Увеличение размеров;
• Снижение эхогенности, т.е. затемнение;
• Неоднородность структуры;
• Расширение главного панкреатического протока;
• Отек или истончение окружающих тканей и органов;
• Накопление жидкости в структуре самой железы или спереди от нее, с формированием псевдокист.

Неоднократные повторения острого воспаления приводят к пожизненным трансформациям в железе и развитию хронического панкреатита. На начальных этапах железа увеличена, ее эхогенность снижена (темная), выявляется расширение выводного протока.

Со временем структура железы делается разнородной с более яркими участками, может увеличиваться в размерах. Могут появляться псевдокисты, кальцификаты или камни, дающие тень. Выводные протоки расширяются.

При запущенном течении болезни железа сморщивается, становится маленькой и пестрой.

Пройдите наш тест на признаки панкреатита и узнайте какова его вероятность в Вашем случае.

Эхопризнаки рака

Объемные изменения в поджелудочной железе могут быть любой характеристики – полностью черными, темными, слабо отличимыми от нормальной ткани, светлыми или разнородными, могут быть разных размеров – от нескольких мм до нескольких см, выбухая при этом через контур органа. К объемным образованиям относятся аденомы, гемангиомы, липомы, псевдокисты, лимфомы, гематомы, рак и другие.

В течение последних десятков лет в нашей стране отмечено увеличение заболеваемости раком поджелудочной железы почти в четыре раза. Наиболее частыми симптомами рака являются пожелтение кожных покровов и слизистых, боли в верхнем отделе живота и беспричинное похудание. В 70 % случаев опухоль (рак) располагается в головке поджелудочной железы.

О раке поджелудочной железы могут говорить следующие эхо признаки:

• очаговое образование в одном из отделов железы, чаще гипоэхогенное или смешанной эхогенности, с темным ободком по периферии,
• образование обычно хорошо определяются, имеет четкий контур,
• деформируется внешний контур самой железы,
• расширение Вирсунгова протока и холедоха,
• увеличение расположенных рядом лимфоузлов,
• метастазы в печени обнаруживаются в 30% случаев.

Для чего нужна пункция и как она проводится

Для чего же нужна пункция поджелудочной железы? Если у пациента впервые обнаружено какое-либо неясное тканевое образование в железе, то для постановки точного диагноза необходимо выполнить его пункцию тонкой иглой под контролем ультразвука. Кроме того, пункцию могут проводить в лечебных целях для эвакуации псевдокист, абсцессов или жидкости вокруг железы.

Противопоказаниями к пункции являются некоторые заболевания крови, сопровождающиеся сниженными количеством тромбоцитов, замедлением времени свертывания крови. С осторожностью пункцию также делают больным в тяжелом состоянии.

Перед пункцией пациенту обрабатывают кожу спиртом и йодом в месте будущего прокола. Как правило, для пункции делают местную анестезию. Затем прокалывают кожу специальной проводниковой иглой, через которую потом вводят другую тонкую иглу, наблюдая за ее направлением с помощью УЗ-сканера. Когда кончик иглы достигнет очага поражения, с помощью шприца врач отсасывает небольшое количество ткани, вытаскивает иглу и наносит материал на специальное стекло или в пробирку. Подготовленные таким образом результаты пункции передаются в лабораторию для дальнейшего изучения.

Зачастую только пункции и анализа тканей можно говорить о точной постановке диагноза.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование поджелудочной железы

При обычном ультразвуковом исследовании не всегда можно получить нужные результаты. Так как через переднюю брюшную стенку не всегда удается хорошо рассмотреть небольшие изменения в структуре поджелудочной железы из-за ее глубокого расположения. Новая современная методика эндоскопическое (или эндо) УЗИ помогает приблизиться к органу для более точного и достоверного исследования. Эндоскопическое (или эндо) УЗИ позволяет выявить объемные образования поджелудочной железы и ее протоков на ранних стадиях, а также выявить глубину их прорастания в окружающие органы, поражение сосудов, ближайших лимфоузлов.

Эндоскопическое (эндо) УЗИ включает в себя введение специальной длинной трубки с видеокамерой и маленьким ультразвуковым датчиком на конце через нос или рот в желудок и двенадцатиперстную кишку. Эндоскопическое (эндо) УЗИ проводится под контролем опытного врача. Подготовиться к такому исследованию пациенту нужно также как к УЗИ через живот. Его выполняют строго натощак с предварительной медикаментозной подготовкой пациента для снижения его волнения перед процедурой.

Снимки (галерея с ультразвуковыми изображениями)

Исследование поджелудочной железы проводится при внешнем осмотре после рассечения желудочнойолстокишечной связки, мобилизации желудка кверху и открытии сальниковой сумки. Железа может исследоваться на месте (по Вирхову), но этот метод не является достаточно демонстративным. Предпочтительнее исследовать поджелудочную железу в комплексе с другими органами, которые составляют так называемый панкреато-йуоденальный комплекс, т.е. с поджелудочной железой, двенадцатиперстной кишкой, печенью с элементами портальной и желчевыводящей систем. Поджелудочная железа пальпируется и затем рассекается в продольном направлении с возможной препаровкой выводного протока и исследованием селезеночной артерии. Поджелудочная железа — один из органов, наиболее быстро подвергающихся посмертному аутолизу.

16. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:

• циркулярная поджелудочная железа (Q45.1) — имеет клиническое значение в хирургической практике, поскольку ткань ее охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, что может привести к травматизации железы и развитию травматического панкреатита;
• дизонтогенетические кисты (Q45.2) — истинные кисты поджелудочной железы, часто возникающие в сочетании с поликис- тозом других органов, особенно при взрослом типе поликистоза почек.

17. МУКОВИСЦИДОЗ (Е84.9) —аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся формированием очень вязкой слизи с низким содержанием воды и ферментов и высоким содержанием соли, стазом продукта внешнесекреторных желез и вторичным воспалением.

Макроскопически выявляются множественные кисты в различных органах, в том числе и поджелудочной железе, которые могут быть определены как визуально, так и с помощью макромикроскопической техники. Неповрежденная паренхима поджелудочной железы плотная, местами ее дольчатость стерта.

Болезнь не имеет половой предрасположенности, чаще встречается в Европе и среди белой популяции США. У лиц азиатского происхождения случаи муковисцидоза не описаны. Заболевание обычно начинает проявляться в возрасте 6 мес.

Смерть больных связана с кишечной непроходимостью, в период новорожденности — с мекониальным илеусом. У детей и подростков определяется стаз слизи в бронхах, что ведет к развитию бронхоэктазов, рецидивирующих пневмоний и легочному сердцу.

Макроскопическими симптомами являются ожирение печени, билиарный фиброз и расширенные внутрипеченочные желчные протоки. В некоторых случаях может определяться картина цирроза печени. Избыточная продукция дегидратированной слизи обнаруживается практически во всех экзокринных железах, включая кишечник, желчный пузырь, маточные трубы и слюнные железы.

Применительно к поджелудочной железе клинически обнаруживается недостаток панкреатических ферментов, который приводит к развитию синдрома мальабсорбции. Потовые железы морфологически не изменены, но пот содержит большое количество хлора, что является патогномоничным симптомом.

Патогенетической основой муковисцидоза является мутация в хромосоме 7. Возникающий при этом продукт — трансмембранный регуляторный белок — вызывает глубокие нарушения трансмембранного транспорта ионов.

18.   ЛИПОМАТОЗ — увеличение количества жировой ткани в поджелудочной железе. Определяется у пожилых людей и стариков при нормальной или слегка повышенной массе тела, у лиц молодого возраста, как правило, ассоциируется с ожирением. Избыток жировой ткани приводит к атрофии функционирующей паренхимы, включая экзокринную часть железы. Эндокринная часть по непонятной причине остается интактной.

При макроскопическом исследовании ткань железы в большей или меньшей степени замещена жировой, и некоторые поля представлены обычной жировой тканью без признаков паренхимы. Сохранившаяся ткань поджелудочной железы обычно серо-белая, дольчатая, выступает над поверхностью разреза.

19.  ГЕМОХРОМАТОЗ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Е83) (рис. 5.54) развивается обычно как часть общего гемохроматоза. Это аутосомно-рецессивное заболевание в большинстве случаев связано с человеческим лейкоцитарным антигеном (класс A3). Генетический дефект установлен и картирован в хромосоме 6. Патологический продукт гена значительно увеличивает абсорбцию железа из двенадцатиперстной кишки. Другой генетический дефект в той же хромосоме ведет к избыточному депонированию железа в виде гемосидерина в паренхиматозных органах. В исходе патологического процесса развивается печеночная, панкреатическая, сердечная недостаточность и гипогонадизм. Болезнь редко распознается клинически до 50 лет. Макроскопически поджелудочная железа избыточно дольчатая, плотная, интенсивно бурого цвета.

20.  ПАНКРЕАТИТЫ. Воспаления поджелудочной железы подразделяются на острые и хронические.

Острый панкреатит (К85) представляет собой классическое воспаление органа различного генеза и классифицируется в зависимости от типа воспалительной реакции. Острыми недеструктивными формами являются отек поджелудочной железы и серозный панкреатит, гнойный панкреатит, жировой панкреонек- роз и геморрагический панкреонекроз.

Причинами острого панкреатита классически являются патология желчевыводящей системы и алкоголизм. Все стороны патогенеза острого панкреатита неизвестны, традиционно считается, что отек или обтурация большого дуоденального соска (который в 85 % содержит как холедох, так и выводной проток поджелудочной железы) приводит к рефлюксу желчи в панкреатический проток, вызывая прямое повреждение паренхимы, богатой гидролитическими ферментами.

Среди других причин острого панреатита следует назвать ги перкальциемию, гиперлипидемию (хиломикронемию и гипер триглицеридемию), абдоминальную травму, включая хирургическую, лекарственные вещества, васкулиты и вирусную инфекцию (эндемический паротит). Считается, что вирус эндемического паротита является наиболее частой причиной острого серозного панкреатита.

При слиянии дорсального и вентрального панкреатических протоков острый панкреатит может возникнуть при обтурации малого дуоденального соска. Другой причиной острого панкреатита может быть формирование камней в собственном протоке поджелудочной железы, которое в отдельных случаях протекает без холелитиаза (рис. 5.55).

Отмечены случаи идиопатического острого панкреатита, возникновение которого невозможно объяснить ни одной из описанных причин. При этом макроскопически наблюдается увеличение железы в размерах, паренхима ее отечна, а при деструктивных формах в начальной стадии грязно-серая (рис. 5.56).

Стеатонекрозы, характерные для жирового панкреонекроза (рис. 5.57, 5.58), определяются не только в ткани железы, но и вкорне брыжейки и распространяются на жировую ретроперитонеальную ткань, приводя к развитию вначале асептических, а затем и инфицированных полостей.

При геморрагической форме панкреонекроза (рис. 5.59) ткань поджелудочной железы вначале плотная, имбибирована кровью, но затем по мере развития некротического процесса становится хрупкой, ломкой и сухой. Если больной выживает в течение острого периода, ткань поджелудочной железы становится пестрой, участки старых кровоизлияний чередуются с полями некроза серо-зеленого и серо-желтого цвета.

Классическим исходом массивного панкреатита у выживших является формирование панкреатических псевдокист — полостей, содержащих различные жидкости, в том числе и экссудат, которые могут стать источником перитонита и сепсиса (рис. 5.60).

Частота обнаружения острых панкреатитов составляет около 0,5%. Чаще данное заболевание встречается у женщин и при ожирении.

В клинической оценке состояния больных с острым панкреатитом следует учитывать критерии Рэнсона, которые также возможно использовать для прогноза и профилактики панкреонекроза.

Критериями, которые следует оценивать в течение первых 24 ч, являются: возраст старше 55 лет; лейкоцитоз более 16 000; сахар крови выше 200; лактатдегидрогеназа (LDH) выше 350; аспар татаминотрансфераза (AST) выше 250. Критерии, которые следует оценивать после 24 ч, но в пределах 48 ч, включают: остаточный азот выше 5; парциальное давление кислорода крови ниже 60; кальций плазмы ниже 8; дефицит оснований более 4 и приблизительный объем секвестрированной жидкости более 6 л.

Смертность от острого панкреатита коррелирует с числом указанных критериев. Так, при наличии 2 критериев смертность составляет 1%; 3 — 4 критериев — 16%; 5 — 6 критериев — 40% и 7 — 8 критериев — почти 100%.

Если причинами острого панкреатита в равной степени считаются как алкоголь, так и желчнокаменная болезнь, то хронический панкреатит (К86) в большей степени связан с употреблением алкоголя (около 75% всех случаев), причем вероятность развития данного заболевания зависит от дозы и длительности его потребления.

Патогенез хронического панкреатита, индуцированного алкоголем, связан с консолидацией нерастворимого секрета с кальцием и обтурацией выводных протоков экзокринной части поджелудочной железы. Это приводит к фиброзу органа и деструкции функционирующей паренхимы. Около 15% хронических панкреатитов развиваются на фоне гиперкальциемии при гиперпаратиреозе или родственных ему состояниях. Кроме того, хронический панкреатит может возникать по тем же причинам, что и острый, но реже. Описаны случаи хронического аутоиммунного панкреатита. Около 12% случаев являются идиопатическими.